血液灌流--课件

血液灌流（Hemoperfusion，HP）血液灌流（Hemoperfusion，HP）是将患者血液引入装有吸附剂的灌流器中，通过吸附剂的吸附作用，清除外源性或内源性毒素；将净化了的血液回输体内的一种血液净化方法。目前临床上主要用于药物逾量和毒物中毒抢救，亦用于尿毒症心包炎、尿毒症神经病变、急性肝性脑病、牛皮癣及多种免疫性疾病治疗。一、血液灌流发展史一、血液灌流发展史1948年年1958年年1964年年1968年年1970年以后年以后Muirhead ReidSchreinerYatzidis张明瑞张明瑞离子交换树脂离子交换树脂离子交换树脂离子交换树脂未包裹活性炭未包裹活性炭白蛋白火棉胶超薄半透膜包裹白蛋白火棉胶超薄半透膜包裹活性炭作活性炭作HP吸附剂及包裹技术有很大发展吸附剂及包裹技术有很大发展吸附狗血中吸附狗血中BUN巴比妥中毒巴比妥中毒尿毒症及药物中毒尿毒症及药物中毒二、血液灌流吸附剂二、血液灌流吸附剂（一）HP吸附剂要求1.1.无毒无过敏反应无毒无过敏反应2.2.与血液接触不发生理化反应与血液接触不发生理化反应3.3.有一定机械强度有一定机械强度,不发生微粒脱落不发生微粒脱落4.4.有强大吸附作用有强大吸附作用5.5.生物相容性好生物相容性好（二）常用吸附剂1.活性炭（活性炭（Charcoals）X 制备：制备：椰子壳椰子壳石油石油木材木材骨骼骨骼高温蒸馏、炭化、酸洗及活化高温蒸馏、炭化、酸洗及活化活性炭活性炭X结构及性能：球状、柱状、纤维状 大表面积（1000m2/g）、多孔（大孔径500A0）中孔（20 500A0）、小孔，20 A0 吸附谱：肝酐、尿酸、中分子毒物、胍类、酚类、氨、药物及芳香族氨基酸X 吸附原理：非特异性吸附，对无极性、疏水分子吸附力强X 包裹材料：白蛋白火棉胶、丙烯酸水凝胶、醋酸纤维素、明胶、硅、尼龙等 活性炭之生物相容性及炭粒脱落包裹材料要求1.1.膜厚膜厚0.050.0555，强度高，不易破损，强度高，不易破损2.2.膜微孔膜微孔0.50.54.5nm4.5nm，溶质易通过，溶质易通过3.3.血液相容性好血液相容性好4.4.易消毒易消毒表表1 1 常用包裹材料性能比较常用包裹材料性能比较2.树脂：树脂：吸附树脂吸附树脂(1)(1)树脂树脂交换树脂交换树脂极性吸附树脂极性吸附树脂非极性吸附树脂非极性吸附树脂高分子合成树脂是由苯乙烯与二乙烯苯高分子合成树脂是由苯乙烯与二乙烯苯聚合制成的环球形共聚体聚合制成的环球形共聚体(2)结构及性能 大孔径环球形共聚体，表面积500m2/g，吸附性稍逊于活性炭，生物相容性较活性炭好。(3)吸附谱 极性树脂：极性大，带亲水基团物质 非极性树脂：脂溶性物质(4)吸附原理 物理化学性吸附：电荷相斥、相吸；(5)包裹问题 树脂也需包裹3.免疫吸附剂免疫吸附剂将特异性免疫活性物质加入吸附剂中，将特异性免疫活性物质加入吸附剂中，以吸附血液中特异致病因子以吸附血液中特异致病因子X 吸附柱：由常用吸附剂做成吸附柱：由常用吸附剂做成X 配体：是固定在吸附柱上的免疫吸附物配体：是固定在吸附柱上的免疫吸附物X 由由HE演化而来演化而来载体与配体1 1载体：能固定配体的吸附材料载体：能固定配体的吸附材料 琼脂糖凝胶、丙烯酰胺凝胶、聚羟乙基异丁琼脂糖凝胶、丙烯酰胺凝胶、聚羟乙基异丁烯酸脂凝胶、活性炭、硅胶烯酸脂凝胶、活性炭、硅胶2 2 配体：配体：抗原、抗体或有特定物理化学亲和力的物质，抗原、抗体或有特定物理化学亲和力的物质，蛋白蛋白A A（三）免疫吸附原理（三）免疫吸附原理 免疫吸附原理：免疫吸附-抗原抗体结合-补体Fc免疫复合物结合-静电结合-疏水结合三、三、HPHP灌流器及灌流机灌流器及灌流机图1四四、H HP P之之 副副 反反 应应（一）低血压：中毒过深、血容量不足、生物相容性不良、过敏等，大多出现于半小时内；（二）发冷、发抖及发热：生物相容性不良/致热原反应；（三）对血小板、白血球及凝血因子影响（三）对血小板、白血球及凝血因子影响1血小板及白血球有不同程度下降。2出血或凝血：凝血因子被吸附、破坏而消耗。（四）碳粒脱落 冲洗/包裹不良（五）空气栓塞 技术事故（六）其它 低血钙、低血糖、吸附氨基酸、激素及药物吸附五血液灌流的临床应用五血液灌流的临床应用（一）药物或毒素中毒1药物/毒物中毒时HP的指征：（1）血浆浓度已达致死浓度。（2）有继续吸收，经内科治疗无效，病情加重。（3）严重中毒、长时昏迷、已发生心肺肾等脏器损害。（4）原有肝/肾功能不全，对毒物排泄不利者。（5）具有产生代谢障碍或有延缓效应的药物中毒。2HP对药物清除谱及清除效果表表 HP HP清除的药物或毒物清除的药物或毒物表表 HP与与HD对某些药物清除率比较对某些药物清除率比较续表续表 HP与与HD对某些药物清除率比较对某些药物清除率比较 表表 血液透析、活性炭、树脂对某些药物的清除率血液透析、活性炭、树脂对某些药物的清除率药物名称药物名称 标准血液透析标准血液透析 活性炭活性炭 XAD-4树脂树脂 acetaminophen 0.4 0.5 0.7异戊巴比妥异戊巴比妥 0.26 0.3 0.9乙酰水杨酸乙酰水杨酸 0.5 0.51 二乙基溴比乙酰脲二乙基溴比乙酰脲 0.31 0.55 1.0地高辛地高辛 0.2 0.3-0.6 0.4 ethchlorynol 0.32 0.7 1.0 苯乙呱啶酮苯乙呱啶酮 0.16 0.65 0.8paraquate 0.5 0.6 0.9戊巴比妥戊巴比妥 0.27 0.5 0.85茶碱茶碱 0.5 0.7 0.75tricyclics 0.35 0.35 0.83HD与HP选择：上表已涉及原则：（1）HD与HP效果相似者选HD；（2）醇类锂及水杨酸中毒选HD（HDHP）；（3）脂溶性药物与蛋白结合率高及有机磷中毒选HP；（4）有低温状态下选HD+HP；4HP治疗药物中毒之评价（1）对脂溶性、有机磷、某些安眠药HP效果明显优于HD；（2）HP仅能清除药物和毒物，不能清除药物已产生之效应；有机磷阿托品、胆碱脂酶复活剂（3）对毒物引起的呼吸、心血管抑制、酸碱平衡等作相应治疗；HPHP治疗药物中毒之非适应症治疗药物中毒之非适应症1.1.毒物作用迅速毒物作用迅速/代谢清除率代谢清除率HPHP清除率清除率2.HP2.HP效果效果HDHD效果效果3.3.药物产生酸中毒且能被药物产生酸中毒且能被HDHD清除清除4.4.药物分布容积极大，或不可逆药物分布容积极大，或不可逆5.5.药物无严重毒性药物无严重毒性（二）（二）HPHP对尿毒症之治疗对尿毒症之治疗1HP对肌酐、尿酸及中分子物质有良好清除作用2h HP=610hHD；2HP对改善病人消化道症状、神经系统症状及心包炎有效；3HP与HD应串联应用（1）HP对尿素、酸中毒、电解质无纠正作用（2）串联使用可减少1/3透析时间，提高效果（3）对心包炎治疗 HD 1628天 1435次透析 HP+HD 620天 414次透析（二）（二）HPHP对尿毒症之治疗（续）对尿毒症之治疗（续）（三）（三）HPHP对肝性脑病治疗对肝性脑病治疗1肝昏迷发病机理：血氨升高、假神经递质及芳香族氨基酸增高；2HP能降低血氨、清除假神经递质，Na+-K+-ATP酶抑制物下降，使芳香族氨基酸下降；肝昏迷患者有凝血障碍，HP时应注意。表表HPHP治疗重症肝性脑病效果观察治疗重症肝性脑病效果观察表HP治疗重症肝性脑病效果观察(续)B/A ratio=branched chain-aromatic acid ratio B/A ratio=branched chain-aromatic acid ratio BTG=beta-thromboglobulinBTG=beta-thromboglobulin（四）（四）HPHP与其它疾病与其它疾病1HP与肿瘤化疗结合：区域灌流、减低全身毒性及副反应；2感染性疾病：HP/免疫吸附内毒素、TNF、IL1及中分子物质；3HP用于牛皮癣、甲状腺危象、精神分裂症治疗；（五）免疫吸附临床应用（五）免疫吸附临床应用免疫吸附法适应症吸附器种类吸附器种类吸附器种类吸附器种类 疾疾病病名名称称疾疾病病名名称称胆红素吸附器胆红素吸附器活性炭吸附器活性炭吸附器免疫吸附剂免疫吸附剂LDL吸附器吸附器重症肝炎、肝衰、原发胆汁性肝硬化重症肝炎、肝衰、原发胆汁性肝硬化肝性昏迷、药物中毒肝性昏迷、药物中毒SLESLE、重度、重度RARA、重症肌无力、格林巴利、重症肌无力、格林巴利综合症、多发行硬化、多发行肌炎、综合症、多发行硬化、多发行肌炎、DMDM、慢性炎性脱髓性多发性神经炎、慢性炎性脱髓性多发性神经炎家族性高脂血症、闭塞性动脉硬化症家族性高脂血症、闭塞性动脉硬化症 图2 血浆吸附流程示意图血液净化标准操作规程（2010 版）Blood Purification Standard Operating Procedure（SOP）相关禁忌症肝素换算：100mg=12500U/支