获得性肌无力吞咽障碍-课件

获得性肌无力吞咽障碍定义ICU获得性肌无力 ICUAWIntensive care unit acquired weakness:在重症期间发生的,不能用本身重症疾病外的其他原因解释的,以新发的全身肢体无力为表现的临床综合征。临床表现n n对称性的肢体松弛和无力对称性的肢体松弛和无力,表现为弛缓性四肢瘫或四表现为弛缓性四肢瘫或四 肢瘫肢瘫,往往近端肌力下降较远端明显。往往近端肌力下降较远端明显。n n腱反射减弱。腱反射减弱。n n在一些在一些CIPCIP病例中会出现感受异常病例中会出现感受异常,包括痛觉、温度、震包括痛觉、温度、震动觉的缺失。动觉的缺失。n n常常会影响呼吸肌肉常常会影响呼吸肌肉,导致呼吸机依赖、脱机困难。导致呼吸机依赖、脱机困难。n n面部肌肉无力也相对常见面部肌肉无力也相对常见,但眼外肌无力罕见。但眼外肌无力罕见。分类 危重病性肌病(ctitical illness myopathy,CIM)危重病性多发性神经病(critical illness polyneuropathy,CIP)危重病性神经-肌肉疾病(critical illness neuromyopathy,CINM)定义u危重病肌病(critical illness myopathy,CIM)是指危重病人发生的周围神经、神经肌肉接头或肌肉的损害是指危重病人发生的周围神经、神经肌肉接头或肌肉的损害u危重病多发性神经病(critical illness polyneuropathy,CIP)继发于危重病的感受和运动神经元轴突变性疾病继发于危重病的感受和运动神经元轴突变性疾病,尤以脓毒症尤以脓毒症和多器官功能衰竭病人多见。和多器官功能衰竭病人多见。u危重病神经-肌肉病(critical illness neuromyopathy,CINM)CIMCIM与与CIPCIP并存并存 发病率n n每年全球每年全球1300200013002000万人因需要生命支持而入住万人因需要生命支持而入住ICUICUn n美国美国:每年每年7575万人接受机械通气万人接受机械通气,其中其中3030万人需要延长支万人需要延长支持持(5(5天天)n n需要延长机械通气支持者中的需要延长机械通气支持者中的25%25%患者将发展为全身及患者将发展为全身及持续的无力持续的无力-“ICUAW”-“ICUAW”n nICUAW:ICUAW:全球全球1 1百万百万;美国美国7 7、5 5万万n n发病率发病率:40%40%(986%986%,中位数中位数47%47%)问题与危害 使病情迁延使病情迁延 延长带机时间延长带机时间 增加并发症增加并发症 延长了延长了ICUICU滞留时间滞留时间 增加病死率增加病死率 增加医疗费用增加医疗费用Sepsis sis 并发症MODSMODS中的“肌肉器官”衰竭。诊断 目前目前,使用英国医学研究委员会使用英国医学研究委员会(MRC)(MRC)量表总分作为筛量表总分作为筛查查CIP/CIMCIP/CIM工具工具,量表评分在量表评分在0-50-5分分,包括双上肢及下肢包括双上肢及下肢,最最高高6060分。假如总分少于分。假如总分少于4848分或总分最大分数的分或总分最大分数的80%80%即可诊即可诊断。需患者清醒合作。断。需患者清醒合作。高危因素宿主因素n n高龄高龄n n女性女性n n长期机械通气长期机械通气n n脓毒症脓毒症n n高糖血症高糖血症n n营养不良营养不良n nARDSARDS医源性因素:n n糖皮质激素糖皮质激素n n神经神经-肌肉阻滞剂肌肉阻滞剂n n麻醉剂麻醉剂n n氨基糖甙类氨基糖甙类n n肠外营养肠外营养n n制动制动病因与机理炎性介质上调（TNF-，IL-1)sepsis应急激素增高（糖皮质激素、生长激素、胰高血糖素）缺血与灌注损伤肌蛋白耗损肌萎缩肌萎缩快速、广泛快速、广泛代谢通路影响代谢通路影响-代谢障碍代谢障碍促糖原异生促糖原异生皮质醇皮质醇神经肌肉阻滞剂等神经肌肉阻滞剂等体力活动减少肌纤维蛋白水解肌纤维蛋白水解impaired respiratory chain enzymes,ATP depletion,glucose toxicity insulin resistance 缺特殊营养物诊断和鉴别诊断提高诊断意识危重症,既往无NS疾患,CIP/CIM易感因素;不能用原发病解释的四肢弛缓、无力,甚至瘫痪者;脱机后再次发生不明原因的呼吸衰竭者;困难脱机者;机械通气时间:7d,不能用原发病解释;防治与预后在危重病人中尽量减少糖皮质激素和肌松药的应用严格控制血糖治疗脓毒症预防、治疗原发病治疗降低炎症反应降低损伤CIM/CIP 脱机多数存在失败的经历,但不可强制脱机,增加疲劳与损伤应采取计划性脱机幸免使用肌松、皮质醇和其他影响神经肌肉功能的药物,因病情需要应低剂量安全使用预后存活的轻度CIP患者几周可自行恢复,预后良好,严重者估计需要数月恢复、不能完全恢复者较少见,主要因持续运动功能障碍。结论ICU内患者,特别是sepsis 经常并发肌力减弱,可发展为CIM 和/或CIP。重症病人的肌病是ICU内因肌力减弱延迟脱机的常见原因。CIM/CIP可合并存在,均可影响危重病人并发症的发生率,及病死率。临床医师应予以重视。概 述什么是获得性吞咽困难？指在口腔至胃的过程中发生的吞咽 功能障碍。包括几个病理生理过程:吞咽困难、胃食管反流和误吸。流行病学与危险因素流行病学与危险因素 Macht Macht还报道了184184名存在神经功能障碍的患者PEDPED的发生率为93%93%,轻、中、重度分别为34%34%、26%26%和33%33%。Macht Macht等人进行的回顾性队列研究纳入了446446例曾经气管插管的ICUICU患者,PEDPED的发生率为8383、9%9%,其中轻、中、重度分别占5252、1%1%、2727、5%5%、2020、3%3%一项回顾性研究纳入了148例经口气管插管48小时的ICU患者,大约40%的患者出院时仍存在吞咽障碍ICU长期经口气管插管的患者吞咽障碍的发生率约为44%-87%。在美国,重症患者中吞咽障碍的发生率自2000-20072000-2007年增长1 1倍,其中老年和年轻患者发病率分别为7070、4%4%和2929、6%6%,80-9080-90岁的人群发病率是其它组的2 2倍,9090岁的人群是其他组的3 3倍以上流行病学流行病学流行病学与危险因素-危险因素先前差不多存在的吞咽困难头颈部或食管部位的肿瘤、手术和放疗谵妄、过渡镇静和痴呆脑卒中或神经肌肉疾病长时间的机械通气反复气管插管气管切开仰卧位严重的胃食管反流者、临床表现 疼痛 咳嗽 咽喉梗阻感 进食后声音沙哑 反流感 自气道内吸出食物或胃内容感受通路完整的患者发生吞咽障碍的症状和体征ICU超过50%有误吸记录的患者表现为无症状的吞咽障碍;而在所有的患者中,只有1/3左右的患者表现出明显吞咽障碍的症状 发病机制气管插管和气切套管对正常解剖结构的直截了当伤害ICU获得性吞咽的发病机制神经肌肉疾病中枢功能受损胃食管反流呼吸与吞咽不协调吞咽障碍的筛查与诊断纤维内镜下的吞咽实验透视下的吞咽实验饮水实验吞咽障碍的筛查与诊断饮水实验-应用最多操作方法:有医生或护士指导患者连续吞咽一定量的温水(3-90ml)不等,观察患者有无误吸的临床征象饮水过程间断饮水后咳嗽或憋闷持续1分钟以上流涎或溢出呛咳声音嘶哑任何一项,失败的标准透视下的吞咽试验-评估拔管后吞咽障碍的金标准操作:即“改良的钡餐透视”可显示咽部活动及食管蠕动收缩的程度和速度钡液流动的方向梨状隐窝及会厌部的残留物等可直截了当观察到钡剂进入气道吞咽障碍的筛查与诊断吞咽障碍的筛查与诊断纤维内镜下吞咽实验-是另一项评估PDE的金标准操作:将鼻咽镜经一侧鼻孔探至咽部,吞咽过程中经内镜直截了当观察声门的全貌。直截了当观察喉部软组织的损伤观察分明分泌物的清理测试喉部的感受吞咽障碍对患者预后的影响营养不良死亡率增加 慢性咳嗽住院时间增加生活质量降低抑郁治疗食物质量与性状的改进神经肌肉电刺激治疗吞咽障碍的康复治疗针灸治疗食物质量与性状的改进 大约50%有明显症状的患者能够通过改变食物性状、进食体位,进食速度和强化吞咽动作的意识等使症状得到改善治疗吞咽障碍的康复治疗口腔周围肌肉的运动训练:构音训练、呼吸训练等治疗针灸针灸治疗后患者吞咽障碍明显改善治疗神经肌肉电刺激治疗 NMES NMES治疗急性脑卒中后吞咽障碍安全有效,能改善患者的吞咽功能,减少误吸的发生,且短期疗效优于传统的吞咽康复训练。而关于吞咽障碍的远期疗效,NMESNMES与康复训练的疗效相当。感谢您的聆听！