蛋白丢失性胃肠病--课件

病例学习病例报告蛋白丢失性胃肠病小肠淋巴管扩张症肠型T细胞淋巴瘤患者陈XX，男，38岁，因“反复腹泻2年余，伴皮疹6月。”于2010-08-24收住院。2年余前无明显诱因出现腹泻，多为2次/天，上午排成形软便1次，下午排水样便1次，量约200ml，严重时排水样便5-6次/天，无粘液脓血便，无伴发热、腹痛，当地考虑“慢性结肠炎”，予相关治疗，症状反复。半年前无明显诱因出现全身多处皮疹，为多形红斑，瘙痒，于当地医院住院治疗，查血常规示：Hb125g/L，血生化:ALB22.7/L，hsCRP17.9mg/L，免疫全套正常（具体项目不详）；多次大便潜血阳性；2010-3-4胶囊内镜提示：小肠粘膜可见节段性炎症、溃疡，诊断为克罗恩病。予艾迪沙、强的松等治疗，症状缓解。激素减量过程中出现病情反复，加回至20mgQd维持后症状缓解。2月前开始有反复发热，于外院住院予抗感染治疗、营养支持后发热缓解，但大便3-5次/天，为水样便，量较多。病程中有腹部不适感，无明显腹痛，无粘液血便，无口腔溃疡，2年来体重减少15kg。1998年有“左侧精索静脉曲张”手术史；有乙肝“小三阳”病史20余年，未服用抗病毒药物。体格检查T：36P：76次/分R：18次/分BP：90/64mmHg体型消瘦，神志清楚，精神可。全身皮肤及黏膜无紫绀、黄染、苍白，全身浅表淋巴结未触及肿大。口腔黏膜光滑，无皮疹、无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。心肺查体无特殊，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张，左下腹可见一长约5cm陈旧性手术疤痕，愈合良好。腹部柔软，无压痛及反跳痛，未触及腹部肿块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区及双肾区无明显叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分，未闻及血管杂音，双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查厦门中山医院2010-02-22胃镜：十二指肠球后多发糜烂、溃疡；慢性浅表性胃炎。肠镜：结肠粘膜未见明显异常。福建医科大学附属厦门第一医院2010-02-24全身PET：腹腔内小肠肠壁轻度水肿，代谢未见异常升高。2010-03-04胶囊内镜：小肠粘膜可见节段性炎症、溃疡，符合克罗恩病征象。厦门中医院2010-08-11血生化：ESR6mm/h。2010-03-04福建医科大学附属厦门第一医院胶囊内镜：小肠粘膜可见节段性炎症、溃疡，符合克罗恩病征象。我院检查结果25/8血五分类:白细胞WBC 12.69 x109/L 淋巴细胞#4.41 x109/L 1.00-3.30);大便常规+隐血 (-);总蛋白32.3 g/L,白蛋白19.2 g/L,球蛋白13.1 g/L,前白蛋白57,尿素氮2.1 mmol/L,钾3.07 mmol/L,钠132 mmol/L,渗透压270 mOsm/L;超 敏 C反 应 蛋 白 12.39 g/L(0.00-3.00);风湿组合I(-),SLE5项+风湿组合II+ANCA组合+抗磷脂综合征(-);HBsAg(+)HBeAb(+)HBcAb(+);出凝血常规 PT 16.0 秒;INR值1.35 30/8 大便培养：培养和鉴定(普通细菌）奇异变形杆菌;未检出沙门志贺菌;3/9 大便涂片：显微镜检查(普通细菌)球菌:杆菌=2:8 病理活检9/9回肠粘膜活检：镜下：回肠粘膜内多量淋巴细胞浸润；抗酸染色（）；免疫组化：CD3、UCHL1、CD56、CD43、C8均（）；CD4 少量（）；TIA1、Granzym B、L26、CD79a（）.EBER原位杂交（）结合HE形态及免疫组化、原位杂交结果，经过科内会诊，病变符合肠病T细胞性淋巴瘤。13/9十二指肠粘膜活检：十二指肠粘膜内见轻度异型淋巴样细胞浸润，部分浸润粘膜上皮内。免疫组化：上述淋巴细胞CD3、CD56、CD8（）；CD4、CD5、L26（）。结合HE形态及免疫组化结果，病变符合非霍奇金淋巴瘤，T细胞性，较符合肠病性T细胞淋巴瘤，II型。诊断:非霍奇金淋巴瘤（肠病型，T细胞性）病毒性肝炎，乙型，慢性迁延型蛋白丢失性胃肠病蛋白丢失性胃肠病是指各种原因导致的血清蛋白从胃肠道大量丢失，导致低蛋白血症的一组疾病，以水肿和低蛋白血症为主要表现。Protein-losinggastroenteropathy,PLEG发生机制：1、黏膜通透性增加；2、血管通透性增加；3、黏膜糜烂或者溃疡导致蛋白丢失；4、淋巴管阻塞或者淋巴管压力增高；以上发生机制可以一个或多个共同导致蛋白丢失性胃肠病。根据发病机制可将这组疾病分为三大类：1、不伴黏膜糜烂、溃疡的疾病对胃肠道黏膜上皮构成损害的疾病以及感染性疾病（细菌/病毒/寄生虫感染），这些疾病可以增加粘膜的通透性导致蛋白的肠源性丢失；血管通透性增高疾病如系统性红斑狼疮也会导致蛋白丢失。戈之铮，刘文忠.小肠病学：基础与临床M.上海:上海世界图书出版公司,2005,214-221Menetrier病急性病毒性胃肠炎过敏性胃肠炎嗜酸性胃肠炎小肠细菌过度生长肠道寄生虫感染Whipple病AIDS相关性胃肠病热带口炎性腹泻VitB12缺乏乳糜泻麻疹后腹泻SLE血管扩张症幽门螺旋杆菌性胃炎巨细胞病毒性肠炎不伴黏膜糜烂、溃疡的疾病：戈之铮，刘文忠.小肠病学：基础与临床M.上海:上海世界图书出版公司,2005,214-221八尾恒良,饭田三雄.小肠疾病临床诊断与治疗M.韩少良,郑晓风,周宏众译.北京：人民军医出版社,2008,224-2252、伴有黏膜糜烂、溃疡的疾病良恶性疾病都可以导致胃肠黏膜的糜烂或者溃疡，病变可以是局限性，也可以是弥漫性。蛋白丢失程度和黏膜缺损程度及伴随的炎症和淋巴管阻塞程度有关。戈之铮，刘文忠.小肠病学：基础与临床M.上海:上海世界图书出版公司,2005,214-221伴有黏膜糜烂、溃疡的疾病糜烂性胃炎淋巴瘤多发性良性溃疡消化道恶性溃疡克罗恩病溃疡性结肠炎伪膜性肠炎糜烂性胃炎幽门螺旋杆菌性胃炎移植物抗宿主病胃肠癌肿感染性腹泻（难辨梭状芽孢杆菌、志贺杆菌）Kaposi肉瘤神经纤维瘤原发性巨球蛋白血症淀粉样变性白塞氏病类癌综合征十二指肠炎特发性溃疡性空肠回肠炎戈之铮，刘文忠.小肠病学：基础与临床M.上海:上海世界图书出版公司,2005,214-221八尾恒良,饭田三雄.小肠疾病临床诊断与治疗M.韩少良,郑晓风,周宏众译.北京：人民军医出版社,2008,224-2253、淋巴管阻塞或者淋巴管压力增高淋巴管阻塞导致肠道淋巴管扩张并引起富含血浆蛋白、乳糜微滴和淋巴细胞的淋巴液溢出。在充血性心力衰竭和狭窄性心包炎，由于中心静脉压升高，肠道淋巴管充盈，导致淋巴液溢出到胃肠道。在原发性肠淋巴管扩张症，可以看到迂曲、扩张的黏膜和黏膜下淋巴管。戈之铮，刘文忠.小肠病学：基础与临床M.上海:上海世界图书出版公司,2005,214-221淋巴管阻塞或者淋巴管压力增高心力衰竭克罗恩病小肠子宫内膜异位症小肠淋巴管扩张症淋巴-肠瘘淋巴瘤肠系膜静脉血栓门脉高压性胃肠病腹膜后病变移植后淋巴增殖性疾病硬化性肠系膜炎系统性红斑狼疮Whipple病缩窄性心包炎心肌病Fontan手术后肠系膜结核病和结节病戈之铮，刘文忠.小肠病学：基础与临床M.上海:上海世界图书出版公司,2005,214-221八尾恒良,饭田三雄.小肠疾病临床诊断与治疗M.韩少良,郑晓风,周宏众译.北京：人民军医出版社,2008,224-225临床表现临床表现分为低蛋白血症以及原发病表现两个方面：1、低蛋白血症：浮肿：以下肢浮肿较常见，也可以是面部、上肢或脐周水肿，全身水肿罕见；蛋白质丢失的同时机体合成蛋白质是正常或稍微增加的。胰岛素等代谢周期短的蛋白质受影响小；而代谢周期长的蛋白质如纤维蛋白原、白蛋白、铜蓝蛋白、转铁蛋白、脂蛋白和除IgE外的免疫球蛋白等受到的影响相对较大。李冀,董梅.儿童蛋白丢失性肠病J.山东医药,2008,48(32):150-152戈之铮，刘文忠.小肠病学：基础与临床M.上海:上海世界图书出版公司,2005,214-221临床表现2、原发病的表现：原发于胃肠道的蛋白丢失性肠病可以表现为腹泻，伴或不伴便血、腹痛、体重下降。继发于先天性心脏病、结缔组织病等的蛋白丢失性肠病主要为静脉压升高、多系统损害等原发病的临床表现。李冀,董梅.儿童蛋白丢失性肠病J.山东医药,2008,48(32):150-152诊断：1、实验室检查提示低蛋白血症，血白蛋白、球蛋白均低；2、1抗胰蛋白酶(1-AT)清除率以及核素检查是诊断蛋白丢失性肠病的重要手段。李冀,董梅.儿童蛋白丢失性肠病J.山东医药,2008,48(32):150-152甄承恩,胡义亭.重视蛋白丢失性肠病J.临床荟萃,2009,24(12):1090-10931、1-AT清除率血浆中的1-AT不会被肠道内的消化酶分解，也不会被肠道重吸收或分泌，几乎完整地从粪中排泄，其分子量与自蛋白相似。因此，1-AT是监测肠道白蛋白丢失的可靠的指标。患者正常饮食，收集24h大便，测大便干重及便1-AT，同时测量血浆1-AT。无腹泻的正常人中1-AT清除率24mld，腹泻患者24mld和腹泻患者56mld提示肠道蛋白丢失增加。李冀,董梅.儿童蛋白丢失性肠病J.山东医药,2008,48(32):150-1522、99mTc-HAS核素扫描静脉注射DTPA-HAS后10min-4h肠管内出现漏出即为异常，正常参考值注射DTPA-HAS后6h仅可见微量泄漏。3、131I标记人血清白蛋白（radio-iodinated serum albumin,131I-RISA）、51Cr白蛋白方法及131I-PVP方法（Gordon试验）八尾恒良,饭田三雄.小肠疾病临床诊断与治疗M.韩少良,郑晓风,周宏众译.北京：人民军医出版社,2008,224-225鉴别诊断对于低蛋白血症的患者需要与常见低蛋白血症的疾病鉴别，如肾病综合征、肝硬化、营养不良等。蛋白丢失性胃肠病为症状学诊断，需进一步完善检查明确基础疾病。治疗：1、治疗基础疾病，基础疾病的治疗可以减少胃肠道蛋白的丢失；2、有文献报道肝素、奥曲肽治疗可以减少胃肠道蛋白丢失；白蛋白治疗可以短期提升血白蛋白浓度，但是长远帮助不大。3、通常建议高蛋白饮食；在小肠淋巴管扩张的病人建议低脂饮食，同时给予中链脂肪酸对缓解病情有帮助。4、预防外周水肿的并发症如使用弹力袜、观察有无皮肤破损、适当的活动预防深静脉血栓形成。5、利尿剂通常对这类水肿无效。UmarSB,DiBaiseJK.Protein-losingenteropathy:caseillustrationsandclinicalreviewJ.AmJGastroenterol.2010.105(1):43-9小肠淋巴管扩张症Intestinallymphangiectasia定义：各种原因导致小肠淋巴液回流受阻，淋巴管压力升高，淋巴液反流漏入肠腔，最终导致吸收不良和蛋白丢失。可分为原发性和继发性2种，蛋白丢失性胃肠病约1/3是该病所致。原发性小肠淋巴管扩张症又称Waldmanns病，当患者伴有淋巴水肿和精神发育延迟时称Hennekam综合征。该病病因不明，目前考虑是先天性疾病，常由巨淋巴管症或先天性淋巴系统发育不良所致。90%的患者30岁前发病，平均年龄11岁，无性别差异，多数为散发。继发性小肠淋巴管扩张症 继发性IL是由各种基础疾病造成小肠淋巴回流系统淋巴管及周围组织出现炎症和狭窄，导致淋巴循环受压或回流不畅。另外结核病治愈后广泛的纤维粘连残留，数年后可出现乳糜池周围非特异性炎症而导致本病。继发性小肠淋巴管扩张症n肿瘤n丝虫病n肝硬化门静脉高压nwhipple病n腹外伤n手术损伤n肠淋巴瘤nHIV相关肠病nFontan术后n腹膜后淋巴瘤n腹膜后纤维化n慢性胰腺炎n肠结核n结节病nCrohn病n右心衰n缩窄性心包炎n系统性硬化nSLE临床表现主要表现为：低蛋白血症、水肿、胸腹腔积液、慢性腹泻及淋巴细胞减少。此外可有腹部包块、腹痛、肠梗阻、低钙抽搐、骨软化症、坏死松解性游走性红斑等表现，儿童患者可出现生发育迟缓。继发性小肠淋巴管扩张症临床表现随原发病的不同有很大差异诊断与鉴别诊断诊断：(1)典型的临床表现；(2)外周血淋巴细胞绝对计数减少；(3)血浆白蛋白与IgG同时降低；(4)内镜活检或手术标本病理证实有小肠淋巴管扩张症；(5)实验证明肠道蛋白质丢失增多具备前三条者应疑诊，具备后两条即可确诊。鉴别诊断：应与出现低蛋白血症、水肿、胸腹腔积液和腹泻的其他疾病鉴别。王邦茂,陈鑫.小肠淋巴管扩张症J.世界华人消化杂志,2002,10(12):1423-1424胃镜下所见十二指肠黏膜，表面见小肠绒毛末端白色斑片样改变。病理活检见黏膜下淋巴管明显扩张（箭头所示）MohanP,VenkataramanJ.Medicalimage.Recurrentmusclecrampsinchronicdiarrhoea.Primaryintestinallymphangiectasia.NZMedJ.2009.122(1305):85-6 VignesS,BellangerJ.Primaryintestinallymphangiectasia(Waldmannsdisease).OrphanetJRareDis.2008.3:5放大内镜OnoS,KatoM,etal.Magnifiedendoscopicimagesofduodenalfollicularlymphomaandthoseoffattransportationdisorders.GastrointestEndosc.2009,69(6):1169-70.KimJH,BakYT,KimJS,etal.Clinicalsignificanceofduodenallymphangiectasiaincidentallyfoundduringroutineuppergastrointestinalendoscopy.Endoscopy,2009,41:510-5StovicekJ,KeilR,PalovaS,LochmannovaJ.Intestinallymphangiectasia:ararecauseofgastrointestinalbleeding.ScandJGastroenterol.2007.42(3):418.手术标本可见小肠呈弥漫性病变，肠壁浆膜面、黏膜面可见明显扩张淋巴管方优红.小肠淋巴管扩张症3例并文献复习D,浙江:浙江大学医学院,2008.手术标本可见小肠呈弥漫性病变，肠壁浆膜面、黏膜面可见明显扩张淋巴管方优红.小肠淋巴管扩张症3例并文献复习D,浙江:浙江大学医学院,2008.治疗1、低脂饮食，增加中链脂肪酸摄入2、治疗基础疾病3、其他治疗1.抗纤溶酶：氨甲环酸(1g,Tid)2.奥曲肽：150200gBid3.外科治疗：局灶或节段性改变4.皮质激素：继发于炎症反应或SLE5.白蛋白：短期可以改善症状VignesS,BellangerJ.Primaryintestinallymphangiectasia(Waldmannsdisease).OrphanetJRareDis.2008.3:5肠病型T细胞淋巴瘤EATL系指原发于肠道，患者伴有吸收不良和小肠粘膜萎缩病史的T细胞淋巴瘤，是一类很少见、起源于上皮内T淋巴细胞的恶性肿瘤，多发生于小肠。以前曾误称为肠型恶性组织细胞增生症(肠型恶组)，近年来病理界已明确其来源于NKT细胞，属外周T细胞型恶性淋巴瘤。EnteropathytypeTcelllymphoma，ETTL或Enteropathy-AssociatedT-cellLymphoma，EATL临床表现临床表现缺乏特异性，以发热、腹痛、消瘦、腹泻为主要症状，一部分患者有腹胀、黑便、血便等。从发病到确诊需要较长时间，易误诊或漏诊，多数误诊为炎症性肠病、白塞病或肠结核。西方国家的研究表明乳糜泻与EATL有一定的相关性，但是乳糜泻发病率低的东方国家如中国、日本和台湾地区的EATL病例几乎不合并有乳糜泻。部分患者病程中表现为急腹症，如肠穿孔、肠梗阻、消化道出血等，需要急诊手术。消化道钡餐检查或CT、磁共振成像(MRI)中可见肠腔狭窄、息肉样改变、机械性梗阻、肠黏膜皱襞增厚、肠系膜增厚等，与IBD鉴别困难。诊断Dawson提出的原发性胃肠道淋巴瘤的诊断标准：患者初诊时全身浅表淋巴结不大，或肿大但病理检查不能证实为恶性淋巴瘤；白细胞计数和分类正常；x线胸片未见纵隔淋巴结肿大；手术时证实病变局限于胃肠道引流区域的淋巴结：肝脾正常。EATL病理内镜活检和手术标本的病理学检查是目前确诊原发性肠道T细胞淋巴瘤的主要依据。肿瘤大体表现多为多形性、多灶性、弥漫性和不规则性的溃疡，溃疡可为地图状、树枝状。组织学改变主要以溃疡形成、血管中心性浸润、淋巴上皮损害、大片或多灶性坏死为特征。上海交通大学医学院瑞金医院病理科蔚青等人对13例EATL病例的免疫组化分析结果：13例(100)白细胞共同抗原(LCA)均呈阳性表达；10例(76 9)表 达 CD3；9例(69 2)表 达CD45RO；5例(385)EB病毒(EBV)阳性表达；3例(231)表达CD56；2例(154)波形蛋白(VIM)呈阳性；所有病例均不表达CD20、CD79a、CK、CDX2、NSE、CgA、CDll7治疗传统的包含蒽环类药物的化疗方案；手术切除梗阻或穿孔的肠段；放射治疗手术联合化疗伴或不伴放射治疗5年总生存率为20-25%大剂量化疗+自体干细胞移植（ASCT）的方案可以提高疗效：有报道称IVE/MTX(ifosfamide,vincristine,etoposide/methotrexate)联合化疗方案加以ASCT治疗5年无进展生存率为52%，总生存率为60%阿伦单抗（Alemtuzumab）联合化疗可能可以提高疗效FerreriAJ,ZinzaniPL,GoviS,PileriSA.Enteropathy-associatedT-celllymphoma.CritRevOncolHematol.2010 EATL预后EATL的侵袭性强、死亡率高、预后差，国外有文献报道其死亡率高达84.10%，中位生存期为4个月，1年和5年生存率分别为38.17%和19.17%。四川大学华西医院病理科张文燕等人对29例小肠T细胞淋巴瘤患者的随访表明，中位生存期为3.0个月，1年生存率和2年生存率分别为30%和22%。传统化疗方案的患者多数在化疗期间死于消化道大出血、肠穿孔，不能完成化疗；即使是外科手术治疗，多数于术后1-2月内死亡。EATL预后姚君良.原发性小肠淋巴瘤的临床与病理研究D.上海:上海交通大学医学院,2008