耳鼻咽喉头颈外科学--喉科学--课件

耳鼻咽喉头颈外科学耳鼻咽喉头颈外科学1耳鼻咽喉头颈外科学耳鼻咽喉头颈外科学第四篇第四篇喉科学喉科学喉科学喉科学喉的应用解剖喉的应用解剖与生理与生理一、喉软骨 构成喉的支架构成喉的支架 会厌软骨会厌软骨 甲状软骨甲状软骨 环状软骨环状软骨 杓状软骨杓状软骨 小角软骨小角软骨楔状软骨楔状软骨 麦粒软骨麦粒软骨 第三节 喉的应用解剖4喉面会厌软骨茎会厌会厌软骨(后面观)会厌软骨(前面观)会厌软骨舌面第三节 喉的应用解剖5甲甲状状软软骨骨第三节 喉的应用解剖6第三节 喉的应用解剖7甲状软骨(侧面观)第三节 喉的应用解剖8环环状状软软骨骨第三节 喉的应用解剖9环环状状软软骨骨第三节 喉的应用解剖10环状软骨的不同形态第三节 喉的应用解剖11第三节 喉的应用解剖12二、喉韧带与膜 1甲状舌骨膜 2舌骨会厌韧带 3舌会厌韧带 4甲状会厌韧带 5喉弹性膜 6其它环甲关节韧带，环杓后韧带、环气管韧带等。第三节 喉的应用解剖13喉喉韧韧带带及及膜膜第三节 喉的应用解剖14喉喉韧韧带带及及膜膜第三节 喉的应用解剖15喉喉韧韧带带及及膜膜第三节 喉的应用解剖16喉喉 肌肌 喉内肌喉内肌 喉外肌喉外肌三、喉肌三、喉肌 第三节 喉的应用解剖17喉内肌：1使声门张开（开大）：环杓后肌 2使声门关闭：环杓侧肌和杓肌。3使声带紧张和松弛，环甲肌与甲杓肌。4使会厌活动的肌群：杓会厌肌及甲会厌肌。第三节 喉的应用解剖18喉喉内内肌肌第三节 喉的应用解剖19第三节 喉的应用解剖20第三节 喉的应用解剖21四、喉粘膜 1声门下区及披裂区粘膜，有疏松的粘膜下层，易水肿。2声带，会厌的舌面和喉面的一部分及杓会厌襞的一部分。为复层鳞状上皮。其余部分为柱状纤毛上皮。第三节 喉的应用解剖22喉喉 腔腔 声门上区声门上区 声门下区声门下区五、喉腔五、喉腔 声门区声门区 声门裂声门裂 任克氏间隙任克氏间隙 黏膜易水肿黏膜易水肿第三节 喉的应用解剖23喉喉腔腔第三节 喉的应用解剖24喉喉腔腔第三节 喉的应用解剖25喉喉腔腔第三节 喉的应用解剖26成成人人声声门门裂裂第三节 喉的应用解剖27喉喉 腔腔第三节 喉的应用解剖28第三节 喉的应用解剖29六、喉的间隙 1、声门旁间隙：其前外界为甲状软骨，后界梨状窝尖部，内下界弹性圆锥，内侧界喉室及其周围纤维膜。临床意义：跨声门型喉癌易侵犯此间隙。第三节 喉的应用解剖30声声门门旁旁间间隙隙第三节 喉的应用解剖312、会厌前间隙（preepiglottic space）形如倒置锥体，上宽下窄，位于会厌之前，可分为上、前和后界。上界：舌骨会厌韧带，此韧带表面有黏膜被覆，构成会厌谷之底部。前界：舌骨甲状膜和甲状软骨翼板前上部。后界：舌骨平面以下的会厌软骨。第三节 喉的应用解剖32会会厌厌前前间间隙隙第三节 喉的应用解剖33会会厌厌前前间间隙隙第三节 喉的应用解剖34 临床意义：会厌前间隙内充满脂肪组织。会厌软骨下部有多个穿行血管和神经的小孔与会厌前间隙相通，故会厌癌易循这些小孔向该间隙扩展。第三节 喉的应用解剖353、Reink间隙（Reink space）是潜在性的微小间隙，左右各一。位于声带游离缘上皮下层和声韧带之间，占声带游离缘之全长。正常时该间隙难以辨认，炎症时上皮下层水肿，该间隙扩大。声带息肉即形成于此。第三节 喉的应用解剖36Reink间隙间隙第三节 喉的应用解剖37七、喉的血管 甲上动脉 甲下动脉喉下动脉随RLA经环甲关节下方入喉喉下部。甲状腺上、中、下静脉。喉上动脉喉上动脉喉上部喉上部环甲动脉环甲动脉第三节 喉的应用解剖38八、喉的淋巴 声门上区：上区淋巴丰富，杓会厌襞前端梨状窝前壁甲状舌骨膜颈总动脉分叉处和颈深上淋巴结群。声门区：淋巴甚少 声门下区:较少环甲膜喉前淋巴结 第三节 喉的应用解剖39喉上神经喉上神经喉返神经喉返神经 九、喉的神经九、喉的神经 1两者均为迷走神经分支。两者均为迷走神经分支。2均为混合神经，含有运动及感觉纤维。均为混合神经，含有运动及感觉纤维。第三节 喉的应用解剖403 喉上神经于舌骨大角平面处，分为喉内神经和喉外神经两支 内支支配声门上粘膜感觉。外支支配环甲肌运动。第三节 喉的应用解剖414、喉返神经 左右两侧路径不相同。左侧绕主动脉弓，右侧绕锁骨下动脉。运动支支配除环甲肌以外的所有喉内肌 感觉支支配声门下区感觉 第三节 喉的应用解剖42第三节 喉的应用解剖喉的神经43喉的神经喉的神经第三节 喉的应用解剖44喉的神经喉的神经第三节 喉的应用解剖45十、喉的组织发生学 喉在胚胎期是左右两半各自发育的，声门上区颊咽胚基，声门区、声门下区气管腮胚基。第三节 喉的应用解剖46十一、小儿喉特点 1位置高：3个月环状软骨平第4颈椎下缘，6个月降至第5颈椎。2软：软骨未钙化；3淋巴丰富炎症时易肿胀；4声门狭小，炎症水肿呼吸困难。第三节 喉的应用解剖47小儿喉腔解剖小儿喉腔解剖第三节 喉的应用解剖48三大功能呼呼 吸吸吞吞 咽咽发发 音音保保 护护循环反射系统循环反射系统情绪表达情绪表达第三节 喉的生理学49喉科学喉科学喉部检查法喉部检查法第四节51一、喉的外部检查法v视诊及触视诊及触诊诊 局部皮肤有无损伤、瘀血、喉结的大小、位置是否居中等注意注意：甲状软骨、环状软骨、舌骨、环甲膜等标志，有无皮下气肿、触痛、畸形，正常的喉软骨摩擦音以及颈部淋巴结等。52二、间接喉镜检查法消毒纱布包裹受检者舌前部；左手拇、中指挟持并向前牵拉舌体，右手持间接喉镜，经左侧口角放入口咽部，镜面朝前下方，镜背将悬雍垂和软腭推向后上方；嘱受检者发“yi”音，使会厌上举，依次检查舌面、舌根、会厌、会厌谷、双侧室带和声带、梨状窝、环后区等部位；嘱受检者发“yi”音和吸气时，观察双声带内收和外展以及杓状软骨活动的情况；对咽反射敏感者，可使用1%地卡因黏膜表面麻醉后再进行检查。间接喉镜检查示意图53喉腔检查喉腔手术导入支气管镜气管内插管作气管内吸引无绝对的禁忌证如有严重的全身性疾病，可推迟手术。对喉阻塞者，应做好气管切开术的准备。有严重颈椎病变者，不宜施行硬管直接喉镜检查。适适应证禁忌禁忌证三、直接喉镜检查法54三、直接喉镜检查法检查前准前准备：询问病史，作好专科检查和全身检查。说明检查过程，并取得配合。检查前46小时禁饮食。备好器械和用品麻醉：麻醉：1%丁卡因黏膜表面麻醉。对颈部短粗或不合作者，可使用全麻。直接喉镜检查法55四、纤维喉镜检查法l经鼻或经口进行检查；l受检者取坐位或仰卧位；l鼻腔及口腔黏膜表面麻醉后，将喉镜导入，对鼻、鼻咽、口咽及喉咽等进行检查，还可进行活检、息肉摘除及异物取出等。纤维喉镜56五、动态喉镜检查法借助发出不同频率的闪头，照在声带上，观察声带黏膜的运动情况。57六、喉的影像学检查法58七、声谱仪和声图仪59喉科学喉科学喉部疾病喉部疾病课程导航喉部疾病喉部疾病第一节第一节 喉创伤喉创伤第三节第三节 小儿急性喉炎小儿急性喉炎第二节第二节 急性会厌炎急性会厌炎第四节第四节 急性喉气管支气管炎急性喉气管支气管炎第五节第五节 慢性喉炎慢性喉炎第七节第七节 声带小结声带小结第六节第六节 喉息肉喉息肉第八节第八节 喉的神经性疾病喉的神经性疾病第十节第十节 喉阻塞喉阻塞第九节第九节 喉肿瘤喉肿瘤第十一节第十一节 气管插管术及气管切开术气管插管术及气管切开术61第一节 喉创伤喉创伤喉创伤（injuries of the larynx）案例患者，男性，30岁。病史：2小时前被人用拳头击伤喉部，自觉局 部疼痛，声嘶，喉痛明显，不能吞咽。查体：颈前正中皮肤淤血，未见皮下气肿。诊断？需要作何检查？62第一节 喉创伤喉外部伤：喉外部伤：闭合性喉损伤闭合性喉损伤（closed injury of larynx）开放性喉损伤开放性喉损伤（open trauma of the larynx）喉内部伤：喉内部伤：喉烫伤、烧灼伤、器械伤喉烫伤、烧灼伤、器械伤63第一节 喉创伤一、闭合性喉创伤一、闭合性喉创伤（一）病因（一）病因1 1、多为直接的暴力：、多为直接的暴力：如如拳拳击击、交交通通事事故故（方方向向盘盘）、工工伤伤事事故故、钝钝器打击、扼伤、自缢等。器打击、扼伤、自缢等。2 2、环甲关节与环杓关节脱位：剧烈张口、剧烈呕吐、环甲关节与环杓关节脱位：剧烈张口、剧烈呕吐 64第一节 喉创伤（二）临床表现（二）临床表现1 1疼痛疼痛2 2声嘶或失音声嘶或失音3 3咳嗽及咯血咳嗽及咯血4 4吞咽困难吞咽困难5 5呼吸困难呼吸困难窒息窒息6.6.颈部皮下气肿颈部皮下气肿7 7外伤性失血性休克外伤性失血性休克皮下气肿65第一节 喉创伤（三）检查（三）检查 1.1.体格检查：局部表现为肿胀、瘀斑、皮下气肿、体格检查：局部表现为肿胀、瘀斑、皮下气肿、压痛，严重时喉外形改变。压痛，严重时喉外形改变。2.2.间接喉镜和纤维喉镜检查：粘膜水肿、血肿、声间接喉镜和纤维喉镜检查：粘膜水肿、血肿、声门变形、声带活动受限。门变形、声带活动受限。6667外伤性声带粘连外伤性声带粘连喉闭锁喉闭锁6869第一节 喉创伤环状软骨骨折环状软骨骨折123453、颈部正侧位、颈部正侧位X片、片、体层片；体层片；4、颈部、颈部CT、MRI70第一节 喉创伤（四）治疗（四）治疗1.1.按一般外科挫伤治疗：对症、半流食、吸氧、镇按一般外科挫伤治疗：对症、半流食、吸氧、镇静、观察呼吸、抗休克等。静、观察呼吸、抗休克等。2.2.气管切开术：针对明显吸气性呼吸困难气管切开术：针对明显吸气性呼吸困难3.3.直接喉镜下喉软骨固定术。直接喉镜下喉软骨固定术。4.4.喉裂开喉软骨复位术喉裂开喉软骨复位术5.5.鼻饲饮食鼻饲饮食71第一节 喉创伤二、开放性喉创伤二、开放性喉创伤（一）病因（一）病因1.1.战时火器伤。战时火器伤。2.2.工矿爆破事故或车间工作时为碎裂物击伤。工矿爆破事故或车间工作时为碎裂物击伤。3.3.交通事故中，破碎挡风玻璃及铁器等物所伤。交通事故中，破碎挡风玻璃及铁器等物所伤。4.4.殴斗中为匕首、砍刀等锐器所伤。殴斗中为匕首、砍刀等锐器所伤。5.5.精神病患者或自杀者用剪刀等锐器自伤。精神病患者或自杀者用剪刀等锐器自伤。72第一节 喉创伤（二）临床表现（二）临床表现1.1.出血出血2.2.休克休克3.3.呼吸困难呼吸困难4.4.声嘶声嘶5.5.吞咽困难吞咽困难6.6.皮下气肿皮下气肿危及生命危及生命73第一节 喉创伤（三）治疗（三）治疗1 1、急救措施、急救措施 控制出血：填塞、压迫、结扎血管控制出血：填塞、压迫、结扎血管 呼吸困难处理：使气道通畅呼吸困难处理：使气道通畅 吸出咽喉部血液唾液、吸氧、取出异物吸出咽喉部血液唾液、吸氧、取出异物 紧急紧急环甲膜切开环甲膜切开气管切开气管切开 危急危急伤口处插入气管插管或气管套管伤口处插入气管插管或气管套管 抗休克：补充血容量、强心抗休克：补充血容量、强心74第一节 喉创伤2.2.常规治疗常规治疗手术治疗：清创缝合、修复喉腔手术治疗：清创缝合、修复喉腔营养支持治疗：鼻饲管、颈部食管造瘘术或胃造营养支持治疗：鼻饲管、颈部食管造瘘术或胃造瘘术瘘术抗生素抗生素+糖皮质激素糖皮质激素+止血药物止血药物注射破伤风抗毒素注射破伤风抗毒素75第一节 喉创伤三、喉烫伤及烧灼伤三、喉烫伤及烧灼伤 喉、气管、支气管黏膜接触化学物质或受到喉、气管、支气管黏膜接触化学物质或受到强的物理因素刺激后，引起局部组织强的物理因素刺激后，引起局部组织水肿水肿、出血，、出血，以致组织坏死等病变，称之为喉部与呼吸道的烧以致组织坏死等病变，称之为喉部与呼吸道的烧伤。伤。（一）病因：（一）病因：火灾火灾 战争毒气战争毒气 腐蚀性化学气体腐蚀性化学气体 放射线放射线76第一节 喉创伤（二）临床表现（二）临床表现 轻度损伤：喉部以上，无呼吸困难轻度损伤：喉部以上，无呼吸困难 中度损伤：气管隆突以上，严重者可出现呼吸中度损伤：气管隆突以上，严重者可出现呼吸困难困难 重度损伤：达下呼吸道全程，重度损伤：达下呼吸道全程，短时间内即可出短时间内即可出现严重的呼吸困难现严重的呼吸困难。77第一节 喉创伤（三）治疗（三）治疗1.1.建立有效气道建立有效气道2.2.糖皮质激素糖皮质激素3.3.解痉药物解痉药物4.4.纠正休克纠正休克5.5.局部冷敷局部冷敷6.6.中和疗法中和疗法7.7.抗生素抗生素8.8.清除分泌物或残留腐蚀剂清除分泌物或残留腐蚀剂紧急急救措施紧急急救措施78第二节 急性会厌炎患者，男性，40岁。病史：晚12时睡眠中突发咽部疼痛，伴异物堵塞感，不能平卧，剧烈活动后自觉呼吸费力，无声嘶，近一周有感冒病史。检查：咽部轻度充血，扁桃体轻度充血，无肿大诊断？需做什么检查？治疗？79第二节 急性会厌炎（一）概念（一）概念 一种声门上区以会厌局部病变为主的急性喉炎一种声门上区以会厌局部病变为主的急性喉炎 成人及儿童均可发病成人及儿童均可发病 以季节交替时为高发以季节交替时为高发 严重时可危及生命严重时可危及生命80第二节 急性会厌炎（二）病因（二）病因感染感染变态反应变态反应邻近器官的急性炎症邻近器官的急性炎症 外伤、异物、创伤、外伤、异物、创伤、食物刺激、有害气体、食物刺激、有害气体、放射线损伤等。放射线损伤等。鼻鼻窦窦炎炎急急性性咽咽炎炎化化脓脓性性扁扁桃桃体体炎炎81第二节 急性会厌炎（三）病理（三）病理 急性卡他型急性卡他型 急性水肿型急性水肿型 急性溃疡型急性溃疡型 82第二节 急性会厌炎（四）临床表现（四）临床表现 1 1全身症状：发热，精神萎靡等。全身症状：发热，精神萎靡等。2 2局部症状：咽痛剧烈，吞咽时加重，流涎。局部症状：咽痛剧烈，吞咽时加重，流涎。会厌肿胀会厌肿胀构音障碍构音障碍语音含糊不清语音含糊不清吸气吸气性呼吸性呼吸 困难困难窒息窒息 3 3查体：急性病容，可见会厌明显充血肿胀，查体：急性病容，可见会厌明显充血肿胀，严重时可呈球形。室带、声带等不易被看到。严重时可呈球形。室带、声带等不易被看到。4 4喉侧位片喉侧位片,可见肿大的会厌。可见肿大的会厌。83第二节 急性会厌炎急性会厌炎急性会厌炎84第二节 急性会厌炎（五）诊断（五）诊断 咽喉部疼痛剧烈，而口咽部局部体征不符合咽喉部疼痛剧烈，而口咽部局部体征不符合症状，且发病急骤者，应考虑。症状，且发病急骤者，应考虑。85第二节 急性会厌炎（六）治疗（六）治疗1 1抗菌素抗菌素+激素激素2 2切开排脓切开排脓3 3气切：激素抗菌素控制不佳气切：激素抗菌素控制不佳4 4其他：口腔护理、其他：口腔护理、营养支持营养支持86第三节 小儿急性喉炎一、概述一、概述临床表现重临床表现重多见于多见于6个月个月3岁的婴幼儿岁的婴幼儿小儿特点小儿特点 神经系统不稳定神经系统不稳定炎症炎症喉痉挛喉痉挛抵抗力和免疫力差抵抗力和免疫力差解剖：高、软、窄、松、淋巴丰富解剖：高、软、窄、松、淋巴丰富 易发生炎症病变，易水肿，易喉阻塞。易发生炎症病变，易水肿，易喉阻塞。排痰功能不强排痰功能不强分泌物潴留分泌物潴留呼吸困难加重呼吸困难加重87第三节 小儿急性喉炎二、病因二、病因1 1、多继发于上呼吸道感染，如普通感冒。、多继发于上呼吸道感染，如普通感冒。2 2、急性传染病的前驱症状，如流行性感冒、麻疹、急性传染病的前驱症状，如流行性感冒、麻疹、百日咳、猩红热、水痘等。百日咳、猩红热、水痘等。88第三节 小儿急性喉炎三、临床表现三、临床表现1 1起病急、重、全身症状轻重不一起病急、重、全身症状轻重不一2 2声嘶：渐加重声嘶：渐加重3 3犬吠样咳嗽犬吠样咳嗽 炎症向声门下发展炎症向声门下发展“空空-空空”样咳嗽样咳嗽 4 4吸气性喉喘鸣：以夜间为著吸气性喉喘鸣：以夜间为著5 5严重时严重时IIIIVIIIIV度呼吸困难度呼吸困难影影 响生命体征响生命体征呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭6 6检查：喉部检查不合作检查：喉部检查不合作89第三节 小儿急性喉炎四、诊断四、诊断 1 1声嘶声嘶 2 2犬吠样咳嗽犬吠样咳嗽 3 3吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 4 4肺部体征（肺部体征（）90第三节 小儿急性喉炎五、治疗五、治疗1 1糖皮质激素糖皮质激素+抗菌素抗菌素2 2对症治疗：对症治疗：吸氧、镇静、解痉、化痰、营养支持等吸氧、镇静、解痉、化痰、营养支持等3 3气管切开术：呼吸困难严重者（风险大）气管切开术：呼吸困难严重者（风险大）4 4注意有无心衰发生注意有无心衰发生 91第四节 急性喉气管支气管炎一、概述一、概述 急性喉、气管、支气管黏膜的急性弥漫急性喉、气管、支气管黏膜的急性弥漫 性炎症。性炎症。多见于多见于5 5岁以下儿童，岁以下儿童，2 2岁左右发病率最高。岁左右发病率最高。男性多于女性，男性约占男性多于女性，男性约占70%70%。冬、春季发病较多，病情发展急骤，病死率冬、春季发病较多，病情发展急骤，病死率 较高。较高。92第四节 急性喉气管支气管炎二、分类二、分类急性阻塞性喉气管炎急性阻塞性喉气管炎（actute obstructive laryngotracheitis）急性纤维蛋白性喉气管支气管炎急性纤维蛋白性喉气管支气管炎（acute fibrinous laryngotracheobronchitis）93第四节 急性喉气管支气管炎急性阻塞性喉气管炎急性阻塞性喉气管炎 又名假性哮吼（又名假性哮吼（pseudocrouppseudocroup），流感性哮吼，），流感性哮吼，传染性急性喉气管支气管炎。传染性急性喉气管支气管炎。1.1.病因病因（1 1）感染）感染 病毒感染是最主要的病因。病毒感染是最主要的病因。（2 2）气候变化）气候变化 （3 3）胃食管咽反流）胃食管咽反流 （4 4）局部抵抗力降低）局部抵抗力降低 （5 5）体质状况）体质状况94第四节 急性喉气管支气管炎2.2.病理病理 喉、气管、支气管黏膜呈急性弥漫性充血、喉、气管、支气管黏膜呈急性弥漫性充血、肿胀，重症病例黏膜上皮糜烂，或大面积脱落而肿胀，重症病例黏膜上皮糜烂，或大面积脱落而形成溃疡形成溃疡,黏膜下层发生蜂窝织炎性或坏死性变。黏膜下层发生蜂窝织炎性或坏死性变。浆液性、黏液性、黏脓性、脓性、血性分泌浆液性、黏液性、黏脓性、脓性、血性分泌物，如糊状或黏胶状，极难咳出或吸出。物，如糊状或黏胶状，极难咳出或吸出。95第四节 急性喉气管支气管炎3.3.临床表现临床表现（1 1）轻型：一般炎性水肿性病变。起病较缓。）轻型：一般炎性水肿性病变。起病较缓。（2 2）重型：高热，咳嗽不畅，有时如犬吠声，稍声）重型：高热，咳嗽不畅，有时如犬吠声，稍声嘶。嘶。吸气性呼吸困难、喘鸣吸气性呼吸困难、喘鸣 混合型呼吸困难及混合型呼吸困难及喘鸣喘鸣全身中毒及循环系统受损症状全身中毒及循环系统受损症状（3 3）暴发型：少见，发展极快，除呼吸困难外，早）暴发型：少见，发展极快，除呼吸困难外，早期出现中毒症状，期出现中毒症状，可于数小时或一日内死亡可于数小时或一日内死亡。96第四节 急性喉气管支气管炎4.4.检查检查 咽部体征不明显。咽部体征不明显。纤维喉镜或纤维支气管镜检查：自声门以下纤维喉镜或纤维支气管镜检查：自声门以下黏膜弥漫性充血、肿胀，黏稠分泌物。黏膜弥漫性充血、肿胀，黏稠分泌物。胸部听诊：呼吸音低，间有干啰音。胸部听诊：呼吸音低，间有干啰音。肺部肺部X X线：肺不张或肺气肿。线：肺不张或肺气肿。97第四节 急性喉气管支气管炎5.5.诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 症状症状+检查，常可明确诊断。检查，常可明确诊断。须与气管支气管异物、急性细支气管炎、支气管须与气管支气管异物、急性细支气管炎、支气管哮喘、百日咳、流行性腮腺炎、猩红热等相鉴别。哮喘、百日咳、流行性腮腺炎、猩红热等相鉴别。98第四节 急性喉气管支气管炎6.6.治疗治疗 轻者，密切观察。重者，保持呼吸道通畅。轻者，密切观察。重者，保持呼吸道通畅。（1 1）给氧、解痉、化痰、中毒症状明显者，须考虑）给氧、解痉、化痰、中毒症状明显者，须考虑早行气管切开术。早行气管切开术。（2 2）足量有效抗菌素、糖皮质激素。）足量有效抗菌素、糖皮质激素。（3 3）抗病毒治疗。）抗病毒治疗。（4 4）室内保持一定湿度和温度。）室内保持一定湿度和温度。（5 5）忌用呼吸中枢抑制剂（如吗啡）和阿托品类药）忌用呼吸中枢抑制剂（如吗啡）和阿托品类药物。物。（6 6）减少胃食管咽反流。）减少胃食管咽反流。99第四节 急性喉气管支气管炎四、急性纤维蛋白性喉气管支气管炎四、急性纤维蛋白性喉气管支气管炎 多见于幼儿，为化脓性感染，病情险恶，病死多见于幼儿，为化脓性感染，病情险恶，病死率很高。率很高。1.1.病因病因(1)(1)阻塞性喉气管炎的进一步发展。下呼吸道中有痂阻塞性喉气管炎的进一步发展。下呼吸道中有痂皮和膜状物形成。皮和膜状物形成。(2)(2)流感病毒感染后继发细菌感染。流感病毒感染后继发细菌感染。100第四节 急性喉气管支气管炎2.2.病理病理 喉、气管、支气管内有大块或筒状痂皮、黏喉、气管、支气管内有大块或筒状痂皮、黏液脓栓和假膜。黏膜有严重炎性病变，但无水肿，液脓栓和假膜。黏膜有严重炎性病变，但无水肿，黏膜层及黏膜下层大片脱落或深度溃疡，甚至软黏膜层及黏膜下层大片脱落或深度溃疡，甚至软骨暴露或发生软化。骨暴露或发生软化。101第四节 急性喉气管支气管炎3.3.临床表现临床表现 发病更急，呼吸困难及全身中毒症状更为明显。发病更急，呼吸困难及全身中毒症状更为明显。（1 1）突发严重的混合性呼吸困难，痰液无法咳出。）突发严重的混合性呼吸困难，痰液无法咳出。假膜脱落，可出现阵发性呼吸困难加重。假膜脱落，可出现阵发性呼吸困难加重。（2 2）高热，烦躁不安，面色发绀或灰白，可迅速出）高热，烦躁不安，面色发绀或灰白，可迅速出现循环衰竭或中枢神经系统症状。现循环衰竭或中枢神经系统症状。102第四节 急性喉气管支气管炎4.4.检查检查 混合性呼吸困难，呼吸音减弱或有笛音，甚混合性呼吸困难，呼吸音减弱或有笛音，甚至可闻及异物拍击声。至可闻及异物拍击声。支气管镜检查，杓状软骨间切迹、气管及支支气管镜检查，杓状软骨间切迹、气管及支气管内有硬性痂皮及假膜。气管内有硬性痂皮及假膜。103第四节 急性喉气管支气管炎5.5.相关相关【诊断诊断】病史病史+体征需高度怀疑本病，支气管镜检体征需高度怀疑本病，支气管镜检是本病重要依据。是本病重要依据。【治疗治疗】及早监测，较重者需行气管切开术。反复及早监测，较重者需行气管切开术。反复施行支气管镜检查，将痂皮及假膜钳出和吸出。施行支气管镜检查，将痂皮及假膜钳出和吸出。【并发症并发症】败血症或菌血症常见。败血症或菌血症常见。【预后预后】预后较差，有一定的死亡率。预后较差，有一定的死亡率。104第五节 慢性喉炎慢性喉炎慢性喉炎（chronic laryngitis）定义：慢性喉炎（定义：慢性喉炎（chronic laryngitis）是指喉部的）是指喉部的慢性非特异性炎症，临床上可分为慢性单纯性喉慢性非特异性炎症，临床上可分为慢性单纯性喉炎（炎（chronic simple laryngitis）、肥厚性喉炎）、肥厚性喉炎（hypertrophic laryngitis）和萎缩性喉炎）和萎缩性喉炎（atrophic laryngitis），为耳鼻咽喉常见疾病之），为耳鼻咽喉常见疾病之一。一。105第五节 慢性喉炎一、病因一、病因1 1用声过度，发声不当；用声过度，发声不当；2 2急性喉炎长期反复发作或迁延不愈；急性喉炎长期反复发作或迁延不愈；3 3长期吸入有害气体或粉尘；长期吸入有害气体或粉尘；4 4鼻腔、鼻窦或咽部慢性感染；鼻腔、鼻窦或咽部慢性感染；5 5下呼吸道慢性炎症；下呼吸道慢性炎症；6 6、胃食管返流。、胃食管返流。106第五节 慢性喉炎二、病理二、病理毛细血管扩张充血毛细血管扩张充血淋巴细胞浸润淋巴细胞浸润间质水肿间质水肿黏液腺分泌增加黏液腺分泌增加107第五节 慢性喉炎三、临床表现三、临床表现1 1声嘶：轻重不等；声嘶：轻重不等；2 2喉部分泌物增多：粘痰，讲话费力；喉部分泌物增多：粘痰，讲话费力；3 3喉部不适、干燥感，部分喉痛；喉部不适、干燥感，部分喉痛；4 4查体：喉粘膜弥漫性充血，室带声带肥厚或粘膜查体：喉粘膜弥漫性充血，室带声带肥厚或粘膜变薄等。变薄等。真真菌菌性性108第五节 慢性喉炎四、治疗四、治疗1 1病因治疗病因治疗2 2雾化吸入：抗生素雾化吸入：抗生素+激素激素 3 3中医中药：黄氏响声丸、清音丸等。中医中药：黄氏响声丸、清音丸等。109第五节 慢性喉炎声带息肉声带息肉其它炎性疾病其它炎性疾病110第五节 慢性喉炎声带小结声带小结其它炎性疾病其它炎性疾病111第八节 喉的神经性疾病感觉神经性疾病运动神经性疾病喉感觉过敏喉感觉异常喉感觉麻痹喉麻痹112第八节 喉的神经性疾病喉麻痹喉麻痹（laryngeal paralysis）1.1.病因病因中枢性中枢性 迷走神经核及核下颅内段病变，由皮层迷走神经核及核下颅内段病变，由皮层病变引起喉麻痹极为少见。病变引起喉麻痹极为少见。周围性周围性 外伤外伤 肿瘤肿瘤 炎症炎症 中毒中毒113第八节 喉的神经性疾病喉返神经麻痹喉返神经麻痹喉上神经麻痹喉上神经麻痹环甲肌，声带张环甲肌，声带张力下降、呈波浪力下降、呈波浪形，伴感觉异常形，伴感觉异常混合型喉麻痹混合型喉麻痹双侧完全麻痹双侧完全麻痹声嘶，无呼吸困难，声嘶，无呼吸困难，易误吸易误吸表现为喉上神经表现为喉上神经及喉返神经麻痹及喉返神经麻痹双侧不完全麻痹双侧不完全麻痹喉阻塞喉阻塞单侧不完全性麻痹单侧不完全性麻痹正中位固定正中位固定单侧完全性麻痹单侧完全性麻痹旁中位旁中位2.2.临床表现临床表现114第八节 喉的神经性疾病3.3.治疗治疗 病因治疗。病因治疗。恢复或改善喉功能：气管切开术，声带外展术。恢复或改善喉功能：气管切开术，声带外展术。双侧声带喉返神经不完全麻痹者，须行气管切开双侧声带喉返神经不完全麻痹者，须行气管切开术，解除呼吸困难术，解除呼吸困难115第八节 喉的神经性疾病单侧声带麻痹单侧声带麻痹116第八节 喉的神经性疾病双侧声带麻痹双侧声带麻痹117第九节 喉肿瘤一、喉乳头状瘤一、喉乳头状瘤（papilloma of larynx）1.概述概述 喉部最常见的良性肿瘤。喉部最常见的良性肿瘤。可发生于任何年龄，以可发生于任何年龄，以1010岁以下为多见。岁以下为多见。儿童易复发，随年龄增长有自限趋势。儿童易复发，随年龄增长有自限趋势。成人有恶变倾向，尤其是复发者。部分学者认为成人有恶变倾向，尤其是复发者。部分学者认为就是癌前病变。就是癌前病变。118第九节 喉肿瘤2.2.病因病因 尚未完全清楚尚未完全清楚 多数支持病毒感染学说多数支持病毒感染学说 乳头状瘤病毒乳头状瘤病毒（human Paplilloma-Virus，HPV）此外可能与内分泌紊乱、电解质代谢紊乱有关此外可能与内分泌紊乱、电解质代谢紊乱有关119第九节 喉肿瘤3.3.临床表现临床表现1 1、症状：病程缓慢、症状：病程缓慢 （1 1）声嘶：渐加重）声嘶：渐加重失声失声 （2 2）呼吸困难：肿瘤大）呼吸困难：肿瘤大 儿童：喉腔小、多发性、生长快儿童：喉腔小、多发性、生长快易呼吸困难易呼吸困难2 2、检查：多发性或单发性新生物，表面粗糙不平，、检查：多发性或单发性新生物，表面粗糙不平，或息肉状，色苍白、淡红或暗红。或息肉状，色苍白、淡红或暗红。成人单发，可带蒂；儿童多发，广基成人单发，可带蒂；儿童多发，广基120第九节 喉肿瘤喉乳头状瘤喉乳头状瘤121喉乳头状瘤喉乳头状瘤122第九节 喉肿瘤4.4.治疗治疗 支撑喉镜下应用支撑喉镜下应用CO2激光是目前最常用的方法。激光是目前最常用的方法。123第九节 喉肿瘤二、喉癌二、喉癌（carcinoma of larynx）1.概述概述喉部最常见的恶性肿瘤喉部最常见的恶性肿瘤 占全身恶性肿瘤占全身恶性肿瘤1%-5%占耳鼻咽喉恶性肿瘤的占耳鼻咽喉恶性肿瘤的7.9%-35%男性远大于女性，男性远大于女性，710：1 好发年龄好发年龄5070岁岁124第九节 喉肿瘤2.2.病因病因1 1吸烟：长期大量吸烟病史吸烟：长期大量吸烟病史2 2饮酒饮酒3 3环境因素环境因素 4 4病毒感染：病毒感染：HPV HPV 5 5癌前病变癌前病变6 6性激素及其受体性激素及其受体7 7、体内微量元素、体内微量元素8 8、放射线、放射线125第九节 喉肿瘤癌前病变癌前病变Precancerous lesion喉角化症喉角化症keratosis of larynx慢性增生性喉炎慢性增生性喉炎chronic hyperplastic laryngitis成人喉乳头状瘤成人喉乳头状瘤laryngeal papilloma126第九节 喉肿瘤3.3.病理病理（1 1）以鳞状细胞癌为主：约占）以鳞状细胞癌为主：约占98%98%（2 2）根据发生在喉的解剖区域不同，分为声门上型、）根据发生在喉的解剖区域不同，分为声门上型、声门型、声门下型。声门型、声门下型。前两型多见。前两型多见。声门上型声门型其他总计中国医科大学（1956-1981）37371.0%8516.2%5712.8%525中山大学（1963-1981）13436.1%19352.0%4411.9%371山医大一院（1988-2003）14544.9%15347.4%257.7%323127第九节 喉肿瘤（3 3）喉癌大体分型：）喉癌大体分型：溃疡型溃疡型 结节型结节型 菜花型菜花型 混合型混合型128第九节 喉肿瘤（4 4）扩散方式）扩散方式直接扩散直接扩散l 声门上型喉癌声门上型喉癌 向前侵犯会厌、会厌前间隙；两侧侵及梨状窝、咽喉侧壁；向下侵犯声带。l 声门型喉癌声门型喉癌 l 声门下型喉癌声门下型喉癌 129第九节 喉肿瘤颈淋巴结转移颈淋巴结转移l 声门上型喉癌与声门下型声门上型喉癌与声门下型 喉癌淋巴引流丰富，颈淋喉癌淋巴引流丰富，颈淋 巴结转移率为巴结转移率为6060左右左右l 声门型喉癌为声门型喉癌为3030左右。左右。血行转移血行转移130第九节 喉肿瘤3.3.临床表现临床表现 声门上型喉癌（声门上型喉癌（supraglottic laryngeal carcinoma）l 早期：无显著症状早期：无显著症状l 中期：咽喉疼痛、声嘶等中期：咽喉疼痛、声嘶等l 晚期：呼吸或吞咽困难晚期：呼吸或吞咽困难131声门上型喉癌声门上型喉癌132第九节 喉肿瘤l 早期：声嘶早期：声嘶l 中期：声嘶加重中期：声嘶加重 呼吸困难呼吸困难l 晚期：严重声嘶晚期：严重声嘶 呼吸吞咽困难呼吸吞咽困难声门型喉癌声门型喉癌（glottic laryngeal carcinoma）133声门型喉癌声门型喉癌134第九节 喉肿瘤l 早期：症状不明显早期：症状不明显l 中期：刺激性咳嗽、咯血中期：刺激性咳嗽、咯血l 晚期：颈前肿块、呼吸困难晚期：颈前肿块、呼吸困难声门下型喉癌声门下型喉癌（Subglottic laryngeal carcinoma）135声门下型喉癌声门下型喉癌136第九节 喉肿瘤 贯声门癌贯声门癌（transglottic laryngeal carcinoma）l 特殊类型的声门上型喉癌特殊类型的声门上型喉癌l 原发于喉室，黏膜下浸润原发于喉室，黏膜下浸润扩展，广泛浸润声门旁间隙扩展，广泛浸润声门旁间隙l 病变隐匿，多因声嘶就诊病变隐匿，多因声嘶就诊137第九节 喉肿瘤4.4.诊断诊断（1 1）喉镜检查）喉镜检查（2 2）触诊）触诊（3 3）影像学检查）影像学检查（4 4）组织病理学检查）组织病理学检查 症状症状 年龄年龄40岁，症状（声嘶、咽痛等）岁，症状（声嘶、咽痛等）34周周检查检查138第九节 喉肿瘤声门下型喉癌声门下型喉癌CT声门上型喉癌声门上型喉癌CT139第九节 喉肿瘤喉癌术后颈淋巴结转移喉癌术后颈淋巴结转移140第九节 喉肿瘤喉癌及其标本喉癌及其标本141第九节 喉肿瘤 0 0期：期：TisNTisN0 0M M0 0 I I期：期：T T1 1N N0 0M M0 0 II II期：期：T T2 2N N0 0M M0 0IIIIII期：期：T T3 3N N0 0M M0 0、T T1-31-3N N1 1M M0 0IVIV期：期：T T4 4N N0 0M M0 0、T T4 4N N1 1M M0 0 所有的所有的N N2 2 、N N3 3、M M1 1病变病变T：肿瘤大小及局部浸润范围：肿瘤大小及局部浸润范围N：淋巴结受累情况：淋巴结受累情况M：远处转移：远处转移喉癌的喉癌的TNM分期（分期（UICC 2002）142第九节 喉肿瘤5.5.鉴别诊断鉴别诊断 （1 1）喉结核）喉结核 （2 2）乳头状瘤）乳头状瘤 （3 3）喉淀粉样变）喉淀粉样变 （4 4）喉梅毒）喉梅毒 （5 5）喉角化症喉角化症 喉黏膜白斑病喉黏膜白斑病 呼吸道硬结节病等呼吸道硬结节病等143第九节 喉肿瘤u 主要症状为喉痛和声嘶主要症状为喉痛和声嘶u 喉粘膜苍白水肿喉粘膜苍白水肿 伴多个浅表溃疡伴多个浅表溃疡 呈虫蚀样改变呈虫蚀样改变u 胸片、胸片、PPDPPD实验及活检实验及活检 确诊确诊 喉结核喉结核(laryngeal phthisis)144第九节 喉肿瘤u 声嘶和呼吸困难声嘶和呼吸困难u 肿瘤呈乳头状肿瘤呈乳头状 淡红色或灰白色淡红色或灰白色u 肉眼较难与喉癌鉴别，肉眼较难与喉癌鉴别，需依靠活检确诊。需依靠活检确诊。喉乳头状瘤喉乳头状瘤(laryngeal papilloma)145第九节 喉肿瘤喉淀粉样变喉淀粉样变(amyloidosis of the larynx)u 声带、喉室或声门下区有声带、喉室或声门下区有 暗红色肿块，表面光滑，暗红色肿块，表面光滑，u 活检时觉其质地较硬，不活检时觉其质地较硬，不易钳取，病理检查易于鉴易钳取，病理检查易于鉴 别。别。u 非真性肿瘤，新陈代谢紊非真性肿瘤，新陈代谢紊乱导致发病。乱导致发病。146第九节 喉肿瘤喉的梅毒喉的梅毒(laryngeal papilloma)u 多为二期梅毒（早期梅毒）多为二期梅毒（早期梅毒）u 表现为声嘶、喉痛表现为声嘶、喉痛u 病变多位于喉前部，粘膜红肿，可见梅毒结节病变多位于喉前部，粘膜红肿，可见梅毒结节和深溃疡，晚期致喉畸形。和深溃疡，晚期致喉畸形。u 病史、血清学检查及喉活检可确诊。病史、血清学检查及喉活检可确诊。147第九节 喉肿瘤6.6.治疗治疗 综合治疗综合治疗手术治疗手术治疗放射治疗放射治疗化学治疗化学治疗生物治疗生物治疗中医药治疗中医药治疗心理治疗心理治疗148第九节 喉肿瘤首选首选治疗方式是手术为主的综合治疗治疗方式是手术为主的综合治疗 1.全喉切除术全喉切除术 2.部分喉切除术部分喉切除术 3.颈淋巴结清扫术颈淋巴结清扫术手术治疗手术治疗 149第九节 喉肿瘤u 术式的选择术式的选择：主要根据肿瘤的主要根据肿瘤的部位、范围以及患者部位、范围以及患者的全身状况等因素而的全身状况等因素而定。定。u 颈淋巴结清扫术颈淋巴结清扫术：喉癌手术的重要喉癌手术的重要组成部分。组成部分。70%30%150第九节 喉肿瘤CHEP额侧喉部分切除术额侧喉部分切除术喉裂开声带切除术喉裂开声带切除术垂直半喉部分切除术垂直半喉部分切除术水平喉部分切除术水平喉部分切除术喉部分切除术喉部分切除术151第九节 喉肿瘤颈淋巴结清扫术颈淋巴结清扫术 颈部及喉部淋巴分布的解颈部及喉部淋巴分布的解剖学特点使喉癌转移灶可在剖学特点使喉癌转移灶可在较长时间内停留于局部，为较长时间内停留于局部，为颈淋巴结清扫创造时机。颈淋巴结清扫创造时机。颈部的筋膜与筋膜间隙是颈部的筋膜与筋膜间隙是颈清扫的解剖学基础。颈清扫的解剖学基础。浅层中层深层颈动脉鞘152第九节 喉肿瘤 根治性颈淋巴结清扫术根治性颈淋巴结清扫术 功能性颈淋巴结清扫术功能性颈淋巴结清扫术 分区性颈淋巴结清扫术分区性颈淋巴结清扫术 扩大的颈淋巴结清扫术扩大的颈淋巴结清扫术颈淋巴结清扫术颈淋巴结清扫术分类分类153第九节 喉肿瘤放射治疗在喉癌的治疗中占重要地位放射治疗在喉癌的治疗中占重要地位加速器伽玛刀放射治疗放射治疗 154第九节 喉肿瘤 化学治疗是喉癌的一种化学治疗是喉癌的一种姑息姑息治疗手段。在治疗手段。在综综合治疗合治疗中发挥着重要作用。中发挥着重要作用。化学治疗化学治疗 155第九节 喉肿瘤 生物学治疗是人类攻克肿瘤的突破点之一。生物学治疗是人类攻克肿瘤的突破点之一。肿瘤生物免疫靶向治疗，是迄今基础研究转化为临肿瘤生物免疫靶向治疗，是迄今基础研究转化为临床应用的最成功的范例，有可能成为喉癌生物学治床应用的最成功的范例，有可能成为喉癌生物学治疗的切入点。疗的切入点。生物治疗生物治疗 世界世界首个首个获准上市的基因治疗药物获准上市的基因治疗药物 156第九节 喉肿瘤7.7.预后预后 喉癌预后较好，喉癌预后较好，5 5年生存率超过年生存率超过70%70%。影响喉癌预后的因素包括肿瘤部位、临床分期、影响喉癌预后的因素包括肿瘤部位、临床分期、病理类型、术后复发等。病理类型、术后复发等。157第十节 喉阻塞喉阻塞喉阻塞（laryngeal obstruction）一、概念一、概念 因喉部或其邻近组织的病变，使喉腔气道狭因喉部或其邻近组织的病变，使喉腔气道狭窄或阻塞，引起呼吸困难的一组症状，又称作喉窄或阻塞，引起呼吸困难的一组症状，又称作喉梗阻。梗阻。如不及时合理救治，可危及生命。如不及时合理救治，可危及生命。幼儿声门狭小，声门下粘幼儿声门狭小，声门下粘膜组织疏松，且喉部神经膜组织疏松，且喉部神经易受刺激而引起喉痉挛，易受刺激而引起喉痉挛，故发生喉阻塞多见。故发生喉阻塞多见。158第十节 喉阻塞二、病因二、病因1 1炎症炎症 2 2外伤外伤3 3异物异物 4 4水肿水肿5 5肿瘤肿瘤 6 6畸形畸形7 7声带麻痹声带麻痹159第十节 喉阻塞炎症炎症小儿急性喉炎小儿急性喉炎急性会厌炎急性会厌炎急性喉气管支气管炎急性喉气管支气管炎喉白喉喉白喉喉脓肿喉脓肿咽后脓肿咽后脓肿口底蜂窝织炎等口底蜂窝织炎等160第十节 喉阻塞炎症炎症小儿急性喉炎小儿急性喉炎急性会厌炎急性会厌炎急性喉气管支气管炎急性喉气管支气管炎喉白喉喉白喉喉脓肿喉脓肿咽后脓肿咽后脓肿口底蜂窝织炎等口底蜂窝织炎等161第十节 喉阻塞炎症炎症小儿急性喉炎小儿急性喉炎急性会厌炎急性会厌炎急性喉气管支气管炎急性喉气管支气管炎喉白喉喉白喉喉脓肿喉脓肿咽后脓肿咽后脓肿口底蜂窝织炎等口底蜂窝织炎等162第十节 喉阻塞炎症炎症小儿急性喉炎小儿急性喉炎急性会厌炎急性会厌炎急性喉气管支气管炎急性喉气管支气管炎喉白喉喉白喉喉脓肿喉脓肿咽后脓肿咽后脓肿口底蜂窝织炎等口底蜂窝织炎等163第十节 喉阻塞外伤外伤喉部挫伤喉部挫伤喉部切割伤喉部切割伤喉软骨骨折喉软骨骨折呼吸道烧灼伤呼吸道烧灼伤毒气或高热蒸气吸入毒气或高热蒸气吸入164第十节 喉阻塞喉异物喉异物气管异物气管异物异物异物 喉部及气管异物可造成喉部及气管异物可造成机械性阻塞机械性阻塞喉痉挛喉痉挛165第十节 喉阻塞水肿水肿喉炎性水肿喉炎性水肿麻醉插管麻醉插管药物过敏药物过敏心源性及肾源性水肿心源性及肾源性水肿166第十节 喉阻塞肿瘤肿瘤喉癌喉癌喉乳头状瘤喉乳头状瘤喉咽肿瘤喉咽肿瘤甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤167第十节 喉阻塞畸形畸形先天性喉喘鸣先天性喉喘鸣喉蹼喉蹼喉软骨畸形喉软骨畸形喉部瘢痕狭窄喉部瘢痕狭窄168第十节 喉阻塞声带麻痹声带麻痹双侧声带外展麻痹双侧声带外展麻痹169第十节 喉阻塞三、临床表现三、临床表现1 1吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难2 2吸气期喉喘鸣吸气期喉喘鸣3 3吸气性软组织凹陷吸气性软组织凹陷4 4声嘶声嘶5 5紫绀紫绀 170第十节 喉阻塞吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难吸气时气流将声带斜面向下向内吸气时气流将声带斜面向下向内推压，使声带向中线靠拢。推压，使声带向中线靠拢。喉粘膜充血肿胀或声带固定时，喉粘膜充血肿胀或声带固定时，声带无法做出正常情况下的外展声带无法做出正常情况下的外展动作来开大声门裂，本已狭窄的动作来开大声门裂，本已狭窄的声门更加狭窄，吸气时呼吸困难声门更加狭窄，吸气时呼吸困难进一步加重。进一步加重。呼气时气流向上推开声带，使声呼气时气流向上推开声带，使声 门裂变大，尚能呼出气体，故呼门裂变大，尚能呼出气体，故呼吸困难较吸气时轻。吸困难较吸气时轻。171第十节 喉阻塞颤动颤动狭窄声门裂狭窄声门裂 气流旋涡气流旋涡 气气 流流 冲击冲击吸气性喉喘鸣吸气性喉喘鸣172第十节 喉阻塞吸气性软组织塌陷吸气性软组织塌陷173第十节 喉阻塞安静时哭闹时喉鸣三凹征生命体征I（-）（+）（+）（+）（-）II（+）（+）（+）（+）（-）III（+）（+）（+）（+）（+）IV（+）（+）（+）（+）（+）吸气性呼吸困难的分度吸气性呼吸困难的分度174第十节 喉阻塞四、治疗四、治疗明确病因，采取不同治疗手段明确病因，采取不同治疗手段1 1、由炎症引起：、由炎症引起：I I度：度：药物药物 IIII度：度：药物，准备手术药物，准备手术 IIIIII度：药物度：药物+备气切备气切 IVIV度：度：紧急建立呼吸通道紧急建立呼吸通道2 2、由异物、肿瘤等原因引起：、由异物、肿瘤等原因引起：根据不同程度的呼吸困难，决定手术时机。根据不同程度的呼吸困难，决定手术时机。175第十一节第十一节 气管插管术及气管切开术气管插管术及气管切开术气管插管术气管插管术（trachea intubation）u紧急解除上呼吸道阻塞紧急解除上呼吸道阻塞u保证下呼吸道通畅保证下呼吸道通畅u抽吸下呼吸道分泌物抽吸下呼吸道分泌物u进行辅助呼吸进行辅助呼吸u全麻病人呼吸道管理全麻病人呼吸道管理176第十一节第十一节 气管插管术及气管切开术气管插管术及气管切开术一、适应症一、适应症1 1、急性喉阻塞、急性喉阻塞2 2、下呼吸道分泌物潴留、下呼吸道分泌物潴留3 3、呼吸功能衰竭、呼吸功能衰竭177第十一节第十一节 气管插管术及气管切开术气管插管术及气管切开术二、方法二、方法1 1、麻醉：、麻醉：1 12 2丁卡因行咽喉部表面麻醉丁卡因行咽喉部表面麻醉2 2、经口插管和经鼻插管两种方法、经口插管和经鼻插管两种方法麻醉喉镜麻醉喉镜各型号气管插管各型号气管插管178第十一节第十一节 气管插管术及气管切开术气管插管术及气管切开术插插管管过过程程示示意意 图图 179第十一节第十一节 气管插管术及气管切开术气管插管术及气管切开术三、并发症三、并发症1.1.喉气管插伤喉气管插伤2.2.溃疡溃疡3.3.水肿水肿4.4.肉芽形成肉芽形成5.5.环杓关节脱位环杓关节脱位180第十一节第十一节 气管插管术及气管切开术气管插管术及气管切开术气管切开术气管切开术（tracheotomy）是抢救危重患者及头颈部手术建立呼吸通路的是抢救危重患者及头颈部手术建立呼吸通路的一种手术。一种手术。181第十一节第十一节 气管插管术及气管切开术气管插管术及气管切开术一、应用解剖学一、应用解剖学1.1.颈部安全三角区：以胸骨上颈部安全三角区：以胸骨上 窝为顶，两侧胸锁乳突肌的窝为顶，两侧胸锁乳突肌的 前缘为边的三角形区域。前缘为边的三角形区域。2.2.颈段气管颈段气管 3.3.气管切开术要求在气管切开术要求在2 24 4气管气管 环之间进行，不能低于环之间进行，不能低于5 5环环182第十一节第十一节 气管插管术及气管切开术气管插管术及气管切开术4.4.第第2 2、4 4气管环的前壁有甲状气管环的前壁有甲状 腺峡部。腺峡部。5.5.颈白线：两侧胸骨舌骨肌及颈白线：两侧胸骨舌骨肌及 胸骨甲状肌的内侧缘在颈中胸骨甲状肌的内侧缘在颈中 线相接形成白色筋膜线。线相接形成白色筋膜线。6.6.气管膜部：气管膜部：气管后壁无软骨，气管后壁无软骨，与食管前壁相接。与食管前壁相接。气管膜部气管膜部气管软骨气管软骨甲状腺甲状腺183第十一节第十一节 气管插管术及气管切开术气管插管术及气管切开术二、适应症二、适应症1 1、喉阻塞：、喉阻塞：IIIIIIIVIV度喉阻塞，尤其病因不能尽快度喉阻塞，尤其病因不能尽快解除时。解除时。2 2、下呼吸道分泌物潴留，如昏迷、呼吸肌无力、喉、下呼吸道分泌物潴留，如昏迷、呼吸肌无力、喉肌麻痹等危重病人的抢救。肌麻痹等危重病人的抢救。3 3、头颈部手术如喉、下咽及口咽等手术前。、头颈部手术如喉、下咽及口咽等手术前。184第十一节第十一节 气管插管术及气管切开术气管插管术及气管切开术三、手术方法三、手术方法1.1.术前准备术前准备备好手术器械。备好手术器械。按年龄、性别备好气管套管。按年龄、性别备好气管套管。备好氧气、吸引器、麻醉喉镜及抢救药品。备好氧气、吸引器、麻醉喉镜及抢救药品。签手术同意书。签手术同意书。185第十一节第十一节 气管插管术及气管切开术气管插管术及气管切开术2.2.体位：体位：仰卧位仰卧位 肩下垫枕肩下垫枕 头后仰头后仰2.2.麻醉：一般局麻麻醉：一般局麻3.3.操作步骤：操作步骤：切口切口横或纵切口横或纵切口体位体位横、纵切口横、纵切口186第十一节第十一节 气管插管术及气管切开术气管插管术及气管切开术四、并发症四、并发症1 1、皮下气肿：最常见、皮下气肿：最常见2 2、纵隔气肿：心肺功能紊乱、纵隔气肿：心肺功能紊乱3 3、气胸、气胸4 4、出血、出血5 5、拔管困难、拔管困难187第十一节第十一节 气管插管术及气管切开术气管插管术及气管切开术 环甲膜切开术环甲膜切开术 thyrocricotomy 对于病情危重、需紧急技术的对于病情危重、需紧急技术的喉阻塞患者，可先行环甲膜切开喉阻塞患者，可先行环甲膜切开术，待呼吸困难缓解后，再作常术，待呼吸困难缓解后，再作常规气管切开术。规气管切开术。188