血液净化技术-icu专科护士课件

血液净化技术血液净化技术内容提要血液净化的概念与基本原理血液净化的概念与基本原理血液净化的发展历史血液净化的发展历史常用血液净化技术的适应症常用血液净化技术的适应症&禁忌症禁忌症血液净化技术的临床应用血液净化技术的临床应用血液净化的概念与基本原理血液净化是把患者血液引出体外并通过一种血液净化是把患者血液引出体外并通过一种净化装置净化装置,除去除去其中某些致病物质其中某些致病物质,净化血液净化血液,达到治疗疾病的目的达到治疗疾病的目的,这个过这个过程即为血液净化。程即为血液净化。Bloodpurificationisamethodthathelptoclearharmfulsubstancesawayfrombloodthroughapurificationdevicesoutsidethebody.血液净化技术 血液净化疗法血液净化疗法血液净化疗法血液净化疗法 （Blood purificationBlood purification）利用体外技术分离置换血液成分利用体外技术分离置换血液成分利用体外技术分离置换血液成分利用体外技术分离置换血液成分 清除血液中的清除血液中的清除血液中的清除血液中的“毒性毒性毒性毒性”物质物质物质物质 必要时可补充所需血液成分必要时可补充所需血液成分必要时可补充所需血液成分必要时可补充所需血液成分 包括了一组原理不同的治疗技术包括了一组原理不同的治疗技术包括了一组原理不同的治疗技术包括了一组原理不同的治疗技术基本原理 弥散弥散弥散弥散 对流对流对流对流 超滤超滤超滤超滤 吸附吸附吸附吸附ConvectionAdsorptionAlbumin(69000)TNF(54000)Hemoglobin(68000)LargeProteinsMWt50,000ConvectionAdsorptionB2microglobulin(11815)PAFMyoglobin(17800)Heparin(17000-17800)LowMolecularWtProteinsMWt5000-50,000ConvectionDiffusionVitaminB12(1335)Vancomycin(1448)Inulin(5200)MiddlemoleculesMWt500-5000Diffusion(dialysateflowrate)Convection(UFrate)Urea(60)Creatinine(113)AminoacidsSmallsoluteMWt100 mL100 mLminminB2-B2-微球蛋白清除率微球蛋白清除率微球蛋白清除率微球蛋白清除率20 mL20 mLminmin低通量低通量 HD高通量高通量 HD血液透析滤过血液透析滤过血液滤过血液滤过高通量透析（HFD)定义p HFD HFD HFD HFD是指用是指用是指用是指用高通量的透析器高通量的透析器高通量的透析器高通量的透析器(通常透析器超滤系数通常透析器超滤系数通常透析器超滤系数通常透析器超滤系数20 ml20 ml20 ml20 mlhmm Hg)hmm Hg)hmm Hg)hmm Hg)在容量控制的血液透析机上进行在容量控制的血液透析机上进行在容量控制的血液透析机上进行在容量控制的血液透析机上进行常规血液透析常规血液透析常规血液透析常规血液透析的一种技术。的一种技术。的一种技术。的一种技术。使用高通量透析器使用高通量透析器腹膜透析腹膜透析是利用腹膜作为半渗透膜，将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔，通过腹腔透析液不断地更换，以达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。腹膜透析-适应证同血液透析，但是简便、省钱、残肾保护好、出血风险少。同血液透析，但是简便、省钱、残肾保护好、出血风险少。腹膜透析-禁忌证无绝对禁忌症无绝对禁忌症但不宜在下述情况下透析：但不宜在下述情况下透析：广泛腹膜粘连、腹腔内脏外伤、近期腹部大手术、结肠造瘘或粪瘘、腹广泛腹膜粘连、腹腔内脏外伤、近期腹部大手术、结肠造瘘或粪瘘、腹壁广泛感染或蜂窝组织炎、腹腔内有弥漫性恶性肿瘤或病变不明者。壁广泛感染或蜂窝组织炎、腹腔内有弥漫性恶性肿瘤或病变不明者。膈疝、严重肺部病变伴呼吸困难者。膈疝、严重肺部病变伴呼吸困难者。妊娠。妊娠。腹膜透析在ICU的应用优势：无加重出血的风险，尤其适合于颅脑外伤和手术后优势：无加重出血的风险，尤其适合于颅脑外伤和手术后血液滤过(HF)原理：原理：n 利用对流清除溶质利用对流清除溶质n 利用滤过压清除水分利用滤过压清除水分n 补充置换液补充置换液n 模拟肾小球滤过功能模拟肾小球滤过功能溶质及水份通过滤过压等浓度向透析液侧清除溶质及水份通过滤过压等浓度向透析液侧清除血液滤过-适应证基本上与血透相同，适用于急、慢性肾功能衰竭基本上与血透相同，适用于急、慢性肾功能衰竭,等等但在下列情况血滤优于血透：但在下列情况血滤优于血透：p 顽固性高血压血透治疗顽固性高血压血透治疗p 低血压和严重水、钠潴留接受血滤治疗的病人，其心血管稳定性低血压和严重水、钠潴留接受血滤治疗的病人，其心血管稳定性明显优于血透明显优于血透 连续性肾脏替代治疗（CRRT）CRRT CRRT 是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少进行的持续至少2424小时的体外血液净化治疗技术。小时的体外血液净化治疗技术。CRRTisanyextracorprealbloodpurificattiontherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.AJKD1996;ADQI2000CRRT或CBP发生在ICU的ARF八十年代中期八十年代中期间断血透是治疗任何间断血透是治疗任何类型的类型的ARFARF的主要方的主要方式式CRRTCRRT开始发展开始发展腹透仍占一定比例腹透仍占一定比例发生在ICU的ARF九十年代末期九十年代末期CBPCBP 西欧西欧 40%40%北美北美 15%15%亚洲亚洲 10%10%腹透在这个领域内几乎腹透在这个领域内几乎消失了消失了.CBP27第三阶段CBPCBP将成为治疗伴有将成为治疗伴有ARFARF的危重患者的主的危重患者的主要疗法要疗法IHDIHD仅主要用于治疗仅主要用于治疗单纯单纯 ARF.ARF.CBP8090目前接受CBP的患者分布370,000 ARF 患者透析患者透析116,000 患者进行患者进行 CBP (平均百分比平均百分比:30%)8,0004,000 18,00080,0004,0002,000CBP的临床应用每百万中的例数每百万中的例数CHF2965Stage 4495ARF450SIRS1900败血症败血症&感染性休克感染性休克725+230ARDS90TPE25ARF :急性肾衰急性肾衰CHF :充血性心衰充血性心衰SIRS:系统性炎症反应综合征系统性炎症反应综合征ARDS:成人呼吸窘迫综合征成人呼吸窘迫综合征TPE :治疗性血浆置换治疗性血浆置换肾脏疾病：非肾脏疾病肾脏疾病：非肾脏疾病1:10 南京CRRT连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗CBP连续性血液净化治疗连续性血液净化治疗MOST多器官功能支持治疗多器官功能支持治疗CVVH连续性静脉静脉血液滤过治疗连续性静脉静脉血液滤过治疗连续性血液净化治疗（CBP）的特点 n 血流动力学相对稳定血流动力学相对稳定 n 纠正酸碱紊乱纠正酸碱紊乱n 溶质清除率高溶质清除率高n 营养支持营养支持n 清除炎性介质清除炎性介质 CRRT与IHD的区别优优 点点 缺缺 点点连续替代治疗连续替代治疗更具有生理过程更具有生理过程单位时间内效率低单位时间内效率低累计清除率高累计清除率高治疗时间长治疗时间长血流动力学耐受性好血流动力学耐受性好出血危险性高出血危险性高缓慢超滤缓慢超滤循环内凝血几率高循环内凝血几率高清除炎症介质清除炎症介质置导管风险、低体温置导管风险、低体温,低磷低磷间断替代治疗间断替代治疗应用普遍应用普遍血流动力学耐受性差血流动力学耐受性差单位时间内效率高单位时间内效率高超滤受限超滤受限活动不受限活动不受限较少有生理过程较少有生理过程可用各种透析机可用各种透析机内环境波动较大内环境波动较大本演讲稿仅作为疾病知识教育用途，不用于任何产品推广本演讲稿仅作为疾病知识教育用途，不用于任何产品推广20162016年年年年ADQIADQI发表发表发表发表CRRTCRRT患者选择和时机专家共识患者选择和时机专家共识患者选择和时机专家共识患者选择和时机专家共识共识围绕共识围绕5个问题个问题何时开始急性何时开始急性RRT（包括（包括AKI和非和非AKI适应适应证）证）什么是特定病人最合什么是特定病人最合适的治疗方式适的治疗方式RRT如何与其他体外如何与其他体外治疗模式整合治疗模式整合何何时考虑模式转换时考虑模式转换（CRRT,IRRT,杂合杂合模式）模式）何时撤离何时撤离RRTBlood Purif.Blood Purif.2016;42(3):224-37.2016;42(3):224-37.共识共识1.1:1.1:当代谢和液体管理需求超出肾脏能力，就需要考虑急性当代谢和液体管理需求超出肾脏能力，就需要考虑急性RRTRRT共共识识1.2:1.2:肾肾脏脏功功能能的的需需求求由由非非肾肾性性合合并并症症，急急病病的的危危重重程程度度和和溶溶质质和和液体负荷所决定液体负荷所决定共识共识1.6:1.6:一旦决定启动一旦决定启动RRT,RRT,就需要立刻实施，通常在就需要立刻实施，通常在3 3小时内小时内CRRTCRRT迈向精准时代迈向精准时代一、一、一、一、在复杂性在复杂性在复杂性在复杂性ARFARFARFARF中的应用中的应用中的应用中的应用ARFARFARFARF伴有心血管功能衰竭伴有心血管功能衰竭伴有心血管功能衰竭伴有心血管功能衰竭 ARFARFARFARF合并脑水肿合并脑水肿合并脑水肿合并脑水肿 ARFARFARFARF伴高分解代谢伴高分解代谢伴高分解代谢伴高分解代谢二、二、二、二、CBPCBPCBPCBP在非肾脏疾病中的应用在非肾脏疾病中的应用在非肾脏疾病中的应用在非肾脏疾病中的应用 全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRSSIRSSIRSSIRS）急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDSARDSARDS）多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODSMODSMODSMODS）挤压综合征挤压综合征挤压综合征挤压综合征 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭 CBP临床应用血液灌流（HP)由血液借助体外循环，引入装有固态吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性或内源性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法 炭肾（吸附）炭肾（吸附）血液灌流的临床应用 治疗急性药物和毒物中毒治疗急性药物和毒物中毒 治疗尿毒症治疗尿毒症 治疗其他疾病治疗其他疾病:肝性脑病肝性脑病,内毒素清除内毒素清除,甲亢危象、精神分裂症、毒瘾，等甲亢危象、精神分裂症、毒瘾，等 血液灌流能吸附的药物和毒物n巴比妥类:苯巴比妥、硫喷妥钠n非巴比妥催眠镇静药类：冬眠灵n安定类：苯海拉明、地西泮n抗精神失常药：阿米替林、三环类抗抑郁药n解热镇痛药和抗风湿药：阿斯匹林、秋水仙碱n抗菌药和抗癌药：阿霉素、庆大霉素、MTX、INHn心血管药：地高辛、恬尔心、美多洛尔n除草剂、杀虫剂：乐果、有机磷类、毒伞素、百草枯n溶剂和气体:CCl4、环氧已烷、三氯化醇n其他：氨茶碱、氟乙酰胺（灭鼠药）应用血液灌流的指征药物或毒物的血浓度达致死量者（除草剂、杀虫剂低浓度也应HP）出现严重临床症状，如低血压、低体温、低血氧、心力衰竭、呼吸衰竭等伴有中度以上脑功能不全或昏迷的病人中毒后出现严重并发症，如肺炎、急性肾衰中毒后虽未出现严重症状，但估计毒物会被继续吸收，后期才出现生命危险的，如百草枯、甲醇等中毒患者原有肝病或肾病，估计有解毒功能障碍者药物或毒物的血浓度未达致死量或成分未知，虽经其它措施积极抢救，病情仍然进行性加重者 血液灌流的疗效评价药物或毒物的清除率临床效果注意：灌流只清除毒物本身，不能纠正毒物引起的病理生理改变，与 解毒药物的作用机制完全不同。内科保守治疗至关重要血浆净化治疗，血浆置换(PE)n 分离置换血浆n 清除血浆中蛋白领域致病物质原理：原理：原理：原理：自身抗体，病理性抗体的清除作用 清除受损血管内皮上附着的免疫复合物 清除血管内病理性蛋白 降低血粘度，改善微循环 炎症因子及蛋白结合毒物、药物的清除作用 免疫调节作用n 19141914年年AbelAbel首先提出首先提出PlasmapheresisPlasmapheresis概念概念 将含有致病物质血浆去除，补充正常血浆将含有致病物质血浆去除，补充正常血浆n 1959 1959年年SkoogSkoog等首次将该技术应用于巨球蛋白血症等首次将该技术应用于巨球蛋白血症 n 引起的高粘滞综合征并获得成功引起的高粘滞综合征并获得成功n 1967 1967年年LiporeLipore应用于重症肝炎治疗应用于重症肝炎治疗n 19751975年年LockwoodLockwood用于治疗用于治疗GoodpastureGoodpasture综合征综合征n 1978 1978年年BerttleBerttle治疗格林治疗格林-巴列综合征取得成功巴列综合征取得成功n 19791979年年TermanTerman应用免疫吸附法治疗狼疮性肾炎应用免疫吸附法治疗狼疮性肾炎血浆净化治疗发展历史 离离离离 心心心心 法：多用于血液成分的分离采取法：多用于血液成分的分离采取法：多用于血液成分的分离采取法：多用于血液成分的分离采取 膜分离法：血浆净化治疗的主流方法膜分离法：血浆净化治疗的主流方法膜分离法：血浆净化治疗的主流方法膜分离法：血浆净化治疗的主流方法pp 单纯血浆交换法（单纯血浆交换法（单纯血浆交换法（单纯血浆交换法（Plasma exchange,PE)Plasma exchange,PE)Plasma exchange,PE)Plasma exchange,PE)pp 血浆成分交换法：血浆成分交换法：血浆成分交换法：血浆成分交换法：DFPPDFPPDFPPDFPP、HELPHELPHELPHELPpp 血浆吸附法（血浆吸附法（血浆吸附法（血浆吸附法（Plasma perfusion,PPPlasma perfusion,PPPlasma perfusion,PPPlasma perfusion,PP）血浆净化技术的前提血浆分离血浆置换血浆置换血浆置换血浆置换:Plasma Exchange(PE):Plasma Exchange(PE):Plasma Exchange(PE):Plasma Exchange(PE)非选择性血浆置换法，丢弃分离血浆非选择性血浆置换法，丢弃分离血浆等量补充新鲜冻干血浆或白蛋白等量补充新鲜冻干血浆或白蛋白多用于多用于:重症肝脏疾病重症肝脏疾病,中毒等中毒等清除了致病物质，同时补充凝血因子等正常血浆成分清除了致病物质，同时补充凝血因子等正常血浆成分双重膜滤过法双重膜滤过法(DFPP)(DFPP)分离的血浆经过膜孔径更小分离的血浆经过膜孔径更小(130-300 A(130-300 Ao o）血浆成分分）血浆成分分离器，相对选择性清除含致病因子的大分子蛋白质，回离器，相对选择性清除含致病因子的大分子蛋白质，回输白蛋白等小分子蛋白。输白蛋白等小分子蛋白。适用于致病因子的分子量明显大于白蛋白时，如自身适用于致病因子的分子量明显大于白蛋白时，如自身免疫性疾病、高脂血症等。免疫性疾病、高脂血症等。免疫吸附疗法免疫吸附疗法(IA)IA)n n 免疫吸附是将血浆或全血通过某种吸附材料除掉内免疫吸附是将血浆或全血通过某种吸附材料除掉内原性或外原性致病因子原性或外原性致病因子,净化血液净化血液,达到治疗疾病的目达到治疗疾病的目的。的。n n 全血吸附弊端较多，不主张采用；一般指的是血浆全血吸附弊端较多，不主张采用；一般指的是血浆吸附。吸附。可可可可采用血浆净化疗法治疗的疾病采用血浆净化疗法治疗的疾病采用血浆净化疗法治疗的疾病采用血浆净化疗法治疗的疾病 系统疾病系统疾病系统疾病系统疾病 具体疾病具体疾病具体疾病具体疾病 致病因子及性质致病因子及性质致病因子及性质致病因子及性质 结缔组织病结缔组织病结缔组织病结缔组织病 类风湿性关节炎类风湿性关节炎类风湿性关节炎类风湿性关节炎 冷球蛋白冷球蛋白冷球蛋白冷球蛋白-异常蛋白异常蛋白异常蛋白异常蛋白 类风湿因子（类风湿因子（类风湿因子（类风湿因子（RFRFRFRF）、抗类风湿相关性核抗原抗体自身抗体）、抗类风湿相关性核抗原抗体自身抗体）、抗类风湿相关性核抗原抗体自身抗体）、抗类风湿相关性核抗原抗体自身抗体 免疫复合物免疫复合物免疫复合物免疫复合物 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 抗抗体、抗核抗体（抗抗体、抗核抗体（抗抗体、抗核抗体（抗抗体、抗核抗体（ANAANAANAANA）、抗）、抗）、抗）、抗SmSmSmSm抗体、抗抗体、抗抗体、抗抗体、抗KuKuKuKu抗抗抗抗 体等体等体等体等自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体 免疫复合物免疫复合物免疫复合物免疫复合物 进行性系统性硬化进行性系统性硬化进行性系统性硬化进行性系统性硬化 抗非组蛋白核抗体抗非组蛋白核抗体抗非组蛋白核抗体抗非组蛋白核抗体自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体 免疫复合物免疫复合物免疫复合物免疫复合物 硬皮病硬皮病硬皮病硬皮病 抗抗抗抗Scl-70Scl-70Scl-70Scl-70抗体抗体抗体抗体自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体 免疫复合物免疫复合物免疫复合物免疫复合物 混合结缔组织病混合结缔组织病混合结缔组织病混合结缔组织病 ANAANAANAANA，抗，抗，抗，抗U U U U1 1 1 1 RNP RNP RNP RNP抗体、可提取核抗原（抗体、可提取核抗原（抗体、可提取核抗原（抗体、可提取核抗原（ENAENAENAENA）抗抗抗抗SmSmSmSm抗体、抗体、抗体、抗体、RF RF RF RF 自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体 干燥综合征干燥综合征干燥综合征干燥综合征 抗抗抗抗SSASSASSASSA抗体、抗抗体、抗抗体、抗抗体、抗SSBSSBSSBSSB抗体、抗线粒体抗体、抗体、抗线粒体抗体、抗体、抗线粒体抗体、抗体、抗线粒体抗体、ENAENAENAENA、ANA ANA ANA ANA 自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体 重叠综合症重叠综合症重叠综合症重叠综合症 抗抗抗抗KuKuKuKu抗体等抗体等抗体等抗体等 自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体 结节性多动脉炎结节性多动脉炎结节性多动脉炎结节性多动脉炎 冷球蛋白、巨球蛋白冷球蛋白、巨球蛋白冷球蛋白、巨球蛋白冷球蛋白、巨球蛋白 异常蛋白异常蛋白异常蛋白异常蛋白 RF RF RF RF 自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体 免疫复合物免疫复合物免疫复合物免疫复合物 雷诺病雷诺病雷诺病雷诺病 冷球蛋白、巨球蛋白冷球蛋白、巨球蛋白冷球蛋白、巨球蛋白冷球蛋白、巨球蛋白 异常蛋白异常蛋白异常蛋白异常蛋白神经系统疾病神经系统疾病 重症肌无力重症肌无力 冷球蛋白冷球蛋白 异常蛋白异常蛋白 抗乙酰胆碱受体抗体、抗骨骼肌抗体抗乙酰胆碱受体抗体、抗骨骼肌抗体 自身抗体自身抗体 多发性硬化多发性硬化 抗髓鞘质抗体抗髓鞘质抗体 自身抗体自身抗体 Guillain-Barer Guillain-Barer 综合征综合征 抗髓鞘质抗体、抗抗髓鞘质抗体、抗SP-B8SP-B8抗体抗体 自身抗体自身抗体 免疫复合物免疫复合物 多发性肌炎和皮肌炎多发性肌炎和皮肌炎 抗抗PM-SclPM-Scl抗体抗体 自身抗体自身抗体 多神经根神经病多神经根神经病 抗抗SP-BSP-B抗体抗体 自身抗体自身抗体 多发性神经病多发性神经病 冷球蛋白、巨球蛋白冷球蛋白、巨球蛋白 肝脏疾病肝脏疾病 暴发性肝炎、肝衰竭暴发性肝炎、肝衰竭 蛋白结合性毒素蛋白结合性毒素 异常蛋白异常蛋白 原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化 蛋白结合性毒素蛋白结合性毒素 抗线粒体抗体抗线粒体抗体血液系统疾病血液系统疾病 特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜 抗血小板抗体抗血小板抗体 自身抗体自身抗体 血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜 抗血小板抗体抗血小板抗体 免疫复合物免疫复合物 自身免疫性血友病甲自身免疫性血友病甲 抗凝血因子抗凝血因子抗体抗体 自身抗体自身抗体 自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血 抗红细胞抗体、冷溶血素、冷血凝素抗红细胞抗体、冷溶血素、冷血凝素 自身抗体自身抗体 恶性贫血恶性贫血 固有因子抗体固有因子抗体 自身抗体自身抗体 AIDS AIDS 抑制因子（？）抑制因子（？）异常蛋白异常蛋白 抗淋巴细胞抗体抗淋巴细胞抗体 自身抗体自身抗体 免疫复合物免疫复合物 过敏性紫癜过敏性紫癜 免疫复合物免疫复合物 副蛋白血症副蛋白血症 副蛋白质副蛋白质 异常蛋白异常蛋白 巨球蛋白血症巨球蛋白血症（高粘滞综合症）（高粘滞综合症）巨球蛋白巨球蛋白 冷球蛋白血症冷球蛋白血症 冷球蛋白冷球蛋白肾脏疾病肾脏疾病 抗肾小球基底膜抗体介导肾炎抗肾小球基底膜抗体介导肾炎 抗肾小球基底膜抗体抗肾小球基底膜抗体 自身抗体自身抗体 Goodpasture(Goodpasture(综合症综合症)抗肾小球基底膜抗体抗肾小球基底膜抗体 免疫复合物介导肾炎免疫复合物介导肾炎 免疫复合物免疫复合物 肾移植排斥反应肾移植排斥反应 抗抗HLAHLA抗体抗体 自身抗体自身抗体 癌癌癌癌 症症症症 癌癌癌癌 症症症症 CACACACA19-919-919-919-9、2 2 2 2-MGMGMGMG、CEACEACEACEA、AFPAFPAFPAFP、IAPIAPIAPIAP等等等等 异常蛋白异常蛋白异常蛋白异常蛋白 肿瘤特异性抗体肿瘤特异性抗体肿瘤特异性抗体肿瘤特异性抗体 自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体 免疫复合物免疫复合物免疫复合物免疫复合物 其其其其 它它它它 家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症 LDLLDLLDLLDL、VLDL VLDL VLDL VLDL 异常蛋白异常蛋白异常蛋白异常蛋白 中毒中毒中毒中毒 蛋白结合毒素蛋白结合毒素蛋白结合毒素蛋白结合毒素 异常蛋白异常蛋白异常蛋白异常蛋白 I I I I型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病 抗胰岛素受体抗体抗胰岛素受体抗体抗胰岛素受体抗体抗胰岛素受体抗体 自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体 支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘 IgE IgE IgE IgE 自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体 荨麻疹荨麻疹荨麻疹荨麻疹 IgEIgEIgEIgE 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 抗结肠内脂多糖抗体、抗结肠上皮细胞抗结肠内脂多糖抗体、抗结肠上皮细胞抗结肠内脂多糖抗体、抗结肠上皮细胞抗结肠内脂多糖抗体、抗结肠上皮细胞 抗体抗体抗体抗体 自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体 Graves Graves Graves Graves 病病病病 长效甲状腺刺激物（长效甲状腺刺激物（长效甲状腺刺激物（长效甲状腺刺激物（IgGIgGIgGIgG）自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体 自身免疫性甲状腺炎自身免疫性甲状腺炎自身免疫性甲状腺炎自身免疫性甲状腺炎 抗微粒抗体抗微粒抗体抗微粒抗体抗微粒抗体 自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体 Addison Addison Addison Addison 病病病病 抗肾上腺皮质细胞抗体抗肾上腺皮质细胞抗体抗肾上腺皮质细胞抗体抗肾上腺皮质细胞抗体 自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体 自身免疫性慢性萎缩性胃炎自身免疫性慢性萎缩性胃炎自身免疫性慢性萎缩性胃炎自身免疫性慢性萎缩性胃炎 抗壁细胞抗体抗壁细胞抗体抗壁细胞抗体抗壁细胞抗体 自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体 天疱疮天疱疮天疱疮天疱疮 抗上皮细胞膜糖蛋白抗体抗上皮细胞膜糖蛋白抗体抗上皮细胞膜糖蛋白抗体抗上皮细胞膜糖蛋白抗体 自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体 血型不合妊娠血型不合妊娠血型不合妊娠血型不合妊娠 针对胎儿红细胞膜上抗原的血清抗体，如抗针对胎儿红细胞膜上抗原的血清抗体，如抗针对胎儿红细胞膜上抗原的血清抗体，如抗针对胎儿红细胞膜上抗原的血清抗体，如抗D D D D抗体抗体抗体抗体 内毒素性休克内毒素性休克内毒素性休克内毒素性休克 内毒素内毒素内毒素内毒素 多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭 细胞因子及各种体液介质细胞因子及各种体液介质细胞因子及各种体液介质细胞因子及各种体液介质 重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 细胞因子及各种体液介质细胞因子及各种体液介质细胞因子及各种体液介质细胞因子及各种体液介质 血浆净化的主要适应征血浆净化的主要适应征血浆净化的主要适应征血浆净化的主要适应征 疾病或综合征疾病或综合征疾病或综合征疾病或综合征 拟被清除的致病因子拟被清除的致病因子拟被清除的致病因子拟被清除的致病因子 血浆净化可作为首选治疗手段的疾病血浆净化可作为首选治疗手段的疾病血浆净化可作为首选治疗手段的疾病血浆净化可作为首选治疗手段的疾病 冷球蛋白血症冷球蛋白血症冷球蛋白血症冷球蛋白血症 冷球蛋白冷球蛋白冷球蛋白冷球蛋白抗肾小球基底膜病抗肾小球基底膜病抗肾小球基底膜病抗肾小球基底膜病*抗肾小球基底膜抗体（抗抗肾小球基底膜抗体（抗抗肾小球基底膜抗体（抗抗肾小球基底膜抗体（抗GBMGBMGBMGBM抗体）抗体）抗体）抗体）Guillain Guillain Guillain Guillain Barre Barre Barre Barre 综合征综合征综合征综合征 抗髓鞘质抗体抗髓鞘质抗体抗髓鞘质抗体抗髓鞘质抗体高粘滞综合征高粘滞综合征高粘滞综合征高粘滞综合征*IgMIgMIgMIgM微血管病性血小板减少症（微血管病性血小板减少症（微血管病性血小板减少症（微血管病性血小板减少症（TTPTTPTTPTTPHUSHUSHUSHUS）*不明，可能为抗内皮细胞抗体，血管性血友病不明，可能为抗内皮细胞抗体，血管性血友病不明，可能为抗内皮细胞抗体，血管性血友病不明，可能为抗内皮细胞抗体，血管性血友病 因子（因子（因子（因子（vWFvWFvWFvWF）多聚体（为非胶原结构糖蛋白）多聚体（为非胶原结构糖蛋白）多聚体（为非胶原结构糖蛋白）多聚体（为非胶原结构糖蛋白）纯合子型家族性高胆固醇血症纯合子型家族性高胆固醇血症纯合子型家族性高胆固醇血症纯合子型家族性高胆固醇血症 低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇重症肌无力重症肌无力重症肌无力重症肌无力 抗乙酰胆碱受体抗体抗乙酰胆碱受体抗体抗乙酰胆碱受体抗体抗乙酰胆碱受体抗体药物过量药物过量药物过量药物过量 过量的药物（如洋地黄等）过量的药物（如洋地黄等）过量的药物（如洋地黄等）过量的药物（如洋地黄等）蛋白结合的毒物中毒（如除草剂，毒蕈中毒等）蛋白结合的毒物中毒（如除草剂，毒蕈中毒等）蛋白结合的毒物中毒（如除草剂，毒蕈中毒等）蛋白结合的毒物中毒（如除草剂，毒蕈中毒等）*蛋白结合毒素蛋白结合毒素蛋白结合毒素蛋白结合毒素自身免疫性血友病甲自身免疫性血友病甲自身免疫性血友病甲自身免疫性血友病甲 凝血因子凝血因子凝血因子凝血因子抑制物抑制物抑制物抑制物 新生儿溶血新生儿溶血新生儿溶血新生儿溶血 IgMIgMIgMIgM 血浆净化可作为辅助治疗手段的疾病血浆净化可作为辅助治疗手段的疾病血浆净化可作为辅助治疗手段的疾病血浆净化可作为辅助治疗手段的疾病 急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎 不明，抗不明，抗不明，抗不明，抗GBMGBMGBMGBM抗体，抗体，抗体，抗体，ANCAANCAANCAANCA，免疫复合物，免疫复合物，免疫复合物，免疫复合物抗中性粒细胞胞质抗体阳性的系统性血管炎抗中性粒细胞胞质抗体阳性的系统性血管炎抗中性粒细胞胞质抗体阳性的系统性血管炎抗中性粒细胞胞质抗体阳性的系统性血管炎 抗中性粒细胞胞质抗体抗中性粒细胞胞质抗体抗中性粒细胞胞质抗体抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)(ANCA)(ANCA)(ANCA)累及肾脏的多发性骨髓瘤累及肾脏的多发性骨髓瘤累及肾脏的多发性骨髓瘤累及肾脏的多发性骨髓瘤 IgGIgGIgGIgG累及肾脏的轻链病累及肾脏的轻链病累及肾脏的轻链病累及肾脏的轻链病 轻链轻链轻链轻链系统性红斑狼疮（尤其是狼疮性脑病）系统性红斑狼疮（尤其是狼疮性脑病）系统性红斑狼疮（尤其是狼疮性脑病）系统性红斑狼疮（尤其是狼疮性脑病）抗抗抗抗DNADNADNADNA抗体抗体抗体抗体*当疾病严重或出现危及生命的并发症时需要紧急血浆净化治疗当疾病严重或出现危及生命的并发症时需要紧急血浆净化治疗当疾病严重或出现危及生命的并发症时需要紧急血浆净化治疗当疾病严重或出现危及生命的并发症时需要紧急血浆净化治疗 血液净化治疗在常见内科难治性疾病中的应用举例1.全身炎症反应综合征和脓毒症CRRT或或PE治疗治疗SIRS和脓毒症的机理：和脓毒症的机理：对内环境的影响对内环境的影响排除水分和毒素，纠正酸中毒，改善心血管功能；排除水分和毒素，纠正酸中毒，改善心血管功能；纠正代谢紊乱和血气参数异常；纠正代谢紊乱和血气参数异常；减轻肠壁水肿，改善器官血液灌流；减轻肠壁水肿，改善器官血液灌流；内环境稳定，为抗生素、呼吸机、营养支持和手术治疗创造内环境稳定，为抗生素、呼吸机、营养支持和手术治疗创造条件。条件。正常免疫内稳态正常免疫内稳态SIRSCARS 正常免疫内稳态正常免疫内稳态SIRSCARS刺激刺激炎症炎症脓毒血症序贯学说(Sepsis Serial Theory)脓毒血症平行学说(Sepsis Parallel Theory)刺激刺激炎症炎症TIME低反应状态低反应状态低反应状态低反应状态促炎分子促炎分子抗炎分子抗炎分子TIMESIRSCARSSIRSCARS?TIMEHigh Dose steroidsAntimicrobial AgentsAnti Infl.DrugsAntibiotics GCSF SIRS/CARS Sepsis and CRRT:The Concentration Hypothesis（Peak Concentration Hypothesis）CRRT CRRTSIRSTIMESIRS/CARSCARSTIMEIL-1,TNFPAFIL-10 Pro-inflammatory MediatorsAnti-inflammatory MediatorsImmunohomeostasisPro/Antiinflammatory MediatorsSIRSCARS 2.成人呼吸窘迫综合征n 已经阐明排除炎症介质可以改善已经阐明排除炎症介质可以改善ARDSARDS预后。预后。3.肝功能衰竭 指指 证：证：爆发性、可逆性肝功能衰竭爆发性、可逆性肝功能衰竭 可逆性肝昏迷可逆性肝昏迷 肝肾综合征肝肾综合征 肝移植术前准备肝移植术前准备n 改善胰腺炎患者对内毒素低反应性；改善胰腺炎患者对内毒素低反应性；n提高多形核粒细胞吞噬功能；提高多形核粒细胞吞噬功能；n降低细菌转位和内毒素血症；降低细菌转位和内毒素血症；n 急性胰腺炎治疗成功的关键：早期急性胰腺炎治疗成功的关键：早期/大交换量。大交换量。CRRT治疗急性胰腺炎的机制治疗急性胰腺炎的机制4.急性坏死性胰腺炎5.二硝基苯酚中毒n20092009年年9 9月月1313日，浙江东阳日，浙江东阳二硝基二硝基苯酚集体中毒事件，苯酚集体中毒事件，n1616例中毒，例中毒，2 2例死亡例死亡n抢救方案：抢救方案：PE+CRRT+HPPE+CRRT+HP病人血液灌流后的血中二硝基苯酚浓度毒物浓度变化（病人血液灌流后的血中二硝基苯酚浓度毒物浓度变化（mg/Lmg/L）灌流灌流前前59.959.938.438.435.835.835.535.57.57.53 32.52.50.20.20.20.20.120.120.020.020.040.04灌流灌流后后8.38.32.52.54.34.34.14.10.930.930.10.10.410.410.30.30.060.060.020.020.040.040.070.07消化系统疾病中的应用消化系统疾病中的应用消化系统疾病中的应用消化系统疾病中的应用 污染，败血症风险污染，败血症风险 营养物质和激素丢失营养物质和激素丢失 每次血滤治疗平均丢失56g氨基酸 蛋白质丢失314g 滤液中发现有胃泌素、胰岛素、生长激素刺激素B和甲状旁腺素，等药物丢失药物丢失出血、血栓、空气栓塞出血、血栓、空气栓塞水、电解质平衡障碍水、电解质平衡障碍低温低温血液净化治疗的副作用血液净化的目的n 清除血液中的有害物质。清除血液中的有害物质。n 不同的净化模式清除原理不同不同的净化模式清除原理不同,主要有：主要有：弥散、对流、分离及吸附弥散、对流、分离及吸附n 不同物质被清除的方式也不同，小分子物质弥散效果好，不同物质被清除的方式也不同，小分子物质弥散效果好，中大分子物质则以对流及吸附效果好。中大分子物质则以对流及吸附效果好。n 根据不同的临床需要，甚至在病情的不同阶段，选择恰当根据不同的临床需要，甚至在病情的不同阶段，选择恰当的治疗模式。的治疗模式。血液净化技术的发展方向组合型血液净化技术生物型血液净化技术治疗领域的拓展谢谢