血流动力学监测1课件

血流动力学监测张珍萍 2005.06 一.概述 血流动力学监测是ICU临床工作的一项重要内容,它反映心脏、血管、组织的血液供应等方面的功能指标,为临床诊断和治疗提供数字化的依据一.概述血流动力学监测的意义提供可靠的血流动力学指标，指导治疗提供可靠的血流动力学指标，指导治疗评价危重病人器官衰竭的程度，并推断其可评价危重病人器官衰竭的程度，并推断其可能原因能原因有助发现需要紧急处理的病理变化有助发现需要紧急处理的病理变化一.概述血流动力学监测的分类无创监测无创监测有创监测有创监测二.无创血流动力学监测无创血流动力学监测的内容心电图监护心电图监护无创血压监测（无创血压监测（NIBPNIBP）经皮脉搏血氧饱和度监测（经皮脉搏血氧饱和度监测（SpO2SpO2）呼吸监测呼吸监测其它：尿量，体温，超声心电图等其它：尿量，体温，超声心电图等三.有创血流动力学监测是指利用导管经中心静脉置入心脏右心系统和肺动脉进行心脏和肺血管压力及心排出量等参数测定的方法 三.有创血流动力学监测血流动力学监测的方法经皮动经皮动/静脉穿刺，将导管置入动脉或静脉，静脉穿刺，将导管置入动脉或静脉，导管与压力（或其它类型）换能器相连，压导管与压力（或其它类型）换能器相连，压力转成电信号，显示在监护仪上力转成电信号，显示在监护仪上压力波形、舒张压、收缩压和平均压数值均压力波形、舒张压、收缩压和平均压数值均可记录可记录三.有创血流动力学监测有创监测的内容动脉血压（动脉血压（ABPABP）中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）右房压（右房压（RAPRAP）右心室压（右心室压（RVPRVP）肺动脉压（肺动脉压（PAPPAP）肺毛细血管嵌锲压（肺毛细血管嵌锲压（PCWPPCWP）心排血量测定（心排血量测定（COCO）四.临床血流动力学监测内容1.持续外周动脉血压（ABP）监测方法动脉穿刺，动脉压力导管置入动脉，接压力动脉穿刺，动脉压力导管置入动脉，接压力换能器和监护仪，即可读数换能器和监护仪，即可读数常见穿刺部位桡动脉桡动脉臂动脉臂动脉股动脉股动脉四.临床血流动力学监测内容2.中心静脉压（CVP）意义反映右心室前负荷，即右心室充盈压反映右心室前负荷，即右心室充盈压反映右心功能改变反映右心功能改变影响CVP数值的因素血容量血容量静脉张力静脉张力静脉血回流量静脉血回流量胸腔压力胸腔压力四.临床血流动力学监测内容CVP监测各部位穿刺颈内静脉穿刺颈内静脉穿刺锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉穿刺股静脉穿刺股静脉穿刺肱静脉穿刺肱静脉穿刺四.临床血流动力学监测内容CVP升高指示补液量过多，过快补液量过多，过快右心衰竭右心衰竭血管收缩血管收缩心包填塞心包填塞 急性或慢性肺动脉高血压急性或慢性肺动脉高血压机械通气和高呼气末正压机械通气和高呼气末正压 四.临床血流动力学监测内容CVP降低指示血容量不足：失血、缺水血容量不足：失血、缺水血管扩张血管扩张血管收缩扩张功能失常：败血症血管收缩扩张功能失常：败血症四.临床血流动力学监测内容Swan-Ganz漂浮导管19701970年年SwanSwan和和GanzGanz发明并首次应用于临发明并首次应用于临床，极大推动了血流动力学的发展，丰富床，极大推动了血流动力学的发展，丰富了其内容了其内容导管尖端气囊充盈，带动导管沿着血流由导管尖端气囊充盈，带动导管沿着血流由右心室右心室“漂浮漂浮”到肺动脉到肺动脉可用于监测右房压、右室压、肺动脉压、可用于监测右房压、右室压、肺动脉压、肺毛压以及测量心排血量肺毛压以及测量心排血量五腔漂浮导管右室起搏/输液出口侧端孔冰盐水出口导管表面的热敏导线尖端气囊绑带气囊充气开关远端=PA侧端=注射冷盐水计算机连接接头 各导管颜色标记、开口位置及功能导管名称导管名称 颜色颜色 距离距离(CM)CM)功能功能肺动脉导管肺动脉导管 黄色黄色 0 0 测量测量PAPPAP中心静脉导管中心静脉导管 蓝色蓝色 30 30 测量测量RAP,CVPRAP,CVP球囊导管球囊导管 红色红色 2 2 测量测量PCWPPCWP热敏电阻导管热敏电阻导管 白色白色 3.5-4.5 3.5-4.5 测量测量 COCOSwan-Ganz导管尖端的气囊漂浮过程示意图四.临床血流动力学监测内容4.右房压（RAP）经导管中心静脉压测得经导管中心静脉压测得正常值为正常值为1 6 1 6 mmHgmmHg四.临床血流动力学监测内容5.右室压（RVP）在导管置入过程中经端孔管测得在导管置入过程中经端孔管测得 正常值：收缩压正常值：收缩压 15 28 15 28 mmHgmmHg 舒张压舒张压 0 6 0 6 mmHgmmHg波形波形四.临床血流动力学监测内容6.肺动脉压（PAP）经导管端孔管测得经导管端孔管测得正常值：正常值：15-28 15-28 mmHg /5 14 mmHgmmHg /5 14 mmHg 平均动脉压：平均动脉压：20 20 mmHgmmHg波形波形四.临床血流动力学监测内容7.肺毛细血管锲压（PCWP）气囊打气气囊打气1.2-1.5 1.2-1.5 mLmL，导管向前推进嵌入导管向前推进嵌入肺动脉分支，此时测得的压力为肺动脉分支，此时测得的压力为PCWPPCWP正常值：正常值：8 12 8 12 mmHgmmHg波形波形四.临床血流动力学监测内容8.心排血量（CO）原理原理 利用热稀释法测定，心排血量越大，注入的冰利用热稀释法测定，心排血量越大，注入的冰盐水的温度盐水的温度0 0越快被稀释到血液温度越快被稀释到血液温度37 37 测量方法测量方法 向右心房内快速均匀注入向右心房内快速均匀注入0-5 0-5 冰盐水冰盐水1010mL mL，导管尖端热敏电阻即可感知注射冰水温度的变导管尖端热敏电阻即可感知注射冰水温度的变化，绘成曲线根据上述原理推算出心排血量化，绘成曲线根据上述原理推算出心排血量四.临床血流动力学监测内容正常值：正常值：4 8 4 8 L/minL/min意义：评价心功能意义：评价心功能037恢复到37体温时间(秒)心排较小时的曲线心排大，温度很快回复到37血流动力学各参数正常值及意义压力压力 正常值（正常值（mmHgmmHg）增高增高 降低降低右房压右房压 0-8 0-8 血管血管 容量负荷过多容量负荷过多 低血容量低血容量 心包填塞或积液心包填塞或积液 右心衰竭右心衰竭 右室压右室压 S:20-25 S:S:20-25 S:右心排空阻力增高右心排空阻力增高 S:S:右右AMI,AMI,右心衰右心衰 D:0-8 D:D:0-8 D:同右房压增高同右房压增高 D:D:低血容量低血容量 肺动脉压肺动脉压 S:20-25 S:S:20-25 S:肺血管阻力增高，肺栓塞，肺血管阻力增高，肺栓塞，低血容量低血容量 D:8-14 D:8-14 肺高压肺高压 D D：心源性心休克心源性心休克肺毛压肺毛压 6-1 2 6-1 2 左心功能不全，心源性心休克左心功能不全，心源性心休克 低血容量低血容量 二尖瓣狭窄或关闭不全，左室二尖瓣狭窄或关闭不全，左室 顺应性降低，血容量增高顺应性降低，血容量增高五.血流动力学监测适应症适应症急性心肌梗死合并心泵衰竭急性心肌梗死合并心泵衰竭,心源性休克或心源性休克或低血压疑有血容量不足患者低血压疑有血容量不足患者心脏外科手术后及其他大手术后监测心脏外科手术后及其他大手术后监测其他各科危重患者需了解其血流动力学变其他各科危重患者需了解其血流动力学变化化观察药物对急观察药物对急,慢性心功能治疗的血流动力慢性心功能治疗的血流动力学效应学效应六.血流动力学监测禁忌症血流动力学监测没有绝对禁忌症下列情况慎重考虑全身性出血疾病未控制者全身性出血疾病未控制者穿刺局部的组织感染或血管病变严重穿刺局部的组织感染或血管病变严重心律失常心律失常肺动脉高压肺动脉高压,束支传导阻滞束支传导阻滞七.血流动力学监测的护理术前准备抢救药物的准备抢救药物的准备仪器准备（除颤仪）仪器准备（除颤仪）病人准备病人准备物品物品 准备：漂浮导管，压力监测套管，鞘管，准备：漂浮导管，压力监测套管，鞘管，换能器，换能器，0.1%0.1%肝素盐水（一支肝素肝素盐水（一支肝素+500+500 ml ml NS NS，一支肝素一支肝素+250+250mlNS)mlNS)，支架，加压袋，支架，加压袋，静脉切开包（小缝合），利多卡因，无菌手静脉切开包（小缝合），利多卡因，无菌手套等套等七.血流动力学监测的护理术中配合协助医生进行操作，严格执行无菌制度协助医生进行操作，严格执行无菌制度穿刺插入导管，当导管进入穿刺插入导管，当导管进入2020cmcm时可到达中时可到达中心静脉的位置，给气囊充气，导管即可漂入心静脉的位置，给气囊充气，导管即可漂入肺动脉肺动脉当出现特征性波形时固定导管当出现特征性波形时固定导管观察心电监护，出现心律失常及时通知医生观察心电监护，出现心律失常及时通知医生处理处理观察各压力变化并准确记录观察各压力变化并准确记录七.血流动力学监测的护理术后护理严密监测心律变化严密监测心律变化 保持监测管腔的通畅保持监测管腔的通畅 压力换能器与腋中线同一水平位，每次测压压力换能器与腋中线同一水平位，每次测压前校正零点前校正零点 打气囊打气囊 （避免过快、过猛）（避免过快、过猛）测心排（快速、均匀）连测三次取平均值测心排（快速、均匀）连测三次取平均值七.血流动力学监测的护理并发症心律失常心律失常静脉损伤静脉损伤导管打结导管打结气囊破裂气囊破裂血栓形成及肺梗死血栓形成及肺梗死肺出血肺出血感染感染谢谢Q&A为什么测定PAWP可以反映左心室功能?什么是什么是StarlingStarling定律？定律？FF心肌的收缩力与心肌纤维收缩的初长度呈正相关心肌的收缩力与心肌纤维收缩的初长度呈正相关 。从心室的整体来讲，就是左心室舒张末容积越。从心室的整体来讲，就是左心室舒张末容积越大，心室收缩时所作的功越多。大，心室收缩时所作的功越多。什么是心室功能曲线？什么是心室功能曲线？肺动脉嵌顿压如何与左心室舒张末压相关？肺动脉嵌顿压如何与左心室舒张末压相关？FF由于肺循环是一个相对低压力的系统，并且没有由于肺循环是一个相对低压力的系统，并且没有血管瓣膜，因此从理论上说，肺动脉嵌顿压有如血管瓣膜，因此从理论上说，肺动脉嵌顿压有如下的相关性（下的相关性（约等于约等于）PAWP=PCWP=PVP=LAP=LVEDP PAWP=PCWP=PVP=LAP=LVEDP 即即 肺动脉嵌顿压肺动脉嵌顿压 =肺毛细血管压肺毛细血管压 =肺静脉压肺静脉压 =左心房压左心房压 =左心室舒张末压左心室舒张末压而而 左心室舒张末压又反映了左心室舒张末容积，也左心室舒张末压又反映了左心室舒张末容积，也就是心肌收缩的初长度，或者说是前负荷就是心肌收缩的初长度，或者说是前负荷实现上述相关性需要哪几个基本条件？实现上述相关性需要哪几个基本条件？FF畅通的通路，指从肺动脉到左心室的通路畅通。畅通的通路，指从肺动脉到左心室的通路畅通。也就是不能有二尖瓣狭窄、肺循环血管梗阻、血也就是不能有二尖瓣狭窄、肺循环血管梗阻、血管畸形等情况，如果出现这些情况，肺动脉嵌顿管畸形等情况，如果出现这些情况，肺动脉嵌顿压就不能反映左心功能压就不能反映左心功能FF确实的嵌顿。气囊嵌顿后，导管远端没有血流，确实的嵌顿。气囊嵌顿后，导管远端没有血流，这时才可能测出肺静脉以远的静止压力，否则，这时才可能测出肺静脉以远的静止压力，否则，测出来的仍是肺动脉压测出来的仍是肺动脉压PAPPAP。FF足够的时间。因为压力平衡需要一定的时间。所足够的时间。因为压力平衡需要一定的时间。所以，心率过快（以，心率过快（130130）时肺动脉嵌顿压可能不准）时肺动脉嵌顿压可能不准