血栓弹力图课件

血栓弹力图的临床应用血栓弹力图的临床应用王美堂王美堂 长海医院急诊科长海医院急诊科血栓弹力图的临床应用王美堂 长海医院急诊科内容提要内容提要凝血系统与常规检测凝血系统与常规检测1血栓弹力图血栓弹力图24223临床实例分析临床实例分析43 4内容提要凝血系统与常规检测1血栓弹力图24223临床实例分析凝血系统及其功能凝血系统及其功能凝血系统及其功能XPLTThrombinProthrombin FibrinogenFibrinPLTXaVaIXaVIIIaVIIIaIXVXIaXIIXIIaXI内内源源性性凝凝血血系系统统TFVIIa外外源源性性凝凝血血系系统统凝血系统及其功能XPLTThrombinProthrombi抗凝系统 PC APC 灭活a、a限制a与血小板结合凝血酶凝血酶凝血凝血酶原酶原AT（丝氨酸蛋白酶抑制物）（丝氨酸蛋白酶抑制物）肝素肝素P血栓调节蛋白（血栓调节蛋白（TM）内皮细胞表面内皮细胞表面抗凝系统 PC APC 灭活a、a凝血酶凝血A纤溶系统_ _纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物（tPAtPA、uPA)uPA)纤溶酶原激纤溶酶原激活物抑制物活物抑制物PAIPAI抗纤溶酶抗纤溶酶纤纤 溶溶 酶酶纤溶酶原纤溶酶原纤维蛋白纤维蛋白(纤维蛋白原纤维蛋白原)纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物 _ _+纤溶系统_纤溶酶原激活物抑制物PAI纤 溶 酶纤溶酶原纤维蛋凝血系统及其功能凝血系统及其功能抗凝抗凝抗凝抗凝凝血凝血凝血凝血纤溶纤溶纤溶纤溶凝血系统及其功能抗凝凝血纤溶凝血系统及其功能凝血功能的检测指标l指皮肤被刺破后出血至出血自然停止所需的时间l粗略估计血管壁和血小板的功能uu 出血时间（出血时间（bleeding timebleeding time，BTBT）uu 毛毛细细血血管管脆脆性性试试验验（capillary capillary fragilityfragility，CFTCFT）l用肢体加压的方法使静脉充血并使毛细血管受到一定的内在压力，根据新出现出血点的数量及其大小来估计毛细血管的脆性凝血功能的检测指标指皮肤被刺破后出血至出血自然停止所需的时间凝血功能的检测指标l正常值：12s1sl主要反映外源性凝血系统l延长表示凝血因子、V、X缺乏uu 凝血酶原时间（凝血酶原时间（prothrombin timeprothrombin time，PTPT）uu APTT APTT（activated partial thromboplastin time)activated partial thromboplastin time)l正常值：3242slKPTT主要反映内源性凝血系统l延长表示、缺乏凝血功能的检测指标正常值：12s1s 凝血酶原时间（pro凝血功能的检测指标l单位容积的血液中血小板的含量uu 血小板计数（血小板计数（blood platelet countblood platelet count，BPCBPC）uu血血 浆浆 血血 小小 板板 第第 4 4因因 子子（platelet platelet factor factor 4 4，PF4PF4）l反映血小板激活的指标l降低见于DIC消耗性低凝血期及纤溶期、重症肝病等lFg增高见于血液高凝状态uu 纤维蛋白原定量（纤维蛋白原定量（fibrinogenfibrinogen，FgFg）凝血功能的检测指标单位容积的血液中血小板的含量 血小板计数（凝血功能的检测指标l鱼精蛋白与FDP结合，使原本与FDP结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固lDIC患者“3P”试验阳性uu “3P”“3P”试验试验鱼精蛋白副凝血试验鱼精蛋白副凝血试验l反映继发性纤溶亢进的重要指标uu D-D-二聚体二聚体凝血功能的检测指标鱼精蛋白与FDP结合，使原本与FDP结合的传统凝血检测的局限性uu APTT APTT和和PTPT检测过程中无血细胞参与检测过程中无血细胞参与uu 未考虑血小板对凝血因子的作用未考虑血小板对凝血因子的作用 如如抗抗磷磷脂脂综综合合征征时时，APTTAPTT和和PTPT明明显显延延长长，但但并并非非低低凝凝uu 纤纤维维蛋蛋白白原原测测定定和和血血小小板板计计数数仅仅反反映映数数量量，未未对对功功能能进行测定进行测定uu检测过程为分段式检测，不能对凝血过程进行整体评估检测过程为分段式检测，不能对凝血过程进行整体评估传统凝血检测的局限性 APTT和PT检测过程中无血细胞参与凝血功能的检测指标TEG AnalysisaPTTPTPlateletTestD-dimer凝血功能的检测指标TEG AnalysisaPTTPTPla内容提要内容提要凝血系统与常规检测凝血系统与常规检测1血栓弹力图血栓弹力图24223临床实例分析临床实例分析43 4内容提要凝血系统与常规检测1血栓弹力图24223临床实例分析血栓弹力图60年代发明80年代用于肝移植90年代计算机技术的引入90年代用于心外科2007年进入中国最近开始在创伤外科，ICU，妇科，大的内脏手术，骨科都开始应用2013年进入诊断学教材2006年美国麻醉输血指南2007 中国麻醉分会指南2013年ESA指南2010英国大出血管理指南2011美国心外科手术指南血栓弹力图60年代发明80年代用于肝移植90年代计算机技术的血栓弹力图血栓弹力图血栓弹力图检测血块形成的时间检测血块形成的时间检测血块形成的时间检测血块形成的时间,速率和强度速率和强度速率和强度速率和强度血栓弹力图检测血块形成的时间,速率和强度血栓弹力图uuR R R R 时间：时间：时间：时间：pp血样放在血样放在TEGTEG分析仪内到第一块纤维分析仪内到第一块纤维蛋白凝块形成之间的一段潜伏期蛋白凝块形成之间的一段潜伏期pp正常正常510min510minpp使用抗凝剂或凝血因子缺乏而延长使用抗凝剂或凝血因子缺乏而延长pp因血液呈高凝状态而缩短因血液呈高凝状态而缩短血栓弹力图R 时间：血栓弹力图uuK K K K 时间：（正常为时间：（正常为时间：（正常为时间：（正常为13min13min13min13min）从从R R时间终点至描记图幅度达时间终点至描记图幅度达20mm20mm所所需的时间需的时间评估血凝块强度达到某一水平的速评估血凝块强度达到某一水平的速率率影响血小板功能及纤维蛋白原的抗影响血小板功能及纤维蛋白原的抗凝剂能延长凝剂能延长血栓弹力图K 时间：（正常为13min）血栓弹力图uu角度：（正常为角度：（正常为角度：（正常为角度：（正常为53-7253-7253-7253-72 ）从血凝块形成点至描记图最大曲线弧从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角度作切线与水平线的夹角角度与角度与K K时间密切相关，影响因素均时间密切相关，影响因素均为为FgFg和和PLTPLT角度不受极其低凝状态的影响，较角度不受极其低凝状态的影响，较K K时间更全面时间更全面血栓弹力图角度：（正常为53-72）血栓弹力图uu 最大幅度最大幅度最大幅度最大幅度MAMAMAMA（正常（正常（正常（正常5070mm5070mm5070mm5070mm）MAMA反映了正在形成的血凝块的最大强反映了正在形成的血凝块的最大强度或硬度及血凝块形成的稳定性度或硬度及血凝块形成的稳定性主要受主要受FgFg及及PLTPLT（质量、数量）影响，（质量、数量）影响，PLTPLT的作用要比纤维蛋白原大的作用要比纤维蛋白原大血栓弹力图 最大幅度MA（正常5070mm）血栓弹力图uu TMATMATMATMA时间（时间（时间（时间（time to MAtime to MAtime to MAtime to MA）从凝血开始至从凝血开始至MAMA值确定所需用的时间值确定所需用的时间TMATMA包含血凝块的形成速率，评估形成包含血凝块的形成速率，评估形成稳定血凝块所需用的时间稳定血凝块所需用的时间血栓弹力图 TMA时间（time to MA）血栓弹力图uu EPLEPLEPLEPL（Estimate Percent Estimate Percent Estimate Percent Estimate Percent Lysis Lysis Lysis Lysis）预测在预测在MAMA值确定后值确定后3030分钟内血分钟内血凝块将要溶解的百分比凝块将要溶解的百分比EPL=(MA-A30)/MA100%EPL=(MA-A30)/MA100%血栓弹力图 EPL（Estimate Percent Lys血栓弹力图uuCL30=100(A30/MA)CL30=100(A30/MA)CL30=100(A30/MA)CL30=100(A30/MA)l l测量在测量在MAMA值确定后值确定后3030分钟内血分钟内血凝块溶解剩余的百分比凝块溶解剩余的百分比l lCL30CL3085%85%意示处于高纤溶状态，意示处于高纤溶状态，即纤溶亢进；应使用抗纤溶药即纤溶亢进；应使用抗纤溶药来纠正来纠正 血栓弹力图CL30=100(A30/MA)血栓弹力图uuLY30LY30LY30LY30l lMAMA值后值后3030分钟血凝块幅度减少分钟血凝块幅度减少速率；速率；l lLY30LY307.5%7.5%意示处于高纤溶状意示处于高纤溶状态态血栓弹力图LY30血栓弹力图uuTTL=Time to lysis TTL=Time to lysis 溶解时间溶解时间uu指从指从MAMA确定后，曲线幅宽收窄至确定后，曲线幅宽收窄至2mm2mm时所经过的时间时所经过的时间 血栓弹力图TTL=Time to lysis 溶解时间R凝血时间IIa 生成的纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝高凝 R(min)R(min)K(min)a(deg)K(min)a(deg)MA MA血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白X-联结纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka a最大血块强度（血小板 纤维蛋白原)相互作用血小板(80%)纤维蛋白原(20%)MA30 minLY30EPLLY30 7.5%EPL 15%N/ACI功能紊乱5-10 min53-721-3 min50-70 mm-3.0 3.00-8%0-15%R凝血时间IIa 生成的纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝内容提要内容提要凝血系统与常规检测凝血系统与常规检测1血栓弹力图血栓弹力图24223临床实例分析临床实例分析43 4内容提要凝血系统与常规检测1血栓弹力图24223临床实例分析临床实例uu7575岁女性，冠心病，房颤；服用华法林岁女性，冠心病，房颤；服用华法林5mg5mg，QdQd临床实例75岁女性，冠心病，房颤；服用华法林5mg，Qd临床实例uu中年女性，重症脓毒症入院第二天中年女性，重症脓毒症入院第二天临床实例中年女性，重症脓毒症入院第二天临床实例uu5656岁男性，关节炎；提示术后预防岁男性，关节炎；提示术后预防DVTDVT临床实例56岁男性，关节炎；提示术后预防DVT临床实例uu5656岁女性，药物性肝炎、肝硬化；岁女性，药物性肝炎、肝硬化；uu合并食道胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病合并食道胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病临床实例56岁女性，药物性肝炎、肝硬化；临床实例uAPTT显著延长，狼疮抗凝物阳性，有无出血风险？uTEG提示凝血状态正常临床实例APTT显著延长，狼疮抗凝物阳性，有无出血风险？临床实例uu3131岁女性，岁女性，160cm160cm，70kg70kg；葡萄球菌心内膜炎；葡萄球菌心内膜炎l关节痛，肌痛，发热，下肢远端出现瘀斑l白细胞升高lPT 27S，PTT 51S,INR=4.27；l血肌酐203.3umol/Ll腹部B超显示脾脏脓肿临床实例31岁女性，160cm，70kg；葡萄球菌心内膜炎关临床实例uu高凝继发性纤溶亢进高凝继发性纤溶亢进uu给予肝素给予肝素500U/h500U/h，一天，一天临床实例高凝继发性纤溶亢进临床实例uu单纯高凝，无纤溶亢进单纯高凝，无纤溶亢进uu给予肝素给予肝素1000U/h1000U/h，一天，一天临床实例单纯高凝，无纤溶亢进临床实例临床实例临床实例uu乙肝肝硬化病人术前检查乙肝肝硬化病人术前检查凝血因子功能低下临床实例乙肝肝硬化病人术前检查凝血因子功能低下临床实例凝血酶原复合物400U纤维蛋白原0.5克400ML血浆后诊断病人存在原发性纤溶亢进临床实例凝血酶原复合物400U诊断病人存在原发性纤溶亢进临床实例氨甲环酸1g纤维蛋白原0.5克后诊断为：低凝血因子活性和低纤维蛋白原临床实例氨甲环酸1g诊断为：低凝血因子活性和低纤维蛋白原临床实例又输入血浆400ml诊断低血小板功能临床实例又输入血浆400ml诊断低血小板功能临床实例输入1单位血小板后临床实例输入1单位血小板后临床实例3-PLT抑制率临床实例3-PLT抑制率临床实例3-PLT抑制率临床实例3-PLT抑制率临床实例3-PLT抑制率临床实例3-PLT抑制率临床实例3-PLT抑制率临床实例3-PLT抑制率临床实例3-PLT抑制率临床实例3-PLT抑制率临床实例3-PLT抑制率临床实例3-PLT抑制率衷心感谢各位聆听！