血栓弹力图-(课件)教材

TEG血栓弹力图ThrombelastographCoagulationAnalyzerTEG一种能够动态监测整个凝一种能够动态监测整个凝血过程的分析仪。主要用血过程的分析仪。主要用于对凝血和纤溶全过程及于对凝血和纤溶全过程及血小板功能进行全面检测。血小板功能进行全面检测。3l杯体震荡旋转，周期为10秒钟l杯盖和悬垂丝附着在一起l血块使杯子和盖耦合在一起l杯盖的运动就是反应血块的强度l系统将检测到信息进行分析血栓弹力图：TEG检测的主要种类注：r-TEG 的反应时间用ACT值，86-118sTEG图形图形激活剂激活剂TEG图形图形激活剂激活剂TEG图形图形激活剂激活剂TEG图形图形激活剂激活剂参数：R、K、a、MA、LY30参数：R、K、a、MA、LY30特殊：MAADP,ADP，AA抑制率高岭土激活-基础图形ADP激活-ADP图AA激活-AA图A激活-纤维蛋白图血栓弹力图的参数血栓弹力图的参数R时间时间1、R时间是血样放在时间是血样放在TEG分析仪内到第一块纤维分析仪内到第一块纤维蛋白凝块形成之间的一段潜伏期，正常蛋白凝块形成之间的一段潜伏期，正常68min。2、R时间因使用抗凝剂或凝血因子缺乏而延长，时间因使用抗凝剂或凝血因子缺乏而延长，因血液呈高凝状态而缩短。因血液呈高凝状态而缩短。（二）（二）K时间时间（R+K正常为正常为1012min）1.从从R时间终点至描记图幅度达时间终点至描记图幅度达20mm所需的时间；所需的时间；2.评估血凝块强度达到某一水平的速率；评估血凝块强度达到某一水平的速率；3.影响血小板功能及纤维蛋白原的抗凝剂能延长影响血小板功能及纤维蛋白原的抗凝剂能延长K。（三）（三）角度角度1.从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，正常为水平线的夹角，正常为50602.角度与角度与K时间密切相关，影响因素均为时间密切相关，影响因素均为Fg和和PLT3.角度不受极其低凝状态的影响，较角度不受极其低凝状态的影响，较K时间更全面时间更全面（四）最大幅度（四）最大幅度MA1.正常值为正常值为5060mm2.MA反映了正在形成的血凝块的最大强度或硬反映了正在形成的血凝块的最大强度或硬度及血凝块形成的稳定性；度及血凝块形成的稳定性；3.主要受主要受Fg及及PLT（质量、数量）影响，（质量、数量）影响，PLT的作用要比纤维蛋白原大的作用要比纤维蛋白原大（五）（五）A1、是任一时刻曲线两点间的扫描宽度，是血凝块、是任一时刻曲线两点间的扫描宽度，是血凝块强度或弹性函数，强度或弹性函数，A值用单位值用单位mm来计量；来计量；2、MA值在确定前与值在确定前与A值相等；值相等；3、MA值确定后值确定后A值测量血凝块溶解的信息。值测量血凝块溶解的信息。（六）（六）TMA时间（时间（timetoMA）1.从凝血开始至从凝血开始至MA值确定所需用的时间值确定所需用的时间2.TMA包含血凝块的形成速率，评估形成稳定包含血凝块的形成速率，评估形成稳定血凝块所需用的时间。血凝块所需用的时间。（七）（七）EPL（EstimatePercentLysis）1.预测在预测在MA值确定后值确定后30分钟内血凝块溶解的百分钟内血凝块溶解的百分比分比2.EPL=(MA-A30)/MA100%（八）（八）CL301.测量在测量在MA值确定后值确定后30分钟内血凝块溶解剩余分钟内血凝块溶解剩余的百分比。的百分比。2.CL3085%意示处于高纤溶状态，即纤溶亢意示处于高纤溶状态，即纤溶亢进；应使用抗纤溶药来纠正。进；应使用抗纤溶药来纠正。3.CL30=100(A30/MA)（九）（九）LY301.MA值后值后30分钟血凝块幅度减少速率；分钟血凝块幅度减少速率；2.LY307.5%意示处于高纤溶状态，应使意示处于高纤溶状态，应使用抗纤溶药来纠正。用抗纤溶药来纠正。（十）（十）TTL1、TTL=Timetolysis溶解时间溶解时间2、指从、指从MA确定后，曲线幅宽收窄至确定后，曲线幅宽收窄至2mm时所时所经过的时间经过的时间六、六、TEG的应用：1、凝血因子定性分析、凝血因子定性分析2、纤维蛋白原的定性分析、纤维蛋白原的定性分析3、血小板数量与质量的定性分析、血小板数量与质量的定性分析4、检测血液中是否有肝素的影响、检测血液中是否有肝素的影响5、测定纤溶（、测定纤溶（Fibrinolysis）活性）活性6、诊断高凝血状态，判断血栓风险、诊断高凝血状态，判断血栓风险157、鉴别术后渗血和出血，准确判断原因、鉴别术后渗血和出血，准确判断原因8、诊断弥漫性血管内凝血（、诊断弥漫性血管内凝血（DIC）9、监测体外循环、心脏介入治疗等的抗凝情况、监测体外循环、心脏介入治疗等的抗凝情况10、监测肝移植手术的出血及凝血状态、监测肝移植手术的出血及凝血状态11、监测抗血小板药物治疗、监测抗血小板药物治疗12、指导成分输血及测试治疗效果、指导成分输血及测试治疗效果16TEGTEG实际图例分析实际图例分析如果病人在出血，建议治疗：排除肝素等抗凝药物影响后，输入血浆FFP凝血因子缺乏凝血因子缺乏病人有血栓风险，病人有血栓风险，建议治疗：抗凝处理，如使用肝素建议治疗：抗凝处理，如使用肝素高凝血因子活性（高凝状态）高凝血因子活性（高凝状态）TEGTEG实际图例分析实际图例分析如果病人在出血，建议治疗：输入冷沉淀或FFP低纤维蛋白原水平低纤维蛋白原水平TEGTEG实际图例分析实际图例分析如果病人在出血，建议治疗：输入血小板制剂低血小板或功能不良低血小板或功能不良TEGTEG实际图例分析实际图例分析TEG实际图例分析病人有血栓风险，病人有血栓风险，建议治疗：给予抗血小板药物建议治疗：给予抗血小板药物高血小板功能（高凝状态）高血小板功能（高凝状态）病人有血栓风险，病人有血栓风险，建议治疗：抗血小板建议治疗：抗血小板+抗凝处理抗凝处理高凝血因子活性和高血小板功能高凝血因子活性和高血小板功能（高凝状态）（高凝状态）TEGTEG实际图例分析实际图例分析原发性纤溶亢进是：正常凝血，异常纤溶。建议治疗：抗纤溶处理，如6-氨基己酸TEGTEG实际图例分析实际图例分析继发纤溶亢进是：异常凝血，正常纤溶。建议治疗：抗凝处理如肝素TEGTEG实际图例分析实际图例分析25TEG肝素酶对比试验R 时间 KH=K 提示血样本中没有肝素存在R 时间 KH K 提示血样本中有肝素存在 肝素酶对比检测肝素酶对比检测肝素酶对比检测肝素酶对比检测实际上是由2 2个个个个不同的杯子，分别对同样一份血样单独进行的2个检测。(图1)I.I.普通杯（白杯）普通杯（白杯）普通杯（白杯）普通杯（白杯）：进行普通TEG，快速TEG，血小板图检测时使用的都是白色普通杯（杯内不含任何化学物质）。肝素酶杯：肝素酶杯：肝素酶杯：肝素酶杯：肝素酶杯是一个蓝色的杯子，内壁包被一层足量的肝素酶，可以降解血液样本中6U6U的肝素的肝素的肝素的肝素*绿色=高岭土+肝素酶 (KH)黑色=高岭土(K)肝素酶对比检测报告解读使用肝素后：高岭土检测R值超过肝素酶杯检测R值 2min以上，表示肝素起效；否则表示肝素未起效。使用鱼精蛋白后：高岭土检测R值超过肝素酶杯检测R值 2min以上，表示肝素残留；否则表示肝素无残留。血血小板小板图图-血血小板功能评估小板功能评估的可靠工具，可监测阿司的可靠工具，可监测阿司匹林和氯吡格雷等药物疗效匹林和氯吡格雷等药物疗效1.ADP(Adenosine diphosphate)检测ADP抑制剂氯吡格雷(波立维)普拉格雷(Effient)1.噻氯吡啶(Ticlid)2.AA(Arachidonic Acid)检测 COX-1(环氧酶)抑制剂阿司匹林3.Full(ADP&AA)基线基线药物作用药物作用(ADP,AA)纤维蛋白纤维蛋白血小板图描记图血小板图3个重要参数抑制率（ADP/AA抑制率）MAADP/AA幅度MACKTEG小板图检测原理MACKMAADP/AAMAAAA全部全部全部全部血小板血小板血小板血小板对对血凝血凝血凝血凝块强块强度的度的度的度的贡贡献献献献B B 被抑制的血小板部分被抑制的血小板部分被抑制的血小板部分被抑制的血小板部分A/B%A/B%就是就是就是就是药药物物物物对对血小板的血小板的血小板的血小板的抑制率抑制率抑制率抑制率A AB BI.抑制率：抑制率：抑制率低：抑制率低：PCI术后服用常规剂量抗血小板药物，AA抑制率抑制率50%或ADP抑抑制率制率30%，提示患者存在高血小板反应性（HPR）*，需要结合临床缺血事件风险，加量或者联合其他药物。注：注：患者服用抗血小板药物期间，出现胃肠道、泌尿系、皮肤粘膜、脑出血胃肠道、泌尿系、皮肤粘膜、脑出血，需要排除抗血小板药物所致（抑制率过高）MAADPMAADP47mm,提示血小板功能过强，有发生血栓风险。MAADP31-47mm31-47mm是ADP抑制剂的个体化治疗窗个体化治疗窗（2013年年ADP抗血小板专家共识抗血小板专家共识）TEG血小板图血小板图参参数意义数意义Circ Cardiovasc Interv 2012;5;261-269;血小板图报告解读支架介入术后病人 MA（ADP）值在3147mm之间显示ADP诱导剂（氯吡格雷）为较好抑制状态；如果MA(ADP)47mm，说明发生血栓风险较大；如果MA(ADP)31mm，说明发生出血风险较大；如果ADP%30%,说明药物已经起效，如果MA(CK)70mm，应该适当增加药物剂量；如果R（CK）25mm应该增加降纤治疗，降低纤维蛋白原参与织网的功能。非支架介入术后病人 我们主要关注抗血小板药物是否存在低反应性，药物抑制血小板是否有效，如果ADP%30%或AA%50%或AA%75%，当然还需要结合MA（CK）是否过高，同样也需要关注R（CK）是否高凝，是否需要抗凝。TEG每一种检测参数都有明确的临床价值检测类型检测类型常用常用参数参数正常范正常范围围参数意义参数意义临床意义临床意义临床影响因素临床影响因素1.普通TEGR5-10min凝血启动R时间延长，提示凝血因子功能不足或受抗凝药物影响，血液低凝，出血风险高（反之）肝素、低分子肝素、华法林、DTI、X因子抑制剂、血液稀释可导致R时间延长Angle53-72血凝块生成速率angle角度增大，提示纤维蛋白原功能亢进（反之）上述药物导致凝血酶生成受抑制，部分患者的纤维蛋白凝块生成速率会减低，a角变小,K时间延长K时间1-3min K时间延长，提示纤维蛋白原功能减低（反之）MA值50-70mm最大纤维蛋白凝块强度主要代表血小板的功能（占80%）MA值增大，提示血小板功能亢进（反之）注：抗血小板药物对血小板的抑制情况，需要使用血小板图多种疾病可影响MA值，增加血栓/出血风险（创伤、重症、AMI等）Ly307.5%纤溶系统功能LY30或EPL增大，提示纤溶亢进DIC、严重创伤、大手术、增加纤溶功能亢进风险EPL15%2.快速TEGACT值86-118s凝血启动意义同普通TEG的R时间同普通TEG的R时间注：快速TEG也有a角度、K时间、MA值和LY30，意义同普通TEG对应参数3.肝素酶对比R时间普通杯R时间10min，且与肝素酶杯R差值2min，提示患者体内有肝素残留/反跳，有助于判断出血原因【6】。体内肝素残留TEG每一种检测参数都有明确的临床价值检测类型检测类型常用参数常用参数参数意义参数意义影响因素影响因素4.血小板图抑制率抑制率内科价值：内科价值：AA抑制率50%或ADP%抑制率76%76%,提示血小板抑制较强，临床需注意出血风险【8】外科价值：外科价值：服用抗血小板药物者，可根据抑制率选择手术时期，避免术前血栓事件及术中大出血。P2Y12受体抑制剂（氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞罗）、PDE（西洛他唑）、GPIIb/IIIa受体抑制剂（替若非班）都引起ADP抑制率升高和MAADP降低严重创伤严重创伤本身也会导致AA和ADP抑制率的增高【14】CPBCPB手术后手术后，血小板功能短期抑制【13-15】MAADPMAADP内科价值内科价值PCI术后服用P2Y12受体抑制剂的患者个体化治疗窗（MAADP 31-47mm）【9】MAADP47mm,血栓风险高外科价值（外科价值（服用P2Y12受体抑制剂）CABG手术前患者，MAADP50mm，提示当天就可手术【10】注：其他外科科室，可借鉴此参数。MACKMACKMACK能对CAD及服用氯吡格雷的患者，进行整体评估。MACK68mm预测接受氯吡格雷治疗期间，HPR的风险增加3倍，且显著增加MACE的发生风险(19.3%VS 9.2%)【11】MACK可反应CAD患者病情严重程度，70.2mm，提示AMI风险高，62.7mm提示病情相对稳定【12】影响因素同普通TEG的MA值提示：不同的检测类型，R时间，K时间，angle角，MA值具体范围有一定差异。总总 结结TEG 是目前唯一能够整体评价病人血凝状态的检测目。使用TEG 肝素酶对照试验，可以清晰的判断病人肝素使用、残留和鱼精蛋白中和的情况。在使用抗血小板药物后，使用TEG 血小板图对抗血小板药物的药效进行评价是必要的。在换用高剂量或高强度抗血小板药物后，使用TEG血小板图对血小板活性进行监测是避免病人出血风险的重要手段。33