血液透析讲课课件

血液透析方式的选择和透析充分性Renal Replacement TherapyHemodialysisperitoneal dialysisrenal transplantation The largest percentage of ESRD patients are treated with in-center hemodialysis.The typical absolute indicationsuremic encephalopathyuremic serositis(pericarditis or pleuritis)Uremic sensory or motor neuropathysevere and intractable hypervolemiaRepeated hyperkalemia uncontrolled with cation exchange resinssevere metabolic acidosis(pH 7.3)not controlled with alkali therapy.1945年9月，荷兰学者Kolff 用血透成功地救治了第一例急性肾衰患者1960年3月，美国学者Quinton，Dillard和Scribner建立了A-V外瘘技术，用血透治疗第一例慢性肾衰患者1966年，Brescia-Cimeno建立了A-V内瘘,进入了门诊普及维持性透析的时代 1985年，Gotch 和Sargent分析了全美透析合作研究(NCDS)结果,证实中期发病率和死亡率与尿素清除分数Kt/V相关 1996年，开展了透析效果和实践方式的研究(The Dialysis Outcomes and Practice Patterns study,DOPPS)血液透析方式血液透析方式血液透析（HD）血液滤过（HF）血液透析滤过（HDF）CRRT 血液滤过血液滤过模仿肾小球滤过及肾小管重吸收功能原理：对流滤过率达60-90ml/min补充置换液：前稀释40L，后稀释20L不加透析液中大分子清除优于HDHF适应症适应症高血容量、严重心力衰竭顽固性高肾素性高血压低血压尿毒症性神经系统病变、心包积液 及骨病血液透析滤过血液透析滤过原理：对流和弥散同时加透析液和置换液结合HF和HD的优点CRRT原理：模拟肾小球滤过功能，体外持续超滤，对流利用动脉-静脉压差或血泵透析液流量为 8001000 mL/h (HD：500 800 mL/min)在大多数发达国家，用连续血液滤过的方法治疗ARF的比率已超过50连续血液滤过（HF）在治疗ARF明显优于间断血液透析（IHD）Bellomo R.et al,ICM25:781-189(1999)CRRT-方式选择 连续静静脉血液透析(CVVHD)溶质清除多超滤量大连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF)溶质清除多超滤量最大CRRT的优点维持稳定的体重 和循环血容量，从而避免发生低血压和心排血量降低代谢废物的清除量明显增加水分的清除,特别是在低血压患者中更为有效维持肾灌注量促进肾功能恢复CRRT的指征复杂的急性肾衰复杂的急性肾衰 心血管不稳定 严重容量负荷过度 脑水肿 高分解代谢非肾衰病人非肾衰病人 SIRS和败血症 ARDS 心肺短路 挤压综合症 乳酸酸中毒 慢性心衰 严重电解质紊乱适应症适应症ARF急性肺水肿、脑水肿心血管系统不稳定、低血压、心脏手术后的ARFARF需全静脉营养ARF合并多脏器功能衰竭CRRT与IRRT的比较CRRT*血流动力学稳定 缓慢持续清除水份与 溶质 Ccr降低7 尿量减少10 FENa减少12IRRT 易发生低血压 短时间内清除大量水份与溶质 Ccr降低25 尿量减少50 FENa减少46 上述改变与MAP降低相关。由于ARF时肾自身调节机制丧失，低血压加重肾损害，延缓肾衰恢复。CRRT与IRRT的比较(续)CRRT更合乎生理*膜生物相容性好*氮质血症维持在稳定的允许水平超滤率 1升/小时 2升/小时IRRT差峰谷式每日透析34小时每日透析68小时CRRT与IRRT的比较(续)足够的透析剂量足够的透析剂量超滤 1升/hr 2升/hr 34hr/日68hr/日 用kt/v或Curea作指标，若达到CRRT的清除率，只有每日透析一次 *缺乏严格的对照研究缺乏严格的对照研究*病情复杂。病情复杂。MODS、败血症、自身防御机制丧失、败血症、自身防御机制丧失、免疫失调。免疫失调。CRRTCRRT是否降低了病人的死亡率？是否降低了病人的死亡率？尚无结论尚无结论常规血液透析常规血液透析血管通路血管通路 长期通路 内瘘：挠动脉和皮静脉吻合 人工血管 临时通路 深静脉穿刺 直接穿刺常规血液透析常规血液透析原理：弥散和对流清除小分子溶质，如电解质及分子量25%8.轻微肾性骨病 9.周围神经传导速度和脑电图正常10.Kt/V1.3,nPCR1.1g/kg/d评价血透充分性的指标评价血透充分性的指标临床评价客观检查 体重、血压、实验室检查测定溶质清除的量测定小分子清除测定血透量的指标多少量合理？Urea毒性低分子量小：60-dalton水溶性，广泛分布于全身水中透析可清除作为其它尿毒症毒素的代表，测定透析充分性！尿素减低率尿素减低率(URR)透前BUN透后BUNURR=透前BUN缺点：营养状态尿素清除指数尿素清除指数Kt/VK:透析器对尿素的清除率(ml/min)t:透析时间(min)V:尿素分布容积(相当于全身水量，ml)Daugirdas II公式公式Kt/V=-ln(R-0.008t)+(4-3.5R)UF/Wln：自然对数R：透后BUN/透前BUNt：透析时间(小时)UF：超滤量(升)W：患者透后体重(kg)蛋白分解率蛋白分解率PCR=5420（透前BUN-上次透后BUN）/Ti+透析间期总尿量/Ti+0.17 Ti:两次透析间期时间，minnPCR=PCR/标准体重蛋白分解率蛋白分解率NPCR1.1g/Kg.dNPCR=1.2URR=65%血液透析方式的选择和透析充分性透析充分标准透析充分标准KT/V3.0/周URR：（透前BUN-透后BUN）/透前BUN70%CCR50L/周/1.73m2营养状况良好：ALB3.5g/dl nPCR1.1g/Kg.d临床评估：达至干体重；患者感觉良好 长期透析并发症少制定透析剂量制定透析剂量尿素减低率(urea reduction ratio,URR)Kt/V影响血透充分性的因素影响血透充分性的因素1.血管通路及重复循环2.透析膜面积，溶质清除率及生物相容性3.透析器复用4.残余肾功能5.血流量6.透析液流量7.治疗时间8.治疗频率影响影响Kt/V值的判定值的判定透后BUN的取样透后透后BUN反跳反跳血管通路再循环心肺再循环血管通路再循环血管通路再循环透析净化的血液逆向流向透析器的动脉端可发生于动静脉内瘘或中心静脉置管发生于透后数秒，占透后BUN反跳的50%以上血透停止，入口再循环即停止（20秒）血管通路再循环血管通路再循环常见于泵速动脉血流速，内瘘血流不足吻合口下游静脉狭窄，血流回流受阻动静脉穿刺点距离：10cm透析管路的反向使用 校正方法校正方法动-静脉内瘘：泵速降至50-100ml/min，维持12分钟后取血动脉端取样中心静脉置管：泵速降至50-100ml/min，20秒后取血减少重复循环的措施减少重复循环的措施1.保持动脉针与静脉针之间的适当距离2.定期检查A-V瘘，及时纠正狭窄，手 术，放射学干预(60%)3.使用经皮颈内静脉导管，防止动静脉 通路接反心肺再循环心肺再循环发生于透后2-3分钟指通过静脉端回心血的一小部分，经过心肺循环和动脉系统后，直接进入滤器，而未经过含尿素丰富的组织。当使用深静脉插管时，不存在。占透后BUN反跳的15%。影响透析充分的一些因素影响透析充分的一些因素透析处方不充分，发生于V过大的患者体重81kg血管通路有问题血流量低，瘘的再循环治疗时间缩短患者依从性差凝血复用如何达到透析充分如何达到透析充分使用大面积透析器或高效透析器增加透析时间或透析次数增加透析血流量处量不佳的内瘘防止透析中低血压的发生透析膜对透析充分性的影响透析膜对透析充分性的影响1.膜面积(1.52.0m2)2.膜对溶质的清除率3.透析膜的生物相容性 透析膜诱导的细胞因子释放 透析液诱导的细胞因子释放影响血透充分性的其他因素影响血透充分性的其他因素1.残余肾功能2.血流量(ml/min)=体重(kg)43.透析液流量 500800ml/min4.透析时间 46小时/透析5.透析频率 23次/周透析充分透析充分-预后预后Kt/V每增加0.1直至1.2，患者死亡率下降7%URR每增加0.05直至0.65，死亡率下降11%血液透析中的低血压血液透析中的低血压发生率2030%低血压原因低血压原因血容量迅速下降干体重设置不当，脱水过多超滤率过快使用低钠透析液血管反应性变化透析液温度：3738透析液钙浓度下降透析过程中进食自主神经病变血管活性物质的使用心脏病变低血压的预防低血压的预防确定理想的干体重超滤量要适当，控制透析间期体重增长避免使用低钠透析液及低钙透析液透析前停服一次降压药与进食有关者避免进食低温透析：35改为HF或HDF可调钠透析低血压的治疗低血压的治疗让患者平卧降低血流量跨膜压200ml NS快速输入DM患者警惕低血糖问题若血压无反应，停止透析肾性贫血的治疗肾性贫血的治疗(19601990)1.依赖输血或红细胞悬液 Hct 15%25%，铁负荷，乙肝和/或丙肝病毒感染率高2.雄激素提高Hct大约5%，很少达正常水平3.Dr.Lin(1983)和Dr.Jacobs(1985)分别克隆成功人EPO基因肾性贫血的治疗肾性贫血的治疗(19601990)4.1985年2月12日rhEPO首次治疗第一例病人5.19871988年，Amgen 期临床试验，1988年Bommer报道生血素治疗肾性贫血疗效6.1989年1月6日，FDA批准Epoetin alfa治疗肾性贫血，继肾移植后，临床肾脏病学治疗的又一新突破肾性贫血的治疗肾性贫血的治疗(1990至今至今)1.纠正肾性贫血的目标值，Hct30%36%2.剂量依赖性，但存在个体差异3.给药途径：SC比IV好4.给药次数：IV 3/w，SC 12/w 有效后减少用量或次数，但不停药 停药后，Hct下降更快(内源性EPO受抑)5.对EPO反应差的原因 缺铁：绝对铁缺乏和功能性缺铁(主要原 因)口服补铁往往无效，需静脉补铁 感染：EPO低反应的主要原因，最难处理肾性贫血的治疗肾性贫血的治疗(1990至今至今)营养不良的分类营养不良的分类 蛋白质 1,25(OH)2D3 能量 铁 维生素B 肉毒碱 叶酸 锌和其他微量元素 蛋白质和/或能量营养不良(protein and/or energy malnutrition,PEM)在维持性透析病人中的发生率为25%75%，平均40%。ESRD病人蛋白质能量营养状态的病人蛋白质能量营养状态的实用性测定指标实用性测定指标营养状况 指 标饮食 nPCR 饮食日记/面询内脏蛋白 血清白蛋白 血清前白蛋白身体质量和组分 总体评价 主观综合性营养评估法(SGA)身体质量 身体质量指数 平常体重百分数 标准体重百分数 肌肉质量 血清肌酐 肌酐指数 上臂部肌肉面积，周径或直径 身体脂肪 皮肤皱折厚度 标准等式和列线图血透病人摄入不足的原因血透病人摄入不足的原因尿毒症毒素(透析不充分)不可口食物或饮食不足社会心理和社会经济因素伴发疾病 胃肠道 心血管 感染-炎症 血透相关性(心血管不稳定、疲劳)药物调节血透病人食欲的因子调节血透病人食欲的因子刺激因子 神经肽Y(下丘脑)食欲素A和B(下丘脑)糖皮质激素(肾上腺)抑制因子 瘦素(脂肪组织)胰岛素(胰腺)饱胀因子(胆囊收缩素，胰高血糖素)氨基酸失衡 一氧化氮合成酶抑制剂 炎症性细胞因子 中分子增加血透病人食物摄入的方法增加血透病人食物摄入的方法增加透析量纠正贫血诊断和治疗合并症社会心理和经济支持营养干预食欲刺激剂激素及生长因子补充营养的方法补充营养的方法劝告病人多进食劝告病人多进食无效无效补充补充无效无效强迫肠道营养强迫肠道营养无效无效预计肠道营养失败预计肠道营养失败NG或或PEGNJ或或PEJIDPN，IPN或或TPN建议的饮食摄入量建议的饮食摄入量 维持性血透 CAPD或CCPD 蛋白 1.01.2g/kg/d 1.21.5g/kg/d 50%高生物学 50%高生物学 价值的蛋白 价值的蛋白能量(kcal/kg/d)35 35 60岁 30kcal脂肪(占总能量%)3040 3040多不饱和/饱和脂肪酸 1.0:1.0 1.0:1.0碳水化合物 补充剩余的热量总纤维摄入(g/d)2025 2025 Health A state of complete physical,psychological and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.World Health Organization,1958与透析患者生活质量相关的因素适时透析适时透析充分透析与残肾功能的保护充分透析与残肾功能的保护减少并发症减少并发症心理健康心理健康患者选择与教育患者选择与教育透析开始的临床准则慢性肾衰的早期转诊慢性肾衰的早期转诊 Scr200mol/L 肾功能的准确测定肾功能的准确测定Ccr30ml/min的处理的处理 每三月进行肾功能评估每三月进行肾功能评估 以以SGA或或NPNA评估患者营养状态评估患者营养状态透析开始透析开始 GFR6ml/min,应透析应透析 GFR12ml/min 伴尿毒症症状或营养不良伴尿毒症症状或营养不良,应透析应透析 GFR12ml/min 不伴尿毒症症状或营养不良不伴尿毒症症状或营养不良,加强随访加强随访 Churchill DN.JASN 99适时透析的优点患者生存率的提高患者生存率的提高饮食摄入增加，保证营养状态饮食摄入增加，保证营养状态充分的透前准备和病人教育充分的透前准备和病人教育住院时间缩短、费用低住院时间缩短、费用低避免机体严重的避免机体严重的 代谢紊乱代谢紊乱心理状态较健康心理状态较健康许多研究表明：透析充分性是预示患透析充分性是预示患者生存率的重要指标。者生存率的重要指标。许多研究表明 营养状态是预示患者生存率营养状态是预示患者生存率及生活质量的重要指标及生活质量的重要指标 我国与美国血透患者心理失衡百分比 我国我国HD 美国美国HDAnxiety 15.3%5.5%*Depression 12%10%*P0.01Wang M.Hongkong Journal of Nephrology 00抑郁组与非抑郁组间充分性和营养的比较 营养不良营养不良%nPCR sAlb Kt/V (SGA)(g/kg/d)(g/L)(/周周)抑郁组抑郁组 62%0.90.2 33.6 6.6 1.7 0.4(n=16)非抑郁组非抑郁组 4.3%1.1 0.2 36.6 3.4 2.1 0.5(n=27)P值值 0.01 0.07 0.08 0.04良好的透前教育可使患者对不同的透析良好的透前教育可使患者对不同的透析方式有全面了解以便与医师共同作出最方式有全面了解以便与医师共同作出最适合的透析方式的选择适合的透析方式的选择.患者对重大问题的参与患者对重大问题的参与,可使其积极主动可使其积极主动地配合整个治疗过程地配合整个治疗过程.透前教育对治疗方式选择的影响 教育教育 未教育未教育国家国家 选选PD 选选HD 选选PD 选选HD 法国法国 7 5 12 130德国德国 15 51 6 99意大利意大利 19 17 29 39日本日本 28 13 101 604西班牙西班牙 10 23 16 146美国美国 9 14 84 309总数总数 88 123 248 1327百分比百分比 42%58%16%84%Williams J.1999,Shanghai 腹透与血透患者的就业率比较 Merkus MP,Am J Kidney Dis,97 Powe N.1997 Julius M.Arch Intern Med,89 小 结透析患者的生活质量问题应当受透析患者的生活质量问题应当受到重视到重视提高透析患者的生活质量可从适提高透析患者的生活质量可从适时透析、保护残肾功能及充分透时透析、保护残肾功能及充分透析、减少并发症及心理健康等着析、减少并发症及心理健康等着手。手。