血液保护-课件

围术期血液保护郑州市妇幼保健翟连臣2024/7/211输血的历史1、1665年英国解剖学家理查.罗维尔完成了首次动物（狗）间输血。2、1667年法国御医丹尼斯成功将羊血输入人体。2024/7/2123、1818年法国产科医生詹姆士.布伦德首次成功完成人与人之间输血。2024/7/2134、1900年奥地利病理学家兰德斯坦纳发现了ABO血型，因此获得1930年的诺贝尔生理学奖。2024/7/214血荒血荒p我国有限的血液资源我国有限的血液资源p需求量不断增长需求量不断增长p宗教信仰宗教信仰2024/7/215血源极其短缺血源极其短缺输入同种异体输入同种异体血液血液重大传染性重大传染性疾病的传播疾病的传播 肺损伤、免疫抑制肺损伤、免疫抑制肿瘤和结核复发肿瘤和结核复发全国全国2000万例手术万例手术/年年（每年（每年10%增长）增长）手术病人用血手术病人用血2000吨吨需需1000万人次献血万人次献血尽量不输他人血液尽量不输他人血液!2024/7/216风险风险p血源性疾病传播血源性疾病传播p输血反应输血反应p免疫反应免疫反应ppTRALI TRALI 输血相关的急性肺损伤输血相关的急性肺损伤输血相关的急性肺损伤输血相关的急性肺损伤ppTACO TACO 输血相关的循环超负荷输血相关的循环超负荷输血相关的循环超负荷输血相关的循环超负荷ppTRIM TRIM 输血相关的免疫调节输血相关的免疫调节输血相关的免疫调节输血相关的免疫调节pp血液储存相关损害血液储存相关损害血液储存相关损害血液储存相关损害2024/7/217患者面临的患者面临的风险风险血源传播性疾病血源传播性疾病卫生部卫生部2006年统计结果显示，尽管随着疫苗接种率年统计结果显示，尽管随着疫苗接种率的提高，乙肝病毒携带率明显降低的提高，乙肝病毒携带率明显降低但仍但仍有有7.18%的人口携带乙肝病毒，约的人口携带乙肝病毒，约9300万人万人中国网健康中国网健康，2008年年4月月21日日 特殊人群中丙肝病毒携带者达特殊人群中丙肝病毒携带者达70%输血后丙肝发病率有输血后丙肝发病率有90%输血后丙肝发病率高达输血后丙肝发病率高达10%-20%2024/7/218患者面临的患者面临的风险风险血源传播性疾病血源传播性疾病Zhang Feng.China Daily,Dec 1st,2005.由于由于由于由于“窗口期窗口期窗口期窗口期”的存在，已经造成多例输血感的存在，已经造成多例输血感的存在，已经造成多例输血感的存在，已经造成多例输血感染丙肝、艾滋病的发生染丙肝、艾滋病的发生染丙肝、艾滋病的发生染丙肝、艾滋病的发生 2024/7/219患者面临的风险患者面临的风险免疫反应免疫反应n每次异体输血都相当于一次每次异体输血都相当于一次小型器官移植小型器官移植，可导致一系列对机体有害的免疫反应可导致一系列对机体有害的免疫反应增加术后感染几率增加术后感染几率 Chest 2001;119:1461-1468加快肿瘤生长及复发加快肿瘤生长及复发 Anesthesiology 2008;109:9513输血相关性急性肺损伤输血相关性急性肺损伤 Transfusion 2006;46:1478-14832024/7/21101998年10月1日献血法2000年卫生部临床输血技术规范WHO等每年6月14日定为“世界献血日”2005年提出血液保护概念，其是通过各种方法，保护和保存血液，防止丢失、破坏和污染，并有计划的管理好用好这一资源。2024/7/2111血液保护的方法自体输血减少出血成分输血2024/7/2112自身输血的历史1917年Lock Wood CD在American literature 首次报告自身输血。1966年Symbas 做了系列的临床和实验研究。1966年-1978年400例以上创伤性血胸病人实施了自体血液回输技术。2024/7/21131970年第一台血液回收设备问世。1974年Haemonetics Corporation 引入一种在回输前采集，洗涤，浓缩红细胞的系统，成为Cell Saver.2024/7/2114案例分析患者，男，38岁，系“体检发现右肾上腺占位四天余”入院，术前诊断：右肾上腺巨大占位（嗜铬细胞瘤可能），拟行经腹右肾上腺占位切除术。术前访视：患者神清，精神可，自诉身体状况良好，BP:120/75mmHg、HR:70次/min；血常规、肝肾功能、电解质、ACTH、VMA、立卧位醛固酮值未见明显异常；腹部B超示：右肾上腺巨大占位6*8cm,考虑嗜铬细胞瘤可能。2024/7/21152024/7/21162012-11-2.11:30Am入手术室，开放上肢静脉，行有创动静脉压力，心电图，SpO2监测。麻醉诱导前即刻，BP：140/88mmHg，CVP:8cmH2O,HR:75次/min,Sp02:100%.术前2024/7/2117麻醉诱导11:45Am行麻醉诱导，依次静脉注射咪达唑仑、依托咪酯、舒芬太尼、维库溴铵，5min后行气管插管，插管顺利，听诊双肺呼吸音对称后行机械通气。麻醉维持异丙酚280mg/h,瑞芬太尼800ug/h泵注，七氟烷1%吸入2024/7/211812:05手术开始，13:00游离右侧肾上腺瘤体，血流动力学无明显波动，BP115/68mmHg,CVP6cmH2O、HR65次/min,SpO2 100%。术中13：25瘤体摘除后大出血 5min失血约1000ml 13:30 BP 70/45mmHgCVP 2cmH2OHR 105次/min迅速扩容麻黄素6mg2024/7/211914:30Ph7.4、Hb53g/lBP90/60mmHgHR110次/min14:50BP79/49mmHgHR115次/min 15:10BP70/42mmHgHR110次/min 15：50血管外科、肝脏外科协同上台止血浓缩RBC600mL 继续输液扩容去氧肾上腺素80 g多巴胺10 g/kg/min氯化钙2g浓缩RBC700mL去氧肾上腺素120g血气分析示：PH7.3，HB未测出予以SB250m静脉输注自体血液回收机体温保护冰帽脑保护鱼精蛋白100mg肾上腺素0.2 g/kg/min2024/7/212016:20第一肝门阻断BP50/40mmHgHR130次/min18:00BP70/40mmHgHR135次/min19:00有效止血BP90/55mmHgHR 120次/min19:40停用自体血回输、去甲肾上腺素和多巴胺去氧肾上腺素120 g肾上腺素100 g第一肝门开放去甲肾上腺素0.6 g/kg/min浓缩红细胞800mL白蛋白5g凝血酶原复合物600IU血气分析：酸中毒低钾、低钙纠酸，维持电解质平衡2024/7/212121；10手术结束BP99/60mmHgHR 90次/min Sp02:100%21:20ICU 生命体征平稳2024/7/2122晶体液晶体液4000ml;胶体胶体3000ml;浓缩红细胞浓缩红细胞3800ml;血浆血浆1250ml;血小板血小板200ml;冷沉淀冷沉淀30u;合计输注总量合计输注总量12250ml总计尿量：总计尿量：2450ml 患者输注液体统计：患者输注液体统计：2024/7/2123术后第六天术后第三天术后第二天术后当晚目前该患者在病房进行输血、营养等支持对症治疗。神清，精神可，目前该患者在病房进行输血、营养等支持对症治疗。神清，精神可，对答切题，患者对手术当天发生的情况无明显记忆，无明显不适主诉对答切题，患者对手术当天发生的情况无明显记忆，无明显不适主诉生命体征平稳引流量正常，机控呼吸清晨6：00清醒，拔管，镇静，吸氧生命体征平稳患者清醒意识清楚，生命体征平稳转回病房意识清楚，对答切题术后随访2024/7/2124术前充分评估：麻醉充分准备血液保护：自体血液回收的应用为抢救赢得时间多脏器功能保护围术期对患者进行的心、脑、肝、肾等多器官的保护多科室协作麻醉科、泌尿外科血管外科、肝脏外科共同参与抢救抢救成功抢救成功2024/7/2125自体输血措施术前自体血液储备（Preoperative Autologous blood donation,PABD ）术中自体血液回收（Intraoperative cells salvage ICS ）血液稀释（Hemodilution）2024/7/2126贮存式自身输血2024/7/212728分类全血PABD血液成分PABD红细胞PABD血浆PABD血小板PABD外周造血干细胞PABD2024/7/21观察观察15152020分钟分钟采血采血采血秤校验采血秤校验采血前准备采血前准备贮存式自身输血工作流程示意图2024/7/21292024/7/21302024/7/21312024/7/21322024/7/21332024/7/21342024/7/21352024/7/2136术中自体血液回收根据收集血液的处理方式分为：1、清洗式血液回收2、过滤式血液回收2024/7/21372024/7/2138血细胞无洗涤回收系统抗凝剂抗凝剂过滤过滤池池聚合微孔滤器聚合微孔滤器回输病人回输病人吸引器吸引器2024/7/2139过滤过滤离心离心洗涤洗涤细胞碎片、微粒细胞碎片、微粒血浆血浆游离血红素游离血红素红红细细胞胞悬悬液液术术中中失失血血血细胞洗涤回收系统2024/7/21402024/7/21412024/7/21422024/7/2143稀释性自身输血急性等容性血液稀释(acute normovolemic hemodilution,ANH）急性高容性血液稀释（acute,AHH)急性超高容血液稀释（acute superovolemic hemodilition,ASH)2024/7/2144 最常用的晶体液是平衡液最常用的晶体液是平衡液输入量应输入量应 3 倍于失血量，且在血管内停留时间很短暂倍于失血量，且在血管内停留时间很短暂胶体液胶体液右旋糖酐右旋糖酐琥珀酸明胶注射液：佳乐施琥珀酸明胶注射液：佳乐施中分子羟乙基淀粉：贺斯，中分子羟乙基淀粉：贺斯，万汶万汶血液稀释常用液体2024/7/21452024/7/2146急性等容性血液稀释（ANH）手术前即刻从大静脉将患者的血液放出，输入晶体液或者胶体液维持正常血容量。ANH在麻醉诱导前或者诱导后均可进行，血液储存在枸橼酸抗凝剂血袋床旁6h。ANH目标Hct:25%30%2024/7/2147急性等容性血液稀释示意图急性等容性血液稀释示意图2024/7/2148急性高容量性血液稀释（AHH）在麻醉诱导后，手术前即刻颈内静脉输入20%30%血容量的晶体液或者胶体液，使得血管内血容量高于基础血容量提高病人对失血耐受性或避免异体输血可配合使用血管扩张剂2024/7/2149不存在经血液传播疾病的风险避免了同种异体免疫无异体输血所致的溶血、发热、过敏反应还可改善微循环、血液稀释，红细胞解聚，有利于氧的释放储备式自身输血PABD优点2024/7/2150储备式自身输血PABD适应症全身状况良好，ASAIII级，准备择期手术，而预期术中出血量600ml及要求自体输血并能配合采血的择期手术患者。已对同种输血产生免疫抗体的手术患者和既往有严重输血反应者。稀有血型或曾经配血发生困难者。因宗教信仰不接受同种输血的患者。PABD常用于全髋关节置换术，血管外科手术，心脏外科手术或胸外科手术，其中以全髋关节置换术最为适合。2024/7/2151522024/7/21储备式自身输血PABD禁忌症(一)有细菌感染或正在使用抗生素（因为血液在贮存期内细菌会增殖，将其回输会导致菌血症）不能耐受放血的严重主动脉狭窄症、室性心律失常、新近的心肌梗死症、不稳定型心绞痛、严重的高血压、充血性心力衰竭。癫痫频繁发作者未明确需要外科手术的严重心肺疾病者2024/7/2153重度冠状动脉左总干病变者紫绀型心脏病者有献血史并在献血后发生迟发性昏厥者有遗传缺陷造成红细胞膜异常、血红蛋白异常或红细胞酶缺乏，使自体血液在贮存期间易溶血的患者储备式自身输血PABD禁忌症(二)2024/7/2154库血库血库血库血自体血自体血自体血自体血溶血反应溶血反应溶血反应溶血反应血小板减少血小板减少血小板减少血小板减少过敏反应过敏反应过敏反应过敏反应血型输错血型输错血型输错血型输错免疫抑制免疫抑制免疫抑制免疫抑制传播疾病（肝炎、传播疾病（肝炎、传播疾病（肝炎、传播疾病（肝炎、AIDSAIDSAIDSAIDS等）等）等）等）消耗费用（人力、物力、财力）消耗费用（人力、物力、财力）消耗费用（人力、物力、财力）消耗费用（人力、物力、财力）高高高高低低低低血源短缺血源短缺血源短缺血源短缺稀有血型稀有血型稀有血型稀有血型不能解决不能解决不能解决不能解决可解决可解决可解决可解决红细胞红细胞红细胞红细胞2,32,32,32,3DPGDPGDPGDPG含量含量含量含量低低低低高高高高库血与自体血的比较2024/7/2155 库血库血自体血自体血红细胞形态及运氧能力红细胞形态及运氧能力异常、差异常、差正常、好正常、好红细胞变形性、聚集性红细胞变形性、聚集性下降、增加下降、增加正常正常红细胞寿命及活力红细胞寿命及活力缩短、差缩短、差正常、好正常、好抗酸缓冲力抗酸缓冲力差差好好抢救时间抢救时间慢慢快快患者医疗费用患者医疗费用高高低低2024/7/2156自体血液回收的适应症（一）1.急症手术：如肝、脾破裂、异位妊娠、颅脑外伤、心脏及大血管损伤等2.体外循环3.择期手术：术前备红细胞=2u以上，无回收式自体输血禁忌症，如创伤比较大的骨科手术2024/7/21574.稀有血型或曾经配血发生困难者5.因宗教信仰而拒绝异体输血者6.术中：意外大出血 7.术后：无污染的引流血，如纵隔引流、估计出血量较多的创口引流血自体血液回收的适应症（二）2024/7/2158自体血液回收的禁忌症（一）1.被污染的血液 (1)腹部空腔脏器破裂；(2)感染伤口、菌血症、败血症等；(3)开放性创伤超过4h的积血；(4)术中其他污染（创面洗涤液如安尔碘、乙醇、高渗糖、过氧化氢等；创面有外用止血药物，如胶原、纤维素、凝血酶等）；2024/7/2159 2.恶性肿瘤手术部位失血可能含有肿瘤细胞未经灭活者，经白细胞滤器可以减少肿瘤细胞,但不能完全消除；辐照可抑制增殖活性,但不能将其杀死。（濒临生命危急状态除外）；3.大量溶血红细胞大量破坏，无回收价值；4镰状细胞性贫血；5.血液流出血管外超过6小时。自体血液回收的禁忌症（二）2024/7/2160急性等容性血液稀释（ANH）的优点2024/7/21612024/7/2162急性等容性血液稀释（ANH）注意事项加强血流动力学、Hct、Sp02等监测采血量一般为1015ml/kg稀释通常是晶液和胶体液，比例是2:12024/7/21632024/7/2164储备式自体输血（PABD）的并发症和注意事项静脉穿刺相关损伤急性失血导致严重血管神经性反应，心绞痛储存的自身血液因细菌污染，过期等而浪费防止术毕回输全部自身血可能引起体液负荷过重，可根据当时血压、静脉压和尿量，先使用适量的利尿剂，减少过多的血浆量，再输入全部自身血。注意事项2024/7/2165自体血液回收并发症主要有以下几方面：出血倾向血红蛋白血症、低蛋白血症血栓、脂肪栓塞细菌污染2024/7/2166洗涤式自体血回收洗涤式自体血回收的血为悬浮红细胞或浓缩红细胞，血小板及凝血因子极少，故自体血回输在15002000ml以上以上，要认真监测凝血指标，需要需要适当补充新鲜冰冻血浆适当补充新鲜冰冻血浆。如果超过3500 ml，要同时补充新鲜冰冻血浆或血小补充新鲜冰冻血浆或血小板血浆板血浆。2024/7/2167体腔血在回收、回输的过程中，因负压吸引、离心等原因红细胞不可避免的受到破坏，引起不同程度的溶血，血浆游离血红蛋白升高。-李高基等认为发生血红蛋白尿，无需特殊处理，3 h后可以自行缓解。（二）血红蛋白血症2024/7/2168（三）低蛋白血症由于回收过程中的大量清洗，回收血中血浆蛋白大量丢失，故大量输注身体回收血时，可导致低蛋白血症，使血浆胶体渗透压降低，因此，输注过程中，必须适当补充胶体或白蛋白以维持血浆胶体渗透压及有效循环血量。2024/7/2169（四）血栓、脂肪栓塞某些手术如人工关节置换术后引流血液回输（非洗涤式回收）,其主要缺点是回输给患者的是未洗过的全血,因而可能会产生由于碎屑、冲洗液、激活的凝血因子、或游离的血红蛋白等引起的副用。2024/7/2170（五）细菌污染回收的血液已被污染，手术时间较长，血液在空气中暴露时间过长，清洗量不足等可能引起细菌污染。2024/7/21711.1.严格把握适应证，一般回收术中出血及术后严格把握适应证，一般回收术中出血及术后6h6h以内的引流血以内的引流血2.2.注意手术、回输时无菌操作注意手术、回输时无菌操作3.3.避开骨水泥避开骨水泥4.4.吸引器头或管道的更换吸引器头或管道的更换2024/7/21725.使用大量生理盐水清洗，确保洗涤质量 FDA推荐（回收血液与清洗液的比例：1:6-1:7）6.大量失血的病人，应同时补充血小板或凝血因子7.严密观察患者的病情变化,检测生命体征、引流量、尿液颜色、皮肤黏膜出血点等,是否发生输血反应并做好详细记录,如发现血压仍然不平稳,应立即输入同种异体同型新鲜血自体血液回收的注意事项（二）2024/7/2173大量资料证明，自体输血是一种安全有效的方法。但血液回收也有一定的缺陷，由于在回收中血小板的丢失和纤维蛋白血源的降低，大量经清洗后的血液回输也可能造成凝血功能障碍和低蛋白血症，故应对大量输血病人术后适当补充血小板、白蛋白及适量新鲜血，同时术后常规应用广谱抗菌素。总结2024/7/21741、再经过4-5年努力，把血液保护的观念和知识普及到医学生和全国医务人员中去，把血液保护的三大措施推广到县以上各大医院中去。2、努力开发推广Hct和Hb的床旁快速监测设备，研发简易快速的出凝血检测仪器为临床成分输血提供依据。3.研究开发经皮肤连续监测组织氧合和代谢的设备，如测定微循环氧分压（PO2），以判定是否应该输血。血液保护的展望2024/7/21754.血液稀释离不开血浆代用品，羟乙基淀粉的更新换代将为血液稀释和容量治疗提供更加理想的产品（如万汶）。5.应用基因生物工程通过大肠杆菌制造与人血相同的人造血（血液代用品）或血制品，开创血液保护的新局面。6.微创外科的发展如腔镜手术，微机手术将为减失失血和输血作出贡献。2024/7/2176Thanks!2024/7/21772024/7/2178