血液净化技术应用课件

血液净化技术血液净化技术blood purification在临床上的应用！在临床上的应用！1定义或概念定义或概念o通过体外技术清除或补充体内通过体外技术清除或补充体内（血液内）的某些物质。（血液内）的某些物质。2哪些技术？哪些技术？o弥散：浓度梯度弥散：浓度梯度o对流：压力对流：压力o超滤：压力超滤：压力o吸附：膜功能吸附：膜功能3哪些类型？哪些类型？o血透血透o血滤血滤o透析滤过透析滤过o血浆置换血浆置换o血液灌流血液灌流o全血全血/血浆吸附血浆吸附o生物性生物性o腹透腹透根据治疗时间：根据治疗时间：间隙性间隙性 持续性持续性4 基本组成基本组成o机器设备（包括水处理）机器设备（包括水处理）o耗材：专用、通用耗材：专用、通用o血管通路血管通路o其它：其它：NS、肝素等肝素等5临床应用临床应用o肾脏领域肾脏领域o肾外领域肾外领域存在交叉存在交叉6 肾脏领域肾脏领域o各种原因致肾功能衰竭：各种原因致肾功能衰竭：急慢性急慢性o各种并发症：水、电解各种并发症：水、电解质紊乱质紊乱7 血管通路的含义血管通路的含义指血液从身体引出，再返回体内的出入道，是所有可以指血液从身体引出，再返回体内的出入道，是所有可以作为体外血液循环通路的总称，也是血液透析维持生命作为体外血液循环通路的总称，也是血液透析维持生命的的ESRD患者的生命线。患者的生命线。基本要求：基本要求：血流量充分；皮下动静脉吻合要有较长的穿刺部位；血流量充分；皮下动静脉吻合要有较长的穿刺部位；安全可靠、及时和迅速；手术难度尽可能简单、成功率高安全可靠、及时和迅速；手术难度尽可能简单、成功率高尽可能不浪费血管；不限制病人活动；尽可能不浪费血管；不限制病人活动；8血管通路的几个里程碑oScribner 动-静脉外瘘 1960oCimino-Brescia动-静脉内瘘 1966oPTFE血管移植 1973o双腔套管的插管 1980o带套的中央静脉插管 19909血管通路的分类o永久性o临时性10 CRRT ARF的预后已有所改观。但直至晚近其病死率的预后已有所改观。但直至晚近其病死率仍在仍在3070，无并发症的，无并发症的ARF病死率仅为病死率仅为3，而而MODS者则预后极为凶险，传统的间歇性血液者则预后极为凶险，传统的间歇性血液透析透析(IHD)技术并未能缩短技术并未能缩短ARF的病程，以及降低的病程，以及降低病死率。病死率。1977年首次提出了连续性动静脉血液滤年首次提出了连续性动静脉血液滤过过(CAVH)，并应用于临床，可以治疗重症并应用于临床，可以治疗重症ARF而而不需特殊设备。不需特殊设备。1983年后年后CAVH广泛应用于重症广泛应用于重症ARF的治疗。经过近的治疗。经过近20多年的临床实践，多年的临床实践，CAVH已已派生出一系列治疗方式。派生出一系列治疗方式。11连续性肾脏替代疗法o持续的血液净化o缓慢的血液净化o尽可能地模仿肾脏功能12CRRT与IHD的比较 CRRT IHD 物质清除 缓慢、连续、随时 间断、高效 血容量 变化小 变化大 酸碱平衡 缓慢纠正 快速纠正 代谢控制 良好 间断性 内环境 影响小 影响大 营养支持 可行 不可行13CRRT与IHD的比较 CRRT IHD血管通路 A-V、V-V 同CRRT血流量 低 高滤器 粗、短 长、大透析液 低流量 高流量置换液 低流量 高流量时间 长 短液体平衡 精度高 精度低 14CRRT 的临床应用的临床应用o急性肾衰（ARF）伴心血管衰竭oARF伴脑水肿oARF伴高分解代谢o系统性炎症反应综合症（SIRS）oARDSo挤压综合症o急性坏死性胰腺炎o肝性脑病o药物中毒15CRRT方式方式连续性（动）静脉连续性（动）静脉-静脉血液滤过静脉血液滤过(CAVH/CVVH)；连续性动（静）连续性动（静）-静脉血液透析静脉血液透析(CAVHD/CVVHD)连续性动（静）连续性动（静）-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过(CAVHDF/CVVHDF）缓慢连续性超滤缓慢连续性超滤(slow continuous ultrafiltration，SCUF)；连续性高流量透析连续性高流量透析(continuous high flux dialysis，CHFD)；高容量血液滤过高容量血液滤过(high volume hemofiltration，HVHF)；16CRRT方式方式(续续)连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附(continuous plasma filtration absorption，CPFA)生物人工肾小管生物人工肾小管-RAD（renal tubule assist device）体外人工肝体外人工肝ELAD（extracorporeal liver assist device）17（六）日间（六）日间CRRT 或或“间歇性间歇性CRRT”日间日间CRRT主要在日间进行，各种药物及营养液也主要在日间进行，各种药物及营养液也主要集中在日间输入，在日间清除过多水分，使患者在主要集中在日间输入，在日间清除过多水分，使患者在夜间可获得足够的休息，并减少人力消耗，更重要的是，夜间可获得足够的休息，并减少人力消耗，更重要的是，日间日间CRRT使滤器和管路可以同普通透析器一样重复使使滤器和管路可以同普通透析器一样重复使用，减少滤器凝血，通过清除膜上蛋白层和吸附物，增用，减少滤器凝血，通过清除膜上蛋白层和吸附物，增加吸附和对流清除溶质的效能，延长使用时间，减少费加吸附和对流清除溶质的效能，延长使用时间，减少费用，特别适合我国国情。用，特别适合我国国情。高分解代谢患者可以增大置换液量和超滤量，如仍不高分解代谢患者可以增大置换液量和超滤量，如仍不能较好地控制氮质血症，则必需能较好地控制氮质血症，则必需24h不间断进行。不间断进行。18四、抗凝剂的应用四、抗凝剂的应用1、普通肝素、普通肝素2、低分子肝素、低分子肝素3、前列腺素、前列腺素4、枸橼酸钠、枸橼酸钠5、体外肝素化、体外肝素化6、无肝素法、无肝素法7、其他、其他19 五、置换液使用五、置换液使用（一）置换液配方（一）置换液配方1 1、林林格格乳乳酸酸盐盐溶溶液液 该该溶溶液液含含钠钠135 135 mmoLmmoLL L，乳乳酸酸盐盐25 25 mmolmmolL L，钙钙1 15 53 3 mmolmmolL L，并并可可根根据据需需要要，另外补充钙、镁和钾离子。另外补充钙、镁和钾离子。2 2、KaolanKaolan配配方方 第第一一组组为为等等渗渗盐盐水水10001000ml+10ml+10氯氯化化钙钙2020mlml；第第二二组组为为0 04545盐盐水水10001000ml+NaHC03 ml+NaHC03 50mmol50mmol，交替输入。交替输入。20 3、Port配配方方 第第一一组组为为等等渗渗盐盐水水1000ml+10氯氯化化钙钙lOml；第第二二组组为为等等渗渗盐盐水水1000ml+50硫硫酸酸镁镁16ml；第第三三组组为为等等渗渗盐盐水水1000ml；第第四四组组为为5葡葡萄萄糖糖1000ml+NaHC03150mmol，此此配配方方含含钠钠量量较较高高，是是考考虑虑到到全全静静脉脉营营养养液液中中钠钠离离子子含含量量偏偏低低的的缘缘故故。必必要要时时可可将将1000ml等等渗渗盐盐水水换换成成045盐盐水水，钠钠可可降降低低19 mmolL。4、机器联机生产置换液：如机器联机生产置换液：如Gambro-200,100;Fresenius 4008E等。等。置换液使用置换液使用21置换液使用置换液使用（二）置换液补充（二）置换液补充 置换液的电解质原则上应接近人体细胞外液置换液的电解质原则上应接近人体细胞外液成分，根据需要调节钠和碱基成分。碱基常用乳成分，根据需要调节钠和碱基成分。碱基常用乳酸盐和醋酸盐，但酸盐和醋酸盐，但MODS及败血症伴乳酸酸中毒及败血症伴乳酸酸中毒或合并肝功能障碍者显然不宜用乳酸盐。大量输或合并肝功能障碍者显然不宜用乳酸盐。大量输入醋酸盐也会引起血流动力学不稳定。因此，近入醋酸盐也会引起血流动力学不稳定。因此，近年来大多数作者推荐用碳酸氢盐作缓冲剂。年来大多数作者推荐用碳酸氢盐作缓冲剂。补充量取决于病人情况和方式。补充量取决于病人情况和方式。22六、病人护理与观察六、病人护理与观察1、生命体征；、生命体征；2、出血情况；、出血情况；3、管路凝血情况；、管路凝血情况；4、超滤量和透析量的观察记录；、超滤量和透析量的观察记录；5、透析器或血滤器的更换。、透析器或血滤器的更换。23人工肝支持系统的应用指征人工肝支持系统的应用指征o暴发性、可逆性肝功能衰竭；暴发性、可逆性肝功能衰竭；o肝移植前的过渡时期；肝移植前的过渡时期；o肝移植术后肝功能衰竭的治疗；肝移植术后肝功能衰竭的治疗；o血型不合移植术前血型不合移植术前/后凝集素抗体去除；后凝集素抗体去除；o术前术前/后去除抗供体抗体；后去除抗供体抗体；24人工肝支持系统的种类人工肝支持系统的种类o非生物型人工肝脏：非生物型人工肝脏：血液透析，血液滤过，血液透析滤过，连续血液透析，血液滤过，血液透析滤过，连续性肾脏替代疗法，血浆置换，血液灌流，血性肾脏替代疗法，血浆置换，血液灌流，血浆灌流，联合滤过浆灌流，联合滤过-吸附系统，白蛋白透析等；吸附系统，白蛋白透析等；o生物型人工肝脏：生物型人工肝脏：体外肝脏灌流，混合性人工肝，包裹肝细胞体外肝脏灌流，混合性人工肝，包裹肝细胞体内输注等；体内输注等；25非生物型人工肝脏非生物型人工肝脏o应用弥散、对流、吸附等机制清除毒素；应用弥散、对流、吸附等机制清除毒素；o单一应用效果往往不佳，现常采用基于单一应用效果往往不佳，现常采用基于CRRTCRRT的联合技术，如：的联合技术，如：CVVHCVVH血浆置换，血浆置换，CRRTCRRT血液灌流；血液灌流；o患者生存率很少超过患者生存率很少超过2020；o联合滤过联合滤过-吸附系统可能有较好的前景，如：吸附系统可能有较好的前景，如：FPSAFPSA，MARSMARS，MDSMDS，等；等；26生物型人工肝脏生物型人工肝脏o除具有解毒作用外，尚有替代合成、代谢、除具有解毒作用外，尚有替代合成、代谢、排泄等功能；排泄等功能；o体外肝脏灌流装置复杂、技术烦琐、长期维体外肝脏灌流装置复杂、技术烦琐、长期维持困难以及存在免疫反应等缺点已很少采用；持困难以及存在免疫反应等缺点已很少采用；o混合性人工肝以各种中空纤维膜为支架，将混合性人工肝以各种中空纤维膜为支架，将游离单克隆肝细胞株或肝酶提取物附着在支游离单克隆肝细胞株或肝酶提取物附着在支架上；架上；27人工肝技术还人工肝技术还非常不成熟！非常不成熟！28Apheresis血浆净化血浆净化治治 疗疗成分输血成分输血全血吸附全血吸附血浆净化血浆净化血浆置换血浆置换血浆吸附血浆吸附全血置换全血置换选择性置换选择性置换生物吸附生物吸附非生物吸附非生物吸附29离心分离o原理：不同成分的比重o方法：间歇法 连续法 时间长 时间断 体外血量多 体外血量少30膜分离o单纯血浆交换PEo二重膜滤过法：DFPPo冷却过滤cvyofltrationo盐析法salt-amino acid coprecipitationo特异吸附o非特异吸附31活性碳吸附o1005000分子量o疏水结合o中分子物质、芳香族氨基酸o药物：农药、抗心律失常、安眠药等32血液成分分离o清除白细胞：leukaphersiso白血球处理o末稍血干细胞采集33清除白细胞：o方法：离心、滤过、吸附o作用：清除白细胞、炎症细胞o抑制细胞因子o抑制免疫34清除白细胞适应征o白细胞增多，白血病o炎症性肠病o败血症o移植后急性排异o神经：重症肌无力、格林巴利o类风关35置换液置换液o电解质组成于渗透压电解质组成于渗透压o无脏器、组织、损害：积蓄无脏器、组织、损害：积蓄o无过敏反应无过敏反应o无病毒感染危险无病毒感染危险o可大量快速输注可大量快速输注o价格便宜价格便宜36置换液种类置换液种类o新鲜血浆：冷冻、非冷冻o血浆成分：n白蛋白n免疫球蛋白n凝血因子o代用血浆：nDextrann其他：淀粉类37类风关治疗方法o基础疗法o理疗o药物：NSAID，激素抗风湿，免疫抑制o血浆净化o外科38RA血浆净化适应o对药物抵抗，有活动o药物的副作用而不能继续用药oRF及IC高、r球蛋白高、高粘o恶性RA39RA的血浆净化方法：oPE、DFPP，冷却，免疫吸附，清除白细胞o20003000ml血浆处理o频度：开始2-3次、周o以后2-4次、月40SLE的血浆净化o清除免疫复合物o网状内皮系统功能正常化o免疫调整41SLE血浆净化指征o急进性肾炎o脑病o难治性：o自身抗体、免疫复合物高o冷球蛋白血症、r-球蛋白、高粘42SLE血浆净化方法oPE、DFPP，免疫吸附：dsDNA，抗心磷脂抗体o2000-4000ml血浆o频度：2-3次、周43血液病oABO血型不合骨髓移植o高粘综合征o血栓性微小血管症oTTPoHUS44ABO血型不合骨髓移植o副作用：洛血，造红素延迟o处理：供体：骨髓清除红细胞o受体：抗A、抗B抗体除去45TTP血浆净化o1-3日：1次、天o4-9日：1次、隔日o以后视病情o新鲜血浆置换46血脂分离历史演变o非选择性的血浆置换o半选择性的二重滤过血浆置换法o高选择性的血脂分离技术o其它新技术47非选择性的血浆置换o异常血浆非选择性的分离丢弃o血浆的有形成分及所补充的平衡液和白蛋白输回体内o离心分离法和模式分离法o置换量：每次2-4.5升血浆o频度：取决于病情严重程度及疗效o缺点：HDL、白蛋白、免疫球蛋白等有益成分被去除；耗用血浆置换液过多。o目前已很少应用。48半选择性的二重滤过血浆置换法(MDF)o利用不同孔径的血浆成分分离器来控制血浆蛋白的去除范围。o治疗后血脂的下降百分比：LDLc 61%HDL-c 42%纤维蛋白原 54%Lp（a）58%o同时伴大分子的丢失：IgM 55%,IgG 27%,2-巨球蛋白 49%(来自REMUKAST研究）49高选择性的血脂分离技术o免疫吸附法（immunoadsorption IMAL）o糖酐脂纤维素吸附法（dextran sulfate cellulose adsorption DSCA）o肝素介导的体外低密度脂蛋白及纤维蛋白原沉淀系统（Heparin-mediated ExtracorporealLDL:fibrinogen Precipitation system HELP）50糖酐脂纤维素吸附法DSCAo日本 Kaneka Liposorber系统o原理：多聚阴离子复合物作为吸附剂中的亲和性配体，模拟LDL受体上结合位点中富含阴离子的序列。o其中：糖酐脂（DS）亲和力高、毒性低、电荷密度和分子量适当。oDS共价交联于珠孔状纤维素后应用于临床治疗。51肝素介导的体外低密度脂蛋白及纤维蛋白原沉淀系统HELPo德国 Braun Melsangen公司。o全血分离后，血细胞成分回输，血浆与等量肝素（10万U/L）醋酸缓冲液（Ph 4.85）混合。o低PH环境时，在肝素诱导下沉淀纤维蛋白原和血脂，LDL 被沉淀后经聚碳酸膜过滤器除掉。o无LDL的血浆经肝素吸附，重碳酸盐透析，并去除过多的盐和水后，输回病人体内。52o脂蛋白的全血直接吸附法（Direct adsorption of lipoprotein from whole blood DALI）德国 Fresenius Dali系统53DALIo改良的血液灌流（hemoperfusion）方法o原理：运用带负电荷的聚丙烯与带正电荷的ApoB相互作用，使脂蛋白直接吸附于聚丙烯酰胺珠上。o优点：使用简单、治疗所需时间短、安全、耐受好。o具有很大的竞争力和潜力。54各种方法之间的比较o目前在具体选择上看法不一，仅有部分不全面的比较研究。55小结o短期应用，各种方法在降脂方面的疗效相似。o对于降低纤维蛋白原，以HELP为优，DSCA稍差，IMAL次于DSCA而优于DALI。oDSCA和HELP能降低凝血因子，IMAL和DALI则对凝血无影响。o选择性和生物相容性有所不同。o长期治疗的区别尚在研究中。56血脂分离的疗效o调节血脂o氧化与抗氧化o血液流变学的改善o内皮功能的改善o其他57调节血脂o大量的临床资料显示，治疗后TC、LDL-c、ApoB、Lp(a)和TG的急性下降百分比分别为61%、77%、75%、76%和62%，长期治疗的下降百分比分别为46%、49%、45%、28%和38%。o同时发现，治疗后LDL的亚型发生改变，LDL1、LDL2、LDL3的量相对升高，LDL5、LDL6的量则相对减少，且与其治疗前的水平和TG的浓度有关，提示小而密的LDL的减少，致动脉粥样硬化性降低。58血液流变学的改善oFadul JE在研究中发现，治疗后血浆纤维蛋白原、血粘度及红细胞聚集性明显下降，而红细胞压积保持不变。59改善血流动力学 血浆粘度降低15%红细胞聚集降低50%红细胞通透力升高15%组织氧分压升高2030%血粘度的这种变化，相当于血细胞比容降低8%这些参数的变化是由血浆纤维蛋白原和LDL共同带来的60内皮功能的改善o证实：血脂分离后，血脂的大幅度下降改善了内皮功能及其所介导的血管活性。o发现：DSCA治疗后，缓激肽（BK）、一氧化氮（NO）及环腺苷一磷酸（cAMP）升高。o原因：DS表面的负电荷激活内源性凝血途径，血浆舒血管素作为高分子量激肽原产生大量的BK。o改善微循环的机制：可能是BK通过活化NO起作用，或是直接激活cAMP旁路而起作用，也有认为与BK无关，而是由于NO的产生增加而起作用。61其他疗效o细胞因子，如IL-1、TNF-的产生 减少。o单核细胞表面CD14的表达减少，从而降低单核细胞对内皮的黏附。62血脂分离的临床应用o顽固性高脂血症的治疗o心血管疾病的治疗与预防o脑血管疾病的治疗与预防o慢性肾脏疾病的治疗与预防o其他63其他应用o外周动脉阻塞性疾病o突发性听力丧失（SHL）o非结合性胆红素血症o糖尿病坏疽o败血症等64日本厚生省许可报销的血液净化疗法适应征日本厚生省诊疗报销许可的血浆置换疗法适应征（1992年）适应症适应症限定次数限定次数备注备注1.多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤只适用于住院病人只适用于住院病人2.巨球蛋白血症巨球蛋白血症每月每月4次次同上同上3.重症肝炎重症肝炎同上同上4.药物中毒药物中毒每位患者每位患者7次次同上同上5.重症肌无力重症肌无力每周每周1次次同上同上6.恶性类风湿性关节炎恶性类风湿性关节炎每月每月4次次同上同上7.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮每周每周3次，次，3个月个月同上同上8.血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜同上同上9.重度血型不和妊娠重度血型不和妊娠每位患者每位患者7次次同上同上10.术后肝功能衰竭术后肝功能衰竭每月每月7次，次，3个月个月同上同上11.格林巴利综合征格林巴利综合征每周每周2次，次，3个月个月同上同上12.天疱疮、类天疱疮天疱疮、类天疱疮每位患者每位患者12次，次，3个月个月同上同上13.局灶性肾小球肾炎局灶性肾小球肾炎每周一次每周一次同上同上14.家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症每位患者每位患者10次，次，3个月个月门诊病人也可门诊病人也可15.闭塞性动脉硬化症闭塞性动脉硬化症同上同上65 结语结语o血液净化非肾脏领域应用越来越广o价格昂贵/国产化低o理论研究跟不上o高质量的临床研究不多大量工作要做大量工作要做66