营养风险筛查实例培训课件

营养风险筛查实例营养评价：营养评价：营养不良的判断1 1、病史收集、病史收集2 2、人体测量、人体测量3 3、体格检查、体格检查4 4、实验室检查、实验室检查营养评价营养评价(Nutritional Assessment)(Nutritional Assessment)：由专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，如脏器功能、人体组成等，用于较复杂患者制定营养支持计划，考虑适应征和可能的副作用等步骤步骤临床肠内及肠外营养操作指南（草案）2营养风险筛查实例人体测量学人体测量学 体重 体重指数(BMI)中臂围 中臂肌围 三头肌皮褶厚度 临床肠内及肠外营养操作指南（草案）3营养风险筛查实例体质指数（体质指数（body mass indexbody mass index，BMIBMI）亚太地区标准亚太地区标准(WHO,2000 年年)：908090607960体重指数18.5231718.41616.990809060809080906079958594708430302524.92020转铁蛋白(g/L)2.04.01.52.01.01.521.62.01.21.51500120015008001200800氮平衡(g/L)1-5-10-10-1510分）3营养状况指标（单选）营养状况指标（单选）正常营养状态03个月内体重减轻5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少25%50%12个月内体重减轻5%或BMI18.520.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%75%21个月内体重减轻5%（或3个月内减轻15%）或BMI18.5（或血清白蛋白35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少75%100%3年龄年龄年龄70岁加算1分1合计12营养风险筛查实例NRS 2002NRS 2002评分的核心问题评分的核心问题v1、原发疾病对营养状态影响的严重程度。v2、近期内(13个月)体重的变化。v3、近1周饮食摄入量的变化。v4、体质指数(身高、体重)。通过床旁问诊和简便人体测量即可评定。v5、将年龄作为营养风险因素之一，70岁以上判定营养风险程度为1分。13营养风险筛查实例对于对于NRSNRS评分评分 3 3分的患者应设定营养支持计划分的患者应设定营养支持计划 1 1、严重营养状态受损（、严重营养状态受损（33分）分）2 2、严重疾病（、严重疾病（33分）分）3 3、中度营养状态受损轻度疾病（、中度营养状态受损轻度疾病（2 21 1分）分）4 4、轻度营养状态受损中度疾病（、轻度营养状态受损中度疾病（1 12 2分）分）14营养风险筛查实例NRS 2002NRS 2002临床应用的价值临床应用的价值v1、以评分是否3分作为评估营养风险的标准，评定的有营养风险的患者，在接受营养治疗后，其良性临床转归比例较高v2、在预测营养风险和患者对营养治疗的反应方面，具有其他工具所不可比拟的优势v3、对于不能确切测量身高体重的一小部分患者（如严重水肿等患者）,无法得到可靠的体质指数(BMI)数据,欧洲也考虑应用白蛋白水平(30 g/L)来评估这一小部分患者是否存在营养不良。15营养风险筛查实例NRS2002的评价vNRS2002采用评分的方法的优点在于简便易行、医患有沟通，有临床RCT的支持。（A）v在临床上，医生/营养师/护士都可以进行操作，目前是有关肠外肠内营养支持适应证的有用工具。肠外肠内营养临床指南（肠外肠内营养临床指南（2006 2006 版版 ）16营养风险筛查实例NRS2002的评价不能客观地区分营养不良的类型；不能决定营养支持的具体方案（营养需要量、途径、胃肠、肾功能承受力、营养支持的过渡方法等）营养治疗计划的具体方案仍要依据肝、肾、消化功能的承受力制订营养支持计划。肠外肠内营养临床指南（肠外肠内营养临床指南（2006 2006 版版 ）17营养风险筛查实例NRS2002NRS2002的评价的评价1、NRS2002NRS2002是基于是基于128128项随机对照研究循证基础的营养风险筛项随机对照研究循证基础的营养风险筛查工具查工具2 2、NRS2002NRS2002相对于其他筛查工具，有着更好的敏感性与特异性。相对于其他筛查工具，有着更好的敏感性与特异性。（敏感性（敏感性62%62%、特异性、特异性93%93%、阳性结果预测力、阳性结果预测力85%85%、阴性结果预、阴性结果预测力测力79%79%）3 3、欧洲肠外肠内营养学会、中华医学会肠内肠外营养学分会推、欧洲肠外肠内营养学会、中华医学会肠内肠外营养学分会推荐荐NRS2002NRS2002作为营养筛查工具作为营养筛查工具18营养风险筛查实例病病 例例 一一19营养风险筛查实例病病 史史 简简 介介v崔 ，女，45岁，已婚，体重55kg,身高1.78米v住院时间：2009.03.032009.05.12v主诉：腹痛半月，加重3天。半月前有阵发性腹痛，近三天时有腹部绞痛，恶心、呕吐，肛门停止排气、排便。v既往史：09.01.24有“宫外孕”手术史。v以肠梗阻、腹水收入普外科治疗（2009.03.03）20营养风险筛查实例病病 史史 简简 介介v3 3月月9 9日突感下腹痛加剧，腹膜炎体征加重，行日突感下腹痛加剧，腹膜炎体征加重，行剖腹探查术：剖腹探查术：术中见黄色浑浊腹水约术中见黄色浑浊腹水约2500ml2500ml，小肠点状坏死，有穿孔，小肠点状坏死，有穿孔，切除坏死肠段。切除坏死肠段。v术后持续高热术后持续高热39.539.540C 40C，表情淡漠，腹胀，腹肌紧，表情淡漠，腹胀，腹肌紧张，压痛，术后第二呼吸困难，张，压痛，术后第二呼吸困难，SP0SP02 2下降至下降至 80%80%，血压下，血压下降至降至70/45mmHg70/45mmHg，四肢末端凉，尿量明显减少。，四肢末端凉，尿量明显减少。v化验示低氧血症，化验示低氧血症，Lac 5.4mmol/LLac 5.4mmol/L；D-Dimer 5721D-Dimer 5721，PT21.8s,APTT 79.9s,Fib 4.73g/L,K+5.7mmol/lPT21.8s,APTT 79.9s,Fib 4.73g/L,K+5.7mmol/l；ALB 22g/LALB 22g/L；WBC 1.4410WBC 1.44109 9/L,PLT 1910/L,PLT 19109 9/L,NEUT%/L,NEUT%70.1%70.1%。v2009.03.11 3pm 2009.03.11 3pm 转入转入ICUICU21营养风险筛查实例诊诊 断断1.肠梗阻穿孔坏死肠切除术后肠梗阻穿孔坏死肠切除术后2.脓毒性休克脓毒性休克3.DIC4.ARDS5.多器官功能障碍多器官功能障碍22营养风险筛查实例病情特点及抢救措施（一）病情特点及抢救措施（一）病情危重，生命体征极不平稳病情危重，生命体征极不平稳：休克、DIC、呼吸衰竭、心功能衰竭、急性肾功能不全、肝功能障碍早期生命支持治疗：早期生命支持治疗：积极纠正休克：早期液体复苏、血管活性药应用机械通气辅助呼吸：保证通气和氧合持续高容量血液滤过治疗23营养风险筛查实例营养风险筛查（营养风险筛查（NRS 2002NRS 2002）A.初步评定：通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持及预后如何。BMI20.5kg/mBMI5%在之前的一周中在之前的一周中摄入量入量为正常的正常的50%75%轻度（度（1分）分）臀部骨折臀部骨折 慢性疾病伴随慢性疾病伴随着急性的并着急性的并发症症 肝硬肝硬化化 COPD 长期血透期血透 糖尿病糖尿病 肿瘤瘤中度（中度（2分）分）2个月体重个月体重丢失失5%BMI18.5-20.5及一般状况及一般状况差差 在之前的一周中在之前的一周中摄入量入量为正常的正常的25%-50%中度（中度（2分）分）大的腹部手大的腹部手术 中中风应激状况激状况 血液系血液系统的的恶性性肿瘤瘤重度（重度（3分）分）1个月体重个月体重丢失失5%（15%3个月）个月）BMI18.5及一般状况差及一般状况差 在之前的一周在之前的一周摄入量入量为正常的正常的025%重度（重度（3分）分）头部部损伤 骨髓移植骨髓移植 ICU病人病人营养养评分分 +疾病疾病评分分 +年年龄评分分 =总分分年年龄 ：如果如果70岁者，加者，加1分分 本例患者入院时营养状态总分本例患者入院时营养状态总分=3+3+0=6分分B.营养筛选复筛表营养筛选复筛表(N-2)25营养风险筛查实例 （1）总评分3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。（2）总评分3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果3分，即进入营养支持程序。（3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值 （2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（3分）。通过营养风险筛查可以发现本例患者存在营养风险（总分=6分），需及时进行营养支持治疗营养状态营养状态评分结果与营养风险的关系评分结果与营养风险的关系26营养风险筛查实例第一阶段营养治疗第一阶段营养治疗v患者存在营养风险，应制定营养治疗计划患者存在营养风险，应制定营养治疗计划患者入院时身高患者入院时身高1.78m，55kg，BMI=17.1，入院，入院1W后白蛋白后白蛋白由由43.3g/L下降至下降至22g/L，提示已达到重度营养不良。错过营，提示已达到重度营养不良。错过营养治疗时机。养治疗时机。目前存在严重血流动力学紊乱、代谢紊乱。入目前存在严重血流动力学紊乱、代谢紊乱。入ICU初期以复苏初期以复苏为重点，暂不进行营养治疗。为重点，暂不进行营养治疗。入院时忽略了营养筛查和营养不良的诊断，应为每位入院患者在入院时及时进行营养状态评估。27营养风险筛查实例病情进展（二）病情进展（二）全身感染（胸腔、腹腔、肺），且为多重耐药菌、真菌混全身感染（胸腔、腹腔、肺），且为多重耐药菌、真菌混 合感染（屎肠球菌、大肠埃希菌、溶血葡萄球菌（合感染（屎肠球菌、大肠埃希菌、溶血葡萄球菌（MM），鲍），鲍氏不动杆菌氏不动杆菌(全耐药全耐药)、酵母菌、洋葱伯克霍德菌。、酵母菌、洋葱伯克霍德菌。3.12-3.15 3.12-3.15 查查PCT10ng/mlPCT10ng/ml，多次复查，多次复查CRPCRP值在值在100-170mg/L100-170mg/L骨髓抑制，持续一周白细胞不升，免疫力极度低下骨髓抑制，持续一周白细胞不升，免疫力极度低下血小板极其低下，全身出血倾向（血小板极其低下，全身出血倾向（3.11-223.11-22）28营养风险筛查实例体温变化曲线体温变化曲线37高温持续高温持续1 1个月个月29营养风险筛查实例WBC变化曲线变化曲线96.283.41.4822.79(109)30营养风险筛查实例血小板变化曲线血小板变化曲线31营养风险筛查实例抢救措施（二）抢救措施（二）在及时手术治疗的基础上，充分引流。在及时手术治疗的基础上，充分引流。3.17-3.17-3.31B3.31B超下多次胸腹腔穿刺引流大量暗血性浑浊液。超下多次胸腹腔穿刺引流大量暗血性浑浊液。积极抗感染：重拳出击积极抗感染：重拳出击降阶梯降阶梯血制品纠正凝血功能紊乱血制品纠正凝血功能紊乱粒细胞集落刺激因子、血小板生成素纠正骨髓抑粒细胞集落刺激因子、血小板生成素纠正骨髓抑制制32营养风险筛查实例第二阶段第二阶段(入入ICU24h后后)加入营养治疗加入营养治疗v给予肠外营养治疗为主，逐渐增加肠内营养剂，应用短肽制剂百普力。入ICU第7天开始给予250ml，30ml/hr,第8天给予500ml,50ml/hr,第9天给予100ml,50ml/hr.v考虑急性应激期：“允许性低热卡”原则（20-25 kcal/kgday）33营养风险筛查实例第二阶段营养治疗第二阶段营养治疗v患者在EN开始第2天腹胀加重并出现腹泻，第3天明显加重v停用EN，腹泻好转，仍腹胀。v之后重新开始使用百普力。v患者出现腹胀、腹泻的原因分析患者20余天未正常进食，肠道术后功能未恢复，腹腔感染存在；EN诱导阶段开始的速度应控制在10-20ml/h，要根据肠道的耐受性逐渐增加剂量，而不应该为追求目标摄入量，盲目加快速度34营养风险筛查实例血白蛋白变化曲线血白蛋白变化曲线日期日期(g/L)休克期急性应激期慢性消耗期35营养风险筛查实例第二阶段营养治疗结果第二阶段营养治疗结果v原因：患者因本阶段仍处于急性应激期原因：患者因本阶段仍处于急性应激期脓毒症，病情重脓毒症，病情重腹腔感染、肠道手术、腹腔感染、肠道手术、ENEN耐受差，致腹胀、腹泻耐受差，致腹胀、腹泻 第二阶段能量供应不足，低蛋白血症纠正较慢第二阶段能量供应不足，低蛋白血症纠正较慢36营养风险筛查实例病情进展及特点（三）病情进展及特点（三）严重脓毒症病程迁延，全身情况衰竭，发展至危重症肌病，呼吸肌无力，脱呼吸机困难，肺部感染迁延反复，拔气管插管失败，病程中再次插管，间断机械通气27天。37营养风险筛查实例抢救特点（三）抢救特点（三）v加强呼吸道的管理，防治呼吸机相关性肺炎v促进肠功能的恢复，防细菌易位加重感染38营养风险筛查实例第三阶段（入第三阶段（入ICUICU第第1010天后）营养治疗天后）营养治疗v本患者能量目标量的计算：本患者能量目标量的计算：目标量逐渐增加至目标量逐渐增加至30-35kcal/kg.d30-35kcal/kg.d，患者，患者55kg55kg，应给予，应给予1650-1925kcal1650-1925kcal。v逐渐增加肠内营养剂，同时渐减肠外营养量，逐渐增加肠内营养剂，同时渐减肠外营养量，2011-3-282011-3-28开始，增加至开始，增加至1500ml1500ml百普力鼻饲，百普力鼻饲，4.54.5增至增至2000ml2000ml。v胃肠功能渐恢复，调整肠内营养配方：渐减短肽制剂，增胃肠功能渐恢复，调整肠内营养配方：渐减短肽制剂，增加整蛋白制剂（从百普力逐渐过渡到能全力）。加整蛋白制剂（从百普力逐渐过渡到能全力）。v患者白蛋白升高：患者白蛋白升高：3.273.27至至4.104.10，白蛋白，白蛋白28.336g/L28.336g/L39营养风险筛查实例本例治疗得失本例治疗得失v患者入院当时忽略了营养风险筛查，在入院第一周未给予营养支持，为营养不良持续恶化的重要原因，延缓了后期的康复。v第二阶段脓毒症、消化道手术导致胃肠功能恢复慢，急于求成，EN使用有不当之处，肠内营养支持效果欠佳；急性应激期，脏器对营养耐受性差。v第三阶段值得肯定，在处理原发病的同时，给予足量的营养治疗，适时调整肠内和肠外营养比例。41营养风险筛查实例综合救治两月余，患者转危为安，痊愈出院42营养风险筛查实例病病 例例 二二 43营养风险筛查实例 患者张XX，女，56岁，1.60m，60KG，2011-6-21入院 主诉：突发头痛伴呕吐22小时，加重伴意识障碍4小时 查体：浅昏迷，GCS评分8分（E2V2M4），双瞳孔等大，颈抵抗，未见明显神经系统体征。头颅CT：蛛网膜下腔出血（纵裂池、双侧侧脑室和三、四脑室积血），血ALB37.5g 初步诊断：自发性蛛网膜下腔出血病病 史史 简简 介介44营养风险筛查实例 入院后行DSA检查提示右侧颈内动脉分叉部宽颈动脉瘤，给予患者全麻下行支架辅助栓塞术，手术顺利。术后常规给予患者降颅压、抗血小板、抑酸、营养神经、抗炎等对症支持，患者持续浅昏迷状态，不能进食。行营养评估，考虑是否给予患者营养支持治疗病病 史史 简简 介介45营养风险筛查实例第一步：先判断患者是否已存在营养不良？第一步：先判断患者是否已存在营养不良？营养状态评估及营养风险筛查方法营养状态评估及营养风险筛查方法46营养风险筛查实例营养不良的诊断标准营养不良的诊断标准评定指标评定指标 正常范围正常范围营养不良营养不良轻度轻度中度中度重度重度白蛋白白蛋白(g/L)(g/L)353531-3431-3426-3026-302525前白蛋白前白蛋白(mg/L)(mg/L)180180160-180160-180120-160120-16012012047营养风险筛查实例第二步：判断患者是否存在营养风险？无营养不良的患者无营养不良的患者48营养风险筛查实例营养筛选初筛表营养筛选初筛表(N-1)问题是是否否1.1.体体质指数（指数（BMIBMI）20.55%在之前的一周中在之前的一周中摄入量入量为正常的正常的50%75%轻度（度（1分）分）臀部骨折臀部骨折 慢性疾病伴随慢性疾病伴随着急性的并着急性的并发症症 肝硬肝硬化化 COPD 长期血透期血透 糖尿病糖尿病 肿瘤瘤中度（中度（2分）分）2个月体重个月体重丢失失5%BMI18.5-20.5及一般状况及一般状况差差 在之前的一周中在之前的一周中摄入量入量为正常的正常的25%-50%中度（中度（2分）分）大的腹部手大的腹部手术 中中风应激激状况状况 血液系血液系统的的恶性性肿瘤瘤重度（重度（3分）分）1个月体重个月体重丢失失5%（15%3个月）个月）BMI18.5及一般状况差及一般状况差 在之前的一周在之前的一周摄入量入量为正常的正常的025%重度（重度（3分）分）头部部损伤 骨髓移植骨髓移植 ICU病人病人营养养评分分 +疾病疾病评分分 +年年龄评分分 =总分分年年龄 ：如果如果70岁者，加者，加1分分 本例患者入院时营养状态总分本例患者入院时营养状态总分=3B.营养筛选复筛表营养筛选复筛表(N-2)50营养风险筛查实例 术前经家属同意，给予患者置入鼻胃管，术前经家属同意，给予患者置入鼻胃管，术后第一天通过胃管注入能全力术后第一天通过胃管注入能全力500ml,20-30ml/hr500ml,20-30ml/hr，观察，观察患者无腹泻等症状，患者无腹泻等症状，第第2-32-3天给予能全力天给予能全力1000ml1000ml，30-50ml/hr30-50ml/hr第第4-94-9天开始给予患者能全力天开始给予患者能全力1500ml,50-75ml/hr1500ml,50-75ml/hr，患者术后第患者术后第1010天意识逐渐恢复，可少量进食，先减少能全力天意识逐渐恢复，可少量进食，先减少能全力至至1000ml1000ml，术后第，术后第1212天停用肠内营养。天停用肠内营养。术后术后1515天患者一般情况可，症状基本缓解出院天患者一般情况可，症状基本缓解出院营养治疗方案营养治疗方案51营养风险筛查实例 对住院患者进行营养风险筛查 判定是否存在营养风险 制定营养干预方案营养风险筛查应用营养风险筛查应用52营养风险筛查实例 营养风险筛查（nutrition risk screening）是由医护人员实施的简便的筛查方法，用以决定是否需要制定或实施肠外肠内营养支持计划。患者入院后即开展营养风险筛查和营养评估。一旦存在营养风险或营养不良即给予营养支持小小 结结53营养风险筛查实例谢谢 谢谢 ！54营养风险筛查实例