血液透析处方的合理设定-课件

血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定血液透析处方的内容透析方式及时间透析器的选择血管通路及血流量抗凝剂的应用透析液干体重血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定血液透析的基本方式程序透析（钠曲线程序透析（钠曲线/超滤曲线）超滤曲线）单纯超滤与序贯透析单纯超滤与序贯透析血液滤过及血液透析滤过血液滤过及血液透析滤过血液透析血液灌流血液透析血液灌流高通量透析及高效透析高通量透析及高效透析血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定程序透析通过设置不同模式的透析液钠浓度和超滤通过设置不同模式的透析液钠浓度和超滤速率，从而减少血透过程中血浆渗量变化，速率，从而减少血透过程中血浆渗量变化，以降低低血压以降低低血压、透析失衡等并发症的发生透析失衡等并发症的发生率。率。多用于单次透析超滤量过多，或经常出现多用于单次透析超滤量过多，或经常出现失衡、低血压等并发症患者。失衡、低血压等并发症患者。血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定单纯超滤isolated ultrafiltration IUF 机理：血流动力学稳定 清除过多水分 血压 溶质无变化 适应证：顽固性心衰 肾病综合征 透析患者水肿严重、透析时易低血压 单纯超滤 HD 血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定水负荷过多的危害水负荷过多的危害高超滤率高超滤率高钠透析高钠透析注射高渗溶液注射高渗溶液提前结束治疗提前结束治疗水潴留水潴留口渴导致更多水分摄入口渴导致更多水分摄入未达到目标干体重未达到目标干体重高血压高血压透析中低血压透析中低血压心脑血管疾病心脑血管疾病Arch Intern Med 1993,153:154血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定The more,the better once a week (without economic problems)至少至少1 month 1次次血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定HD、HF与HDF的清除效果血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定HD+HP 对血液透析慢性并发症的预防有重要意义 u HP可清除中大分子毒素和胍、酚、吲哚等 u HP已不单独用于CRFu HD+HP可减少透析次数和时间 Botella J.Absorption in hemodialysis.Kidney Int,2000,58(Suppl 76):60-66血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定HD+HP临床应用v 减轻皮肤瘙痒v 缓解心包炎v 治疗周围神经病变v 改善高凝状态 血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定高通量及高效透析高通量透析(High-flux hemodialysis,HFD)Kuf 20ml/min技术条件技术条件 高通量透析器高通量透析器/滤过器滤过器 透析用水：超纯、无菌、无致热原透析用水：超纯、无菌、无致热原高效透析(High-efficiency hemodialysis,HED)尿素清除率210ml/min血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定血液透析器的选择血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定血液透析器的发展历史血液透析器的发展历史联联机机血血液液-透透析滤过析滤过高高通量通量血血液透析液透析血血液液-透透析滤过析滤过血血液液-滤滤过过低低通量通量-血血液透析液透析 治疗治疗 方式方式修修饰饰纤维纤维素素其其他他合合成膜成膜三三醋酸醋酸纤维纤维素素FMC 低低通量通量聚聚砜膜砜膜PAN醋醋酸酸纤纤维素维素 纤纤维素维素 膜膜 材料材料空空心纤维心纤维 透透析器析器平平板型板型“盘盘卷卷”平平板型板型“金金属板属板”平平板型板型“旋转旋转式鼓桶式鼓桶”膜膜形形状状2000之之后后90s80s70s60s50s1940+其其他仿效费森尤斯聚砜膜他仿效费森尤斯聚砜膜 血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定F生物相容性生物相容性 合成膜优于纤维素膜合成膜优于纤维素膜F预充容量预充容量 通常成人透析器容量为通常成人透析器容量为606080 ml80 mlF膜面积膜面积 膜面积越大清除效果越好膜面积越大清除效果越好F质量价格比质量价格比FKoAKoA值与值与KufKuf值值透析器的选择透析器的选择血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定透析器的评价透析器的评价F抗凝性抗凝性膜与肝素或其他抗凝物质结合可减少透析中肝素膜与肝素或其他抗凝物质结合可减少透析中肝素的用量的用量F顺应性顺应性血室扩张不宜过大血室扩张不宜过大F血流阻力血流阻力通常通常20 mmHg20 mmHgF破膜率破膜率透析膜通常可耐受透析膜通常可耐受500 mmHg500 mmHgF残余血量残余血量通常不超过通常不超过1.0 mlmlF重复使用率重复使用率复用透析器容量下降复用透析器容量下降1515，超滤率下降，超滤率下降2525应丢应丢弃弃血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定低通量低通量/高通量膜高通量膜高通量膜低通量膜肾小球基膜 低通量膜高通量膜孔径大孔径小低通量膜高通量膜血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定透析器的评价透析器的评价F清除率清除率尿素尿素肌酐肌酐VitBVitB12122 2MGMG低流量透析器低流量透析器18018019019016016017217260608080高流量透析器高流量透析器18518519219217217218018011811813513540406060（单位：（单位：ml/minml/min）F超滤率（超滤率（UFRUFR）低流量透析器低流量透析器UFRUFR：4.24.28.0 ml/(mmHg8.0 ml/(mmHgh h）高流量滤过器高流量滤过器UFRUFR：202055 ml/(mmHg55 ml/(mmHgh h）血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定 血管通路的选择血管通路的选择 血流量血流量血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定血流量一般情况下要求每分钟的血流量至少达到体重的四倍。清除效率随血流量增大而增加。血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定抗凝剂的应用抗凝剂的应用血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定常规肝素抗凝法常规肝素抗凝法低分子肝素抗凝法低分子肝素抗凝法无肝素透析无肝素透析其他抗凝法其他抗凝法血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定常规肝素抗凝法常规肝素抗凝法持续给药法持续给药法u体内首剂肝素：开始前体内首剂肝素：开始前5 515 min15 min，肝素，肝素0.10.3mg/kg0.10.3mg/kg从内瘘静脉端一次推注从内瘘静脉端一次推注u维持用药：肝素维持用药：肝素0.1mg/kg0.1mg/kg从内瘘动脉端持续从内瘘动脉端持续滴注滴注u血透结束前血透结束前303060 min60 min停止使用肝素停止使用肝素血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定肝素剂量的调整肝素剂量的调整u基础凝血指标显著延长，血小板功能减退基础凝血指标显著延长，血小板功能减退u短时间透析短时间透析u体重过轻或过重的患者，肝素用量应酌情体重过轻或过重的患者，肝素用量应酌情调整调整血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定肝素的不良反应肝素的不良反应出血并发症出血并发症l急性出血急性出血l长期隐性出血长期隐性出血血小板减少症血小板减少症过敏反应过敏反应高脂血症高脂血症骨质疏松骨质疏松激活补体、白细胞下降、脱发激活补体、白细胞下降、脱发血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定低分子量肝素抗凝法低分子量肝素抗凝法F应用于中、高危出血倾向的患者应用于中、高危出血倾向的患者F使用方案使用方案u透析时间透析时间4h4h，HctHct3030，剂量，剂量60IU/kg60IU/kgu透析时间透析时间4h4h，Hct30Hct30，剂量，剂量80IU/kg80IU/kgu透析时间透析时间5h5h，总剂量，总剂量2/32/3透前用，透前用，1/31/3透后透后2.5h2.5h用用F不良反应不良反应u出血出血u血小板减少症血小板减少症u过敏反应过敏反应血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定无肝素透析无肝素透析应用指征应用指征活动性出血、高危出血倾向者活动性出血、高危出血倾向者有肝素应用禁忌症者有肝素应用禁忌症者应用方案应用方案F肝素生理盐水肝素生理盐水l肝素盐水冲洗和浸泡肝素盐水冲洗和浸泡15-30min15-30minl透析前用生理盐水冲洗透析前用生理盐水冲洗F高血流量（高血流量（250250300 ml/min300 ml/min）F生理盐水定时冲洗透析器生理盐水定时冲洗透析器每每1 1小时用小时用100100200 ml200 ml生理盐水出血冲洗生理盐水出血冲洗血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定注意事项注意事项u尽量选择生物相容性好的合成膜尽量选择生物相容性好的合成膜u透析时完全凝血的发生率在透析时完全凝血的发生率在5 5左右左右u无贫血和存在高凝状态者易发生凝血无贫血和存在高凝状态者易发生凝血u有明显水潴留或肺水肿时不宜行无肝素透析有明显水潴留或肺水肿时不宜行无肝素透析血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定局部枸橼酸盐抗凝法局部枸橼酸盐抗凝法&原理原理 枸橼酸钠螯合血中钙离子生成枸橼酸钙，使血中枸橼酸钠螯合血中钙离子生成枸橼酸钙，使血中CaCa2+2+减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶&应用指征应用指征活动性出血患者活动性出血患者肝素引起严重不良反应者肝素引起严重不良反应者&应用方法应用方法F应用无钙透析液：枸橼酸钠从动脉端输入应用无钙透析液：枸橼酸钠从动脉端输入 钙盐从外周静脉输入钙盐从外周静脉输入F使用普通含钙透析液：枸橼酸钠从动脉端输入使用普通含钙透析液：枸橼酸钠从动脉端输入血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定&枸橼酸钠浓度枸橼酸钠浓度 一般为一般为346，只要使血液进入透析器时枸橼酸浓度，只要使血液进入透析器时枸橼酸浓度保持在保持在2.55 mmol/L，即可获得满意的体外抗凝效果，即可获得满意的体外抗凝效果&钙盐的补充钙盐的补充5氯化钙以氯化钙以0.5 ml/min的速度从外周静脉输注的速度从外周静脉输注&并发症并发症容量负荷过多容量负荷过多高钠血症高钠血症代谢性碱中毒代谢性碱中毒低钙血症低钙血症血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定局部体外肝素抗凝法局部体外肝素抗凝法适用于有活动性出血、高危出血倾向时适用于有活动性出血、高危出血倾向时使用方案使用方案方法一方法一v不给予首剂肝素不给予首剂肝素v用肝素泵由动脉端持续输注肝素，剂量（用肝素泵由动脉端持续输注肝素，剂量（mg/h)mg/h)0.0030.003血流量血流量6060v静脉端持续输注鱼精蛋白，肝素与鱼精蛋白的比值为静脉端持续输注鱼精蛋白，肝素与鱼精蛋白的比值为0750751 1方法二方法二v首剂肝素首剂肝素2000IU2000IU，追加量为，追加量为1000IU/h1000IU/hv首剂肝素同时予鱼精蛋白首剂肝素同时予鱼精蛋白20mg20mg，追加量，追加量10mg/h10mg/h注意事项注意事项反跳现象反跳现象鱼精蛋白的不良反应鱼精蛋白的不良反应过敏反应、心律失常、心脏骤停、呼吸抑制过敏反应、心律失常、心脏骤停、呼吸抑制血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定透透 析析 液液 成成 分分血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定透析液成分 钠浓度 钾浓度 钙浓度 透析液含糖问题 血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定钠浓度高钠透析 (145mmol/L)透析中自我感觉好，无明显不适，血压稳定弊高钠透析 透析后血钠水平升高 透析间期口渴、高血压发生或加重 多饮、体重增长过多 影响心功能 血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定钠浓度低钠透析 缓解透析中高血压的发生（130mmol/L）透析后无口渴感 透析间期体重增加少 透析中血压高可采用 低钠透析（130mmol/L）血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定钠浓度个体化 弊低钠透析 血浆晶体渗透压降低 细胞内水肿 影响脱水效果 恶心、呕吐、痉挛、失衡、低血压 血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定可变钠透析（专家推荐）上升型 从低到高 （145150mmol/L）下降型 从高到低 （135139mmol/L）间断型 高 低 高 低血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定钾浓度高钾血症 透析患者常见透析液钾浓度 常规0.04.0mmolL 一般采用 2.0mmol/L血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定钾摄入差钾摄入差 呕吐腹泻呕吐腹泻 利尿剂应用大量丢失钾利尿剂应用大量丢失钾心律失常心律失常钾浓度钾浓度个体化 选择 K+4.0mmol/L低钾血症 增加加压素敏感增加加压素敏感性，血压升高；增性，血压升高；增强高钙引起的心肌强高钙引起的心肌收缩作用收缩作用血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定钙浓度血清游离钙浓度 1.5mmolL 高钙 透析液 1.88 2.25 mmolL中等钙 透析液 1.50 1.75mmolL低钙 透析液 1.00 1.25mmolL 血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定钙浓度透析液钙浓度对血清离子钙的影响透析液钙浓度对血清离子钙的影响Kidney Int.1993;43:630-640Kidney Int.1993;43:630-640血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定美国美国NKF-K/DOQINKF-K/DOQI关于慢性肾脏病骨代谢及其关于慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南疾病的临床实践指南u血液透析或腹膜透析透析液钙浓度应为 1.25mmol/L（观点）u更高或更低钙离子浓度的透析液可根据病人情况选用（观点）血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定使用含钙结磷剂的患者使用含钙结磷剂的患者l透析液钙浓度透析液钙浓度1.251.5mmol/L，密切观察血，密切观察血PTH、钙、磷水平、钙、磷水平l起始使用钙浓度起始使用钙浓度1.51.75 mmol/L透析液，血透析液，血钙升高时改用钙升高时改用1.25 mmol/L透析液透析液使用活性使用活性D3治疗或血钙升高的患者，治疗或血钙升高的患者，l1.251.5mmol/L透析液透析液低转运性骨病，应谨慎使用低钙透析低转运性骨病，应谨慎使用低钙透析个体化的透析液钙浓度个体化的透析液钙浓度血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定高血磷高血磷对预后的影响后的影响1.001.251.501.1-4.54.6-5.55.6-6.56.6-7.87.9-16.9相对死亡危险相对死亡危险(RR)按照血清磷分组按照血清磷分组(mg/dL)1.001.001.021.18*1.39*血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定钙磷代磷代谢对预后的影响后的影响Ca x P Ca x P 乘积乘积(mg(mg2 2/d L/d L2 2)Block et al.AJKD,1998Block et al.AJKD,1998血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定含糖透析液含糖透析液 根据含糖量：u 无糖透析液u 等糖（110mgdL）透析液u 轻度高糖浓度(200mgdL)透析液 血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定干体重干体重血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定概念患者无水肿、无组织间隙和血管内水分潴留状态下、液体平衡时重量。临床定义为在透析时出现症状及低血压时能耐受的最低体重。血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定关于干体重概念的描述：Charra等人：“透析结束时达到的液体状态应该是病人可以保持正常的容量状态直到下一次透析时，即使存在水钠滁留的状态”；“干体重时，细胞外液（ECV）应该达到或接近正常容量状态，不能低于正常。”Curtis 等人提出“干体重应该是透析前血压处于正常范围的体重。”血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定 在临床工作中，每次透析均须除去透析间期蓄积的体液，以求透析结束时达到一个体液理想的平衡状态，干体重也就是体液处于平衡状态的体重。干体重设置过高，透析不充分，液体在体内蓄积，处于体液过多状态，则容易出现高血压和肺水肿；而当干体重估计过低，超滤过多，则导致容量不足，并将增加透析过程中出现低血压的危险。血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定可能出现的情况：体重增加可能提示患者营养状况好转和肌肉量的增加，也可能是患者处于营养不良及体重下降，从而高估干体重引起容量超负荷。透析时出现低血压的原因可能是：低估了干体重而引起超率量过多；或者是超滤量过高，以至于过多的组织液不能及时被吸收入血。当患者处于营养失调、盐和水负荷过重但无水肿时，干体重问题会较早发生而且复杂，改善患者的营养状况后又可能引起错误判断干体重。血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定临床工作中干体重的测定大多数临床医生确定干体重仅根据临床经大多数临床医生确定干体重仅根据临床经验以及胸部验以及胸部X线检查。线检查。临床经验法临床经验法往往受医生和病人的主客观因往往受医生和病人的主客观因素影响。素影响。X线检查线检查虽方便，但在很多情况下也不客虽方便，但在很多情况下也不客观。观。血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定X线检查法：胸部X线检查法使用方便,但不能预测透析中脱水量。另外，通常CTR标准不适合于高血压心肌肥厚者心包积液者横位心者及不能立位摄片者。血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定 超声波法：1989年Cheriex等人提出利用超声波测定下腔静脉(IVC)直径来估计血透病人干体重的方法。IVC可作为反映右房压力的一个指标,他们在透前、透后分别测定IVC 直径和深吸气时IVC直径减少数（即萎陷指数),并计算IVC直径/体标面积 之比值(VCD)单位为mm/M2。已经明确，VCD 值与右房压(mRAP)有良好的相关性。血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定X线测量法：CTR是一个常用的指标；DON等人在1990年提出：胸相检查法。即分别在血透前、后测定病人的肺血管供应状态、肺门血管宽度(VPW)、心脏横径（TD）、奇静脉宽度 和胸腔积液的改变等；在胸片上，虽然很难定量估计肺血管供应情况，但对比透析前后上述指标的变化，透后均有明显改善。TD和VPW是估计干体重的有效指标。血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定血浆ANP法1992年Kuwahawa 等人提出通过测定血浆HANP 估计干体重的方法。他们发现血透病人的血浆HANP浓度与心胸比(CTR)有显著相关性，与年龄和血透时间无关。在超滤和血透过程中,随着液体的清除,血清HANP也明显下降。丸茂等也发现透析脱水时ANP 的下降,与体重和血浆容量下降明显相关。以上发现提示HANP是估计血透患者容量状态的有用指标。血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定生物阻抗法（传导率的测定）传导率测定是比较透析患者和正常对照组细胞内、外容量状态的差异。方法是将电极置入病人小腿周围或上、下肢末端，测定其电流频率的高低。在正常人中，通过这一技术测定的细胞外容量与采用同位素标记技术测得的结果相关性非常好。该法估计血透病人的干体重比较简 便，准确。但透析患者和正常人在不同的组织间隙，液体分布是否类似尚有疑问。血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定干体重的测量87.3 kg 什么?脂肪?肌肉?骨骼?器官?“固体”?“液体”?细胞内?细胞外?87.3 kg血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定82.3 kg体重的变化5 kg 什么?脂肪？肌肉？骨骼？器官？“固体”？“液体”？细胞内？细胞外？87.3 kg2009.1.12009.7.1血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定85.3 kg透析间期体重的改变.容易2 kg 的什么?脂肪肌肉骨骼器官 “固体”“液体”细胞内细胞外87.3 kg星期一后星期一后星期三前星期三前血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定模型的改善 (体重和水容量)重要器官和血液重要器官和血液骨骼骨骼(骨骨,软骨软骨)肌肉肌肉脂肪脂肪皮肤皮肤,粘膜粘膜几乎恒定不变取决于高度几乎恒定不变取决于高度几乎恒定不变几乎恒定不变 取决于高度取决于高度几乎恒定不变几乎恒定不变 取决于表面积取决于表面积血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定干体重的标准 一般状态良好,饮食、睡眠佳,无呼吸困难,可平卧,活动后无明显气短 周身无浮肿,肺部无罗音 X线:心胸比例正常,无肺瘀血表现 血透过程中增加超滤出现低血压反应。血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定处方的实施评估处方修订处方实施处方血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定透析充分性透析充分性病人预后病人预后-生活质量生活质量-社会回归社会回归-患病率患病率-死亡率死亡率溶质清除充分溶质清除充分酸中毒纠正酸中毒纠正液体控制：达到干液体控制：达到干体重、血压控制体重、血压控制营养良好营养良好贫血纠正贫血纠正钙磷代谢钙磷代谢Santoro,KI,2000症状少，并发症状少，并发症少或无症少或无周围神经病变周围神经病变少或无少或无血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定Kt/v和和URR实际值低于实际值低于处方值的原因处方值的原因32%25%42%1%原因未明原因未明血液再循环血液再循环血流量减少血流量减少透析器清透析器清除率下降除率下降Coyne,et al.J Am Soc Nephrol,1997血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定 Kt/V与死亡相对危险性与死亡相对危险性 RRKt/V1.20P=0.110.87P=0.261.00(ref)0.69P=0.010.71P=0.01N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.93/0.1 Kt/V(P0.01)Held Held et al,et al,KI 1996KI 1996血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定URR与死亡的相对危险性与死亡的相对危险性RRURR1.40P=0.010.97P=0.771.00(ref)0.84P=0.160.74P=0.02N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.89/5 URR,%(P0.01)Held Held et al,et al,KI 1996KI 1996血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定血液透析处方的合理设定