血尿查因-课件

血尿查因血尿查因1*血尿的定血尿的定义及分及分类*血尿血尿发生的原因及机制生的原因及机制*血尿的血尿的诊断思路断思路*临床常床常见血尿的血尿的诊断断*血尿血尿诊断的注意事断的注意事项2*尿中有超尿中有超过正常量的正常量的红细胞胞方法方法:取取10ml清清洁新新鲜中段尿，离心中段尿，离心5分分钟，速度速度1500转/分，取沉渣分，取沉渣镜检，尿尿红细胞胞3个个/高倍高倍视野野或或细胞胞计数数盘计数数尿尿红细胞胞8000个个/ml 3*大量或肉眼血尿和大量或肉眼血尿和镜下血尿下血尿*全程、初始或全程、初始或终末血尿末血尿*持持续或或间歇性血尿歇性血尿*始做勇者始做勇者0074*镜下血尿的下血尿的诊断断标准有分歧准有分歧2、3、4、5 RBC/HP？进展：尿展：尿红细胞胞5个高倍个高倍视野野*尿常尿常规经常常发现红细胞，即使每高倍胞，即使每高倍视野只有野只有1个，亦有可能个，亦有可能为异常异常5*6肾肾脏脏的的位位置置形形态态泌泌尿尿系系统统肾脏为成对的扁豆状器官，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。约长肾脏为成对的扁豆状器官，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。约长10-12厘米、宽厘米、宽5-6厘米、厚厘米、厚3-4厘米，重厘米，重120-150克；克；7肾肾脏脏的的宏宏观观结结构构8v每个肾脏由每个肾脏由100万个以上的肾单位组成，肾单位是组成肾脏的万个以上的肾单位组成，肾单位是组成肾脏的结构和功能的基本单位，包括肾小体和肾小管。结构和功能的基本单位，包括肾小体和肾小管。肾脏的基本功能单位肾脏的基本功能单位-肾单位肾单位9*肾实质性疾病性疾病肾小球疾病：原小球疾病：原发、继发、遗传小管小管间质疾病，血管疾病疾病，血管疾病肾实质性性肿瘤瘤损伤及其他及其他尿路疾病尿路疾病肾盂、盂、输尿管、膀胱、前列腺、尿道尿管、膀胱、前列腺、尿道全身性疾病或泌尿系全身性疾病或泌尿系临近器官疾病近器官疾病血液系血液系统异常，全身性出血性疾病，异常，全身性出血性疾病，阑尾炎、女性盆腔炎尾炎、女性盆腔炎约约98由泌尿系本身疾病引起，仅由泌尿系本身疾病引起，仅2由全身或泌尿系临近器官由全身或泌尿系临近器官病变所致。病变所致。1011*血管性血管性 凝血异常凝血异常 抗凝过度抗凝过度 动脉栓塞或血栓形成动脉栓塞或血栓形成 动静脉畸形动静脉畸形 动静脉瘘动静脉瘘 胡桃夹现象胡桃夹现象 肾静脉血栓形成肾静脉血栓形成 腰痛腰痛-血尿综合征血尿综合征*间质性间质性过敏性间质性肾炎过敏性间质性肾炎止痛剂肾病止痛剂肾病肾囊性疾病肾囊性疾病急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎结核结核肾移植排异肾移植排异尿路上皮尿路上皮恶性肿瘤恶性肿瘤过度锻炼过度锻炼外伤外伤乳头坏死乳头坏死膀胱炎膀胱炎/尿道炎尿道炎/前列腺炎前列腺炎寄生虫疾病寄生虫疾病(血吸虫病血吸虫病)肾结石或膀胱结石肾结石或膀胱结石 Brenner肾脏病学第6版 2001肾小球肾小球 IgA肾病肾病 Alport 综合征综合征 薄基底膜肾病薄基底膜肾病 其他原因的原发其他原因的原发 及继发肾小球肾炎及继发肾小球肾炎复杂及不明原因复杂及不明原因 高尿钙血症高尿钙血症 高尿酸血症高尿酸血症 镰状细胞疾病镰状细胞疾病12*非肾小球性血尿非肾小球性血尿 肾脏肾脏/尿路血管的破裂尿路血管的破裂,血液直接进入尿液血液直接进入尿液 肾小球性血尿肾小球性血尿 尿红细胞通过病变的尿红细胞通过病变的肾小球滤过膜时受到物肾小球滤过膜时受到物理性损伤理性损伤 尿红细胞在流经肾小管尿红细胞在流经肾小管时受到尿、管腔内时受到尿、管腔内渗透压及代谢物质等化渗透压及代谢物质等化学因素的影响而发生大学因素的影响而发生大小形态的改变小形态的改变13*红细胞正穿过受损的肾小球基底膜的裂隙红细胞正穿过受损的肾小球基底膜的裂隙红细胞正穿过受损的肾小球基底膜的裂隙红细胞正穿过受损的肾小球基底膜的裂隙14*原发性肾小球病变原发性肾小球病变*急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎*膜增殖性肾小球肾炎膜增殖性肾小球肾炎*IgA肾病肾病*局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化*系膜增殖性肾小球肾炎系膜增殖性肾小球肾炎*抗基底膜肾炎抗基底膜肾炎 继发性肾小球病变继发性肾小球病变*系统性红斑狼疮性肾炎系统性红斑狼疮性肾炎*过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎*乙肝病毒相关性肾炎乙肝病毒相关性肾炎*溶血性尿毒症综合征溶血性尿毒症综合征*Goodpastures综合征综合征*Wegeners 肉芽肿肉芽肿*特发性冷球蛋白血症特发性冷球蛋白血症*血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜*药物性肾炎药物性肾炎 家族遗传性肾病家族遗传性肾病 Alport 综合征综合征 薄基底膜肾病薄基底膜肾病15*影响肾实质的病变影响肾实质的病变*肾肿瘤（肾细胞癌、血管肾肿瘤（肾细胞癌、血管平滑肌脂肪瘤）平滑肌脂肪瘤）*血管异常（胡桃夹现象、血管异常（胡桃夹现象、动静脉畸形）动静脉畸形）*代谢异常（高尿钙、高尿代谢异常（高尿钙、高尿酸血症）酸血症）*家族遗传性（肾囊性变、家族遗传性（肾囊性变、海绵肾）海绵肾）*感染（急慢性肾盂肾炎、感染（急慢性肾盂肾炎、结核、巨细胞病毒感染、结核、巨细胞病毒感染、传单）传单）*乳头坏死乳头坏死 肾外因素肾外因素*肿瘤（肾盂、输尿管、膀胱、肿瘤（肾盂、输尿管、膀胱、尿道）尿道）*良性前列腺增生良性前列腺增生*感染（膀胱炎感染（膀胱炎/尿道炎尿道炎/前列腺前列腺炎炎）*出凝血异常出凝血异常*外伤外伤*放射治疗放射治疗*留置尿管留置尿管*药物（肝素、华法令、药物（肝素、华法令、CTX）16*血尿的定性血尿的定性诊断断*血尿的定位血尿的定位诊断断真性血尿真性血尿假性血尿及颜色尿假性血尿及颜色尿尿三杯试验尿三杯试验初段初段终末终末全程全程鉴别红细胞来源鉴别红细胞来源血尿的病因诊断血尿的病因诊断17*+血红蛋白尿血红蛋白尿肌红蛋白尿肌红蛋白尿沉渣显示沉渣显示红色红色尿标本离心尿标本离心血尿血尿上清显示上清显示红色红色干化学试纸法干化学试纸法-色素或食物色素或食物定性诊断18*呈呈粉色粉色至少含至少含1ml血液血液/L 尿液尿液呈呈红色红色 2ml血液血液/L 尿液尿液19*1.血血红蛋白尿：溶血、蛋白尿：溶血、脓毒血症、血液透析毒血症、血液透析 2.肌肌红蛋白尿：蛋白尿：酮症酸中毒、肌炎、症酸中毒、肌炎、挤压伤 3.药物：利福平、磺胺物：利福平、磺胺类、呋喃坦丁、水喃坦丁、水杨 酸酸盐 4.食物和添加食物和添加剂：甜菜、：甜菜、浆果、食用色素果、食用色素 5.代代谢性染料：胆性染料：胆红素、尿酸素、尿酸盐、卟啉啉 6.月月经血引起的假性血尿血引起的假性血尿20*非全程血尿提示非非全程血尿提示非肾小球性小球性 初段血尿常初段血尿常见于尿道疾病于尿道疾病终末血尿末血尿见于膀胱于膀胱颈、三角区、后尿道、三角区、后尿道及前列腺疾病及前列腺疾病*全程血尿全程血尿则提示提示肾脏、肾盂、盂、输尿管及膀胱疾病尿管及膀胱疾病 定位诊断21定位诊断全程血尿全程血尿明确肾脏病史或明确肾脏病史或伴有红细胞管型伴有红细胞管型及显著蛋白尿及显著蛋白尿无重要提示无重要提示肾小球疾病肾小球疾病肾穿刺活检肾穿刺活检相差显微镜检相差显微镜检尿流式细胞分析尿流式细胞分析尿特殊蛋白分析尿特殊蛋白分析尿红细胞来源尿红细胞来源22各种红细胞管形各种红细胞管形23*红细胞胞管管型型与与血血尿尿并并存存通通常常提提示示出出血血来来自自于于肾单位位*但但肾创伤、肾活活检、梗梗塞塞、肾皮皮质坏坏死死及及血血管管炎炎，甚甚至至剧烈烈运运动后后也也能能偶偶见红细胞胞管型。管型。24*正常形正常形态的尿的尿红细胞胞具有末梢血涂片所具有末梢血涂片所见的的红细胞同胞同样的形的形态,双面中央凹陷、双面中央凹陷、圆盘状、呈淡黄色状、呈淡黄色*尿畸形尿畸形红细胞胞尿尿红细胞呈胞呈现环形形(炸面包圈炸面包圈样)、棘形、棘形、锯齿(皱缩)形、靶形、影形、口形、裂形、形、靶形、影形、口形、裂形、小型、球状等异常形小型、球状等异常形态25光学显微镜下红细胞形态光学显微镜下红细胞形态26电镜观察红细胞电镜观察红细胞电镜观察红细胞27*肾小球性血尿小球性血尿：尿中多：尿中多样畸形畸形红细胞占胞占红细胞胞总数的数的 80%以上以上*非非肾小球性血尿小球性血尿：尿：尿红细胞表面光滑、大小和形胞表面光滑、大小和形态均一均一,且畸形且畸形红细胞占胞占红细胞胞总数的数的 20%以下以下*混混合合性性血血尿尿：尿尿中中畸畸形形红细胞胞占占红细胞胞总数数 20%以以上上,但但小小于于80%*有有研研究究显示示，对肾小小球球性性血血尿尿的的诊断断率率，以以尿尿畸畸形形红细胞胞大大于于80为标准准，敏敏感感性性为69特特异异性性为100；而而以以尿尿畸畸形形红细胞胞大大于于70为标准，敏感性准，敏感性为92、特异性、特异性为100。定位诊断28*畸形红细胞比例畸形红细胞比例29*肾小球性小球性红细胞胞(15)*非非肾小球性小球性红细胞胞(15)*未能分未能分类的的红细胞胞30*共同特点共同特点:红细胞内血胞内血红蛋白逸出、形成蛋白逸出、形成芽芽孢或或细胞膜胞膜皱缩、细胞胞变小小*1细胞胞为带一个以上芽一个以上芽孢的炸面包圈的炸面包圈样红细胞胞*2细胞胞为带一个以上芽一个以上芽孢的球形的球形红细胞胞*3细胞胞为表面凸凹不平的炸面包圈表面凸凹不平的炸面包圈样红细胞胞*4细胞胞为酵母酵母样红细胞胞*5细胞胞为明明显缩小的小的红细胞胞31*尿畸形红细胞尿畸形红细胞32*共同特点共同特点：细胞正常或偏大，血胞正常或偏大，血红蛋白蛋白丰富，无芽丰富，无芽孢形成形成*1细胞胞为正常大小的双凹正常大小的双凹圆盘状状红细胞胞*2细胞胞为正常大小的球形正常大小的球形红细胞胞*3细胞胞为扁平扁平肿胀的的红细胞胞*4细胞胞为深凹陷的双凹深凹陷的双凹圆盘状状红细胞胞*5细胞胞为多棘突的扁平或球形多棘突的扁平或球形红细胞胞33*均一形红细胞均一形红细胞34 棘形红细胞大于棘形红细胞大于5%对肾小球性血尿有诊断价值对肾小球性血尿有诊断价值35*原理原理：采用流式采用流式细胞技胞技术,尿中有形成分尿中有形成分荧光染色光染色(菲菲啶染染料染料染细胞的核酸胞的核酸,羧花青染料染花青染料染细胞膜、核膜和胞膜、核膜和线粒体粒体)氩激光照射激光照射发光后光后,通通过计量量细胞胞荧光光强度、前向散射光度、前向散射光强度和度和细胞胞电阻阻,可定量可定量检测尿中各尿中各类有形成分有形成分,并能并能对红细胞形胞形态、大小、大小进行分析行分析*判定判定：肾小球性小球性红细胞其前向散射光胞其前向散射光强度分布在中心点度分布在中心点(鉴别点点)的左的左侧,而非而非肾小球性小球性红细胞的散射光胞的散射光强度分布度分布在中心点的右在中心点的右侧定位诊断36 40例例经肾穿穿诊断断为肾小小球球肾炎炎和和经膀膀胱胱镜检查确确诊为非非肾性性疾疾病病（泌泌尿尿系系感感染染、膀膀胱胱癌癌、结石石等等）患患者者的的55份份尿尿液液标本本，当当80%红细胞胞前前向向散散射射光光强度度（FSC）84ch时，为均均一一性性红细胞胞，即即非非肾小小球球性性血血尿尿；当当80%红细胞胞前前向向散散射射光光强度度（FSC）84ch时，为畸畸形形性性红细胞胞，即即肾小小球球性血尿性血尿中华检验医学杂志2002年9月*定位定位诊断断37*THP是是髓髓袢袢升升支支粗粗段段和和远曲曲小小管管近近段段上上皮皮细胞胞分分泌泌的一种大分子糖蛋白的一种大分子糖蛋白*肾小小球球性性红细胞胞表表面面被被覆覆THP，而而非非肾小小球球性性红细胞表面没有胞表面没有THP*免免疫疫组化化法法检测尿尿中中红细胞胞是是否否被被覆覆THP可可以以鉴别血血尿尿来来源源。阳阳性性细胞胞大大于于70%为肾小小球球性性血血尿尿,小小于于30%为非非肾小球性血尿，二者之小球性血尿，二者之间为混合性血尿混合性血尿 定位诊断38*肾小球性肾小球性非肾小球性非肾小球性颜色颜色红色红色/褐色褐色红色红色/粉色粉色血凝块血凝块 -+蛋白蛋白500mg/d40岁岁 CT扫描扫描病因诊断病因诊断42*肾小球性血尿常小球性血尿常见原因原因IgA肾病等各种包含系膜区病病等各种包含系膜区病变的的肾小球疾小球疾病病薄基底膜薄基底膜肾病病*非非肾小球性血尿常小球性血尿常见原因原因泌尿系感染、泌尿系感染、结石石、结核、核、肿瘤瘤胡桃胡桃夹现象和特象和特发性高尿性高尿钙症症血管畸形血管畸形43*肾结石石移移动时可可引引起起腰腰痛痛，以以隐痛痛、钝痛痛为多多，也也可呈可呈绞痛，呈持痛，呈持续性或性或阵发性性发作作*输尿尿管管结石石向向下下移移动时多多引引起起绞痛痛，位位于于肋肋隔隔角角、脐旁，可向会阴部放射旁，可向会阴部放射*膀胱膀胱结石石95%见于男性，以十于男性，以十岁以下的儿童最多以下的儿童最多 4445肾肾结结石石影影像像学学改改变变46*肾肿瘤瘤占占成成人人恶性性肿瘤瘤的的1%2%，占占小小儿儿全全身身肿瘤瘤的的20%。约90%是是恶性的，其中以性的，其中以肾腺癌最多，其次是腺癌最多，其次是肾盂癌盂癌*临床多以无痛性血尿床多以无痛性血尿为首首发症状症状47*系系由由血血管管、平平滑滑肌肌和和脂脂肪肪组织错误组合合构构成成，又又称称错构瘤构瘤*肿瘤瘤可可大大可可小小，可可单发或或多多发，可可单或或双双侧，可可单独独存存在在或或并并发结节性性硬硬化化。后后者者常常表表现为双双肾多多发小小肿瘤瘤*发病年病年龄多多为中年，尤其中年，尤其妇女女*临床无症状或以腰痛、触及床无症状或以腰痛、触及肿块、血尿就、血尿就诊48*左左肾静静脉脉压迫迫综合合征征，青青少少年年多多见，是是儿儿童童非非肾性性血尿常血尿常见的原因之一的原因之一*左左肾静静脉脉汇入入下下腔腔静静脉脉的的行行程程中中，需需穿穿行行于于腹腹主主动脉脉和和肠系系膜膜上上动脉脉之之间形形成成的的夹角角，通通常常此此夹角角为45-60度，被度，被肠系膜脂肪、淋巴系膜脂肪、淋巴结、腹膜填充、腹膜填充*左左肾静静脉脉受受挤压后后血血液液回回流流受受阻阻引引起起高高压综合合征征，以以血血尿尿、蛋蛋白白尿尿为主主要要表表现，86的的患患儿儿在在青青春春期后可自行期后可自行缓解解49*仰仰卧卧位位左左肾静静脉脉狭狭窄窄前前扩张部部位位近近端端内内径径比比狭狭窄窄部部位位内内径径宽2倍倍以以上上，脊脊柱柱后后伸伸位位15-20分分钟后后，其其扩张部部位位内内径径比比狭狭窄窄部部位位内内径径宽4倍倍以以上上，取取两两个个体位即可体位即可诊断断*亦亦可可采采用用综合合指指标，即即有有以以上上表表现以以外外，再再加加上上脊脊柱柱后后伸伸位位15-20分分钟后后，左左肾静静脉脉扩张近近端端血血流流速速度度 0.09m/s，肠系系膜膜上上动脉脉与与腹腹主主动脉脉夹角角在在9度度以内以内为参考参考值50*病病因因不不清清，有有学学者者认为此此病病有有家家族族性性,可可表表现为常常染染色色体体显性性遗传,但但也也有有人人认为和和家家族族有有同同一一饮食食因素及因素及环境因素有关。境因素有关。*血血尿尿可可能能为X线不不能能发现的的细微微钙结晶晶引引起起尿尿路路损伤所致，亦所致，亦认为可能和可能和肾间质炎症有关炎症有关 51*高高钙尿症的尿症的诊断断标准通常是指准通常是指24小小时尿尿钙排泄量排泄量4mg/d.kg，及尿，及尿Ca/Cr0.21*尿尿Ca(mg/d)=摄入入Ca(mg)0.056+2.19体重（体重（kg），如），如测定尿定尿钙值高于高于计算算值的的15%以上可考以上可考虑为高尿高尿钙症症*分型分型肾性高性高钙尿：尿：滤过钙重吸收障碍重吸收障碍吸收型高吸收型高钙尿：由于尿：由于肠道道对钙选择性吸收性吸收过多，使多，使血血钙暂时升高致升高致肾小球小球滤过钙增加增加52*53v药物、食物均可引起尿液颜色改变药物、食物均可引起尿液颜色改变1.使尿液变为黄色至红色或红棕色的药物：黄连素、大黄、氯喹、呋喃使尿液变为黄色至红色或红棕色的药物：黄连素、大黄、氯喹、呋喃妥因、吩噻嗪类（氯丙嗪、奋乃静等）、苯妥英钠、痢特灵、酚酞、妥因、吩噻嗪类（氯丙嗪、奋乃静等）、苯妥英钠、痢特灵、酚酞、利福平等。利福平等。2.使尿液变为蓝绿色的药物：阿米替林、吲哚美辛、亚甲蓝等。使尿液变为蓝绿色的药物：阿米替林、吲哚美辛、亚甲蓝等。3.使尿液（放置时）变为黑褐色的药物：左旋多巴、甲基多巴、奎宁及使尿液（放置时）变为黑褐色的药物：左旋多巴、甲基多巴、奎宁及其衍生物等。其衍生物等。以上药物使尿液变色，属于正常现象，不影响继续用药。以上药物使尿液变色，属于正常现象，不影响继续用药。4.进食大量胡萝卜服用维生素进食大量胡萝卜服用维生素B时尿呈亮黄色。时尿呈亮黄色。小便颜色的改变并不一定为血尿小便颜色的改变并不一定为血尿54v鲜红色、茶色或洗肉水样提示肉眼血尿，此时要高度重视。鲜红色、茶色或洗肉水样提示肉眼血尿，此时要高度重视。v全全程程无无痛痛性性肉肉眼眼血血尿尿，有有时时伴伴血血块块应应高高度度怀怀疑疑泌泌尿尿系系统统肿肿瘤瘤，进行泌尿系统影像学检查、膀胱镜检查进行泌尿系统影像学检查、膀胱镜检查v排排尿尿终终末末期期出出现现血血尿尿，伴伴尿尿频频、尿尿急急、尿尿痛痛，提提示示尿尿路路感感染染、膀胱炎，需抗生素治疗膀胱炎，需抗生素治疗v血尿伴肾区、腹部绞痛提示肾结石血尿伴肾区、腹部绞痛提示肾结石v胡桃夹现象，即左肾静脉受压综合症胡桃夹现象，即左肾静脉受压综合症vIgA肾病肾病-同步肉眼血尿同步肉眼血尿55v血尿时应首先除外外科性血尿血尿时应首先除外外科性血尿v包括结石、肿瘤、感染、外伤、畸形等包括结石、肿瘤、感染、外伤、畸形等v在在除除外外外外科科性性血血尿尿的的基基础础上上，进进一一步步检检查查内内科性血尿的原因科性血尿的原因血尿时的总体诊断思路血尿时的总体诊断思路56尿中畸形红细胞形态单一不能诊断尿中畸形红细胞形态单一不能诊断肾小球性血尿肾小球性血尿*碱性（碱性（pH9.0）尿中，）尿中，红细胞膜脂胞膜脂质外外层表面增加，出表面增加，出现锯齿形形红细胞和棘形胞和棘形红细胞胞*酸性（酸性（pH4.0）尿中，）尿中，红细胞膜脂胞膜脂质内内层表面增加，出表面增加，出现可逆口型可逆口型红细胞或胞或细胞溶解、破坏胞溶解、破坏*渗透渗透压较低（低（400mmol/L）时，出，出现面包圈面包圈样、戒形、戒形红细胞且易溶血胞且易溶血*渗透渗透压较高（高（900mmol/L）且）且pH增加增加时，则形成形成锯齿形、形、棘形棘形红细胞胞 57 尿畸形红细胞并非肾小球性疾病所特有尿畸形红细胞并非肾小球性疾病所特有健康人尿中的健康人尿中的红细胞均胞均为畸形畸形红细胞，一般数胞，一般数 量量5000/ml肾小球性疾病也可是非畸形红细胞性血尿肾小球性疾病也可是非畸形红细胞性血尿在在严重的重的肾功能衰竭患者功能衰竭患者,由于由于肾小管内渗透小管内渗透压梯梯度的度的丧失和失和肾小球基底膜的小球基底膜的严重破坏重破坏,尿尿红细胞可胞可为正常形正常形态检测尿样本要新鲜，尿量要充足检测尿样本要新鲜，尿量要充足多次重复的检查及不同方法联合应用多次重复的检查及不同方法联合应用58v血尿定义？血尿定义？v初初段段血血尿尿、终终末末段段血血尿尿以以及及全全程程血血尿尿分分别别提提示何种疾病？示何种疾病？v为何首先需除外外科性血尿？为何首先需除外外科性血尿？v欲除外外科性血尿通常需进行何种检查？欲除外外科性血尿通常需进行何种检查？v何种情况可引起血尿以外的尿液颜色改变？何种情况可引起血尿以外的尿液颜色改变？思考题思考题596061