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第一节第一节 利尿药利尿药利尿药的分类和作用部位利尿药的分类和作用部位7/20/20241类别类别药物药物 作用部位作用部位高效能高效能呋塞米呋塞米髓袢升支髓袢升支 highefficacyfurosemide(Na+/K+/2CI-)中效能中效能噻嗪类噻嗪类远曲小管近端远曲小管近端moderatethiazide(NaCl)弱效能弱效能螺内酯螺内酯远曲小管和集合管远曲小管和集合管lowspironolactone(Na+-K+交换交换)乙酰唑胺乙酰唑胺Proximalacetazolamide(抑制抑制CA)7/20/20242利尿药作用的生理学基础利尿药作用的生理学基础PhysiologicalBasisofDiureticAgentA.肾小球滤过肾小球滤过Glomerularfiltration强心苷强心苷(Cardiacglycoside),氨茶碱氨茶碱(Aminophyline)B.肾小管重吸收和分泌肾小管重吸收和分泌(Tubularreabsorption&secretion)1.近曲小管近曲小管(Proximaltubule)7/20/202431)Na+重吸收重吸收*Na+/H+交换子交换子(exchanger):H+的产生需碳酸酐酶（的产生需碳酸酐酶（carbonicanhydrase,CA),CAI可抑制该过程。可抑制该过程。CAH2OCO2H2CO3HHCO3 分泌到管腔液中，换分泌到管腔液中，换Na7/20/202447/20/20245*管腔管腔pH降低，启动降低，启动Cl-/碱交换子碱交换子Cl-/base-exchanger),最终净吸收最终净吸收NaCl(sodiumchloride)2)带水重吸收带水重吸收2.髓袢降支髓袢降支(Descendinglimb)只高度通透水只高度通透水3.髓袢升支髓袢升支(Ascendinglimb)7/20/202461)Na+重吸收。重吸收。呋塞米呋塞米(Furosemide)抑制该过程抑制该过程。由由Na+/K+/2CI-共转运子共转运子(Na+/K+/2CI-Cotransporter)驱动驱动Na+和和2CI-转运至细胞间液转运至细胞间液髓质高渗髓质高渗K+在细胞内蓄积在细胞内蓄积由由钾钾通道回管腔通道回管腔管腔正电位管腔正电位驱动驱动Ca2+、Mg2+重吸收重吸收2)此段不吸收水此段不吸收水7/20/202477/20/202481)Na+重吸收重吸收Na+-Cl-共转运子共转运子(cotransporter)噻嗪类噻嗪类(thiazide)Na+-K+交换子交换子(exchanger)，醛固酮促进醛固酮促进该过程该过程螺内酯螺内酯(spironolactone)2)水在水在ADH的的作用下被大量重吸收。作用下被大量重吸收。（在水通道在水通道AQP2,3,4,6的参与下进行）的参与下进行）4.远曲小管和集合管远曲小管和集合管(Distalandcollectingtubules)7/20/20249Tubulartransportsystemsandsiteofactionofdiuretics.acetazolamide，furosemide，thiazide,aldosteroneantagonists.7/20/202410 高效能利尿药高效能利尿药（Highefficacydiuretics）呋塞米呋塞米furosemide(速尿速尿)作用作用:1.1.使肾小管对使肾小管对NaNa+的重吸收由原来的的重吸收由原来的99.4%99.4%下下降为降为70708080，利尿作用强大。，利尿作用强大。2.2.袢利尿药通过对血管床的直接扩张作用影袢利尿药通过对血管床的直接扩张作用影响血流动力学。响血流动力学。扩张全身静脉扩张全身静脉,增加心力衰增加心力衰竭患者全身静脉容量，降低左室充盈压，减轻竭患者全身静脉容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。肺淤血。扩张肾血管，增加肾血流量（促进扩张肾血管，增加肾血流量（促进PGsPGs的合成有关的合成有关)。7/20/202411利尿作用机制利尿作用机制:抑制髓袢升支抑制髓袢升支Na+/K+/2CI-CotransporterNa+、K+、CI-重吸重吸收减少收减少髓质间液髓质间液NaCl减少减少渗透压渗透压降低降低集合管重吸收水减少。尿排集合管重吸收水减少。尿排Na+、K+、CI-、水、水、*Ca2+、*Mg2+增加。增加。*K+重吸收减少重吸收减少，管腔液正电位下降管腔液正电位下降，Ca2+、Mg2+重吸收重吸收减少。减少。7/20/202412应用：应用：1.急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿2.其他各类严重水肿（心、肝、肾性）其他各类严重水肿（心、肝、肾性）3.急慢性肾功能不全急慢性肾功能不全4.加速毒物排泄加速毒物排泄5.急性急性高血钙高血钙7/20/202413不良反应不良反应1.水与电解质紊乱。水与电解质紊乱。2.耳毒性耳毒性，并用氨基糖苷类易发生，且可致并用氨基糖苷类易发生，且可致永久性耳聋。永久性耳聋。3.高尿酸血症高尿酸血症本类其他药物：本类其他药物：依他尼酸（依他尼酸（ethacrynicacid，利尿酸），布美他尼（利尿酸），布美他尼（bumetanide）7/20/202414中效能利尿药中效能利尿药 噻嗪类噻嗪类 thiazide本类药物作用相似，仅所用剂量不同，但均能本类药物作用相似，仅所用剂量不同，但均能达到同样效果。氢氯噻嗪达到同样效果。氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)是是本类药物的原形药物，常用的噻嗪类尚有氯噻嗪本类药物的原形药物，常用的噻嗪类尚有氯噻嗪（chlorothiazide）。）。其他如吲哒帕胺（其他如吲哒帕胺（indapamide）、氯噻酮）、氯噻酮（chlortalidone，氯酞酮）等它们虽无噻嗪环但有，氯酞酮）等它们虽无噻嗪环但有磺胺结构，其利尿作用与噻嗪类相似。磺胺结构，其利尿作用与噻嗪类相似。7/20/202415氢氯噻嗪氢氯噻嗪hydrochlorothiazide作用和作用机制作用和作用机制 1.利尿：利尿：温和、持久温和、持久抑制抑制远曲小管远曲小管Na+/Clcotransporter抑制抑制NaCl重吸收重吸收尿排尿排Na+、Cl、水、水、*K+*远曲小管远曲小管Na+集集Na+-K+交换交换7/20/202416 2.抗利尿抗利尿（机制不清）（机制不清）3.降压降压 早期：早期：利尿利尿 血容量血容量减少减少长期：长期：排排NaNa血管平滑肌细胞血管平滑肌细胞内内NaNa+减少减少 Na Na+-Ca-Ca2+2+交换交换减少减少细胞内细胞内内内CaCa2+2+降低降低 血管扩张，血压下降。血管扩张，血压下降。见下图。见下图。7/20/2024177/20/2024181.各种原因引起的轻、中度水肿各种原因引起的轻、中度水肿2.高血压高血压3.尿崩症尿崩症4.特发性高尿钙伴有尿结石者特发性高尿钙伴有尿结石者(促进促进PTH调节的远曲小管调节的远曲小管Ca2+的重吸收的重吸收抑制尿抑制尿钙的排出钙的排出)。应用应用7/20/202419不良反应不良反应1.水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱2.高尿酸血症高尿酸血症3.高血糖高血糖4.高血脂高血脂5.过敏反应过敏反应7/20/202420弱效能利尿药弱效能利尿药螺内酯螺内酯 spironolactone(安体舒通安体舒通)其化学结构与醛固酮相似。其化学结构与醛固酮相似。作用作用 1.利尿作用弱、慢、久利尿作用弱、慢、久2.体内醛固酮水平体内醛固酮水平升高时，作用明显。升高时，作用明显。7/20/202421作用机制作用机制本药与醛固酮竞争远曲小管和集合管上皮本药与醛固酮竞争远曲小管和集合管上皮细胞内醛固酮受体细胞内醛固酮受体抑制抑制醛固酮醛固酮受体复合受体复合物的形成物的形成产生产生醛固酮醛固酮相反的作用相反的作用排排Na+、水，保、水，保K+。是醛固酮的竞争性拮抗剂。是醛固酮的竞争性拮抗剂。7/20/202422应用应用各种与醛固酮升高有关的水肿各种与醛固酮升高有关的水肿(肝、肾、肝、肾、心性）心性）;充血性心力衰竭。充血性心力衰竭。不良反应：不良反应：高血钾，是保钾利尿药。高血钾，是保钾利尿药。性激素样副作用。性激素样副作用。7/20/202423 氨苯喋啶氨苯喋啶 triamterene阿米洛利阿米洛利amiloride二药化学结构不同二药化学结构不同,但作用相似，二药的作用并但作用相似，二药的作用并非竞争性拮抗醛固酮，它们对肾上腺切除的动非竞争性拮抗醛固酮，它们对肾上腺切除的动物仍有保钾利尿作用。物仍有保钾利尿作用。均作用于远曲小管末端和集合管，阻滞管腔均作用于远曲小管末端和集合管，阻滞管腔Na+通道而减少通道而减少Na+的重吸收。同时由于减少的重吸收。同时由于减少Na+的的重吸收，使管腔的负电位降低，因此驱动重吸收，使管腔的负电位降低，因此驱动K+分分泌的动力减少，抑制了泌的动力减少，抑制了K+分泌，分泌，因而产生排因而产生排Na+、利尿、保、利尿、保K+的作用。的作用。Amiloride高浓度尚可抑制高浓度尚可抑制Na+-H+交换和交换和Na+-Ca2+交换（交换（antiporters)。7/20/202424 乙酰唑胺乙酰唑胺 acetazolamide(diamox)本药是现代利尿药发展的先驱，是磺胺的本药是现代利尿药发展的先驱，是磺胺的衍生物。衍生物。作用和作用机制作用和作用机制1.作用于近曲小管上皮细胞，抑制碳酸酐酶的活作用于近曲小管上皮细胞，抑制碳酸酐酶的活性而抑制重性而抑制重HCO3-的重吸收，的重吸收，由于由于Na+在近曲在近曲小管可与小管可与HCO3-结合排出，近曲小管结合排出，近曲小管Na+重吸重吸收会减少，水的重吸收减少。但集合管收会减少，水的重吸收减少。但集合管Na+重重吸收会大大增加，使吸收会大大增加，使K+的分泌相应增多（的分泌相应增多（Na+-K+交换增多）。因而碳酸酐酶抑制药主要造成交换增多）。因而碳酸酐酶抑制药主要造成尿中尿中HCO3-、K+和水的排出增多。和水的排出增多。7/20/202425应用：应用：1.1.青光眼青光眼 2.2.急性高山病急性高山病 3.3.癫癫 等等2.抑制眼睫状体上皮向房水中分泌抑制眼睫状体上皮向房水中分泌HCO3-以及脉以及脉络丛向脑脊液分泌络丛向脑脊液分泌HCO3-。虽然这些过程。虽然这些过程HCO3-的转移方向与在近曲小管中相反，但都可以被碳的转移方向与在近曲小管中相反，但都可以被碳酸酐酶抑制药所抑制，并改变液体的生成量和酸酐酶抑制药所抑制，并改变液体的生成量和pH。从而抑制。从而抑制房水和脑脊液的产生。房水和脑脊液的产生。7/20/202426第二节第二节脱水药脱水药（dehydrants）脱水药又称渗透性利尿药（脱水药又称渗透性利尿药（osmoticdiuretics），包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄），包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖、尿素等。糖、尿素等。静静脉脉注注射射给给药药后后，可可以以提提高高血血浆浆渗渗透透压压，产产生生组组织织脱脱水水作作用用。当当这这些些药药物物通通过过肾肾脏脏时时，增增加加水水和和部部分分离离子子的的排排出出，产产生生渗渗透透性性利利尿尿作作用。一般具备如下特点：用。一般具备如下特点：静脉注射后不易通过毛细血管进入组织；静脉注射后不易通过毛细血管进入组织；易经肾小球滤过；易经肾小球滤过；不易被肾小管再吸收。不易被肾小管再吸收。7/20/202427甘露醇（甘露醇（mannitol）1脱脱水水作作用用。静静脉脉注注射射后后，能能迅迅速速提提高高血血浆浆渗渗透透压压，降降低低颅颅内内压压和和眼眼内内压压。口口服服用用药药，则则造造成成渗渗透性腹泻，用于从胃肠道消除毒性物质。透性腹泻，用于从胃肠道消除毒性物质。Mannitol是是治治疗疗脑脑水水肿肿，降降低低颅颅内内压压安安全全而而有有效效的的药药物物。也也可可于于青青光光眼眼的的急急性性发发作作和和术术前前应应用。用。2.利利尿尿作作用用。静静脉脉注注射射后后，血血容容量量增增加加，血血液液粘粘滞滞度度降降低低。该该药药在在肾肾小小球球滤滤过过后后不不易易被被重重吸吸收收，使使水水在在近近曲曲小小管管和和髓髓袢袢升升支支的的重重吸吸收收减减少少。以以上上导致肾排水增加。导致肾排水增加。用于预防急性肾衰竭。用于预防急性肾衰竭。7/20/202428第 28 章学习结束END！下一章下一章主菜单主菜单前一章前一章7/20/202429更多精品资请访问更多精品资请访问更多品资源请访问更多品资源请访问
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