侵袭性真菌感染及念珠菌感染的治疗课件

侵袭性真菌感染及侵袭性真菌感染及念珠菌感染的治疗念珠菌感染的治疗ICU:ICU:李玉玲李玉玲1侵袭性真菌感染及念珠菌感染的治疗ICU:李玉玲1真菌分类念珠菌感染流行病学侵袭性真菌感染高危因素侵袭性真菌感染的诊断侵袭性真菌感染的预防念珠菌感染的治疗2真菌分类念珠菌感染流行病学侵袭性真菌感染高危因素侵袭性真菌感真菌真菌是一种真核生物，分为单细胞真菌（主要为是一种真核生物，分为单细胞真菌（主要为酵母、类酵母菌，如隐球菌、念珠菌）和多酵母、类酵母菌，如隐球菌、念珠菌）和多细胞真菌（又称霉菌）。细胞真菌（又称霉菌）。3真菌是一种真核生物，分为单细胞真菌（主要为酵母、类酵母菌，如主要致病真菌主要致病真菌念珠菌属：白色念珠菌、热带念珠菌、克柔念珠菌、光念珠菌属：白色念珠菌、热带念珠菌、克柔念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌滑念珠菌、近平滑念珠菌曲霉属：烟曲霉、黄曲霉曲霉属：烟曲霉、黄曲霉隐球菌属：新型隐球菌隐球菌属：新型隐球菌接合菌：根霉、毛霉接合菌：根霉、毛霉其他：球孢子菌、组织胞浆菌，镰刀菌，青霉菌等其他：球孢子菌、组织胞浆菌，镰刀菌，青霉菌等4主要致病真菌念珠菌属：白色念珠菌、热带念珠菌、克柔念珠菌、光致病性真菌分类致病性真菌分类原发性致病性真菌：致病真菌本身具有很强的致病性，原发性致病性真菌：致病真菌本身具有很强的致病性，可使免疫正常的宿主致病。包括组织胞浆菌、球孢子菌可使免疫正常的宿主致病。包括组织胞浆菌、球孢子菌、皮炎芽生菌、着色真菌、孢子丝菌等。、皮炎芽生菌、着色真菌、孢子丝菌等。条件致病性真菌：在特定条件下，原来在正常情况下不条件致病性真菌：在特定条件下，原来在正常情况下不致病的真菌也能引起疾病，多侵犯免疫功能受损的宿主致病的真菌也能引起疾病，多侵犯免疫功能受损的宿主。包括念珠菌属、曲霉属等。包括念珠菌属、曲霉属等。5致病性真菌分类原发性致病性真菌：致病真菌本身具有很强的致病性念珠菌念珠菌念珠菌广泛存在于自然界中，大多无致病性。作为人体念珠菌广泛存在于自然界中，大多无致病性。作为人体的正常菌群，只有在机体防御机制受损时才会引起疾病。的正常菌群，只有在机体防御机制受损时才会引起疾病。其毒力由多种因素决定，包括念珠菌与组织的黏附性、其毒力由多种因素决定，包括念珠菌与组织的黏附性、念珠菌酵母相念珠菌酵母相-菌丝相的双相性等，同时念珠菌感染与菌丝相的双相性等，同时念珠菌感染与机体防御功能密切相关。机体防御功能密切相关。念珠菌是最常见的一类条件致病菌。常寄生于人的皮肤、念珠菌是最常见的一类条件致病菌。常寄生于人的皮肤、口腔、阴道和肠粘膜等处。口腔、阴道和肠粘膜等处。6念珠菌念珠菌广泛存在于自然界中，大多无致病性。作为人体的正常念珠菌念珠菌近年来，真菌感染的发生率明显增加，约占医院获得性近年来，真菌感染的发生率明显增加，约占医院获得性感染的感染的815%，以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉，以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌最常见，其中念珠菌感染占为主的丝状真菌最常见，其中念珠菌感染占91.4%。念珠菌属中引起人类感染的主要有白念珠菌、光滑念珠念珠菌属中引起人类感染的主要有白念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌等菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌等10余余种。其中白念珠菌是最常见的病原菌，约占种。其中白念珠菌是最常见的病原菌，约占40 60%，但近年来非白念珠菌感染的比例在逐渐增加。，但近年来非白念珠菌感染的比例在逐渐增加。7念珠菌近年来，真菌感染的发生率明显增加，约占医院获得性感染念珠菌属真菌是侵袭性真菌病（念珠菌属真菌是侵袭性真菌病（IFD）的重要病原）的重要病原真菌真菌念珠菌属念珠菌属707090%90%，曲霉菌属，曲霉菌属101020%20%。在实体器官和干细胞移植受者在实体器官和干细胞移植受者IFDIFD中念珠菌中念珠菌亦占首位。亦占首位。念珠菌念珠菌42%42%，曲霉，曲霉29%29%，其他霉，其他霉14%14%隐球菌隐球菌4%4%，地方性真菌，地方性真菌3%3%，肺孢菌，肺孢菌2%2%8念珠菌属真菌是侵袭性真菌病（IFD）的重要病原真菌念珠菌属7各种念珠菌均具有很高的死亡率各种念珠菌均具有很高的死亡率当机体免疫机能低下或正常寄居部位的微生态环境失调，当机体免疫机能低下或正常寄居部位的微生态环境失调，念珠菌由酵母相转菌丝相，引起皮肤、粘膜乃至全身感念珠菌由酵母相转菌丝相，引起皮肤、粘膜乃至全身感染，可表现为急性、亚急性或慢性感染。侵袭性念珠菌染，可表现为急性、亚急性或慢性感染。侵袭性念珠菌感染病死率达感染病死率达30 60%，念珠菌血症病死率可高达，念珠菌血症病死率可高达.40 75%。其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染。其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其他念珠菌。的病死率明显高于白念珠菌等其他念珠菌。9各种念珠菌均具有很高的死亡率当机体免疫机能低下或正常寄居部位侵袭性真菌病（侵袭性真菌病（IFDIFD）指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖导致组织损害、器官功能障碍和炎症反繁殖导致组织损害、器官功能障碍和炎症反应的病理改变及病理生理过程。应的病理改变及病理生理过程。10侵袭性真菌病（IFD）指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长侵袭性真菌感染的高危因素侵袭性真菌感染的高危因素与其他科室的患者相比，与其他科室的患者相比，ICU患者最突出的特点是其解患者最突出的特点是其解剖生理屏障完整性的破坏。剖生理屏障完整性的破坏。ICU患者往往带有多种体腔患者往往带有多种体腔和血管内的插管，且消化道难以正常利用，较其他患者和血管内的插管，且消化道难以正常利用，较其他患者具有更多的皮肤、粘膜等解剖生理屏障损害，因此使得具有更多的皮肤、粘膜等解剖生理屏障损害，因此使得正常定值于体表皮肤和体腔粘膜表面的条件致病真菌，正常定值于体表皮肤和体腔粘膜表面的条件致病真菌，以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组织和血液。以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组织和血液。11侵袭性真菌感染的高危因素与其他科室的患者相比，ICU患者最突侵袭性真菌感染的高危因素侵袭性真菌感染的高危因素1 1、ICUICU患者病情危重且复杂患者病情危重且复杂2 2、侵入性监测和治疗手段的广泛应用、侵入性监测和治疗手段的广泛应用3 3、应用光谱抗菌药物、应用光谱抗菌药物4 4、常合并糖尿病、常合并糖尿病、COPDCOPD、肿瘤等基础疾病、肿瘤等基础疾病5 5、皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用、皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用6 6、器官移植广泛开展、器官移植广泛开展7 7、肿瘤化疗、肿瘤化疗/放疗、放疗、HIVHIV感染等导致患者免疫功能低下感染等导致患者免疫功能低下8 8、ICUICU诊治手段不断提高，使重症患者生存时间和诊治手段不断提高，使重症患者生存时间和ICUICU住院时住院时间延长间延长12侵袭性真菌感染的高危因素1、ICU患者病情危重且复杂12侵袭性真菌感染的诊断侵袭性真菌感染的诊断IFI诊断诊断微生物微生物学检查学检查临床临床特征特征组织组织病理学病理学危险危险因素因素金标准13侵袭性真菌感染的诊断IFI微生物学检查临床组织危险金标准13危险（宿主）因素危险（宿主）因素1、无免疫功能抑制的基础疾病的患者，经抗生素治疗、无免疫功能抑制的基础疾病的患者，经抗生素治疗72-96小时仍有发热等感染征象，并满足下列条件之一小时仍有发热等感染征象，并满足下列条件之一的属于高危人群：的属于高危人群：（1）患者因素）患者因素（2）治疗相关因素）治疗相关因素14危险（宿主）因素1、无免疫功能抑制的基础疾病的患者，经抗生素危险（宿主）因素危险（宿主）因素患者因素：患者因素：A、老年（大于、老年（大于65岁）、营养不良、肝硬化、胰腺炎、岁）、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、糖尿病、COPD等肺部疾病、肾功能不全、严重烧伤等肺部疾病、肾功能不全、严重烧伤/创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等基础情况。创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等基础情况。B、存在念珠菌定植，尤其是多部位定植或某一部位持、存在念珠菌定植，尤其是多部位定植或某一部位持续定植。续定植。持续定植指每周至少有持续定植指每周至少有2次在非连续部位的培养为阳性次在非连续部位的培养为阳性多部位定植指同时在多部位定植指同时在 2个部位分离出真菌，即使菌株不个部位分离出真菌，即使菌株不同。同。15危险（宿主）因素患者因素：15危险（宿主）因素危险（宿主）因素治疗相关因素：治疗相关因素：A、各种侵入性操作：气管插管、机械通气、各种侵入性操作：气管插管、机械通气48小时、小时、留置血管内导管、留置尿管等留置血管内导管、留置尿管等B、药物治疗：长时间应用、药物治疗：长时间应用3种或种或3种以上抗生素、多成种以上抗生素、多成分输血、全胃肠外营养、任何剂量的激素治疗等。分输血、全胃肠外营养、任何剂量的激素治疗等。C、高危腹部外科手术：消化道穿孔、高危腹部外科手术：消化道穿孔24小时、消化道小时、消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性破坏的手术瘘、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性破坏的手术及急诊再次腹腔手术灯及急诊再次腹腔手术灯16危险（宿主）因素治疗相关因素：16危险（宿主）因素危险（宿主）因素2、存在免疫功能抑制的基础疾病患者（如血液系统恶、存在免疫功能抑制的基础疾病患者（如血液系统恶性肿瘤、性肿瘤、HIV感染、骨髓移植感染、骨髓移植/异基因造血干细胞移植、异基因造血干细胞移植、存在移植物抗宿主病等），当出现体温存在移植物抗宿主病等），当出现体温38或或36，满足下列条件之一的属于高危人群：，满足下列条件之一的属于高危人群：（1）存在免疫功能抑制的证据）存在免疫功能抑制的证据（2）高危的实体器官移植受者）高危的实体器官移植受者（3）满足上述在无免疫功能抑制的基础疾病患者中所）满足上述在无免疫功能抑制的基础疾病患者中所列的任一条危险因素列的任一条危险因素17危险（宿主）因素2、存在免疫功能抑制的基础疾病患者（如血液系危险（宿主）因素危险（宿主）因素（1）存在免疫功能抑制的证据，指有以下）存在免疫功能抑制的证据，指有以下情况之一：情况之一：A、中性粒细胞缺乏（、中性粒细胞缺乏（0.5109/L）且持续）且持续10天以上天以上B、之前、之前60天内出现过粒缺并超过天内出现过粒缺并超过10天天C、之前、之前30天内接受过或正在接受免疫抑制天内接受过或正在接受免疫抑制治疗或放弃治疗或放弃D、长期应用糖皮质激素、长期应用糖皮质激素18危险（宿主）因素（1）存在免疫功能抑制的证据，指有以下情况之危险（宿主）因素危险（宿主）因素（2）高危的实体器官移植受者）高危的实体器官移植受者A、肝移植伴有下列危险因素：术中大量输血、较长手、肝移植伴有下列危险因素：术中大量输血、较长手术时间、肾功能不全、移植后早期（术时间、肾功能不全、移植后早期（3天内）出现真菌天内）出现真菌定植、移植后继发细菌感染等定植、移植后继发细菌感染等B、心脏移植伴有下列危险因素：再次手术、移植后血、心脏移植伴有下列危险因素：再次手术、移植后血药透析、病区内在药透析、病区内在2个月内曾有其他患者发生曲霉感染个月内曾有其他患者发生曲霉感染C、肾移植伴有下列危险因素：年龄、肾移植伴有下列危险因素：年龄40岁、糖尿病、岁、糖尿病、移植后伴细菌感染、术后出现中性粒细胞减少症等移植后伴细菌感染、术后出现中性粒细胞减少症等D、肺移植伴有下列危险因素：合并呼吸道细菌感染、肺移植伴有下列危险因素：合并呼吸道细菌感染、皮质类固醇治疗等皮质类固醇治疗等19危险（宿主）因素（2）高危的实体器官移植受者19临床特征临床特征主要特征：存在相应部位感染的特殊影像学主要特征：存在相应部位感染的特殊影像学改变的证据。改变的证据。次要特征：满足可疑感染部位的相应症状、次要特征：满足可疑感染部位的相应症状、体征、至少一项支持感染的实验室证据三项体征、至少一项支持感染的实验室证据三项中的二项。中的二项。20临床特征主要特征：存在相应部位感染的特殊影像学改变的证据。2临床特征次要特征临床特征次要特征1 1、呼吸系统：近期有呼吸道感染症状或体、呼吸系统：近期有呼吸道感染症状或体征加重的表现（咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、征加重的表现（咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难、肺内湿啰音等），呼吸道分泌物呼吸困难、肺内湿啰音等），呼吸道分泌物检查提示有感染或影像学出现新的、非上述检查提示有感染或影像学出现新的、非上述典型的肺部浸润影。典型的肺部浸润影。21临床特征次要特征1、呼吸系统：近期有呼吸道感染症状或体征加重临床特征次要特征临床特征次要特征2 2、腹腔：具有弥漫性、腹腔：具有弥漫性/局灶性腹膜炎的症状局灶性腹膜炎的症状或体征（如腹痛、腹胀、腹泻、肌紧张、肠或体征（如腹痛、腹胀、腹泻、肌紧张、肠功能异常等），可有或无全身感染表现；腹功能异常等），可有或无全身感染表现；腹腔引流管、腹膜透析管或腹腔穿刺液标本生腔引流管、腹膜透析管或腹腔穿刺液标本生化或常规检查异常。化或常规检查异常。22临床特征次要特征2、腹腔：具有弥漫性/局灶性腹膜炎的症状或体临床特征次要特征临床特征次要特征3 3、泌尿系统：具有尿频、尿急或尿痛等尿、泌尿系统：具有尿频、尿急或尿痛等尿路刺激症状：下腹触痛或肾区叩击痛等体征，路刺激症状：下腹触痛或肾区叩击痛等体征，可有或无全身感染表现；尿液生化检查及尿可有或无全身感染表现；尿液生化检查及尿沉渣细胞数异常（男性沉渣细胞数异常（男性WBCWBC5 5个个/HP/HP，女性，女性1010个个/HP/HP）；对于留置尿管超过；对于留置尿管超过7 7天的患天的患者，当有上述症状或体征并发现尿液中有絮者，当有上述症状或体征并发现尿液中有絮状团块样物漂浮或沉于尿袋时也应考虑。状团块样物漂浮或沉于尿袋时也应考虑。23临床特征次要特征3、泌尿系统：具有尿频、尿急或尿痛等尿路刺激临床特征次要特征临床特征次要特征4 4、中枢神经系统：具有中枢神经系统局灶、中枢神经系统：具有中枢神经系统局灶性症状或体征（如精神异常、癫痫、偏瘫、性症状或体征（如精神异常、癫痫、偏瘫、脑膜刺激征等）；脑脊液检查示生化或细胞脑膜刺激征等）；脑脊液检查示生化或细胞数异常，而未见病原体及恶性细胞。数异常，而未见病原体及恶性细胞。5 5、血源性：当出现眼底异常、心脏超声提、血源性：当出现眼底异常、心脏超声提示瓣膜赘生物、皮下结节等表现而血培养阴示瓣膜赘生物、皮下结节等表现而血培养阴性时，临床能除外其他的感染部位，也要高性时，临床能除外其他的感染部位，也要高度怀疑存在血源性真菌感染。度怀疑存在血源性真菌感染。24临床特征次要特征4、中枢神经系统：具有中枢神经系统局灶性症状微生物学检查微生物学检查1、未留置尿管情况下，连续、未留置尿管情况下，连续2份尿样培养呈酵母菌阳份尿样培养呈酵母菌阳性或尿检见念珠菌管型。性或尿检见念珠菌管型。2、直接导尿术获得的尿样培养呈酵母菌阳性、直接导尿术获得的尿样培养呈酵母菌阳性3、更换尿管前后两次获得的两份尿样培养呈酵母菌阳、更换尿管前后两次获得的两份尿样培养呈酵母菌阳性。性。4、气道分泌物直接镜检、气道分泌物直接镜检/细胞学检查发现菌丝细胞学检查发现菌丝/孢子或孢子或真菌培养阳性。真菌培养阳性。25微生物学检查1、未留置尿管情况下，连续2份尿样培养呈酵母菌阳微生物学检查微生物学检查5、经胸、腹、盆腔引流管、经胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析管等留取的引流液直腹膜透析管等留取的引流液直接镜检接镜检/细胞学检查发现菌丝细胞学检查发现菌丝/孢子或真菌培养性。孢子或真菌培养性。6、血液、胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检查发现、血液、胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检查发现除隐球菌外的其他真菌（镜检发现隐球菌可确诊）除隐球菌外的其他真菌（镜检发现隐球菌可确诊）7、血液标本半乳甘露聚糖肽（、血液标本半乳甘露聚糖肽（GM）或）或-1,3-D葡聚糖葡聚糖（G试验）检测连续两次阳性。试验）检测连续两次阳性。26微生物学检查5、经胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析管等留取的引流侵袭性真菌感染诊断侵袭性真菌感染诊断1、拟诊：至少符合、拟诊：至少符合1项危险因素，具有可能感染部位项危险因素，具有可能感染部位的的1项主要或项主要或2项次要临床特征，或者具备项次要临床特征，或者具备1项微生物学项微生物学检查的阳性结果。检查的阳性结果。2、临床诊断：至少符合、临床诊断：至少符合1项危险因素，具有可能感染项危险因素，具有可能感染部位的部位的1项主要或项主要或2项次要临床特征，并同时具备至少项次要临床特征，并同时具备至少1项微生物学检查的阳性结果。项微生物学检查的阳性结果。27侵袭性真菌感染诊断1、拟诊：至少符合1项危险因素，具有可能感侵袭性真菌感染诊断侵袭性真菌感染诊断3、确诊：、确诊：（1）深部组织感染：正常本应无菌的深部组织经活检）深部组织感染：正常本应无菌的深部组织经活检或尸检证实有真菌侵入性感染的组织学证据；或除泌尿或尸检证实有真菌侵入性感染的组织学证据；或除泌尿系、呼吸道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔系、呼吸道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔/器官中发器官中发现针具感染的微生物学证据。现针具感染的微生物学证据。（2）真菌血症：血液真菌培养阳性，并排除污染。）真菌血症：血液真菌培养阳性，并排除污染。（3）导管相关性真菌血症：深静脉留置管尖端培养阳）导管相关性真菌血症：深静脉留置管尖端培养阳性，且与外周血培养为同一致病菌，并除外其他部位的性，且与外周血培养为同一致病菌，并除外其他部位的感染可确诊。感染可确诊。28侵袭性真菌感染诊断3、确诊：28念珠菌病遍及各组织器官念珠菌病遍及各组织器官（一）皮肤粘膜念珠菌病（一）皮肤粘膜念珠菌病皮肤念珠菌病皮肤念珠菌病粘膜念珠菌病（口腔、食道、胃肠道、阴道）粘膜念珠菌病（口腔、食道、胃肠道、阴道）(二二)深部组织念珠菌病深部组织念珠菌病念珠菌血症、心内膜炎、化脓性血栓性静脉炎、其他心念珠菌血症、心内膜炎、化脓性血栓性静脉炎、其他心血管念珠菌病血管念珠菌病中枢神经系统：脑膜炎、脑脓肿中枢神经系统：脑膜炎、脑脓肿骨髓炎、关节炎、肋软骨炎、肌炎骨髓炎、关节炎、肋软骨炎、肌炎29念珠菌病遍及各组织器官（一）皮肤粘膜念珠菌病29念珠菌病遍及各组织器官念珠菌病遍及各组织器官(二二)深部组织念珠菌病深部组织念珠菌病腹膜、肝、脾、胆囊念珠菌感染腹膜、肝、脾、胆囊念珠菌感染尿路感染：尿道炎、膀胱炎、肾盂肾炎、肾周脓肿尿路感染：尿道炎、膀胱炎、肾盂肾炎、肾周脓肿呼吸道感染：肺炎、肺脓肿、支气管炎、喉炎、会厌炎呼吸道感染：肺炎、肺脓肿、支气管炎、喉炎、会厌炎眼内炎眼内炎播散性念珠菌病播散性念珠菌病30念珠菌病遍及各组织器官(二)深部组织念珠菌病30IFIIFI的预防的预防1 1、一般预防、一般预防预防侵袭性真菌感染首先需要进行原发病治预防侵袭性真菌感染首先需要进行原发病治疗，尽可能保护并早期恢复解剖生理屏障。疗，尽可能保护并早期恢复解剖生理屏障。预防侵袭性真菌感染血药加强对预防侵袭性真菌感染血药加强对ICUICU环境的环境的监控。监控。31IFI的预防1、一般预防31IFIIFI的预防的预防2 2、靶向预防、靶向预防对于免疫功能抑制的重症患者应该进行抗真对于免疫功能抑制的重症患者应该进行抗真菌药物预防治疗。菌药物预防治疗。对于对于ICUICU中无免疫抑制的患者一般不进行抗中无免疫抑制的患者一般不进行抗真菌药物预防治疗。真菌药物预防治疗。32IFI的预防2、靶向预防32抗真菌治疗原则抗真菌治疗原则预防性治疗经验性治疗抢先治疗目标性治疗分层治疗33抗真菌治疗原则预防性治疗经验性治疗抢先治疗目标性治疗分层治疗经验性治疗经验性治疗针对的是拟诊针对的是拟诊IFI的患者，在未获得病原学结果之前，的患者，在未获得病原学结果之前，可考虑进行经验性治疗。可考虑进行经验性治疗。药物选择应综合考虑可能的感染部位、病原真菌、患者药物选择应综合考虑可能的感染部位、病原真菌、患者预防用药的种类及药物的广谱、有效、安全性和效价比预防用药的种类及药物的广谱、有效、安全性和效价比等因素。等因素。推荐意见：对于拟诊推荐意见：对于拟诊IFI的重症患者，应进行经验性抗的重症患者，应进行经验性抗真菌治疗。真菌治疗。34经验性治疗针对的是拟诊IFI的患者，在未获得病原学结果之前，抢先治疗抢先治疗针对的是临床诊断针对的是临床诊断IFI的患者。的患者。对有高危因素的患者开展连续监测，包括每周对有高危因素的患者开展连续监测，包括每周2次胸部次胸部拍片、拍片、CT扫描、真菌培养及真菌抗原检测等。如发现扫描、真菌培养及真菌抗原检测等。如发现阳性结果，立即开始抗真菌治疗，即抢先治疗。阳性结果，立即开始抗真菌治疗，即抢先治疗。推荐意见：对于推荐意见：对于ICU中临床诊断中临床诊断IFI的患者建议进行抢先的患者建议进行抢先治疗，同时进一步寻找病原学证据。治疗，同时进一步寻找病原学证据。推荐意见：对于推荐意见：对于ICU中侵袭性真菌感染的高危患者，应中侵袭性真菌感染的高危患者，应开展连续监测，避免不恰当的经验性治疗，尽可能实施开展连续监测，避免不恰当的经验性治疗，尽可能实施抢先治疗。抢先治疗。35抢先治疗针对的是临床诊断IFI的患者。35目标治疗目标治疗针对的是确诊针对的是确诊IFI的患者。的患者。针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。以获得致病菌的针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。以获得致病菌的药敏结果为依据，采用有针对性的治疗，也可适当根据药敏结果为依据，采用有针对性的治疗，也可适当根据经验治疗的疗效结合药敏结果来调整给药。经验治疗的疗效结合药敏结果来调整给药。对于微生物学证实的侵袭性念珠菌感染，主要应结合药对于微生物学证实的侵袭性念珠菌感染，主要应结合药敏结果进行用药。白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠敏结果进行用药。白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌对氟康唑敏感，同时也可选择其他唑类、棘白菌素类菌对氟康唑敏感，同时也可选择其他唑类、棘白菌素类。光滑念珠菌和克柔念珠菌因为对氟康唑有不同程度的。光滑念珠菌和克柔念珠菌因为对氟康唑有不同程度的耐药，治疗时不应首选氟康唑，而应选择伊曲康唑、伏耐药，治疗时不应首选氟康唑，而应选择伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬静等。立康唑、卡泊芬静等。201636目标治疗针对的是确诊IFI的患者。36念珠菌感染治疗念珠菌感染治疗1、非中性粒细胞减少患者念珠菌血症的治疗建议、非中性粒细胞减少患者念珠菌血症的治疗建议2、非中性粒细胞减少念珠菌血症患者是否该拔除中心、非中性粒细胞减少念珠菌血症患者是否该拔除中心静脉导管？静脉导管？3、中性粒细胞减少念珠菌血症患者的治疗建议、中性粒细胞减少念珠菌血症患者的治疗建议4、在、在ICU预防侵袭性念珠菌感染的措施预防侵袭性念珠菌感染的措施37念珠菌感染治疗1、非中性粒细胞减少患者念珠菌血症的治疗建议3念珠菌感染治疗念珠菌感染治疗5、对于腹腔内念珠菌感染的治疗建议、对于腹腔内念珠菌感染的治疗建议6、从呼吸道分离的念珠菌需要治疗吗？、从呼吸道分离的念珠菌需要治疗吗？7、念珠菌导致的尿路感染的治疗建议、念珠菌导致的尿路感染的治疗建议38念珠菌感染治疗5、对于腹腔内念珠菌感染的治疗建议38非中性粒细胞减少患者念珠菌血症的治疗建议非中性粒细胞减少患者念珠菌血症的治疗建议1、棘白菌素类药物被推荐作为初始治疗（卡泊芬静：、棘白菌素类药物被推荐作为初始治疗（卡泊芬静：负荷剂量负荷剂量70mg，然后每天，然后每天50mg）（强烈推荐，高级）（强烈推荐，高级别证据）别证据）2、静脉注射或口服氟康唑，、静脉注射或口服氟康唑，800mg（12mg/kg）负荷）负荷剂量，然后剂量，然后400mg（6mg/kg）每天，是可以接受的、）每天，是可以接受的、棘白菌素作为初始治疗的替代方案，限于那些病情不严棘白菌素作为初始治疗的替代方案，限于那些病情不严重和那重和那 些被认为不可能有氟康唑耐药的念珠些被认为不可能有氟康唑耐药的念珠菌属感染的患者（强烈推荐，高级别证据）菌属感染的患者（强烈推荐，高级别证据）39非中性粒细胞减少患者念珠菌血症的治疗建议1、棘白菌素类药物被非中性粒细胞减少患者念珠菌血症的治疗建议非中性粒细胞减少患者念珠菌血症的治疗建议3、推荐对所有血源性和其他临床相关的念珠菌分离菌、推荐对所有血源性和其他临床相关的念珠菌分离菌株进行唑类敏感性检测。对前期使用一种棘白菌素类药株进行唑类敏感性检测。对前期使用一种棘白菌素类药物治疗的患者、感染光滑或近平滑念珠菌的患者，应该物治疗的患者、感染光滑或近平滑念珠菌的患者，应该进行棘白菌素类药敏检测（强推荐，低级别证据）进行棘白菌素类药敏检测（强推荐，低级别证据）4、对于临床症状稳定，分离出对氟康唑敏感的念珠菌、对于临床症状稳定，分离出对氟康唑敏感的念珠菌（如：白念珠菌）感染，初始抗真菌治疗后重复血培养（如：白念珠菌）感染，初始抗真菌治疗后重复血培养结果阴性的患者，推荐将棘白菌素类更换为氟康唑（通结果阴性的患者，推荐将棘白菌素类更换为氟康唑（通常在常在5-7内）内）（强推荐，中级别证据）（强推荐，中级别证据）40非中性粒细胞减少患者念珠菌血症的治疗建议3、推荐对所有血源性非中性粒细胞减少患者念珠菌血症的治疗建议非中性粒细胞减少患者念珠菌血症的治疗建议5、光滑念珠菌感染的患者，只有当分离菌株对氟康唑、光滑念珠菌感染的患者，只有当分离菌株对氟康唑或伏立康唑敏感时，应考虑将药物更换为更高剂量的氟或伏立康唑敏感时，应考虑将药物更换为更高剂量的氟康唑康唑800mg/d(12mg/kg)或伏立康唑或伏立康唑200-300（3-4mg/d）每日两次（强推荐，低级别证据）。）每日两次（强推荐，低级别证据）。6、如果不能耐受、无法获得其他抗真菌药物或耐药，、如果不能耐受、无法获得其他抗真菌药物或耐药，两性霉素两性霉素B脂质体（脂质体（3-5mg/kg/d）是一个合理的选择）是一个合理的选择）（强推荐，高级别证据）（强推荐，高级别证据）41非中性粒细胞减少患者念珠菌血症的治疗建议5、光滑念珠菌感染的非中性粒细胞减少患者念珠菌血症的治疗建议非中性粒细胞减少患者念珠菌血症的治疗建议7、给予伏立康唑、给予伏立康唑400mg（6mg/d）q12h两次，然后两次，然后200mg(3mg/d)q12h维持可有效治疗念珠菌血症，但作为初始治维持可有效治疗念珠菌血症，但作为初始治疗较氟康唑没有明显优势（强推荐，中级别证据）。伏疗较氟康唑没有明显优势（强推荐，中级别证据）。伏立康唑口服制剂被推荐为由于克柔念珠菌感染的菌血症立康唑口服制剂被推荐为由于克柔念珠菌感染的菌血症降阶梯治疗方案（强推荐，低级别证据）降阶梯治疗方案（强推荐，低级别证据）8、推荐无明显的转移性并发症的念珠菌血症治疗时间、推荐无明显的转移性并发症的念珠菌血症治疗时间为为 2周，应从记录念珠菌从血液中被清除和由于周，应从记录念珠菌从血液中被清除和由于念珠菌所致症状经治疗缓解后开始计算（强推荐，中级念珠菌所致症状经治疗缓解后开始计算（强推荐，中级别证据）别证据）42非中性粒细胞减少患者念珠菌血症的治疗建议7、给予伏立康唑40非中性粒细胞减少念珠菌血症患者是否该拔除中心静脉导管？非中性粒细胞减少念珠菌血症患者是否该拔除中心静脉导管？念珠菌血症患者考虑感染为中心静脉导管来源及导管可念珠菌血症患者考虑感染为中心静脉导管来源及导管可以被安全拔除时，中心静脉导管应尽早拔除，但这一做以被安全拔除时，中心静脉导管应尽早拔除，但这一做法需依据患者个体差异而定（强推荐，中级别证据）法需依据患者个体差异而定（强推荐，中级别证据）43非中性粒细胞减少念珠菌血症患者是否该拔除中心静脉导管？念珠菌中性粒细胞减少念珠菌血症患者的治疗建议中性粒细胞减少念珠菌血症患者的治疗建议1、任意一种棘白菌素类药物被推荐用于初始治疗（卡、任意一种棘白菌素类药物被推荐用于初始治疗（卡泊芬静：负荷剂量泊芬静：负荷剂量70mg，然后每天，然后每天50mg）（强推荐，）（强推荐，中级别证据）中级别证据）2、氟康唑，、氟康唑，800mg（12mg/kg）负荷剂量，然后）负荷剂量，然后400mg/d（6mg/kg）维持剂量，可用作非危重症患者）维持剂量，可用作非危重症患者和未使用唑类药物治疗患者的替代治疗方案（弱推荐，和未使用唑类药物治疗患者的替代治疗方案（弱推荐，低级别证据）低级别证据）3、氟康唑、氟康唑400mg/d（6mg/kg），能够作为持续中性），能够作为持续中性粒细胞减少且病情稳定患者降阶梯治疗的选择，这些患粒细胞减少且病情稳定患者降阶梯治疗的选择，这些患者均为敏感菌株感染且血流的病原菌已被清除（弱推荐者均为敏感菌株感染且血流的病原菌已被清除（弱推荐，低级别证据），低级别证据）44中性粒细胞减少念珠菌血症患者的治疗建议1、任意一种棘白菌素类中性粒细胞减少念珠菌血症患者的治疗建议中性粒细胞减少念珠菌血症患者的治疗建议4、对于克柔念珠菌感染的念珠菌血症患者，棘白菌素、对于克柔念珠菌感染的念珠菌血症患者，棘白菌素类药物、两性霉素类药物、两性霉素B脂质体，或伏立康唑均被推荐（强脂质体，或伏立康唑均被推荐（强推荐，低级别证据）推荐，低级别证据）5、中性粒细胞减少患者，念珠菌血症患者的感染源并、中性粒细胞减少患者，念珠菌血症患者的感染源并非主要来自中性静脉导管（如胃肠道来源）。中心静脉非主要来自中性静脉导管（如胃肠道来源）。中心静脉导管是否拔除需依据患者个体差异而定（强推荐，低级导管是否拔除需依据患者个体差异而定（强推荐，低级别证据）别证据）45中性粒细胞减少念珠菌血症患者的治疗建议4、对于克柔念珠菌感染中性粒细胞减少念珠菌血症患者的治疗建议中性粒细胞减少念珠菌血症患者的治疗建议6、对于与持续性念珠菌血症患者，当估计会发生长期、对于与持续性念珠菌血症患者，当估计会发生长期中性粒细胞减少可考虑输注粒细胞集落刺激因子（弱推中性粒细胞减少可考虑输注粒细胞集落刺激因子（弱推荐，低级别证据）荐，低级别证据）7、推荐无明显的转移性并发症的念珠菌血症治疗最短、推荐无明显的转移性并发症的念珠菌血症治疗最短时间为时间为 2周，应从记录念珠菌从血液中被清除和由于念周，应从记录念珠菌从血液中被清除和由于念珠菌所致中性粒细胞减少的症状经治疗缓解后开始计算珠菌所致中性粒细胞减少的症状经治疗缓解后开始计算（强推荐，中级别证据）（强推荐，中级别证据）46中性粒细胞减少念珠菌血症患者的治疗建议6、对于与持续性念珠菌在在ICU预防侵袭性念珠菌感染的措施预防侵袭性念珠菌感染的措施1、氟康唑，、氟康唑，800mg（12mg/kg）负荷剂量，然后）负荷剂量，然后400mg/d（6mg/kg）维持剂量，可用于具有侵袭性念）维持剂量，可用于具有侵袭性念珠菌感染高发生率的成人珠菌感染高发生率的成人ICU中具有高危因素的患者中具有高危因素的患者（弱推荐，中等级别证据）（弱推荐，中等级别证据）推荐推荐ICU患者用洗必泰每日洗澡，这已被证明是可以减患者用洗必泰每日洗澡，这已被证明是可以减少包括念珠菌血症的血流感染发生率（弱推荐，中等级少包括念珠菌血症的血流感染发生率（弱推荐，中等级别证据）别证据）47在ICU预防侵袭性念珠菌感染的措施1、氟康唑，800mg（1对于腹腔内念珠菌感染的治疗建议对于腹腔内念珠菌感染的治疗建议1、对有腹腔内感染临床证据以及由念珠菌感染高危因、对有腹腔内感染临床证据以及由念珠菌感染高危因素的患者，包括最近的腹部手术，吻合口瘘或坏死性胰素的患者，包括最近的腹部手术，吻合口瘘或坏死性胰腺炎的患者，应考虑经验性抗真菌治疗（强烈推荐，中腺炎的患者，应考虑经验性抗真菌治疗（强烈推荐，中等级别证据）等级别证据）2、腹腔内念珠菌感染的治疗应包括源头控制、适当的、腹腔内念珠菌感染的治疗应包括源头控制、适当的引流或清创（强烈推荐，中等级别证据）引流或清创（强烈推荐，中等级别证据）48对于腹腔内念珠菌感染的治疗建议1、对有腹腔内感染临床证据以及对于腹腔内念珠菌感染的治疗建议对于腹腔内念珠菌感染的治疗建议3、抗真菌治疗的选择同于念珠菌血症或、抗真菌治疗的选择同于念珠菌血症或ICU非中性粒非中性粒细胞减少患者的经验性治疗（强烈推荐，中等级别证据）细胞减少患者的经验性治疗（强烈推荐，中等级别证据）4、治疗时间应以源头控制的充分性和临床治疗应答情、治疗时间应以源头控制的充分性和临床治疗应答情况来决定（强烈推荐，低级别证据）况来决定（强烈推荐，低级别证据）49对于腹腔内念珠菌感染的治疗建议3、抗真菌治疗的选择同于念珠菌从呼吸道分离的念珠菌需要治疗吗？从呼吸道分离的念珠菌需要治疗吗？1 1、分离于呼吸道分泌物的念珠菌通常为定、分离于呼吸道分泌物的念珠菌通常为定植菌，很少需要抗真菌治疗（强烈推荐，中植菌，很少需要抗真菌治疗（强烈推荐，中等级别证据）等级别证据）50从呼吸道分离的念珠菌需要治疗吗？1、分离于呼吸道分泌物的念珠念珠菌导致的尿路感染的治疗建议念珠菌导致的尿路感染的治疗建议无症状的念珠菌尿治疗建议无症状的念珠菌尿治疗建议1、只要条件允许，建议去除诱因，如拔除留置尿管、只要条件允许，建议去除诱因，如拔除留置尿管（强烈推荐，低级别证据）（强烈推荐，低级别证据）2、不推荐抗真菌治疗，除非病人合并有以下导致感染、不推荐抗真菌治疗，除非病人合并有以下导致感染播散的高危因素，如粒细胞减少，极低体重新生儿或需播散的高危因素，如粒细胞减少，极低体重新生儿或需行泌尿系手术（强烈推荐，低级别证据）行泌尿系手术（强烈推荐，低级别证据）51念珠菌导致的尿路感染的治疗建议无症状的念珠菌尿治疗建议51念珠菌导致的尿路感染的治疗建议念珠菌导致的尿路感染的治疗建议无症状的念珠菌尿治疗建议无症状的念珠菌尿治疗建议3、粒细胞减少病人和极低体重新生儿的治疗可参照念、粒细胞减少病人和极低体重新生儿的治疗可参照念珠菌血症的治疗（强烈推荐，低级别证据）珠菌血症的治疗（强烈推荐，低级别证据）4、需行泌尿系统手术的病人建议手术前数天给予口服、需行泌尿系统手术的病人建议手术前数天给予口服氟康唑氟康唑400mg（6mg/kg）每日）每日1次（强烈推荐，低级次（强烈推荐，低级别证据）别证据）52念珠菌导致的尿路感染的治疗建议无症状的念珠菌尿治疗建议52念珠菌导致的尿路感染的治疗建议念珠菌导致的尿路感染的治疗建议有症状的念珠菌膀胱炎治疗建议有症状的念珠菌膀胱炎治疗建议1、对于氟康唑敏感的菌群，建议口服氟康唑、对于氟康唑敏感的菌群，建议口服氟康唑200mg（3mg/d）每日）每日1次，疗程次，疗程2周（强烈推荐，中周（强烈推荐，中等级别证据）等级别证据）2、针对氟康唑耐药的光滑念珠菌，建议脱氧胆酸两性、针对氟康唑耐药的光滑念珠菌，建议脱氧胆酸两性霉素霉素B 0.3-0.6mg/kg每日每日1次，疗程次，疗程1-7天，或者口服天，或者口服氟胞嘧啶氟胞嘧啶25mg/kg每日每日4次，疗程次，疗程7-10天（强烈推荐，天（强烈推荐，低级别证据）低级别证据）53念珠菌导致的尿路感染的治疗建议有症状的念珠菌膀胱炎治疗建议5念珠菌导致的尿路感染的治疗建议念珠菌导致的尿路感染的治疗建议有症状的念珠菌膀胱炎治疗建议有症状的念珠菌膀胱炎治疗建议3、针对克柔念珠菌，建议脱氧胆酸两性霉素、针对克柔念珠菌，建议脱氧胆酸两性霉素B 0.3-0.6mg/kg每日每日1次，疗程次，疗程1-7天（强烈推荐，低级别证天（强烈推荐，低级别证据）据）4、如果可能，强烈建议拔除留置尿管（强烈推荐，低、如果可能，强烈建议拔除留置尿管（强烈推荐，低级别证据）级别证据）5、针对氟康唑耐药菌属导致的膀胱炎，如光滑念珠菌、针对氟康唑耐药菌属导致的膀胱炎，如光滑念珠菌和克柔念珠菌，每日给予和克柔念珠菌，每日给予50mg脱氧胆酸两性霉脱氧胆酸两性霉素素B用灭菌注射用水配成用灭菌注射用水配成1L，连续膀胱冲洗，连续膀胱冲洗5天可能有天可能有效（弱推荐，低级别证据）效（弱推荐，低级别证据）54念珠菌导致的尿路感染的治疗建议有症状的念珠菌膀胱炎治疗建议5 谢谢！谢谢！5555