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传递规范理念 领跑卒中治疗1传递规范理念 领跑卒中治疗1缺血性卒中的分型诊断南昌市第二医院伍曙光2缺血性卒中的分型诊断南昌市第二医院2缺血性脑卒中一组疾病共同的临床病理状态多种病因：多种病因：高血压、动脉硬化、心脏病、高血压、动脉硬化、心脏病、糖尿病、动脉炎糖尿病、动脉炎 不同发病机制不同发病机制：栓塞、血栓形成、低血压栓塞、血栓形成、低血压 众多临床征象组合的综合征：众多临床征象组合的综合征：受累血管及受累血管及梗塞的部位、大小、侧支循环梗塞的部位、大小、侧支循环3缺血性脑卒中一组疾病共同的临床病理状态3缺血性脑卒中梗死灶的差异：梗死灶的差异：部位、大小部位、大小动态发展的病理损害：动态发展的病理损害：不同时期缺血的不同时期缺血的主要病变，如缺血性瀑布、损伤级联性主要病变，如缺血性瀑布、损伤级联性反应反应代偿修复的不同：代偿修复的不同：侧支循环、自动调节侧支循环、自动调节4缺血性脑卒中梗死灶的差异：部位、大小4缺血性脑卒中的分型已较多应用的分型已较多应用的分型社区流调及临床观察：社区流调及临床观察：OCSP分型分型多中心临床药物试验：多中心临床药物试验：TOAST、LSR分型（病因）分型（病因）临床诊断（主要病因及机制）：临床诊断（主要病因及机制）：动脉血栓性、心源性、腔隙性、其他动脉血栓性、心源性、腔隙性、其他影像学：影像学：CT分型分型5缺血性脑卒中的分型已较多应用的分型5OCSP分型依据临床表现迅速分型，提示受累血依据临床表现迅速分型，提示受累血管及梗塞灶的大小和部位：管及梗塞灶的大小和部位：完全前循环梗塞完全前循环梗塞（TACI）部分前循环梗塞部分前循环梗塞（PACI）腔隙性梗塞腔隙性梗塞（LACI）后循环梗塞后循环梗塞（POCI）6OCSP分型依据临床表现迅速分型，提示受累血管及梗塞灶的大小CT分型按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞又可分为：脑干梗塞，其中大脑梗塞又可分为：大梗塞大梗塞：超过一个脑叶，：超过一个脑叶，5cm以上以上中梗塞中梗塞：小于一个脑叶，：小于一个脑叶，3.1 5cm小梗塞小梗塞：1.6 3cm腔隙梗塞腔隙梗塞：1.5cm以下以下多发性梗塞多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞：多个中、小及腔隙梗塞7CT分型按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑LSR分型（瑞士洛桑卒中登记）大大动动脉脉粥粥样样硬硬化化（颅颅外外动动脉脉或或颅颅内内大大动动脉脉的狭窄的狭窄 50%或闭塞）或闭塞）心心源源性性损损害害（心心内内血血栓栓形形成成、心心内内膜膜炎炎、心房纤颤、心梗、病窦综合征等）心房纤颤、心梗、病窦综合征等）脑小动脉病脑小动脉病（高血压深穿通支闭塞）（高血压深穿通支闭塞）其其他他病病因因（动动脉脉夹夹层层分分离离、脉脉管管炎炎、血血液液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等）病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等）病因未能确定病因未能确定8LSR分型（瑞士洛桑卒中登记）大动脉粥样硬化（颅外动脉或颅内TOAST分型（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment）心源性脑栓塞心源性脑栓塞大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化小动脉闭塞（腔梗）小动脉闭塞（腔梗）其他原因其他原因未能确定病因未能确定病因9TOAST分型（Trial of Org 10172 in 缺血性卒中A-S-C-O分类（病因、发病机制分型）A-Atherosclerosis(动脉粥样硬化血栓形成)S-small vessel disease(小血管病病变)C-cardiac disease(心源性脑梗死)O-other causes(其它，及无法分类)Cerebrovasc Dis 2009;27:50250810缺血性卒中A-S-C-O分类（病因、发病机制分型）A-At上述分型：大动脉粥样硬化的发病机制分型?对小动脉病变分型不够细化各种影像技术飞速发展，使更确切的病因和发病机制诊断成为可能1111中国缺血性卒中诊断分型 China Ischemic Stroke Subclassification(CISS)综合SSS-TOAST和韩国改良-TOAST的某些理念，并增加了大动脉粥样硬化发病机制和小动脉病变更加细化的分型12中国缺血性卒中诊断分型 China Ischemic St 13 13CISS 中国缺血性卒中亚型中国缺血性卒中亚型 14CISS 中国缺血性卒中亚型 141515缺血性卒中的诊断16缺血性卒中的诊断16病因分型病因分型动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成（ATAT）17病因分型动脉粥样硬化血栓形成（AT）17主动脉弓AT可能：累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）无相应大动脉AT证据ECG、Holter和TTE排除了CE尚未获得主动脉弓AT证据18主动脉弓AT可能：18主动脉弓AT很可能：双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶无多发的能解释梗死病灶的大动脉AT证据ECG、Holter、TTE排除了CE证据不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等尚未获得主动脉弓AT证据19主动脉弓AT很可能：19主动脉弓AT肯定：双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶无多发的能解释梗死病灶的大动脉AT证据ECG、Holter、TTE和TEE排除了CE不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等有主动脉弓AT证据20主动脉弓AT肯定：20主动脉弓AT肯定：累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）无相应大动脉AT证据ECG、Holter、TTE和TEE排除了CE证据有主动脉弓AT证据21主动脉弓AT肯定：21颅内外大动脉AT首先符合三项基本条件 1.与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(50%或50%但有易损斑块证据)2.在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶3.有至少一个以上卒中危险因素或有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据系统性动脉粥样硬化证据包括：系统性动脉粥样硬化证据包括：(1)与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉AT病变；(2)动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性病变；(3)动脉造影或血管超声证实的外周AT疾病。22颅内外大动脉AT首先符合三项基本条件系统性动脉粥样硬化证据包颅内外大动脉AT可能：累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；既往无CE证据；尚未进行血管影像评估；无论何种类型的梗死灶，既往有大动脉AT病变证据；此次卒中后尚未进行完善的血管影像或CE证据的筛查；无论何种类型的梗死灶，有TIA发作病史；此次卒中后尚未进行完善的血管影像或CE证据的筛查。23颅内外大动脉AT可能：23颅内外大动脉AT很可能：仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶，不考虑梗死病灶大小，其载体动脉存在AT病变；合并常见小血管病影像学改变；无论是否合并CE证据；仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶，不考虑梗死病灶大小，其载体动脉存在AT病变；不合并常见小血管病影像学改变；但合并CE证据。24颅内外大动脉AT很可能：24颅内外大动脉AT肯定：仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶，不考虑梗死病灶大小，其载体动脉存在AT病变；不合并常见小血管病影像学改变；不合并CE证据。累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；不合并CE证据；无论是否有主动脉弓AT病变证据；无论是否合并常见小血管病的影像学改变；排除了其他肯定的病因。25颅内外大动脉AT肯定：25穿支动脉AT发出穿支动脉的载体动脉包括：颈内动脉末端大脑中动脉大脑前动脉大脑后动脉基底动脉26穿支动脉AT发出穿支动脉的载体动脉包括：26穿支动脉AT必须同时符合以下五项基本条件：与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶；该穿支动脉的载体动脉无AT病变；至少有一个系统性动脉粥样硬化证据；无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；无心源性栓塞证据。27穿支动脉AT必须同时符合以下五项基本条件：27穿支动脉AT可能：仅头颅CT诊断的穿支动脉区急性孤立梗死灶无小血管病影像学改变之一很可能：MRI尤其是DWI证实的穿支动脉区急性孤立梗死灶有小血管病影像学改变之一肯定：MRI尤其是DWI证实的穿支动脉区急性孤立梗死灶无小血管病影像学改变之一28穿支动脉AT可能：28病因分型病因分型心源性栓塞（心源性栓塞（CECE）29病因分型心源性栓塞（CE）29心源性栓塞可能：既往有CE证据累及一侧前循环或仅累及后循环的任一类型急性梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）尚未排除主动脉弓和大动脉AT病变 30心源性栓塞可能：30心源性栓塞很可能：双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶；有CE证据；尚未排除主动脉弓和大动脉AT病变双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶；不管是否存在CE证据；已经排除了主动脉弓和大动脉AT病变31心源性栓塞很可能：31心源性栓塞很可能：累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；存在同期全身栓塞证据；尚未获得CE证据；不管是否存在主动脉弓和大动脉AT病变累及一侧前循环或仅累及后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型），已经排除了主动脉弓和大动脉AT；尚未获得CE证据 32心源性栓塞很可能：32心源性栓塞肯定：双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶；有CE证据；不存在主动脉弓AT病变；累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；有CE证据；不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的主动脉弓和大动脉AT病变；累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；存在同期全身栓塞证据；有CE证据；不管是否存在AT病变。上述所有诊断都必须排除了能引起急性多发梗死灶的其他上述所有诊断都必须排除了能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等。原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等。33心源性栓塞肯定：上述所有诊断都必须排除了能引起急性多发梗死灶附件：心源性栓塞危险因素的定义 左心房/左心耳附壁血栓二尖瓣环钙化持久性心房颤动房间隔动脉瘤陈发性房颤卵圆孔未闭病态窦房结综合征卵圆孔未闭合并房间隔动脉瘤房扑左室非血栓性动脉瘤近期心肌梗死（一个月内）无二尖瓣狭窄或房颤的孤立性左房湍流风湿性二尖瓣或主动脉瓣病变心脏机械瓣和生物瓣膜置换左房粘液瘤射血分数70%70%）的血管影像）的血管影像学证据，但狭窄程度不是必须超过学证据，但狭窄程度不是必须超过70%70%相应区域有血流灌注下降或侧枝代偿不好的证据，相应区域有血流灌注下降或侧枝代偿不好的证据，但检查不是必须的但检查不是必须的低灌注低灌注/栓子清除下降型栓子清除下降型 59同时符合以下三条:低灌注/栓子清除下降型 59前交通动脉前交通动脉后交通动脉后交通动脉眼动脉眼动脉不同侧枝含金量是否相同？不同侧枝含金量是否相同？60前交通动脉后交通动脉眼动脉不同侧枝含金量是否相同？60TCD和DSA可以判断61TCD和DSA可以判断61分水岭对脑灌注降低最敏感A：ACA和MCA的最远端供血区（黄色圆点）B：MCA皮层支和深穿支供血区（黄色圆点）62分水岭对脑灌注降低最敏感A：ACA和MCA的最远端供血区（黄分水岭梗死的类型分水岭梗死的类型A：前分水岭；B：后分水岭；C：前分水岭+后分水岭；D和E：内分水岭；F:外分水岭+内分水岭63分水岭梗死的类型A：前分水岭；B：后分水岭；C：前分水岭+后(A,B,CA,B,C)DWI显示分水岭梗死.(D D)灌注MRI显示TTP延长(E E)Flqir相也显示分水岭梗死.(F F)MRA显示RICA闭塞.低灌注是导致分水岭梗死的发病机制低灌注是导致分水岭梗死的发病机制64(A,B,C)DWI显示分水岭梗死.(D)灌注MRI低灌注是导致分水岭梗死的发病机制低灌注是导致分水岭梗死的发病机制RICA闭塞患者，塞患者，DWI分水岭梗死与低灌注的部位吻合分水岭梗死与低灌注的部位吻合65低灌注是导致分水岭梗死的发病机制RICA闭塞患者，DWI分水分水岭梗死往往伴随其他梗死类型说明不是单纯低灌注所致，有动脉到动脉栓塞机制参与说明不是单纯低灌注所致，有动脉到动脉栓塞机制参与分水岭梗死分水岭梗死皮层梗死皮层梗死66分水岭梗死往往伴随其他梗死类型说明不是单纯低灌注所致，有动脉MES在分水岭梗死中常见50%左右分水岭梗死有微栓子信号（左右分水岭梗死有微栓子信号（MES）67MES在分水岭梗死中常见50%左右分水岭梗死有微栓子信号（M机机制制 粥样硬化血栓性穿支闭塞粥样硬化血栓性穿支闭塞 颅内外大动脉颅内外大动脉AT缺血性卒中缺血性卒中 动脉到动脉栓塞型动脉到动脉栓塞型 混合型混合型 低灌注低灌注/栓子清除下降型栓子清除下降型 68机 粥样硬化血栓性穿支闭塞 颅内外大动脉AT缺血性卒中符合以下任一情况：符合以下任一情况：上述各种类型的混着存在上述各种类型的混着存在或者梗死类型为穿支动脉、皮层微小梗死或区域或者梗死类型为穿支动脉、皮层微小梗死或区域性梗死，但脑灌注有明确的血流灌注降低证据，性梗死，但脑灌注有明确的血流灌注降低证据，也判断为混合机制，此时，低灌注作为共存现象。也判断为混合机制，此时，低灌注作为共存现象。混合型混合型 69符合以下任一情况：混合型 混合型：动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降70混合型：动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降70混合型：动脉粥样硬化穿支动脉口闭塞+动脉到动脉栓塞71混合型：动脉粥样硬化穿支动脉口闭塞+动脉到动脉栓塞71机机制制粥样硬化血栓性穿支闭塞粥样硬化血栓性穿支闭塞 粥样硬化血栓形成性缺血性卒中粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA 动脉到动脉栓塞型动脉到动脉栓塞型 混合型混合型 低灌注低灌注/栓子清除下降型栓子清除下降型 穿支动脉孤立梗死 载体动脉狭窄 皮层或多发梗死灶微栓子信号 分水岭梗死有或无：动脉狭窄、灌注降低、微栓子信号 72机粥样硬化血栓性穿支闭塞 粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/T 辅助检查是分型的重要环节CTA、MRA、DSA、HRMRITCD（狭窄超过（狭窄超过50%，无形态学），无形态学）颈动脉超声、颈动脉超声、颈动脉超声、颈动脉超声、CTACTA、MRAMRA、DSADSATCDTCD（狭窄超过（狭窄超过（狭窄超过（狭窄超过50%50%，无形态学），无形态学），无形态学），无形态学）经食道超声经食道超声经食道超声经食道超声HRMRIHRMRIECGECG、HolterHolter、TTETTE、TEETEETCDTCD发泡试验发泡试验发泡试验发泡试验病因学诊断需病因学诊断需要证据，要证据，不是猜测得来不是猜测得来的！的！73 辅助检查是分型的重要环节CTA、MRA、DSA、H7474共同的目标共同的事业75共同的目标 共同的事业75谢谢谢谢谢谢！谢谢！76谢谢谢谢！76
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