药理学镇痛药专题知识培训课件

药理学镇痛药专题知识教学目的、要求教学目的、要求 1掌握吗啡、哌替啶的药理作用、掌握吗啡、哌替啶的药理作用、作用机制、临床应用、不良反作用机制、临床应用、不良反 应和禁忌症。应和禁忌症。2熟悉喷他佐辛的作用特点。熟悉喷他佐辛的作用特点。3了解纳洛酮、可待因、芬太尼、了解纳洛酮、可待因、芬太尼、美沙酮、曲马朵的作用特点。美沙酮、曲马朵的作用特点。2药理学镇痛药专题知识第一节第一节 概概 述述 一、概念一、概念 疼痛疼痛 (pain)是一种因组织损伤或潜是一种因组织损伤或潜 在的组织损伤而产生的痛苦感觉，常伴在的组织损伤而产生的痛苦感觉，常伴 有不愉快的情绪或心血管和呼吸方面的有不愉快的情绪或心血管和呼吸方面的 变化。变化。疼痛既是机体的一种保护性反应疼痛既是机体的一种保护性反应 (机制机制)，提醒机体避开或处理伤害，提醒机体避开或处理伤害，它也是临床诸多疾病的常见症状。它也是临床诸多疾病的常见症状。3药理学镇痛药专题知识 二、疼痛的分类二、疼痛的分类(classification)按痛觉冲动发生部位分按痛觉冲动发生部位分 躯体痛躯体痛(somatic pain)；A 急性痛或锐痛急性痛或锐痛(acute pain)B 慢性痛或钝痛慢性痛或钝痛(chronic pain)内脏痛内脏痛(visceral pain)；神经性痛神经性痛(neuropathic pain)。4药理学镇痛药专题知识 三、镇痛药的分类三、镇痛药的分类 按药理作用机制分按药理作用机制分 阿片受体激动药；阿片受体激动药；阿片受体部分激动药；阿片受体部分激动药；其它镇痛药。其它镇痛药。5药理学镇痛药专题知识 四、阿片类镇痛药四、阿片类镇痛药(opioid analgesics)是一类通过选择性激动是一类通过选择性激动 CNS 特定特定 部位的阿片部位的阿片 R、发挥消除或减轻疼痛、发挥消除或减轻疼痛 作用的药物。作用的药物。本类药物具有强大的镇痛作用，本类药物具有强大的镇痛作用，可用于各种原因引起的急、慢性疼痛。可用于各种原因引起的急、慢性疼痛。6药理学镇痛药专题知识 特点：特点：有明显的呼吸抑制、镇静有明显的呼吸抑制、镇静 和中枢欣快作用；长期使用易致耐受和中枢欣快作用；长期使用易致耐受 性、依赖性和成瘾性，性、依赖性和成瘾性，造成用药者精造成用药者精 神变态而出现药物滥用神变态而出现药物滥用(drug abuse)及停药戒断症状及停药戒断症状(withdrawal signs)。所以这类药物又被称为麻醉性镇所以这类药物又被称为麻醉性镇 痛药痛药(narcotic analgesics)。7药理学镇痛药专题知识第二节第二节 吗啡及其相关阿片受体激动药吗啡及其相关阿片受体激动药 About 3 thousands ago,the documents from ancient Egypt,Greek,and Roman,recorded the actions of opium from opium poppy,Papaver Somniferum.Opioid analgesics imply that these drugs can relieve severe pain without loss of other senses and consciousness.Sertrner from German isolated a pure active substance from opium in 1806.He named the compound Morphine similar pronunciation to Morpheus,the Greek god of dreams.Since then,many opioid compounds have been found and used for clinical practice.In 1970s opioid receptors and endogenous opioid peptides(endorphin,enkephalin,dynorphin)were found in the bodies.8药理学镇痛药专题知识 吗啡吗啡(morphine)一、来源及构效关系一、来源及构效关系9药理学镇痛药专题知识10药理学镇痛药专题知识 二、体内过程二、体内过程 口服口服(po)后胃肠道吸收快，首关消除后胃肠道吸收快，首关消除 明显，生物利用度明显，生物利用度(F)约为约为 25%；因其首因其首 关消除明显，常注射给药。关消除明显，常注射给药。脂溶性低，脂溶性低，仅有少量通过血脑屏障，仅有少量通过血脑屏障，但足以发挥中枢性药理作用。但足以发挥中枢性药理作用。在肝内与葡糖醛酸结合，代谢产物在肝内与葡糖醛酸结合，代谢产物 吗啡吗啡-6-葡糖醛酸具有药理活性，其血浆葡糖醛酸具有药理活性，其血浆 浓度远远高于吗啡。浓度远远高于吗啡。11药理学镇痛药专题知识 三、药理作用三、药理作用 激动阿片受体激动阿片受体(receptor,R)而发挥作用；而发挥作用；结合位点是内啡肽、强啡肽和脑啡肽受体结合位点是内啡肽、强啡肽和脑啡肽受体。1.CNS (1)镇痛作用镇痛作用 镇痛特点：镇痛特点：强、广、选择性高；最强、广、选择性高；最 适用于其它镇痛药无效时的急性锐痛。适用于其它镇痛药无效时的急性锐痛。镇痛机制：镇痛机制：激动脊髓胶质区、丘激动脊髓胶质区、丘 脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿 片片 R 而发挥镇痛作用。而发挥镇痛作用。12药理学镇痛药专题知识 (2)镇静、欣快作用镇静、欣快作用 吗啡能改善由疼痛所引起的焦虑、吗啡能改善由疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，产生镇静作紧张、恐惧等情绪反应，产生镇静作 用；通过改善患者情绪，提高其对疼用；通过改善患者情绪，提高其对疼 痛的耐受力。也可使用药者出现欣快痛的耐受力。也可使用药者出现欣快 症症(euphoria).机制：机制：激动边缘系统和蓝斑核的激动边缘系统和蓝斑核的 阿片阿片 R 产生镇静、欣快作用。产生镇静、欣快作用。13药理学镇痛药专题知识 (3)抑制呼吸抑制呼吸 抑制强；治疗量就使呼吸频率减抑制强；治疗量就使呼吸频率减 慢、潮气量降低、每分通气量减少；慢、潮气量降低、每分通气量减少；呼吸频率减慢最显著。呼吸频率减慢最显著。呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的 主要原因；对吗啡急性中毒所致呼吸主要原因；对吗啡急性中毒所致呼吸 抑制有显著疗效的药物是纳洛酮。抑制有显著疗效的药物是纳洛酮。机制：吗啡抑制呼吸的主要原因机制：吗啡抑制呼吸的主要原因 是它降低脑干呼吸中枢对血液是它降低脑干呼吸中枢对血液 CO2 张力的敏感性。张力的敏感性。14药理学镇痛药专题知识 (4)镇咳作用镇咳作用 镇咳作用显著。直接抑制延髓镇咳作用显著。直接抑制延髓 咳嗽中枢咳嗽中枢 咳嗽反射减轻或消失咳嗽反射减轻或消失 镇咳作用。镇咳作用。机制：机制：可能通过激动延脑孤束核可能通过激动延脑孤束核 的阿片的阿片 R 产生镇咳作用。产生镇咳作用。15药理学镇痛药专题知识 （5）缩瞳作用缩瞳作用 由于增加副交感神经对瞳孔的张由于增加副交感神经对瞳孔的张 力而产生缩瞳作用；力而产生缩瞳作用；哌替啶因抗胆碱哌替啶因抗胆碱 作用很少产生这种作用。作用很少产生这种作用。吗啡此作用不产生耐受性。吗啡此作用不产生耐受性。吗啡中毒时瞳孔极度缩小，吗啡中毒时瞳孔极度缩小，针尖样针尖样 瞳孔为其中毒特征。瞳孔为其中毒特征。16药理学镇痛药专题知识 （6）其它中枢作用其它中枢作用 A 改变体温调定点改变体温调定点 作用于下丘脑体温调节中枢而作用于下丘脑体温调节中枢而 发挥效应。发挥效应。B 致恶心、呕吐致恶心、呕吐 兴奋脑干化学感受触发区。兴奋脑干化学感受触发区。C 抑制下丘脑释放促性腺激素释抑制下丘脑释放促性腺激素释 放激素和促肾上腺皮质激素释放激放激素和促肾上腺皮质激素释放激 素素 降低血浆中相应激素浓度。降低血浆中相应激素浓度。17药理学镇痛药专题知识 2.平滑肌平滑肌 (1)胃肠道胃肠道 减少胃肠道能动力，提高平滑肌张减少胃肠道能动力，提高平滑肌张 力，减少其蠕动及功能活动力，减少其蠕动及功能活动。结果：减少便意和排便反射，因而结果：减少便意和排便反射，因而 易引起便秘。易引起便秘。(2)胆道胆道 奥狄括约肌痉挛性收缩奥狄括约肌痉挛性收缩 胆道排空胆道排空 受阻受阻 压力压力或胆绞痛。或胆绞痛。18药理学镇痛药专题知识 (3)输尿管、膀胱输尿管、膀胱 输尿管平滑肌及膀胱括约肌张输尿管平滑肌及膀胱括约肌张 力力 尿潴留。尿潴留。(4)支气管支气管 大剂量大剂量 支气管收缩支气管收缩 诱发诱发 或加重哮喘。或加重哮喘。19药理学镇痛药专题知识 3.心血管系统心血管系统 对心率及节律无明显影响；对心率及节律无明显影响；能扩张外周血管能扩张外周血管 外周阻力外周阻力 体位性低血压。体位性低血压。对心肌缺血性损伤有保护作用；对心肌缺血性损伤有保护作用；抑制呼吸抑制呼吸 CO2 潴留潴留 脑血管扩脑血管扩 张和阻力张和阻力 脑血流脑血流、颅内压颅内压.20药理学镇痛药专题知识 4.其它作用其它作用 对免疫系统有抑制作用；对免疫系统有抑制作用；促进组胺的释放促进组胺的释放 扩张皮肤血管扩张皮肤血管 脸颊、颈项和脸颊、颈项和 胸前皮肤发红。胸前皮肤发红。21药理学镇痛药专题知识 四、作用机制四、作用机制 体内抗痛系统由阿片肽体内抗痛系统由阿片肽 N 元、阿片肽元、阿片肽 及阿片及阿片 R 组成。组成。阿片类镇痛药阿片类镇痛药(吗啡吗啡)激动脊髓胶激动脊髓胶 质区、丘脑内侧、脑室及导水管灰质等部质区、丘脑内侧、脑室及导水管灰质等部 位的阿片位的阿片 R(主要是主要是)模拟内源性阿片模拟内源性阿片 肽对痛觉的调制功能肽对痛觉的调制功能 产生镇痛效应。产生镇痛效应。另外，药物激活中脑边缘系统和蓝斑另外，药物激活中脑边缘系统和蓝斑 核的阿片核的阿片 R 影响多巴胺能影响多巴胺能 N 功能功能 减减 轻焦虑、不愉快等情绪及致欣快作用。轻焦虑、不愉快等情绪及致欣快作用。22药理学镇痛药专题知识23药理学镇痛药专题知识亚型亚型 效效 应应痛痛 呼吸呼吸 心率心率 血压血压 瞳孔瞳孔 精神情绪精神情绪 欣快、成瘾欣快、成瘾 镇镇 静静？欣欣 快快 阿片受体各亚型药理效应比较阿片受体各亚型药理效应比较24药理学镇痛药专题知识 五、临床应用五、临床应用 1.镇痛镇痛 适用于短时镇痛或其它镇痛药无适用于短时镇痛或其它镇痛药无 效的急性锐痛，效的急性锐痛，如严重创伤、战伤、如严重创伤、战伤、烧伤、晚期癌症疼痛及心肌梗死引起烧伤、晚期癌症疼痛及心肌梗死引起 的心绞痛等。的心绞痛等。25药理学镇痛药专题知识 2.心源性哮喘心源性哮喘 抑制呼吸中枢，减弱了过度的、不抑制呼吸中枢，减弱了过度的、不 能起代偿作用的反射性呼吸兴奋，能起代偿作用的反射性呼吸兴奋，使喘息得以缓解；使喘息得以缓解；扩张外周血管扩张外周血管 回心血量回心血量 心心 脏负担脏负担 有利于肺水肿的消除；有利于肺水肿的消除；镇静镇静 使病人紧张不安的情绪稳使病人紧张不安的情绪稳 定，间接减轻心脏的耗氧量。定，间接减轻心脏的耗氧量。26药理学镇痛药专题知识 吗啡禁用于支气管哮喘吗啡禁用于支气管哮喘是因为它是因为它 抑制呼吸中枢并兴奋支气管平滑肌，抑制呼吸中枢并兴奋支气管平滑肌，使呼吸更加困难。使呼吸更加困难。3.止泻止泻 适用于急、慢性消耗性腹泻，适用于急、慢性消耗性腹泻，减轻症状。减轻症状。27药理学镇痛药专题知识 六、不良反应六、不良反应 1.一般不良反应一般不良反应 如头晕、嗜睡、恶心、便秘、呼如头晕、嗜睡、恶心、便秘、呼 吸抑制、排尿困难等。吸抑制、排尿困难等。2.耐受性和成瘾性耐受性和成瘾性 久用后一旦停药即产生戒断症状久用后一旦停药即产生戒断症状。与吗啡成瘾性及戒断症状有直接联系与吗啡成瘾性及戒断症状有直接联系 的部位是蓝斑核的部位是蓝斑核。28药理学镇痛药专题知识 3.急性中毒急性中毒 主要症状为昏迷、呼吸深度抑制、主要症状为昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔极度缩小；血压瞳孔极度缩小；血压(blood pressure,BP)，最后导致呼吸麻痹。最后导致呼吸麻痹。29药理学镇痛药专题知识 七、禁忌症七、禁忌症 分娩止痛及哺乳期妇女止痛；分娩止痛及哺乳期妇女止痛；支气管哮喘；支气管哮喘；慢性呼吸道阻塞性疾病；慢性呼吸道阻塞性疾病；肺源性心脏病；肺源性心脏病；颅脑外伤及肝功能严重减退者；颅脑外伤及肝功能严重减退者；新生儿及婴儿禁用。新生儿及婴儿禁用。30药理学镇痛药专题知识 可待因可待因(codeine)亦称甲基吗啡，其特点为亦称甲基吗啡，其特点为 1.镇痛作用：是吗啡的镇痛作用：是吗啡的1/2；2.镇咳作用镇咳作用 是吗啡的是吗啡的 1/4；为中枢性镇咳药；为中枢性镇咳药；3.呼吸抑制、镇静、欣快作用及成瘾呼吸抑制、镇静、欣快作用及成瘾 性：性：比吗啡弱；比吗啡弱；4.主要用于镇咳、镇痛，主要用于镇咳、镇痛，对中等程度对中等程度 的疼痛疗效优于解热镇痛药；与解的疼痛疗效优于解热镇痛药；与解 热镇痛药合用有协同作用。热镇痛药合用有协同作用。31药理学镇痛药专题知识 哌替啶或派替啶哌替啶或派替啶(pethidine)又称度冷丁或杜冷丁又称度冷丁或杜冷丁(dolantin)，麦啶或麦啶或 麦佩里定麦佩里定(meperidine)，利多尔利多尔(lydol)，地美露地美露(demerol)；其特点为；其特点为 1.是应用较广的镇痛药；是应用较广的镇痛药；2.镇痛、镇静、欣快及呼吸抑制作用镇痛、镇静、欣快及呼吸抑制作用 与吗啡相似；但镇痛作用比吗啡弱，与吗啡相似；但镇痛作用比吗啡弱，作用的持续时间比吗啡短；它不宜用于作用的持续时间比吗啡短；它不宜用于 创伤性疼痛创伤性疼痛；3.镇咳作用：吗啡有，哌替啶无；镇咳作用：吗啡有，哌替啶无；4.缩瞳作用：吗啡有，哌替啶无；缩瞳作用：吗啡有，哌替啶无；32药理学镇痛药专题知识 5.提高胃肠道平滑肌和胆道括约肌张力提高胃肠道平滑肌和胆道括约肌张力 吗啡强，哌替啶较弱；吗啡强，哌替啶较弱；6.同吗啡一样，可引起体位性低血压；同吗啡一样，可引起体位性低血压；7.久用亦可成瘾；久用亦可成瘾；临床上，哌替啶比吗临床上，哌替啶比吗 啡应用多的原因是其成瘾性较吗啡轻；啡应用多的原因是其成瘾性较吗啡轻；8.临床主要用于镇痛，麻醉前给药、人临床主要用于镇痛，麻醉前给药、人 工冬眠及心源性哮喘和肺水肿。工冬眠及心源性哮喘和肺水肿。哌替啶无止泻作用。哌替啶无止泻作用。33药理学镇痛药专题知识35药理学镇痛药专题知识芬太尼芬太尼(fentanyl)商品名：多瑞吉商品名：多瑞吉 1.主要激动主要激动-R，属短效镇痛药；属短效镇痛药；2.镇痛效力：比吗啡强镇痛效力：比吗啡强 100 倍；倍；3.耐受性及成瘾性：发生较慢；耐受性及成瘾性：发生较慢；4.作用强，作用出现快，维持时间作用强，作用出现快，维持时间 短，呼吸抑制作用轻；短，呼吸抑制作用轻；5.应用于创伤或手术后疼痛及其它原应用于创伤或手术后疼痛及其它原 因引起的剧痛；还可与全麻药或局因引起的剧痛；还可与全麻药或局 麻药合用，以减少麻醉药用量。麻药合用，以减少麻醉药用量。36药理学镇痛药专题知识第三节第三节 阿片受体部分激动药阿片受体部分激动药和激动和激动-拮抗药拮抗药喷他佐辛喷他佐辛(pentazocine)别名：戊唑星；镇痛新别名：戊唑星；镇痛新 1.主要激动主要激动、-R，对对-R 有有 轻微的拮抗作用；轻微的拮抗作用；2.镇痛效力：为吗啡的镇痛效力：为吗啡的 1/3；3.镇静作用：比吗啡弱；镇静作用：比吗啡弱；4.呼吸抑制作用：约为吗啡的呼吸抑制作用：约为吗啡的 1/2；37药理学镇痛药专题知识 5.成瘾性很小，这是喷他佐辛最突出成瘾性很小，这是喷他佐辛最突出 的优点；在药政管理上已列入非麻的优点；在药政管理上已列入非麻 醉品的镇痛药；醉品的镇痛药；6.主要用于各种慢性疼痛。主要用于各种慢性疼痛。7.大多数新的镇痛剂属于此类。它们大多数新的镇痛剂属于此类。它们 应用的基本原理是这些镇痛药成瘾应用的基本原理是这些镇痛药成瘾 性更小，且呼吸抑制更轻。性更小，且呼吸抑制更轻。38药理学镇痛药专题知识39药理学镇痛药专题知识 作用维持作用维持 药物药物 时间时间(h)作用作用 镇痛镇痛 镇静镇静 呼吸抑制呼吸抑制 成瘾成瘾 吗吗 啡啡 23 哌替啶哌替啶 24 美沙酮美沙酮 2436 芬太尼芬太尼 0.51 喷他佐辛喷他佐辛 24 +阿片受体激动药作用比较阿片受体激动药作用比较40药理学镇痛药专题知识 其它阿片受体部分激动药其它阿片受体部分激动药 1.布托啡诺布托啡诺(butorphanol)；2.丁丙诺啡丁丙诺啡(buprenorphine)；3.纳布啡纳布啡(nalbuphine)。41药理学镇痛药专题知识第四节第四节 其它镇痛药其它镇痛药曲马朵曲马朵(tramadol)别名：曲拉马朵；曲玛朵；氟吡汀；反胺苯环醇别名：曲拉马朵；曲玛朵；氟吡汀；反胺苯环醇商品名：科达得龙商品名：科达得龙(Katadolon)；奇曼丁奇曼丁 1.镇痛作用似喷他佐辛；镇咳效力为镇痛作用似喷他佐辛；镇咳效力为 可待因的可待因的 1/2；2.呼吸抑制微弱，能抑制去甲肾上腺呼吸抑制微弱，能抑制去甲肾上腺 素和素和 5-羟色胺再摄取；羟色胺再摄取；3.其代谢产物其代谢产物 O-去甲基曲马朵对去甲基曲马朵对-R 的亲和力比原形药物高，镇痛作用的亲和力比原形药物高，镇痛作用 更强；更强；4.用于中、重度的急、慢性疼痛。用于中、重度的急、慢性疼痛。42药理学镇痛药专题知识 其它镇痛药其它镇痛药 1.布桂嗪布桂嗪(bcinnazine)，又名又名 强痛定强痛定(fortanodyn)；2.延胡索乙素延胡索乙素(tetrahydropalmatine)及罗通定及罗通定(rotundine)；43药理学镇痛药专题知识第五节第五节 阿片受体拮抗剂阿片受体拮抗剂纳洛酮纳洛酮(naloxone)又名：丙烯吗啡酮；烯丙羟吗啡酮又名：丙烯吗啡酮；烯丙羟吗啡酮 1.对各型阿片对各型阿片 R 均有竞争性阻断作用，均有竞争性阻断作用，能迅速翻转阿片类药物的作用；能迅速翻转阿片类药物的作用；2.能解除呼吸抑制及升高血压；能解除呼吸抑制及升高血压；3.能诱发戒断症状，可用于阿片类药能诱发戒断症状，可用于阿片类药 成瘾者的鉴别诊断；成瘾者的鉴别诊断；4.对急性酒精中毒、休克、脊髓损伤、对急性酒精中毒、休克、脊髓损伤、中风及脑外伤等有一定疗效；中风及脑外伤等有一定疗效；5.无内在活性，本身不产生药理效应。无内在活性，本身不产生药理效应。44药理学镇痛药专题知识纳曲酮或纳屈酮纳曲酮或纳屈酮(naltrexone)与纳洛酮相似；其口服更有效，且与纳洛酮相似；其口服更有效，且 比纳洛酮作用时间更长；对比纳洛酮作用时间更长；对-R 的阻断的阻断 作用强于纳洛酮。临床应用同纳洛酮。作用强于纳洛酮。临床应用同纳洛酮。45药理学镇痛药专题知识 吗啡药理作用与耐受性的相关性吗啡药理作用与耐受性的相关性 轻度或无耐受性的作用轻度或无耐受性的作用 缩瞳、便秘、惊厥和对拮抗剂作用。缩瞳、便秘、惊厥和对拮抗剂作用。高度产生耐受性的作用高度产生耐受性的作用 镇痛、镇静、欣快、呼吸抑制、镇痛、镇静、欣快、呼吸抑制、镇咳、恶心和呕吐作用。镇咳、恶心和呕吐作用。46药理学镇痛药专题知识思思 考考 题题 1吗啡是否可用于心源性哮喘和吗啡是否可用于心源性哮喘和 支气管哮喘，为什么？支气管哮喘，为什么？2哌替啶与吗啡比较，它们的药哌替啶与吗啡比较，它们的药 理作用、临床应用和主要不良理作用、临床应用和主要不良 反应有何差异？反应有何差异？3人工合成镇痛药有哪些？与吗人工合成镇痛药有哪些？与吗 啡比较有何共同特点？啡比较有何共同特点？47药理学镇痛药专题知识48药理学镇痛药专题知识