蔡三军教授-直肠癌的术前分期与新辅助课件

直肠癌的术前分期与新辅助放化疗复旦大学肿瘤医院蔡三军教授直肠癌的术前分期直肠癌的术前分期直肠癌的进展直肠癌的进展-术前分期术前分期检测手段检测手段:超声内镜超声内镜-EUS-EUS 计算机计算机X X线断层扫描线断层扫描-CT-CT 核磁共振成像核磁共振成像-MRI-MRI 正电子断层扫描正电子断层扫描-PET-PET在直肠癌分期的价值在直肠癌分期的价值v超声内窥镜检查简单、准确、价廉。超声内窥镜检查简单、准确、价廉。vEUSEUS的准确性与操作经验有关的准确性与操作经验有关vEUSEUS预测预测T3T3、4 4时较时较T1T1、2 2有更高的准确率有更高的准确率vT T分期分期:EUS:EUS的敏感度的敏感度90-94%90-94%；特异性；特异性808086%86%vN N分期：分期：EUSEUS的敏感度的敏感度606070%70%；特异性；特异性75%75%v临床医生对临床医生对EUSEUS图像识别困难图像识别困难MRIMRI在直肠癌术前分期中的价值在直肠癌术前分期中的价值vMRIMRI术前分期是国际上最常用的方法术前分期是国际上最常用的方法v检查方法需专业技术，需要经验检查方法需专业技术，需要经验vMRIMRI图片清晰，临床医生可对照分析图片清晰，临床医生可对照分析直肠壁直肠壁v黏膜层（黏膜层（mucosal layermucosal layer）低信号）低信号v黏膜下层（黏膜下层（sub-mucosasub-mucosa）高信号）高信号v固有肌层（固有肌层（muscularis propria muscularis propria）低信号）低信号v环形肌（环形肌（inner circular layerinner circular layer）v纵形肌（纵形肌（outer longitudinal layerouter longitudinal layer）直肠壁直肠壁MRIMRI解剖解剖黏黏膜膜纵形肌黏膜黏膜下层下层环环形形肌肌直肠系直肠系膜筋膜膜筋膜直肠直肠后间后间隙隙直肠系膜筋膜腹膜返折腹膜返折v膀胱上部向后延伸，与直肠前壁相连。膀胱上部向后延伸，与直肠前壁相连。v连接点，为直肠上连接点，为直肠上2/32/3和下和下1/31/3段交界处（男性），段交界处（男性），v在女性，变化较大。在在女性，变化较大。在MRIMRI上表现为低信号，呈上表现为低信号，呈V V型，型，“seagull”signseagull”sign。腹膜返折腹膜返折MRIMRI解剖解剖腹膜返腹膜返折折腹膜返折腹膜返折Denonvilliers Denonvilliers fasciafasciaMRIMRI解剖解剖DenonvillierDenonvillier s s fasciafascia腹膜返腹膜返折折直肠骶骨筋膜直肠骶骨筋膜MRIMRI解剖解剖直肠骶直肠骶骨筋膜骨筋膜直直肠肠系系膜膜筋筋膜膜腹膜腹膜返折返折肛管肛管MRIMRI解剖解剖内内括括约约肌肌外括外括约肌约肌肛管肛管MRIMRI解剖解剖直肠耻骨肌环齿齿状状线线肛肛提提肌肌肛肛门门外外括括约约肌肌直直肠肠肌肌层层直肠癌直肠癌MRI TMRI T分期表现分期表现vTumor Stage Imaging CriteriaTumor Stage Imaging Criteriav T1 Tumor signal intensity is confined to the T1 Tumor signal intensity is confined to the submucosal layer.submucosal layer.v The signal intensity is low compared with The signal intensity is low compared with the high signal the high signal v intensity of the adjacent submucosa.intensity of the adjacent submucosa.v T2 Tumor signal intensity extends into the T2 Tumor signal intensity extends into the muscle layer,with muscle layer,with v loss of the interface between the submucosa loss of the interface between the submucosa and circular and circular v muscle layer.muscle layer.v T3 Tumor signal intensity extends through the T3 Tumor signal intensity extends through the muscle layer muscle layer v into the perirectal fat,with obliteration into the perirectal fat,with obliteration of the interface of the interface v between muscle and perirectal fat.between muscle and perirectal fat.v T4 Tumor signal intensity extends into an T4 Tumor signal intensity extends into an adjacent structure adjacent structure v or viscus.or viscus.MRI TMRI T分期的准确性分期的准确性vT T分期的准确性为分期的准确性为 5555-100-100vMRIMRI鉴别鉴别T2T2和和T3T3的准确性在的准确性在4848100100之间之间 v距距CRMCRM5mm5mm为直肠系膜筋膜浸润的诊断标准为直肠系膜筋膜浸润的诊断标准T1 StagingT1 StagingtumorT2 StagingT2 Staging肌肌层层直肠系直肠系膜筋膜膜筋膜tumorT3 StagingT3 Staging肿瘤浸润至直肠旁脂肪淋巴结血管T2,T3T2,T3鉴别鉴别v只有当直肠旁脂肪内的肿瘤信号以广基与直肠壁只有当直肠旁脂肪内的肿瘤信号以广基与直肠壁内的肿瘤相连时，才能认为是内的肿瘤相连时，才能认为是T3T3期期 v直肠肌层短的不连续样改变和肌层外缘不规则改直肠肌层短的不连续样改变和肌层外缘不规则改变或毛刺样改变均不能作为变或毛刺样改变均不能作为T3T3期的诊断标准期的诊断标准v纤维成形性反应也会强化纤维成形性反应也会强化T4 StagingT4 Staging精囊腺受累直肠耻骨肌受累淋巴结淋巴结MRIMRIv转移淋巴结：转移淋巴结：直肠系膜淋巴结短径大于直肠系膜淋巴结短径大于8mm8mm，或，或者短径小于者短径小于8mm8mm，但边缘不规则或信号混杂；，但边缘不规则或信号混杂；盆盆腔其余部位淋巴结短径大于腔其余部位淋巴结短径大于10mm10mm。v超过半数的转移性淋巴结小于超过半数的转移性淋巴结小于5mm 5mm；以大于；以大于8mm8mm为为标准，准确性标准，准确性8484 ，特异性，特异性100100 ，但敏感性，但敏感性4545；以淋巴结边缘不规则或信号混杂为标准，转；以淋巴结边缘不规则或信号混杂为标准，转移性淋巴结检出的敏感性和特异性分别为移性淋巴结检出的敏感性和特异性分别为8585和和9797 。v判断淋巴结转移的准确性在判断淋巴结转移的准确性在6363-87-87之间。之间。未转移淋巴结未转移淋巴结MRIMRI表现表现转移淋巴结转移淋巴结MRIMRI表现表现PETPET在直肠癌处理中的价值在直肠癌处理中的价值v检测肿瘤的局部病灶和远处转移v 17%17%的患者经的患者经PETPET检测后改变了治疗方法检测后改变了治疗方法v 40%40%的患者修改了术前分期的患者修改了术前分期v评估肿瘤对治疗的反映v 评估肿瘤缓解评估肿瘤缓解PETPET优于优于CTCTv 治疗后治疗后PETPET扫描参数改变可能提示病理缓解扫描参数改变可能提示病理缓解v 可能作为长期生存的预测指标可能作为长期生存的预测指标CTCT在直肠癌术前分期中的价值在直肠癌术前分期中的价值vCTCT在确定肿瘤和肿瘤与周围关系方面有一定临床在确定肿瘤和肿瘤与周围关系方面有一定临床价值。价值。v研究显示：国际公认研究显示：国际公认CTCT在直肠癌术前分期方面价在直肠癌术前分期方面价值不肯定值不肯定直肠癌术前分期直肠癌术前分期v术前分期是确定术前新辅助治疗的依据术前分期是确定术前新辅助治疗的依据v研究显示：新辅助放化疗对研究显示：新辅助放化疗对T3T3以上不能切除的直以上不能切除的直肠癌的治疗有确定价值肠癌的治疗有确定价值v术前常规术前常规MRIMRI分期率成为判断大肠癌中心的诊治水分期率成为判断大肠癌中心的诊治水平的重要指标平的重要指标直肠癌的辅助放化疗直肠癌的治疗现状v直肠癌的手术切除率为直肠癌的手术切除率为v直肠癌的根治性切除率为直肠癌的根治性切除率为v直肠癌的最佳年生存率在直肠癌的最佳年生存率在4 4直肠癌放疗的依据直肠癌放疗的依据v局部复发是直肠癌治疗失败的最常见原因v不同分期术后局部失败的发生率（早期研究）T1-2 N0 M0：0.0576.45%P0.05v各组间没有显著差异各组间没有显著差异日本大肠癌协会日本大肠癌协会170170余家医院余家医院结直肠癌术后结直肠癌术后5 5年生存率（）年生存率（）-直肠癌(日本)85.6 78.6 52.4 直肠癌(复旦)94.25 84.46 62.90 77.6复旦肿瘤医院资料的启示复旦肿瘤医院资料的启示v外科仍然是最重要的肿瘤手段外科仍然是最重要的肿瘤手段v外科切除的技术和规范是疗效的基础外科切除的技术和规范是疗效的基础v侧方清扫的价值侧方清扫的价值v好的切除与清扫可使复发率在较低水平好的切除与清扫可使复发率在较低水平v放化疗进一步降低局部复发放化疗进一步降低局部复发v放化疗进一步增加生存率放化疗进一步增加生存率直肠癌治疗展望v外科仍然是直肠癌治疗的最主要最佳手段外科仍然是直肠癌治疗的最主要最佳手段v仅靠外科技术进一步提高生存率几不可能仅靠外科技术进一步提高生存率几不可能v进一步提高生存率要靠综合治疗进一步提高生存率要靠综合治疗直肠癌术后辅助治疗直肠癌术后辅助治疗v1990 NCI 1990 NCI 共识：共识：对对 T3T3以上或以上或 N+N+患者，患者，术后放化疗是标准的治疗方案术后放化疗是标准的治疗方案 v2002 ASCO2002 ASCO术后放化疗对术后放化疗对T3N0 T3N0 仍然是有争议的仍然是有争议的直肠癌的辅助放化疗直肠癌的辅助放化疗多个多个期临床研究显示：期临床研究显示：使用辅助放化疗可以减少大约使用辅助放化疗可以减少大约 50%50%的局部复发率的局部复发率 辅助放疗的价值辅助放疗的价值 Stage II/III Stage II/III 期直肠癌患者的辅助放疗期直肠癌患者的辅助放疗局部复发率：局部复发率：15-22%15-22%5 5 年生存率：年生存率：50-57%50-57%v放疗剂量放疗剂量45Gy45Gy，1.8Gy/Fraction1.8Gy/FractionBoost 5-9GyBoost 5-9GyResults of Adjuvant RadiotherapyResults of Adjuvant Radiotherapy SeriesLocal failure(%)SurvivalGISTG71751154%(8-years)79-47-511453%(5-years)86-47-519-1160-70%(4-years)INT 01149-1378-80%(3-years)NSABP R-02862-65%(5-years)直肠癌的新辅助放化疗正在成为以上中低位直肠癌的金标准 术前放疗的得益术前放疗的得益v生物学方面：生物学方面：术中播散术中播散 放射敏感性放射敏感性v功能方面：功能方面：保留括约肌的可能保留括约肌的可能v手术方面：手术方面：切除率切除率v毒性反应：毒性反应：急性毒性反应急性毒性反应 IIIIII期随机临床试验期随机临床试验v1111个已发表的术前放疗的个已发表的术前放疗的IIIIII期试验期试验v均显示有降低局部复发，其中均显示有降低局部复发，其中5 5个达到有统计学意个达到有统计学意义义v只有只有Swedish Swedish 试验有统计学意义的生存率提高试验有统计学意义的生存率提高 术前放疗术前放疗v是否与化疗的联合是否与化疗的联合v短程短程/常规放疗常规放疗v对括约肌保留的作用对括约肌保留的作用v毒性反应毒性反应 术前治疗术前治疗v回顾性分析提示回顾性分析提示:术前联合治疗比单纯放疗有效术前联合治疗比单纯放疗有效病理病理CR率率:9-29%局部复发率局部复发率:0-5%术前治疗的毒性比术后治疗稍低术前治疗的毒性比术后治疗稍低III III 度：度：21-25%21-25%短程快速放疗短程快速放疗v可降低局部复发可降低局部复发v术后死亡率高术后死亡率高（4%vs 1%）v降低分期？降低分期？Adequate to enhance SP？间隔时间间隔时间10天，无明显降期天，无明显降期（JCO 19JCO 19（7 7）：）：1976-19841976-1984，20012001）v与化疗联合？与化疗联合？术前治疗的括约肌保留术前治疗的括约肌保留v7 7个试验报道个试验报道 -319-319例例v所有病例均经临床评估需接受所有病例均经临床评估需接受APRAPRv术前治疗为放疗术前治疗为放疗45-50.4Gy45-50.4Gy 5-Fu5-Fuv4-64-6周后手术周后手术 括约肌保留括约肌保留 肛门括约肌的保留肛门括约肌的保留 肛门的括约肌保留肛门的括约肌保留v术前放疗的一个主要目的是保留肛门括约肌术前放疗的一个主要目的是保留肛门括约肌v常规分割放疗常规分割放疗45-50.4-50.4Gy，1.8Gy/次，次，4-6周后手术周后手术急性反应恢复急性反应恢复增加肿瘤退缩降期增加肿瘤退缩降期Current Swedish Rectal Current Swedish Rectal Cancer TrialCancer Trial剂量手术时间25Gy 1周25Gy 推迟（4周）50Gy推迟（4周）随机分组II or III直肠癌的新辅助放化疗v较低的并发症较低的并发症v降低局部复发降低局部复发v增加保肛机会增加保肛机会v增加生存率增加生存率Sauer R et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;57:S124(German)新辅助放化疗的治疗结果ResultsEORTCFFCDPolishGerman急性毒刑反应急性毒刑反应54%15%18%27%完全有效完全有效13.7%11.7%16%8%保肛率保肛率55%53%58%69%局部复发率局部复发率8.7%8%-6%总生存率总生存率65%67%-74%Lisa M ASCO 2005CAO/ARO/AIO 94(CAO/ARO/AIO 94(德国德国)50.4 Gy50.4 Gy CI 5-Fu Surg 5-CI 5-Fu Surg 5-Fu x 4Fu x 4T3T3 50.4 Gy 50.4 Gy Surg CI 5-Fu 5-Surg CI 5-Fu 5-Fu x 4Fu x 4NEJM，351：1731-1740，2004术前与术后放疗比较术前与术后放疗比较5-yearPost-op（%）Pre-op（%）P valueLocal Recurrence1170.02Distant Meta34300.52DFS55590.23OS7378 0.53吻合口狭窄吻合口狭窄8.52.70.001保肛率保肛率19(16/83)39(41/105)0.004CAO/ARO/AIO 94 NEJM，351：1731-1740，2004直肠癌新辅助放射治疗剂量直肠癌新辅助放射治疗剂量小剂量短程放射治疗小剂量短程放射治疗5Gy X 5/25Gy5Gy X 5/25Gy（瑞士）（瑞士）中剂量常规分割治疗中剂量常规分割治疗1.81.82Gy/45-50GY2Gy/45-50GY（德国）（德国）新辅助放化疗后的手术时机选择新辅助放化疗后的手术时机选择短程小剂量：放疗结束后短程小剂量：放疗结束后7 71010天手术天手术 肿瘤退缩不明显，手术困难，（时间经济效益）肿瘤退缩不明显，手术困难，（时间经济效益）中剂量常规分割：放疗后中剂量常规分割：放疗后4 46 6周手术周手术 临床研究显示临床研究显示:较长的时间间隔使组织水肿消退，较长的时间间隔使组织水肿消退，肿瘤消退明显，便于手术。肿瘤消退明显，便于手术。新辅助放化疗的化疗药物选择新辅助放化疗的化疗药物选择v5FU5FUv5FU5FUMMCMMCv希乐达希乐达vXELOXXELOXvmFOLFOXmFOLFOXvmFOLFIRImFOLFIRIv化疗化疗+靶像治疗药物靶像治疗药物v剂量、用法、疗程选择剂量、用法、疗程选择新辅助放化疗的疗效判断新辅助放化疗的疗效判断v肛指检查肛指检查vMRIMRI直肠检查直肠检查vPETPET检查检查v病理检查病理检查新辅助化疗后手术并发症新辅助化疗后手术并发症v多数研究手术并发症有增加多数研究手术并发症有增加v但手术死亡率不增加但手术死亡率不增加v并发症增加主要怕吻合口瘘，国外多通过横结肠并发症增加主要怕吻合口瘘，国外多通过横结肠预防性造瘘解决预防性造瘘解决v我院经验我院经验 吻合口瘘增加，是否预防性造瘘根据具体情况。吻合口瘘增加，是否预防性造瘘根据具体情况。直肠直肠MILESMILES术后伤口愈合影响不大术后伤口愈合影响不大新辅助放化疗后新辅助放化疗后pCRpCR的治疗选择的治疗选择大多数专家认为：根治性切除，争取保肛大多数专家认为：根治性切除，争取保肛 中剂量放化疗很难完全消灭肿瘤，中剂量放化疗很难完全消灭肿瘤，pCRpCR 临床无法判断临床无法判断少数研究显示：部分病人可以密切观察随访少数研究显示：部分病人可以密切观察随访 PCRPCR判断方法与可靠度判断方法与可靠度巴西的直肠癌放化疗研究256256例患者例患者T1T1，T2T2，T3T3，T4T4期期接受新辅助放化疗接受新辅助放化疗观察组：观察组：7171例在治疗后第八周获得临床完全缓解接受随访例在治疗后第八周获得临床完全缓解接受随访治疗组：其他患者接受治愈性手术，其中治疗组：其他患者接受治愈性手术，其中2222例标本中未存在肿瘤例标本中未存在肿瘤结果结果 5 5年生存率年生存率 无病无病生存率生存率-7171例观察组例观察组 100%92%100%92%治疗治疗 88%88%83%83%谢谢谢谢