血栓与止血疾病---出血性疾病--课件

止血障碍性疾病的检验与临床止血障碍性疾病的检验与临床1ppt课件 概念概念出出血血性性疾疾病病（bleeding bleeding disordersdisorders）是是指指止止血血功功能能障障碍碍所所引引发发的的一一系系列列病病因因不不同同、实实验验检检查查各各异异、临临床床以以各各种种出出血血表表现现、涉涉及及遗遗传传性性和和获获得得性性缺缺陷陷的的疾疾病病的的总总称称。对对于于出出血性疾病发病机制的确定和病因诊断，血性疾病发病机制的确定和病因诊断，第一节第一节 出血性疾病概述出血性疾病概述2ppt课件1.1.血管壁异常引起的出血性疾病血管壁异常引起的出血性疾病获获得得性性血血管管壁壁异异常常：如如过过敏敏性性紫紫癜癜、单单纯纯性性紫紫癜癜、老老年年性性紫紫癜癜、感感染染并并发发血血管管壁壁损损伤伤（败败血血症症、流流行行性性脑脑膜膜炎炎、伤伤寒寒、亚亚急急性性细细菌菌性性心心内内膜膜炎炎、流流行行性性出出血血热、钩端螺旋体病等）。热、钩端螺旋体病等）。遗遗传传性性血血管管壁壁异异常常:如如遗遗传传性性出出血血性性毛毛细细血血管管扩扩张张症症、血管性血友病、海绵性血管瘤等。血管性血友病、海绵性血管瘤等。分类分类 3ppt课件2.2.血小板异常引起的出血性疾病血小板异常引起的出血性疾病 遗遗传传性性血血小小板板功功能能缺缺陷陷：如如巨巨大大血血小小板板综综合合征征、血血小小板板无无力力症症、贮贮存存池池病病（先先天天性性致致密密颗颗粒粒缺缺乏乏）等。等。获得性血小板异常：如血小板减少症（特发性或获得性血小板异常：如血小板减少症（特发性或继发性血小板减少性紫癜）、获得性多种血小板功继发性血小板减少性紫癜）、获得性多种血小板功能障碍（药物、尿毒症、骨髓增生性疾病、异常蛋能障碍（药物、尿毒症、骨髓增生性疾病、异常蛋白血症等）、原发性血小板增多症等。白血症等）、原发性血小板增多症等。(3)(3)血小板数量异常引起的疾病血小板数量异常引起的疾病:如血小板减少性紫如血小板减少性紫癜、血小板增多症：原发性和继发性癜、血小板增多症：原发性和继发性分类分类 4ppt课件3.3.凝血功能异常引起的出血性疾病凝血功能异常引起的出血性疾病（1 1）先天性凝血因子异常：如血友病、血管性血友）先天性凝血因子异常：如血友病、血管性血友病病、先先天天性性无无（低低）纤纤维维蛋蛋白白原原血血症症、其其他他因因子子（、或或）缺乏症。）缺乏症。获得性凝血因子减少：如依赖维生素获得性凝血因子减少：如依赖维生素K K的凝血因子的凝血因子减少（肝病，维生素减少（肝病，维生素K K缺乏）、获得性因子缺乏）、获得性因子缺乏症缺乏症（急性白血病、大量输库血等）、获得性因子（急性白血病、大量输库血等）、获得性因子 缺乏（肝病、结缔组织病、淋巴瘤）、弥漫性血管缺乏（肝病、结缔组织病、淋巴瘤）、弥漫性血管内凝血（内凝血（DICDIC）。）。分类分类 5ppt课件分类分类 4.4.纤溶过度引起的出血性疾病纤溶过度引起的出血性疾病 原发性纤溶；原发性纤溶；继发性纤溶（继发性纤溶（DICDIC）5.5.异常抗凝物质引起的出血性疾病异常抗凝物质引起的出血性疾病 抗因子抗因子、抗因子、抗因子抗凝物质；抗凝物质；狼疮样抗凝物质；狼疮样抗凝物质；肝素样抗凝物质。肝素样抗凝物质。上述几类出血性疾病中，以血小板异常最多，血管壁异常上述几类出血性疾病中，以血小板异常最多，血管壁异常次之，凝血功能异常及其他较少见。次之，凝血功能异常及其他较少见。三、血栓性疾病三、血栓性疾病6ppt课件血管性血友病血管性血友病（von Willebrand disease，vWD）7ppt课件（一）概述（一）概述1 1定定义义：由由于于FVIIIFVIII复复合合物物中中的的血血管管性性血血友友病病因因子子（von von Willebrand Willebrand factor,factor,vWFvWF）基基因因合合成成与与表表达达缺缺陷陷导导致致vWFvWF的的质质和和量量异异常常所引起的出血性疾病。所引起的出血性疾病。8ppt课件因子因子VIII和和vWF的命名和简称的命名和简称命名命名 简简 称称 统一名称统一名称 曾用名称曾用名称因子因子VIII 蛋白蛋白 VIII VIII:C 抗原抗原 VIII:Ag VIII:Ag 功能功能 VIII:C -vWF 蛋白蛋白 vWF VIII R:vWF,FVIII/vWF 抗原抗原 vWF:Ag vWF R:Ag 功能功能 vWF:Rco VIII R:RCOF9ppt课件vWF在血小板粘附、聚集中的作用在血小板粘附、聚集中的作用血小板粘附血小板粘附 血小板血小板 血小板聚集血小板聚集 GPIb GPIIb/IIIa FVIII vWF内皮细胞内皮细胞内皮下胶原内皮下胶原10ppt课件临床表现临床表现主要为皮肤粘膜出血主要为皮肤粘膜出血 外伤后出血不止外伤后出血不止 女性月经过多、分娩后大量出血女性月经过多、分娩后大量出血 I I型型-最常见最常见IIII型型-IIA-IIA、IIBIIB、IINIIN、IIMIIMIIIIII型型-最严重最严重重型与血友病无区别；重型与血友病无区别；中型出血以皮下、肌肉出血为主（非自发、与外中型出血以皮下、肌肉出血为主（非自发、与外力有关）；力有关）；轻型仅为粘膜出血；轻型仅为粘膜出血；亚临床型为应激（外科手术或产后）出血亚临床型为应激（外科手术或产后）出血11ppt课件血友病血友病A A与与vWDvWD的出血症状比较的出血症状比较vWD血友病血友病A鼻出血鼻出血+牙龈出血牙龈出血+创伤部出血创伤部出血+点状出血点状出血-月经过多出血月经过多出血+肌肉内出血肌肉内出血+关节出血关节出血+手术后出血及拔牙后出血手术后出血及拔牙后出血+产后出血产后出血+12ppt课件（二）实验室检查（二）实验室检查1 1筛选试验筛选试验（1 1）BT BT 为诊断为诊断vWDvWD的重要指标之一的重要指标之一 筛选筛选I I、IIIIII型较好，均延长；型较好，均延长；IIII型型亚亚临床型则需再加作阿司匹林耐量试验临床型则需再加作阿司匹林耐量试验13ppt课件Bleeding Time TestBleeding Time TestTimer is started Timer is started upon upon incisionincisionBT=Time BT=Time to complete to complete cessation cessation of free blood flowof free blood flow14ppt课件1 1筛选试验筛选试验（2 2）APTTAPTT和和FVIII:CFVIII:C检测检测 70%70%患者可出现患者可出现APTTAPTT延长和延长和FVIII:CFVIII:C降低降低（3 3）vWF:AgvWF:Ag检测检测 80%80%降低，降低，IIIIII型肯定降低，型肯定降低，I I型下降程度较型下降程度较低，低，IIII型几乎无降低型几乎无降低 （4 4）血小板粘附（）血小板粘附（PAdTPAdT）试验）试验粘附率减低粘附率减低15ppt课件2 2确诊试验确诊试验（1 1）vWFvWF瑞斯托霉素辅因子检测（瑞斯托霉素辅因子检测（vWF:RcofvWF:Rcof）利用利用vWFvWF与与GPIbGPIb-IX-IX相互作用后，加入瑞斯托霉素使相互作用后，加入瑞斯托霉素使正常人血小板发生聚集，来检测正常人血小板发生聚集，来检测vWFvWF的功能的功能 多数患者多数患者vWF:RcofvWF:Rcof降低，异常率可达降低，异常率可达50%50%以上以上（2 2）瑞斯托霉素诱导的血小板聚集试验）瑞斯托霉素诱导的血小板聚集试验 （RIPARIPA）vWDvWD患者缺乏患者缺乏vWF:RcofvWF:Rcof活性，瑞斯托霉素加入患者活性，瑞斯托霉素加入患者PRPPRP中，血小板可无聚集反应中，血小板可无聚集反应 （3 3）电泳）电泳 分析分析vWFvWF多聚体多聚体 16ppt课件3 3排除试验排除试验（1 1）血小板计数及形态观察）血小板计数及形态观察 （2 2）GPIbGPIb-IX-IX、GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa检测检测 17ppt课件 vWD vWD分型与检验结果分型与检验结果：延长：延长/增高增高 ：减低：减低 N：正常：正常 （）：缺如）：缺如临床资料临床资料I型型II A型型II B型型II N型型II M型型 III型型BT/NN FVIII:C/N/N vWF:Ag/NN （）vWF:RcoN （）RIPA/N N （）vWF多聚物多聚物 N缺乏大、缺乏大、中多聚物中多聚物缺乏大多聚物缺乏大多聚物N 多聚物分多聚物分 （）布正常，卫布正常，卫星条带类型星条带类型可异常可异常发病率发病率(%)7080101235？少见少见 13遗传方式遗传方式显性显性显性显性显性显性隐性隐性 隐性隐性治疗治疗DDAVP vWF 浓浓 缩缩 液液18ppt课件（三）诊断和鉴别诊断（三）诊断和鉴别诊断vWDvWD的诊断标准：的诊断标准：部分患者有家族史；部分患者有家族史；出血的临床表现；出血的临床表现；实验室检查：实验室检查：出血时间延长、血小板对瑞斯托霉素诱聚率减低、出血时间延长、血小板对瑞斯托霉素诱聚率减低、APTTAPTT延延长（部分患者正常），血小板粘附反应降低、长（部分患者正常），血小板粘附反应降低、vWFvWF含量减含量减少或结构异常。少或结构异常。vWDvWD又分为又分为3 3型：型：型患者型患者vWFvWF含量减少含量减少;型患者型患者vWFvWF极度减少或缺如极度减少或缺如;型患者因为型患者因为vWFvWF结构异常结构异常,又又分为分为4 4种变异型。种变异型。鉴别鉴别:应与血友病和血小板无力症进行。血友病患者血小应与血友病和血小板无力症进行。血友病患者血小板粘附聚集功能正常，板粘附聚集功能正常，vWFvWF检测正常可资鉴别；血小板无检测正常可资鉴别；血小板无力症对多种血小板诱聚剂无反应，血小板力症对多种血小板诱聚剂无反应，血小板GPbaGPba异常，异常，但但vWFvWF正常正常19ppt课件治疗治疗忌服影响血小板功能的药物：阿斯匹林、潘忌服影响血小板功能的药物：阿斯匹林、潘生丁、消炎痛等生丁、消炎痛等替代治疗：输注冷沉淀物、新鲜冷冻血浆替代治疗：输注冷沉淀物、新鲜冷冻血浆（含所有的（含所有的vWFvWF多聚物）、多聚物）、FVIII:CFVIII:C浓缩物浓缩物 6-6-氨基己酸氨基己酸 DDAVP DDAVP 局部出血：压迫止血为主局部出血：压迫止血为主 20ppt课件凝血异常性疾病凝血异常性疾病除除CaCa2+2+未发现有遗传性缺陷外，其它凝血因未发现有遗传性缺陷外，其它凝血因子均有遗传性缺陷的报告，其中因子子均有遗传性缺陷的报告，其中因子缺乏缺乏症最常见，其次是因子症最常见，其次是因子缺乏症，其它因子缺乏症，其它因子缺乏症均很少见。获得性凝血因子缺乏主要缺乏症均很少见。获得性凝血因子缺乏主要见于肝病、维生素见于肝病、维生素K K缺乏和缺乏和DICDIC等。等。21ppt课件凝血异常疾病分类凝血异常疾病分类 一、分类一、分类（一）（一）血友病和血管性血友病血友病和血管性血友病（二）先天性联锁（组合）因子缺陷（二）先天性联锁（组合）因子缺陷 FII FII、V V、X X组合最常见组合最常见;FVII;FVII、XIXI、IXIX其次其次（三）先天性单一因子缺陷（三）先天性单一因子缺陷 除除TFTF、CaCa2+2+外其他均可缺陷，最常见为外其他均可缺陷，最常见为FVIIFVII缺陷缺陷 （四）依赖（四）依赖VitKVitK凝血因子缺乏症凝血因子缺乏症 缺乏维生素缺乏维生素K K致致FIIFII、VIIVII、IXIX、X X合成减少合成减少 （五）（五）肝脏疾病的凝血障碍肝脏疾病的凝血障碍 多种因子合成减少或消耗增多多种因子合成减少或消耗增多 22ppt课件一、血友病一、血友病 （hemophilia）23ppt课件（一）概述（一）概述1 1定义定义是遗传性因子是遗传性因子、基因缺陷、突基因缺陷、突变、缺失、插入等导致内源凝血途径激活凝变、缺失、插入等导致内源凝血途径激活凝血酶原酶的功能发生障碍所引起的出血性疾血酶原酶的功能发生障碍所引起的出血性疾病。病。2 2分类分类血友病甲（血友病甲（A A）、乙（）、乙（B B）、）、FXIFXI缺乏症缺乏症 甲型又名因子甲型又名因子（：C C部分）缺乏症；乙型又部分）缺乏症；乙型又名因子名因子缺乏症。缺乏症。24ppt课件遗传方式遗传方式血友病甲、乙为性染色体（血友病甲、乙为性染色体（X X染色体）隐性遗染色体）隐性遗传传甲型和乙型血友病均为伴性隐性遗传，控制因甲型和乙型血友病均为伴性隐性遗传，控制因子子和和IXIX凝血蛋白（凝血蛋白（:C:C和和IX:CIX:C）的基因位）的基因位于于染色体上，遗传规律与染色体上，遗传规律与G6PDG6PD缺乏症相似。缺乏症相似。男性发病率远高于女性（纯合子）。此外需要男性发病率远高于女性（纯合子）。此外需要注意的是，家族史阴性不能排除血友病的可能注意的是，家族史阴性不能排除血友病的可能性，因为约有性，因为约有30303535的患者是由基因自发的患者是由基因自发性突变所致。性突变所致。FXIFXI缺乏症为不完全性常染色体隐性遗传缺乏症为不完全性常染色体隐性遗传25ppt课件血友病的遗传规律：血友病的遗传规律：第一代第一代 XY XX第二代第二代 XY X X XY XY第三代第三代 X Y XY XX X XY 第四代第四代 X X XY XY 男性血友病女性血友病血友病传递者正常男性正常女性男性血友病女性血友病血友病传递者正常男性正常女性26ppt课件（二）临床表现（二）临床表现血友病患者大多数自幼（血友病患者大多数自幼（2 2岁以内）即有出血倾岁以内）即有出血倾向，持续终身。主要表现为关节和肌肉出血向，持续终身。主要表现为关节和肌肉出血.深深部血肿及轻伤或小手术（如拔牙部血肿及轻伤或小手术（如拔牙.扁桃体摘除扁桃体摘除术）后出血难止。亦可有皮肤粘膜出血（如紫术）后出血难止。亦可有皮肤粘膜出血（如紫癜、鼻衄、牙龈出血）和内脏出血（如血尿、黑癜、鼻衄、牙龈出血）和内脏出血（如血尿、黑便、颅内出血）。但反复关节、肌肉和深部组织便、颅内出血）。但反复关节、肌肉和深部组织出血是血友病区别于其它出血性疾病的重要临床出血是血友病区别于其它出血性疾病的重要临床特征。关节自发性或轻微损伤后积血可伴红、特征。关节自发性或轻微损伤后积血可伴红、肿、痛、热，反复发作后则发生关节强直和畸肿、痛、热，反复发作后则发生关节强直和畸形，因而致残，踝及膝关节最常受累。形，因而致残，踝及膝关节最常受累。27ppt课件出血特点出血特点主要为出血倾向，特点是延迟、持续而缓主要为出血倾向，特点是延迟、持续而缓慢的渗血，急性大出血少见慢的渗血，急性大出血少见 迟发的深部软组织出血迟发的深部软组织出血关节积血关节积血 肌肉血肿肌肉血肿 中枢神经系统出血中枢神经系统出血 腹膜后出血和累及呼吸道的咽后出血腹膜后出血和累及呼吸道的咽后出血 血尿血尿 术后出血术后出血28ppt课件血液不凝的后果血液不凝的后果可因出血不止而死亡可因出血不止而死亡内出血内出血 关节出血关节出血-导致关节炎或关节畸形导致关节炎或关节畸形 肌肉出血肌肉出血-导致肿胀和疼痛导致肿胀和疼痛-影响血管和神经的功能影响血管和神经的功能 颅内出血颅内出血-血友病的常见死因血友病的常见死因Internal Bleeding into Joints(Hemophiliac shown at bottom)29ppt课件30ppt课件31ppt课件32ppt课件33ppt课件血友病临床分型和出血症状血友病临床分型和出血症状临床分型临床分型 ：C（%）出血症状出血症状亚临床型亚临床型 26-45 26-45 大手术或重度外伤可有出血大手术或重度外伤可有出血轻型轻型 6-25 6-25 手术或轻度外伤可致严重大出血，手术或轻度外伤可致严重大出血，关节肌肉出血很少，无关节畸形关节肌肉出血很少，无关节畸形中型中型 2-5 2-5 小手术后可严重出血，偶有自发小手术后可严重出血，偶有自发 出血，关节畸形，但较轻出血，关节畸形，但较轻重型重型 1-2 1-2 肌肉或关节自发性出血，血肿，关肌肉或关节自发性出血，血肿，关 节畸形节畸形34ppt课件（三）实验室检查（三）实验室检查本病的血小板计数、出血时间、血块收缩试验和本病的血小板计数、出血时间、血块收缩试验和凝血酶原时间均正常。其主要的实验室检查有：凝血酶原时间均正常。其主要的实验室检查有：1.1.筛选试验筛选试验（1 1）SCTSCT和和ACTACT：均延长：均延长（2 2）APTTAPTT：延长：延长（3 3）RTRT和和试试管管法法CTCT：可可用用于于血血友友病病的的筛筛选选，在在重重型、中型可延长型、中型可延长 35ppt课件2 2纠正试验纠正试验（1 1）PCTPCT（2 2）STGTSTGT3 3确诊试验确诊试验（1 1）FVIII:CFVIII:C和和FVIII:AgFVIII:Ag（2 2）FIX:CFIX:C和和FIX:AgFIX:Ag（3 3）FXI:CFXI:C和和FXI:AgFXI:Ag 因子因子.活性测定应用一期法测定因子活性测定应用一期法测定因子.活活性，能更敏感性，能更敏感.更可靠地鉴别甲型和乙型血友病，更可靠地鉴别甲型和乙型血友病，也是它们诊断和定型的主要依据。甲型血友病还有也是它们诊断和定型的主要依据。甲型血友病还有：C/vWFC/vWF：AgAg比值明显降低。对于女性杂合子，比值明显降低。对于女性杂合子，单用单用：C C测定可查出测定可查出3535，用，用：C/vWFC/vWF：AgAg则可则可查出查出50507575。36ppt课件4 4鉴别试验鉴别试验 （1 1）BTBT、vWF:AgvWF:Ag检测检测 （2 2）PTPT5 5排除试验排除试验（1 1）复钙交叉试验）复钙交叉试验（2 2）APTTAPTT交叉试验交叉试验 6 6携带者和产前诊断携带者和产前诊断（1 1）血友病）血友病A A 直直接接诊诊断断：变变性性梯梯度度凝凝胶胶电电泳泳（DGGEDGGE）、单单链链构构象象多多态态性性分分析析（SSCPSSCP）、检检测测FVIIIFVIII基基因因内含子内含子2222倒位倒位 间间接接诊诊断断：限限制制性性内内切切酶酶片片段段长长度度多多态态性性分析（分析（RFLPRFLP）进行检测等）进行检测等 37ppt课件（2 2）血友病）血友病B B 直接诊断：直接诊断：FIXFIX基因直接测序基因直接测序 间接诊断：间接诊断：RFLP RFLP 38ppt课件（四）诊断和鉴别诊断（四）诊断和鉴别诊断1 1诊断要点诊断要点(1)(1)发病多在初学走路的幼儿和学龄儿童。发病多在初学走路的幼儿和学龄儿童。(2)(2)轻轻微微外外伤伤或或小小手手术术后后，出出血血不不止止，迁迁延延数数日日、数月，甚至威胁生命。数月，甚至威胁生命。(3)(3)出出血血：皮皮肤肤大大片片瘀瘀血血或或肌肌肉肉深深部部血血肿肿，鼻鼻衄衄、牙龈等粘膜出血等。牙龈等粘膜出血等。(4)(4)关节病变：急性期以肿痛为主。关节病变：急性期以肿痛为主。(5)(5)实验室检查实验室检查39ppt课件2 2鉴别诊断鉴别诊断血管性血友病血管性血友病获得性凝血因子病获得性凝血因子病 40ppt课件（五）治疗原则（五）治疗原则尽量避免手术或外伤尽量避免手术或外伤 局部压迫或冷敷止血局部压迫或冷敷止血 有新鲜血肿或关节积血时，应卧床休息，有新鲜血肿或关节积血时，应卧床休息，减少活动减少活动 急性期可口服强的松每日急性期可口服强的松每日404060mg60mg，分三，分三次服用次服用 口服避孕药能缓解女性患者月经多口服避孕药能缓解女性患者月经多 尚无根治方法，出血严重或持续不止时，尚无根治方法，出血严重或持续不止时，只有用凝血因子制剂进行替代治疗，一般只有用凝血因子制剂进行替代治疗，一般要求达止血水平，即要求达止血水平，即60%120%60%120%41ppt课件第五节弥散性血管内凝血第五节弥散性血管内凝血Disseminated or diffuse Disseminated or diffuse intravascular coagulation DICintravascular coagulation DIC42ppt课件定义定义 是一种由于多种因素引发的内外凝血途径激活，是一种由于多种因素引发的内外凝血途径激活，过量凝血酶生成，并消耗大量凝血因子和血小板，过量凝血酶生成，并消耗大量凝血因子和血小板，同时伴发继发性纤溶，产生难以控制性出血的综合同时伴发继发性纤溶，产生难以控制性出血的综合征。征。43ppt课件是由于多种病因所引起的血栓止血病理生理改是由于多种病因所引起的血栓止血病理生理改变的一个中间环节。其特点是体内有血小板聚变的一个中间环节。其特点是体内有血小板聚集，病理性凝血酶生成，纤维蛋白在微血管中集，病理性凝血酶生成，纤维蛋白在微血管中沉积，形成广泛性微血栓。在此过程中，消耗沉积，形成广泛性微血栓。在此过程中，消耗了大量血小板和凝血因子使凝血活性减低。同了大量血小板和凝血因子使凝血活性减低。同时，通过内激活途径引发继发性纤溶亢进。因时，通过内激活途径引发继发性纤溶亢进。因此出现了微血栓病性凝血障碍和出血症状。此出现了微血栓病性凝血障碍和出血症状。44ppt课件容易引起容易引起DICDIC的疾病的疾病产科并发症：产科并发症：肺及血管性疾病：肺及血管性疾病：感染：感染：血液病：血液病：肿瘤：肿瘤：休克：休克：其他其他:45ppt课件DICDIC的特征的特征凝血功能障碍凝血功能障碍 凝血功能障碍的特征：凝血功能障碍的特征：先高凝后低凝先高凝后低凝临床表现：临床表现：出血出血 休克休克 器官功能障碍器官功能障碍 溶血性贫血溶血性贫血46ppt课件一、DICDIC的原因和发病机制的原因和发病机制原因：原因：DIC可可以以由由单单一一因因素素或或同同时时由由多多种种原原因因引引起起。其其始始动环节是凝血系统激活引起广泛微血栓形成动环节是凝血系统激活引起广泛微血栓形成.最常见的是最常见的是感染性疾病，恶性肿瘤，产科意外，大手术，创伤感染性疾病，恶性肿瘤，产科意外，大手术，创伤机制：机制：47ppt课件(一一)、组织因子释放，启动外源性凝血系统、组织因子释放，启动外源性凝血系统一创伤创伤 烧伤烧伤 大手术大手术 产科意外产科意外 肿瘤坏死肿瘤坏死组织损伤，组织因子释放组织损伤，组织因子释放形成凝血因子（形成凝血因子（和和）激活物）激活物启动外源性凝血系统启动外源性凝血系统48ppt课件tissue factor,TFtissue factor,TF性质：（性质：（thromboplastin,CD142),263 aathromboplastin,CD142),263 aa,跨膜糖蛋白跨膜糖蛋白表达：血管内细胞正常时不表达，感染时表达：血管内细胞正常时不表达，感染时表达；血管外细胞正常时恒定表达表达；血管外细胞正常时恒定表达作用：作用：VIIVII因子，含因子，含r-r-羧基谷氨酸羧基谷氨酸（Gla),CaGla),Ca2+2+结合氨基酸结合氨基酸49ppt课件组织因子的活性组织因子的活性 组织组织 组织因子活性组织因子活性（/mg/mg）肝脏肝脏 1010肌肉肌肉 2020脑脑 5050肺肺 5050胎盘胎盘 2000200050ppt课件(二二)、血管内皮损伤、血管内皮损伤,启动内源性凝血系统启动内源性凝血系统是由因子是由因子活化成为具有活性的活化成为具有活性的a开始开始缺氧、酸中毒、抗原缺氧、酸中毒、抗原抗体复合物、严重感染、内毒素等抗体复合物、严重感染、内毒素等内皮损伤内皮损伤胶原暴露胶原暴露因子活化因子活化内源性凝血系统激活内源性凝血系统激活释放释放TF抗凝作抗凝作用减弱用减弱tPA减少，减少，PAI-1增多，纤增多，纤溶活性降低溶活性降低抑制血小板功能下降抑制血小板功能下降促进血小板功能增强促进血小板功能增强激活激肽系统激活激肽系统激活补体系统激活补体系统51ppt课件(三三)、血细胞大量破坏，血小板被激活、血细胞大量破坏，血小板被激活红细胞破坏红细胞破坏释放释放ADP促进血小板功能促进血小板功能促进凝血促进凝血酶生成酶生成白细胞破坏或激活白细胞破坏或激活释放释放TF血小板激活血小板激活52ppt课件1 1、红细胞破坏、红细胞破坏原因：血型不符输血、免疫性溶血原因：血型不符输血、免疫性溶血机制：机制：RBCRBC破坏释放破坏释放ADPADP和磷脂和磷脂释放释放ADPADP促进血小板黏附聚集促进血小板黏附聚集释放膜磷脂（红细胞素）局限凝血因子，释放膜磷脂（红细胞素）局限凝血因子，导致大量凝血酶生成导致大量凝血酶生成53ppt课件2 2、白细胞激活或破坏启动、白细胞激活或破坏启动外源性凝血系统外源性凝血系统原因：内毒素、白血病原因：内毒素、白血病机制：释放机制：释放因子和凝血活酶样物质，因子和凝血活酶样物质，启动外凝系统启动外凝系统单核细胞、中性粒细胞在内毒素、单核细胞、中性粒细胞在内毒素、IL-1IL-1和和TNFTNF等的诱导下表达组织因子，等的诱导下表达组织因子，白细胞、白血病细胞破坏释放组织因子白细胞、白血病细胞破坏释放组织因子54ppt课件原因：内毒素、免疫复合物、内皮受损原因：内毒素、免疫复合物、内皮受损激活：激活：agonist+receptor agonist+receptor GpGp Sec Sec messengermessengerresponse(adherence,aggluresponse(adherence,agglutin-ation,releasetin-ation,release)机制：机制：（1 1）血小板微聚物堵塞血管；）血小板微聚物堵塞血管；（2 2）释放）释放PFPF3 3激活凝血酶；激活凝血酶；（3 3）释放）释放PFPF4 4中和肝素中和肝素 3.3.血小板损伤血小板损伤55ppt课件 激活的血小板表达激活的血小板表达 带负电荷的磷脂，促进血凝块带负电荷的磷脂，促进血凝块磷脂磷脂 凝血酶凝血酶凝血因子凝血因子纤维蛋白网纤维蛋白网 血小板在血小板在血小板在血小板在DICDICDICDIC发病中一般起继发作用发病中一般起继发作用发病中一般起继发作用发病中一般起继发作用 血细胞血细胞 血小板血小板血凝块血凝块56ppt课件(四四)、促凝物质进入血液、促凝物质进入血液蛋白酶蛋白酶激活凝血酶原激活凝血酶原蛇毒蛇毒激活激活，加强加强的活性的活性羊水，肿瘤细胞等颗粒物质羊水，肿瘤细胞等颗粒物质57ppt课件发病机制小结发病机制小结病因病因内皮受损内皮受损激活四个系统激活四个系统组织破坏组织破坏IIIIII入血入血激活外凝系统激活外凝系统 RBC RBC，WBCWBC，PltPlt受损受损血液凝固性血液凝固性 其他促凝物质入血，其他促凝物质入血，PCPC激活凝血系统激活凝血系统DICDIC始动环节：因子始动环节：因子IIIIII的进入的进入DICDIC中心（主导）环节：中心（主导）环节：IIIIIIaIIa 58ppt课件二、影响二、影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素单核巨噬细胞系统功能受损单核巨噬细胞系统功能受损肝脏功能严重受损肝脏功能严重受损血液高凝状态血液高凝状态微循环障碍微循环障碍不能清除凝血和抗凝物质不能清除凝血和抗凝物质 凝血和抗凝物质的生成障碍凝血和抗凝物质的生成障碍凝血物质增多凝血物质增多血液流变学改变，促凝物质增加血液流变学改变，促凝物质增加59ppt课件三、三、DICDIC的分期和分型的分期和分型分期分期高凝期：高凝期：凝血系统激活，凝血系统激活，aa，血液高凝，血液高凝消耗性低凝期：消耗性低凝期：凝血物质减少，纤溶系统激活，血凝血物质减少，纤溶系统激活，血 液凝固性液凝固性，出血，出血继发性纤溶亢进期：继发性纤溶亢进期：纤溶酶纤溶酶 ，FDP FDP ；血液血液 凝固性凝固性 ，出血加重，出血加重分型分型急性型急性型 慢性型慢性型失代偿型失代偿型 代偿型代偿型 过度代偿型过度代偿型60ppt课件四、四、DICDIC的功能代谢变化的功能代谢变化（一）出血（一）出血机制：机制：1 凝血物质被消耗而减少，凝血不足凝血物质被消耗而减少，凝血不足2 纤溶系统激活，血栓溶解纤溶系统激活，血栓溶解3 纤维蛋白降解（纤维蛋白降解（FDP）产物形成）产物形成61ppt课件（二）器官功能障碍（二）器官功能障碍机制：机制：1 1 微血管内微血栓形成，使血流减少微血管内微血栓形成，使血流减少2 2 缺血缺氧，组织细胞损伤缺血缺氧，组织细胞损伤（三）休克（三）休克机制：机制：1 1 微血管内微血栓形成，使回心血量减少微血管内微血栓形成，使回心血量减少2 2 广泛出血使血容量减少广泛出血使血容量减少3 3 促凝物质使血管舒张，血管壁通透性增加促凝物质使血管舒张，血管壁通透性增加4 4 心脏缺血缺氧受损心脏缺血缺氧受损62ppt课件（四）贫血（四）贫血 微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血DICDIC病人伴有的一种特殊类型的贫血病人伴有的一种特殊类型的贫血特征特征：外周血中可见一些特殊形态的各异的变形外周血中可见一些特殊形态的各异的变形红细胞（裂体细胞）碎片。外形呈盔形星红细胞（裂体细胞）碎片。外形呈盔形星形新月形。易破裂，发生溶血。形新月形。易破裂，发生溶血。63ppt课件机制：机制：凝血早期，纤维蛋白丝在微血管腔内凝血早期，纤维蛋白丝在微血管腔内形成网，当血流中的红细胞经过时，形成网，当血流中的红细胞经过时，可粘着滞留或挂在纤维蛋白丝上。由可粘着滞留或挂在纤维蛋白丝上。由于血流的不断冲击，使红细胞被切割于血流的不断冲击，使红细胞被切割而破裂。而破裂。或当微血流通道受阻时，红细胞从微或当微血流通道受阻时，红细胞从微血管内皮细胞间的裂隙被血管内皮细胞间的裂隙被“挤压挤压”出出血管外，也可使红细胞扭曲变形破碎。血管外，也可使红细胞扭曲变形破碎。内毒素可使红细胞变形性降低，使其内毒素可使红细胞变形性降低，使其容易破碎。容易破碎。64ppt课件临床表现临床表现1.1.出血无论什么原因引发的出血无论什么原因引发的DICDIC都有多发性出血表现，都有多发性出血表现，如广泛的瘀点、片状瘀斑、粘膜出血、深部组织或内脏出如广泛的瘀点、片状瘀斑、粘膜出血、深部组织或内脏出血，穿刺处、手术野或伤口渗血不止，分娩和产后出血等。血，穿刺处、手术野或伤口渗血不止，分娩和产后出血等。2.2.栓塞性脏器功能障碍广泛微血栓、血容量下降和局栓塞性脏器功能障碍广泛微血栓、血容量下降和局部缺血缺氧都可影响脏器功能，直至急性功能衰竭，主要部缺血缺氧都可影响脏器功能，直至急性功能衰竭，主要累及心、肺、肝、肾、中枢神经系统。累及心、肺、肝、肾、中枢神经系统。3.3.休克由于出血（主要是深部组织和内脏的出血）可休克由于出血（主要是深部组织和内脏的出血）可造成血容量下降，血栓栓塞造成血容量下降，血栓栓塞.脏器功能障碍造成的回心血脏器功能障碍造成的回心血量和血压下降，以及凝血激活后的激肽和凝血酶造成的血量和血压下降，以及凝血激活后的激肽和凝血酶造成的血浆外渗丢失和血管痉挛，均可导致休克的发生。浆外渗丢失和血管痉挛，均可导致休克的发生。4.4.溶溶血血微微血血管管内内纤纤维维蛋蛋白白网网架架对对于于通通过过的的红红细细胞胞的的机机械械性性破破坏坏作作用用，产产生生微微血血管管病病性性溶溶血血性性贫贫血血，故故血血中中出出现现破破碎碎红红细细胞胞。另另外外，引引发发DICDIC的的某某些些免免疫疫复复合合物物和和内内毒毒素素也也可破坏红细胞，引起溶血。可破坏红细胞，引起溶血。65ppt课件【检验】1.1.血涂片检查血涂片检查DICDIC时，时，5050的病人外周血涂片的病人外周血涂片可发现破碎红细胞增高，通常可发现破碎红细胞增高，通常3 3，但其百分，但其百分率与率与DICDIC严重程度无相关性。严重程度无相关性。2.2.血小板计数血小板计数DICDIC时，一般为时，一般为505010010010109 9L L；处于代偿时，可大于；处于代偿时，可大于10010010109 9L L，但不会超过，但不会超过15015010109 9L L；在革兰氏阴性细菌所致；在革兰氏阴性细菌所致DICDIC时，血时，血小板计数早期就可明显下降；革兰氏阳性细菌败小板计数早期就可明显下降；革兰氏阳性细菌败血症和其他疾病引起的血症和其他疾病引起的DICDIC，血小板计数和纤维，血小板计数和纤维蛋白原含量往往同步下降。蛋白原含量往往同步下降。3.3.血浆纤维蛋白原含量血浆纤维蛋白原含量DICDIC明显降低，一般小明显降低，一般小于于1.5g1.5gL L，或呈进行性下降（由于部分病人基，或呈进行性下降（由于部分病人基础础FgFg含量较高）。亦有少数因代偿过度而含量较高）。亦有少数因代偿过度而4g4gL L者。者。66ppt课件4.4.血血浆浆凝凝血血酶酶原原时时间间、活活化化的的部部分分凝凝血血活活酶酶时时间间和和凝凝血血酶酶时时间间测测定定，DICDIC时时均均可可延延长长，但但DICDIC早早期期和和慢慢性性DICDIC时可在正常范围。时可在正常范围。5.5.优球蛋白溶解时间（优球蛋白溶解时间（ELTELT）测定）测定DICDIC时因纤溶活时因纤溶活性增高，性增高，ELTELT缩短，常小于缩短，常小于70min70min。但在纤溶酶原代。但在纤溶酶原代偿，尤其是外源性纤溶酶原和纤维蛋白原补充时，偿，尤其是外源性纤溶酶原和纤维蛋白原补充时，纠正了纤溶激活物在受检样本中的亢进作用，使纠正了纤溶激活物在受检样本中的亢进作用，使ELTELT恢复正常，甚至超过恢复正常，甚至超过4h4h，可导致判断困难。故在，可导致判断困难。故在DICDIC诊断中，对诊断中，对ELTELT这一指标要综合分析。这一指标要综合分析。67ppt课件6.6.血血浆浆鱼鱼精精蛋蛋白白副副凝凝固固（3p3p）试试验验在在DICDIC失失代代偿偿时为阳性，但敏感性不佳，假阴性结果较多。时为阳性，但敏感性不佳，假阴性结果较多。7.7.血血清清FDPFDP测测定定DICDIC时时明明显显高高于于正正常常值值，一一般般大大于于40mg/L40mg/L。本本试试验验被被认认为为是是DICDIC诊诊断断中中最最敏敏感感的的指指标之一。标之一。8.8.其其它它 DICDIC的的实实验验诊诊断断指指标标还还很很多多，例例如如血血小小板板活活化化指指标标：血血浆浆-TG-TG、颗颗粒粒膜膜蛋蛋白白140140（GMP-GMP-140140）增增高高；凝凝血血指指标标：:C C降降低低，凝凝血血酶酶原原片片段段F F1+21+2、纤纤维维蛋蛋白白肽肽A A（FPAFPA）增增高高；抗抗凝凝指指标标：AT-AT-降降低低，凝凝血血酶酶抗抗凝凝血血酶酶复复合合物物（TATTAT）增增高高；纤纤溶溶指指标标D D二二聚聚体体增增高高等等。这这些些分分子子标标志志物物的的检检测测，如有条件开展，通常也多只用于疑难病例的诊断。如有条件开展，通常也多只用于疑难病例的诊断。68ppt课件【诊断】诊断标准诊断标准1 1、临床表现、临床表现1 1）存在易致）存在易致DICDIC的基础疾病，如感染的基础疾病，如感染.恶性肿瘤恶性肿瘤.病理产科病理产科.大型手术及创伤等。大型手术及创伤等。2 2）有下列二项以上临床表现：）有下列二项以上临床表现：严重或多发性出血倾向；严重或多发性出血倾向；不能用原发病解释的微循环障碍或休克；不能用原发病解释的微循环障碍或休克；广泛性皮肤、粘膜栓塞，灶性缺血性坏死、脱广泛性皮肤、粘膜栓塞，灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭；功能衰竭；抗凝治疗有效。抗凝治疗有效。69ppt课件2 2、实验室检查符合下列条件、实验室检查符合下列条件同时有下列三项以上异常。同时有下列三项以上异常。血血 小小 板板 计计 数数 小小 于于 10010010109 9/L/L（肝肝 病病、白白 血血 病病 小小 于于505010109 9/L/L）或或呈呈进进行行性性下下降降，或或下下列列二二项项以以上上血血小小板板活活化化分分子子标标志志物物血血浆浆水水平平升升高高：a-TGa-TG、bPF4bPF4、cTXBcTXB2 2、dGMP-dGMP-140140；血血浆浆纤纤维维蛋蛋白白原原含含量量小小于于1.5g1.5gL L（白白血血病病小小于于1.8g1.8gL L，肝肝病病小小于于1.0g1.0gL L）或或呈呈进进行行性性下下降降，或或大大于于4.0g4.0gL L；3P3P试试验验阳阳性性或或血血浆浆FDPFDP大大于于20mg20mgL L（肝肝病病大大于于60mg60mgL L），或或血血浆浆D D二二聚聚体体水水平平较较正正常常增增高高4 4倍倍以以上上（阳阳性性）；PTPT延延长长或缩短或缩短3s3s以上（肝病大于以上（肝病大于5s5s），），APTTAPTT延长或缩短延长或缩短10s10s以上；以上；ATAT活活性性小小于于60%60%（不不适适用用于于肝肝病病）或或蛋蛋白白（PCPC）活活性性降低；降低；血浆纤溶酶原抗原小于血浆纤溶酶原抗原小于200mg200mgL L；血浆因子血浆因子：C C活性小于活性小于5050（肝病必备）；（肝病必备）；70ppt课件疑难或特殊病例应有下列二项以上异常。疑难或特殊病例应有下列二项以上异常。血浆凝血酶碎片（血浆凝血酶碎片（F F1+21+2）.凝血酶抗凝血酶凝血酶抗凝血酶复合复合物（物（TATTAT）或）或FPAFPA水平增高；水平增高；血浆可溶性纤维蛋白单体复合物（血浆可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMCSFMC）水平增）水平增高；高；血浆纤溶酶纤溶酶抑制复合物（血浆纤溶酶纤溶酶抑制复合物（PLCPLC）水平增）水平增高；高；血浆组织因子（血浆组织因子（TFTF）水平增高或组织因子途径抑）水平增高或组织因子途径抑制物（制物（TFPITFPI）水平下降。）水平下降。71ppt课件 基层医疗单位实验诊断参考标准。基层医疗单位实验诊断参考标准。具备下列三项以上检测指标异常，可诊断具备下列三项以上检测指标异常，可诊断DICDIC：血小板小于血小板小于100100109/L109/L或进行性下降；或进行性下降；纤维蛋白原小于纤维蛋白原小于1.5g/L1.5g/L或进行性下降；或进行性下降；3P3P试验阳性；试验阳性；PTPT延长或缩短延长或缩短3s3s以上或呈动态变化；以上或呈动态变化；外周血破碎红细胞大于外周血破碎红细胞大于10%10%；不明原因的血沉降低或血沉应增快的疾病但其不明原因的血沉降低或血沉应增快的疾病但其值正常。值正常。72ppt课件【鉴别诊断】DICDIC诊诊断断的的确确定定需需排排除除原原发发性性纤纤溶溶和和血血栓栓性性血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜（TTPTTP）的的可可能能。除除原原发发病病外外，它它们们的的鉴鉴别别主主要要依依据据实实验验室室检检查查（见原发性纤维蛋白（原）溶解症）。（见原发性纤维蛋白（原）溶解症）。73ppt课件 DIC DIC的防治原则的防治原则1.1.防治原发病防治原发病2.2.改善微循环改善微循环3.3.重新建立凝血和纤溶间的动态平衡重新建立凝血和纤溶间的动态平衡 （1 1）早期进行抗凝治疗）早期进行抗凝治疗肝素肝素 （2 2）在肝素治疗基础上，补充凝血因子和）在肝素治疗基础上，补充凝血因子和 血小板血小板 （3 3）在肝素治疗基础上，加用抗纤溶药）在肝素治疗基础上，加用抗纤溶药74ppt课件第六节第六节 原发性纤维蛋白（原）溶解症原发性纤维蛋白（原）溶解症75ppt课件定义定义原发性纤维蛋白（原）溶解症简称原发性纤溶原发性纤维蛋白（原）溶解症简称原发性纤溶（Primary fibrinolysisPrimary fibrinolysis）是由于循环中纤溶酶水）是由于循环中纤溶酶水平和活性增高而引起的以出血为主要症状的综合平和活性增高而引起的以出血为主要症状的综合征，其病因和发病机制与继发性纤溶（征，其病因和发病机制与继发性纤溶（DICDIC）有相）有相似之处。似之处。76ppt课件（一）病因（一）病因etiological factoretiological factor1 1各种组织损伤性疾病，导致各种组织损伤性疾病，导致PAPA增加增加2 2外源性外源性PAPA增加（增加（UKUK、SKSK）3.3.纤溶酶抑制物下降纤溶酶抑制物下降 77ppt课件（高纤溶酶血症）纤溶酶活性增强，降解血浆纤维（高纤溶酶血症）纤溶酶活性增强，降解血浆纤维蛋白原和多种凝血因子，使他们的血浆水平减低。蛋白原和多种凝血因子，使他们的血浆水平减低。（二）病理机理（二）病理机理78ppt课件原发性纤溶也有明显的体表和深部出血症状原发性纤溶也有明显的体表和深部出血症状穿刺部位或手术创面的渗血难止，皮肤大片穿刺部位或手术创面的渗血难止，皮肤大片状瘀斑，黏膜和内脏过多出血为特征的临床表状瘀斑，黏膜和内脏过多出血为特征的临床表现。现。没没有有大大量量的的凝凝血血酶酶生生成成，没没有有广广泛泛的的纤纤维维蛋蛋白白形成的和血栓栓塞症状。形成的和血栓栓塞症状。临临床床上上对对两两者者的的治治疗疗原原则则是是不不尽尽相相同同的的，必必须须及时区别。及时区别。（三）临床表现（三）临床表现clinical situation79ppt课件（四）实验室检查（四）实验室检查laboratory examination1 1BPC BPC 一般正常或无进行性减低现象。一般正常或无进行性减低现象。2 2ELT ELT 原发性纤溶症明显缩短，一般在原发性纤溶症明显缩短，一般在3030分钟以下。分钟以下。3 3FgFg检测检测 FgFg是原发性纤溶时纤溶酶水解的底物，故是原发性纤溶时纤溶酶水解的底物，故FgFg的的 血浆含量明显减低，常低于血浆含量明显减低，常低于1.5g/L1.5g/L。4 4纤溶酶原纤溶酶原(PLG)(PLG)下降下降 5.5.纤溶酶（纤溶酶（PLPL）增加增加 6.FDP 6.FDP 大量产生，大量产生，TTTT延长延长7.3P7.3P试验试验 阴性阴性 （原发性（原发性FDPFDP多，多，FMFM少）少）8.D8.D二聚体二聚体 多正常多正常80ppt课件 凝血酶凝血酶 因子因子XIIIa纤维纤维 可溶性可溶性 交联纤交联纤蛋白原蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 维蛋白维蛋白纤纤 纤纤 纤纤溶溶 FPA、FPB 溶溶 溶溶酶酶 （A116）（）（B114）酶酶 酶酶B142 B1542 A极附属物多聚体极附属物多聚体A极附属物极附属物 A极附属物极附属物 D二聚体二聚体（A、B、C、H）X、Y、D、E DD-E等复合物等复合物X、Y、D、E 81ppt课件项目项目原发性纤溶原发性纤溶DICDICPLTPLTN N-TG-TGN NPF4PF4N NP-P-选择素选择素N NF1+2F1+2N NFPAFPAN NSFMCSFMCN NPCPPCPN ND-D-二聚体二聚体N NB1-42B1-42肽肽N NB1-42B1-42肽肽N N82ppt课件