血脂异常防治指南课件

中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南（摘（摘选）溧阳市人民医院内科主任医溧阳市人民医院内科主任医师江江苏大学大学临床医学院兼床医学院兼职教授教授周周锡昌昌2 由中由中华医学会心血管病学分会、糖尿病学医学会心血管病学分会、糖尿病学分会、内分泌学分会、分会、内分泌学分会、检验分会和分会和卫生部心血生部心血管病防治中心血脂异常防治委管病防治中心血脂异常防治委员会共同起草的会共同起草的中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南日前公布。日前公布。这份由多学科份由多学科专家根据目前家根据目前循循证医学医学证据而达据而达成的成的共共识文件将用于指文件将用于指导我国血脂异常的防我国血脂异常的防治工作。治工作。(中国成人血脂异常防治指南制中国成人血脂异常防治指南制订联合委合委员会会)31.血血脂脂检测及及临床床意意义研究表明，血清研究表明，血清总胆固醇（胆固醇（TC）或低）或低密度脂蛋白胆固醇（密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是）升高是冠心病和缺血性冠心病和缺血性脑卒中的独立危卒中的独立危险因因素之一。血脂异常素之一。血脂异常对健康的健康的损害主要害主要在心血管系在心血管系统，会，会导致冠心病及其他致冠心病及其他动脉粥脉粥样硬化性疾病。硬化性疾病。4临床上血脂床上血脂检测项目目较多，基本多，基本项目目为TC、TG(甘油三甘油三酯)、高密度脂蛋白、高密度脂蛋白胆固醇（胆固醇（HDL-C）和）和LDL-C，对于任于任何需要何需要进行心血管危行心血管危险评价和价和给予降予降脂脂药物治物治疗的个体，都的个体，都应进行此四行此四项血脂血脂检测。其他血脂。其他血脂项目如目如apoA、apoB、Lp（a）等属于研究）等属于研究项目，不目，不在在临床基本床基本检测项目之列。目之列。5TC:影响影响TC水平的主要因素有年水平的主要因素有年龄与与性性别、饮食食习惯、遗传因素等。因素等。TG:TG升高很可能通升高很可能通过影响影响LDL或或HDL结构而具有构而具有致致动脉粥脉粥样硬化硬化作作用。血清用。血清TG水平水平轻至中度升高者冠至中度升高者冠心病危心病危险增加，增加，TG重度升高重度升高时常可常可伴伴发急性胰腺炎。急性胰腺炎。6HDL-C:血清血清HDL-C水平与冠心病水平与冠心病发病呈病呈负相关，相关，HDL-C每增加每增加0.40mmol/L（15mg/dl），冠心病危），冠心病危险降低降低2%3%，HDL-C1.55mmol/L（60mg/dl）被）被认为是冠是冠心病保心病保护因素。因素。LDL-C:一般情况下，一般情况下，LDL-C与与TC相平行，相平行，LDL-C增高是增高是动脉粥脉粥样硬化硬化发生、生、发展的主展的主要脂要脂质危危险因素因素。TC水平也受水平也受HDL-C水平影水平影响，故最好采用响，故最好采用LDL-C取代取代TC评估冠心病及估冠心病及其他其他动脉粥脉粥样硬化性疾病危硬化性疾病危险。72.血血脂脂检查的的重重点点对象象已有冠心病、已有冠心病、脑血管病或周血管病或周围动脉粥脉粥样硬硬化病者化病者;有高血有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者、糖尿病、肥胖、吸烟者;有冠心病或有冠心病或动脉粥脉粥样硬化病家族史者，尤硬化病家族史者，尤其是直系其是直系亲属中有早属中有早发冠心病或其他冠心病或其他动脉粥脉粥样硬化性疾病者硬化性疾病者;有皮肤黄色瘤者有皮肤黄色瘤者;有家族性高脂血症者。有家族性高脂血症者。83.心心血血管管病病整整体体危危险评估估 心血管病危心血管病危险因素的因素的数目数目和和严重程重程度度共同决定了个体共同决定了个体发生心血管病的危生心血管病的危险程度，称之程度，称之为多重危多重危险因素因素的的综合合危危险。我国学者提出用缺血性心血管。我国学者提出用缺血性心血管病（冠心病和缺血性病（冠心病和缺血性脑卒中）危卒中）危险来来反映血脂异常及其他心血管病主要危反映血脂异常及其他心血管病主要危险因素的因素的综合致病危合致病危险。9 建建议按照有无冠心病及其等危症、有按照有无冠心病及其等危症、有无高血无高血压、其他心血管危、其他心血管危险因素的多少，因素的多少，并并结合血脂水平来合血脂水平来综合合评估心血管病的估心血管病的发病危病危险，将人群，将人群进行危行危险性高低分性高低分类，此种分此种分类也可用于指也可用于指导临床开展血脂异床开展血脂异常的干常的干预。10分层分层血脂项目血脂项目mmol/L(mg/dl)TcLDL-CHDL-CTG合适范围合适范围5.18（200）3.37（130）1.04（40）1.70（150）边缘升高边缘升高5.18-6.19（200-239）3.37-4.12（130-159）1.70-2.25（150-199）升高升高6.22（240）4.14（160）1.55（60）2.26（200）降低降低1.04(40)血脂水平分层标准血脂水平分层标准11危险因素危险因素危危 险险 分分 层层TC：5.19-6.19mmol/L(200-239mg/dl)或或LDL-C:3.37-4.1 mmol/L(130-159(mg/dl)TC C：6.226.22 mmol/L(240(240 mg/dl)或或4.14 mmol/L(160 mg/dl)无高血压且其它危险因素无高血压且其它危险因素3低危低危低危低危高血压或其它危险因素高血压或其它危险因素3低危低危中危中危高血压且其它危险因素高血压且其它危险因素1中危中危高危高危冠心病及其等危症冠心病及其等危症高危高危高危高危血脂异常危险分层方案血脂异常危险分层方案12 其他危其他危险因素包括：因素包括：年年龄（男（男 45岁，女，女 55岁）吸烟；吸烟；低低HDL-C；肥胖（肥胖（BMI28kg/m2）早早发缺血性心血管病家族史缺血性心血管病家族史 11/38134.冠心病和冠心病等危症冠心病和冠心病等危症 此此类患者在未来患者在未来10年内均具有极高的年内均具有极高的发生生缺血性心血管病事件的缺血性心血管病事件的综合危合危险。冠心病包冠心病包括括:急性冠状急性冠状动脉脉综合征（包括不合征（包括不稳定性心定性心绞痛和急性心肌梗死）、痛和急性心肌梗死）、稳定性心定性心绞痛、痛、陈旧旧性心肌梗死、有客性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠状据的心肌缺血、冠状动脉介入治脉介入治疗（PCI）及冠状）及冠状动脉旁路移植脉旁路移植术（CABG）后患者。）后患者。14冠心病等危症冠心病等危症:是指非冠心病者是指非冠心病者10年内年内发生主要冠状生主要冠状动脉事件的危脉事件的危险与已患冠心与已患冠心病者同等，病者同等，新新发和复和复发缺血性心血管病事缺血性心血管病事件的危件的危险15%，包括，包括:有有临床表床表现的冠的冠状状动脉以外的脉以外的动脉粥脉粥样硬化硬化;糖尿病糖尿病;有多种危有多种危险因素，因素，发生主要冠状生主要冠状动脉事件脉事件危危险相当于已确相当于已确诊冠心病，心肌梗死或冠冠心病，心肌梗死或冠心病心病死亡死亡10年危年危险20%。15一一级预防防二二级预防防饮食治食治疗试验北欧辛伐他汀北欧辛伐他汀生存研究生存研究5.降脂治降脂治疗在冠心病防治中的在冠心病防治中的循循证医学医学证据据药物降脂物降脂临床床试验中国冠心病中国冠心病二二级预防研究防研究16全世界全世界进行了行了许多有关降低胆多有关降低胆固醇防治冠心病的研究。初步固醇防治冠心病的研究。初步结果果表明，血表明，血浆胆固醇降低胆固醇降低1%，冠心病，冠心病事件事件发生危生危险可降低可降低2%。多危多危险因素干因素干预试验（MRFIT):对有高胆固醇血症、高血有高胆固醇血症、高血压与吸烟与吸烟等等3项危危险因素的男性高血脂患者，因素的男性高血脂患者，通通过生活方式的改善，可明生活方式的改善，可明显降低降低冠心病死亡率。冠心病死亡率。WHO欧洲欧洲协作研究作研究:结论为通通过生活方式的改善可使非致命性心肌生活方式的改善可使非致命性心肌梗死梗死发生率降低。生率降低。一一级预防防:饮食治食治疗试验17一一级预防防:药物降脂物降脂临床床试验长期使用考来期使用考来烯胺治胺治疗高胆固高胆固醇血症患者可明醇血症患者可明显降低冠心病危降低冠心病危险。研究研究证实血血总胆固醇（胆固醇（TC）水平下）水平下降降10%，冠心病危，冠心病危险降低降低20%，从而，从而确定了降低血确定了降低血TC后可使冠心病危后可使冠心病危险相相应降低的降低的“1 2规律律”。日本成人高胆固醇日本成人高胆固醇处理一理一级预防防研究研究:轻中度血中度血TC增高人群用小增高人群用小剂量量普伐他汀能安全有效降低冠心病危普伐他汀能安全有效降低冠心病危险。18二二级预防防:北欧辛伐他汀生存研究北欧辛伐他汀生存研究 对冠心病患者，冠心病患者，应用辛伐他汀治用辛伐他汀治疗，能有效降低能有效降低TC和和LDL-C，并，并显著减少冠著减少冠心病的死亡率和致残率，且不增加包括心病的死亡率和致残率，且不增加包括癌症、自癌症、自杀等非心血管疾病危等非心血管疾病危险。19中国冠心病二中国冠心病二级预防研究防研究 有急性心肌梗死史的患者服用血脂康有急性心肌梗死史的患者服用血脂康能降低冠心病死亡率与非致死性心肌梗死能降低冠心病死亡率与非致死性心肌梗死发生率、各种原因生率、各种原因总死亡率和死亡率和肿瘤死亡率，瘤死亡率，使使 PCI和（或）和（或）CABG的需求减少，不良事的需求减少，不良事件未件未见增加。老年患者、合并糖尿病或高增加。老年患者、合并糖尿病或高血血压的患者治的患者治疗后后获益更益更显著。著。206.急性冠状急性冠状动脉脉综合征降脂治合征降脂治疗的的临床床证据据 积极降脂治极降脂治疗减少心肌缺血事件研究减少心肌缺血事件研究（MIRACL）:急性冠状急性冠状动脉脉综合征患者住合征患者住院院96h内阿托伐他汀（内阿托伐他汀（80mg/d）治）治疗可可显著减少心肌缺血事件再著减少心肌缺血事件再发,主要主要联合合终点点（死亡、非致命性心肌梗死、心肺复（死亡、非致命性心肌梗死、心肺复苏或或再次再次发作心作心绞痛并痛并观察察证据需住院治据需住院治疗率）率）发生危生危险比安慰比安慰剂对照照组降低降低16%。217.特殊人群的降脂特殊人群的降脂临床床试验 老年人群的降脂老年人群的降脂试验:危危险老人服普伐老人服普伐他汀的前瞻研究（他汀的前瞻研究（PROSPER）结论为，对心血管高危的老年患者也心血管高危的老年患者也应进行降脂治行降脂治疗。PCI后的降脂治后的降脂治疗:氟伐他汀干氟伐他汀干预预防防研究（研究（LIPS）表明，已接受）表明，已接受PCI的患者的患者积极极服用他汀服用他汀类进行降脂治行降脂治疗，可明，可明显降低心降低心血管事件血管事件发生危生危险。22糖尿病降脂糖尿病降脂试验:协作阿托伐他汀糖尿病作阿托伐他汀糖尿病研究（研究（CARDS）表明，阿托伐他汀治）表明，阿托伐他汀治疗2型糖尿病患者，能使型糖尿病患者，能使TC和和LDL-C水平各下水平各下降降26%和和40%，重要心血管事件减少，重要心血管事件减少37%，卒中减少，卒中减少48%，总死亡率下降死亡率下降27%。糖。糖尿病粥尿病粥样硬化干硬化干预试验（DAIS）表明，非）表明，非诺贝特特对2型糖尿病有降脂、减型糖尿病有降脂、减轻动脉粥脉粥样硬化的作用硬化的作用。23高血高血压病患者的降脂病患者的降脂试验:盎格盎格鲁-斯堪地斯堪地那那维亚心心脏转归试验（ASCOT）表明，高）表明，高血血压合并多危合并多危险因素患者在降因素患者在降压药治治疗之之外，随机接受阿托伐他汀或安慰外，随机接受阿托伐他汀或安慰剂治治疗3.3年，与安慰年，与安慰剂组比比较，他汀，他汀组卒中减少卒中减少27%（P=0.024），），总冠状冠状动脉事件减少脉事件减少36%（P=0.0005）。）。248.血脂异常的治血脂异常的治疗（TLC）25减少减少饱和脂肪酸和胆固醇的和脂肪酸和胆固醇的摄入入;选择能能够降低降低LDL-C的食物（如植物甾醇、的食物（如植物甾醇、可溶性可溶性纤维）;减减轻体重体重;增加有增加有规律的体力活律的体力活动;采取采取针对其他心血管病危其他心血管病危险因素的措施如因素的措施如戒烟、限戒烟、限盐以降低血以降低血压等。等。21/38治治疗性生活方式改性生活方式改变（TLC）26危险等级危险等级TLC开始开始药物治疗开始药物治疗开始治疗目标值治疗目标值低危：低危：10年危险年危险5%TC C6.226.22(240(240)或或LDL-C4.14(160)TC C6.99(2706.99(270)或或LDL-C4.92(190)TC C6.226.22(240(240)或或LDL-C4.14(160)中危：中危：10年危险年危险5%-10%TC C5.18（200）或）或LDL-C3.37（130）TC C6.226.22(240(240)或或LDL-C:4.14(160)TC C5.18（200）或）或LDL-C3.37（130）高危：高危：CHD或或CHD等等危症，危症，10年危险年危险10%-15%TC C4.14(160)或或LDL-C2.59（100）TC C4.14(160)或或LDL-C2.59（100）TC C4.14(160)或或LDL-C2.59（100）极高危：极高危：急性冠脉综合症急性冠脉综合症或缺血性心血管病或缺血性心血管病合并糖尿病合并糖尿病TC C3.11(120)或或LDL-C2.07（80）TC C4.14(160)或或LDL-C2.07（80）TC C3.11(120)或或LDL-C2.07（80）血脂异常患者开始治疗的血脂异常患者开始治疗的TC和和LDL-C的目标值的目标值mmol/L(mg/dl)27 首首诊开始的开始的TLC主要是减少主要是减少摄入入饱和脂和脂肪和胆固醇，也鼓励开始肪和胆固醇，也鼓励开始轻、中度体力活、中度体力活动。TLC进行行约68周后，周后，应监测患者血患者血脂水平，如已达脂水平，如已达标或有明或有明显改善，改善，应继续进行行TLC，否，否则可可进行行强化降脂化降脂:对膳食治膳食治疗再再强化化;选用能降低用能降低LDL-C的植物固醇的植物固醇;选择全谷全谷类食物、水果、蔬菜、各种豆食物、水果、蔬菜、各种豆类等等食物增加膳食食物增加膳食纤维摄入。入。TLC再再进行行约68周后，周后，应再次再次监测患者血脂水平。如已达患者血脂水平。如已达标，继续保持保持强化化TLC。28 如血脂如血脂继续向目向目标方向改善，仍方向改善，仍应继续TLC，不，不应启启动药物治物治疗。如。如检测结果表明果表明不可能不可能仅靠靠TLC达达标，应考考虑加用加用药物治物治疗。如果患者有代如果患者有代谢综合征，合征，应开始开始针对代代谢综合征的合征的TLC，主要是减肥和增加体力活，主要是减肥和增加体力活动。在。在TLC第第1年，年，约每每46个月个月应随随诊1次，以后每次，以后每612个月随个月随诊1次。次。对于加用于加用药物治物治疗的患者，更的患者，更应经常随常随访。29临床上供床上供选用的用的调脂脂药物可分物可分为他汀他汀类、贝特特类、烟酸、烟酸类、树脂脂类、胆固醇吸收抑制、胆固醇吸收抑制剂和其他和其他药物。他汀物。他汀类能能显著降低著降低总胆固醇胆固醇（TC）、）、LDL-C和和载脂蛋白脂蛋白B（apoB），也），也降低降低总甘油三甘油三酯（TG）水平）水平,轻度升高高密度度升高高密度脂蛋白胆固醇（脂蛋白胆固醇（HDL-C）。此外，他汀）。此外，他汀类还可能具有抗炎、保可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用，血管内皮功能等作用，可能与冠心病事件减少有关。近二十年来可能与冠心病事件减少有关。近二十年来临床研究床研究显示，示，他汀他汀类是当前防治高胆固醇血是当前防治高胆固醇血症和症和动脉粥脉粥样硬化性疾病非常重要的硬化性疾病非常重要的药物。物。30 他汀他汀类药物能使物能使LDL-C降低降低18%55%，HDL-C升高升高5%15%，TG降低降低7%30%。当前当前认为，使用他汀，使用他汀类药物物应使使LDL-C至少至少降低降低30%40%，要达到此幅度所需各他汀，要达到此幅度所需各他汀类药物物剂量量（标准准剂量）分量）分别为阿托伐他汀阿托伐他汀10mg/d、洛伐他汀洛伐他汀40mg/d、普伐他汀、普伐他汀40mg/d、辛伐、辛伐他汀他汀2040mg/d、氟伐他汀、氟伐他汀4080mg/d、瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀510mg/d。另外，国。另外，国产中中药血血脂康胶囊含有多种天然他汀成分（主要是洛脂康胶囊含有多种天然他汀成分（主要是洛伐他汀，常用伐他汀，常用剂量量为0.6g，2次次/天，可使天，可使LDL-C降低降低28.5%。31大多数人大多数人对他汀他汀类药物的耐受性良好。有物的耐受性良好。有0.5%2.0%病例病例发生肝生肝脏转氨氨酶升高，且升高，且呈呈剂量依量依赖性。减少他汀性。减少他汀类药物物剂量常可使量常可使升高的升高的转氨氨酶回落。胆汁郁回落。胆汁郁积和活和活动性肝病性肝病被列被列为他汀他汀类药物禁忌物禁忌证。临床床应用用注注意意事事项及及安安全全性性评价价：32在启用他汀在启用他汀类药物物时，要，要检测肝肝转氨氨酶和和肌酸激肌酸激酶（CK），治），治疗期期间定期定期监测复复查。建建议患者在服用他汀患者在服用他汀类药物期物期间出出现肌肉不肌肉不适或无力症状以及排褐色尿适或无力症状以及排褐色尿时应及及时报告，告，并并进一步一步检测CK。如果。如果发生或高度生或高度怀疑肌疑肌炎，炎，应立即停止他汀立即停止他汀类药物治物治疗。临床床应用用注注意意事事项及及安安全全性性评价价：33他汀他汀类药物可引起肌病，包括肌痛、肌炎物可引起肌病，包括肌痛、肌炎和横和横纹肌溶解。肌溶解。为了了预防他汀防他汀类药物相关物相关性肌病，性肌病，应十分注意十分注意相关危相关危险因素因素。临床床应用用注注意意事事项及及安安全全性性评价价：34相关危相关危险因素因素:高高龄（尤其（尤其80岁）患者）患者（女性多（女性多见）;瘦小、虚弱瘦小、虚弱;多系多系统疾病（如慢疾病（如慢性性肾功能不全，尤其由糖尿病引起的慢性功能不全，尤其由糖尿病引起的慢性肾功能不功能不全）全）;合用多种合用多种药物物;围手手术期期;合用特殊合用特殊药物或物或饮食，如食，如贝特特类（尤其是吉非（尤其是吉非贝齐）、烟酸）、烟酸（罕（罕见）、）、环孢霉素、吡咯抗真菌霉素、吡咯抗真菌药、红霉素、克霉素、克拉霉素、拉霉素、HIV蛋白蛋白酶抑制抑制剂、奈法、奈法唑酮、维拉帕米、拉帕米、胺碘胺碘酮和大量西柚汁及酗酒（肌病的非独立易患因和大量西柚汁及酗酒（肌病的非独立易患因素）素）;剂量量过大。大。临床床应用用注注意意事事项及及安安全全性性评价价：35他汀他汀类药物治物治疗在降低高危患者的主要冠在降低高危患者的主要冠状状动脉事件、冠状脉事件、冠状动脉手脉手术和卒中的和卒中的发生率生率方面所起的作用十分肯定。目前，方面所起的作用十分肯定。目前，这些作用些作用尚未得到充分尚未得到充分发挥，许多高危患者未接受多高危患者未接受这些些药物的治物的治疗。因此，。因此，应该积极在极在临床上推床上推广使用他汀广使用他汀类药物。物。疗效效 与与 安安 全全 性性总 评价价36他汀他汀类药物随物随剂量增大，降脂作用增大，量增大，降脂作用增大，但另一方面不良反但另一方面不良反应也会增多。因此，不宜也会增多。因此，不宜为片面追求提高片面追求提高疗效而效而过度增大度增大剂量。在量。在积极推广极推广应用他汀用他汀类药物的同物的同时，需要按，需要按规定定进行行严格格监测，谨慎使用以达到安全。慎使用以达到安全。疗效效 与与 安安 全全 性性总 评价价37为了提高血脂达了提高血脂达标率，同率，同时降低不良反降低不良反应发生率，不同生率，不同类别调脂脂药物物联合合应用是一条用是一条合理的途径。合理的途径。联合降脂方案多由他汀合降脂方案多由他汀类药物物与另一种降脂与另一种降脂药组成。成。调脂脂药物物联合合应用用38他汀他汀类与依折麦布与依折麦布：10mg/d依折麦布与依折麦布与10mg/d阿托伐他汀或辛伐他汀阿托伐他汀或辛伐他汀联合合应用，用，降低低密度脂蛋白胆固醇（降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）作用与）作用与80mg/d阿托伐他汀或辛伐他汀相当，阿托伐他汀或辛伐他汀相当，降脂降脂达达标率由率由单用他汀的用他汀的19%提高到合用的提高到合用的72%。30/38调脂脂药物物联合合应用用39他汀他汀类与与贝特特类药物：此种物：此种联合治合治疗适用适用于混合型高脂血症患者，适合治于混合型高脂血症患者，适合治疗有致有致动脉脉粥粥样硬化危硬化危险的血脂异常，尤其是糖尿病和的血脂异常，尤其是糖尿病和代代谢综合征伴有的血脂异常。合用合征伴有的血脂异常。合用时应高度高度重重视安全性，密切安全性，密切监测丙氨酸氨基丙氨酸氨基转移移酶、天冬氨酸氨基天冬氨酸氨基转移移酶和肌酸激和肌酸激酶。调脂脂药物物联合合应用用40他汀他汀类与烟酸与烟酸类药物：物：联合治合治疗可可显著升著升高高HDL-C，而不，而不发生生严重的不良反重的不良反应。由于。由于烟酸增加他汀烟酸增加他汀类药物的生物利用度，可能有物的生物利用度，可能有增加肌病的危增加肌病的危险，同，同样需需监测ALT、AST和和CK。同。同时应加加强血糖血糖监测。调脂脂药物物联合合应用用41他汀他汀类与胆酸螯合与胆酸螯合剂：两：两药合用有合用有协同降同降低血清低血清LDL-C水平作用。由于胆酸螯合水平作用。由于胆酸螯合剂服服用不便，此方案用不便，此方案仅用于其他治用于其他治疗无效或不能无效或不能耐受者。耐受者。调脂脂药物物联合合应用用42他汀他汀类与与n-3脂肪酸：可用于治脂肪酸：可用于治疗混合型混合型高脂血症。服用高脂血症。服用较大大剂量的量的n-3多不多不饱和脂和脂肪酸增加出血危肪酸增加出血危险和和热卡卡摄入，不利于入，不利于长期期应用。用。调脂脂药物物联合合应用用439.特殊人群血脂异常治特殊人群血脂异常治疗44总甘油三甘油三酯（TG）升高，）升高，HDL-C降低，降低，LDL-C升高或正常，小而密的低密度脂蛋白升高或正常，小而密的低密度脂蛋白（sLDL）升高，即致粥）升高，即致粥样硬化血脂异常。硬化血脂异常。LDL-C作作为首要治首要治疗目目标。糖糖尿尿病病血血脂脂异异常常的的特特征征45糖尿病伴心血管病糖尿病伴心血管病为极高危状极高危状态，对此此类患者不患者不论基基线LDL-C水平如何，均提倡采用他汀水平如何，均提倡采用他汀类治治疗，将将LDL-C降至降至2.07mmol/L（80mg/dl）以下或）以下或较基基线降低降低30%40%。大多数糖尿病患者即使无明。大多数糖尿病患者即使无明确冠心病，也确冠心病，也应视为高危状高危状态，治，治疗目目标为LDL-C2.59mmol/L（100mg/dl），首），首选他汀他汀类药物。物。无心血管病的糖尿病患者基无心血管病的糖尿病患者基线LDL-C2.59mmol/L（100mg/dl）时，是否启用降，是否启用降LDL-C药物必物必须结合合临床判断。床判断。糖糖尿尿病病血血脂脂异异常常的的特特征征46作作为治治疗目目标：血清：血清TG水平水平临界升高在界升高在1.702.25mmol/L（150199mg/dl）时，治治疗措施是非措施是非药物治物治疗。如血清。如血清TG水平在水平在2.265.65mmol/L（200499mg/dl）时，可可应用用贝特特类药物。物。高高 甘甘 油油 三三酯血血 症症47作作为治治疗目目标：低：低HDL-C与胰与胰岛素抵抗密素抵抗密切相关，因此能改善机体胰切相关，因此能改善机体胰岛素敏感性的素敏感性的TLC（如减肥和增加体力活（如减肥和增加体力活动）和）和药物（如物（如胰胰岛素增敏素增敏剂）都有助于提高）都有助于提高HDL-C水平。水平。HDL-C1.04mmol/L（40mg/dl）应作作为已有心血管疾病或尚无心血管疾病但已是高已有心血管疾病或尚无心血管疾病但已是高危患者的治危患者的治疗目目标。TLC未能达未能达标时加用加用药物治物治疗，选用用贝特特类或烟酸或烟酸类。低低高高密密度度脂脂蛋蛋白白血血症症48代代谢综合征合征调脂目脂目标为TG1.70mmol/L（150mg/dl）、）、HDL-C1.04mmol/L（40mg/dl）。）。基本危基本危险因素治因素治疗使体重在使体重在1年内减年内减轻7%10%，争取达到体，争取达到体质指数（指数（BMI）和腰）和腰围正正常化。推荐常化。推荐规律的中等律的中等强度体力活度体力活动。控制。控制饮食。食。代代谢综合征的血脂异常：合征的血脂异常：表表现为TG升高、升高、HDL-C降低、降低、sLDL增多。增多。49高血高血压者：非糖尿病患者血者：非糖尿病患者血压应达到达到140/90mmHg以下，糖尿病患者血以下，糖尿病患者血压应达到达到130/80mmHg以下。以下。糖尿病者：在生活方式干糖尿病者：在生活方式干预下，加用降糖下，加用降糖药物，使糖化血物，使糖化血红蛋白（蛋白（HbAlc）6.5%。可。可以考以考虑合理合理应用胰用胰岛素增敏素增敏剂和利于和利于调脂的脂的药物如物如噻唑烷二二酮类药、二甲双胍。、二甲双胍。代代谢综合征的血脂异常：合征的血脂异常：表表现为TG升高、升高、HDL-C降低、降低、sLDL增多。增多。50无无论患者基患者基线总胆固醇（胆固醇（TC）和）和LDL-C是是多少，都多少，都应尽早尽早给予他汀予他汀类药物治物治疗，剂量量可以可以较大，如无安全性方面不利因素，可使大，如无安全性方面不利因素，可使LDL-C降至降至2.07mmol/L（80mg/dl）或）或较基基线降低降低40%以上。以上。急急性性冠冠状状动脉脉综合合征征51老年心血管危老年心血管危险人群同人群同样应进行行积极的极的调脂治脂治疗，降脂，降脂药物物剂量的量的选择需个体化，起需个体化，起始始剂量不宜太大，在量不宜太大，在监测肝肝肾功能和功能和CK的的条件下合理条件下合理调整整药物用量。物用量。老老 年年 人人 血血 脂脂 异异 常常52应根据是否已有冠心病或冠心病根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危等危症以及有无心血管危险因素，因素，结合血脂水平合血脂水平进行全面行全面评价，以决价，以决定治定治疗措施及血脂的目措施及血脂的目标水平。水平。53饮食治食治疗和改善生活方式是血脂和改善生活方式是血脂异常治异常治疗的基的基础措施，降低措施，降低LDL-C的的综合累合累积效果可达效果可达20%30%。根据血脂异常的根据血脂异常的类型及治型及治疗目的，目的，选择合适的合适的调脂脂药物。需要定期物。需要定期进行行调脂脂疗效和效和药物不良反物不良反应监测。54调脂治脂治疗应将降低将降低LDL-C作作为首首要目要目标。临床上在决定开始床上在决定开始药物物调脂治脂治疗以及以及拟定目定目标值时，需要考，需要考虑患者是否同患者是否同时并存其他冠心病主并存其他冠心病主要危要危险因素。不同危因素。不同危险人群需开始人群需开始药物治物治疗的的LDL-C水平以及需达到水平以及需达到的的LDL-C目目标值有很大不同。有很大不同。