药物流行病学概论培训课件

药物流行病学药物流行病学药物流行病学概物流行病学概论一、流行病学定义一、流行病学定义 流行病学是研究疾病、健康流行病学是研究疾病、健康及卫生事件在人群中的分布及其及卫生事件在人群中的分布及其确定因素、制定合理的预防和控确定因素、制定合理的预防和控制疾病、促进健康的对策与措施制疾病、促进健康的对策与措施并评价其效果的一门科学。并评价其效果的一门科学。2药物流行病学概论1、宏观的思维方式、宏观的思维方式 流行病学定义中流行病学定义中“群体群体”与与“分布分布”是其是其宏观思维方式的体现。宏观思维方式的体现。流行病学服务于卫生决策时的全方位思考，流行病学服务于卫生决策时的全方位思考，是宏观思维的另一方面。是宏观思维的另一方面。同样，对一个制药商或药物销售商，在制同样，对一个制药商或药物销售商，在制定生产什么药物、制定销售方案等均要应用定生产什么药物、制定销售方案等均要应用到流行病学的宏观思维到流行病学的宏观思维 方式。方式。二、二、流行病学流行病学思维方式思维方式3药物流行病学概论2、对比的思维方式、对比的思维方式 有比较才有鉴别，比较是科学的精髓，也是流行有比较才有鉴别，比较是科学的精髓，也是流行病学分析的核心。流行病学研究是通过比较分析这病学分析的核心。流行病学研究是通过比较分析这一严密的逻辑思维推论过程来判断因果关系的。一严密的逻辑思维推论过程来判断因果关系的。流行病学研究中通常应用到的归纳、推理方法均流行病学研究中通常应用到的归纳、推理方法均是建立在比较基础上的。是建立在比较基础上的。流行病学中所强调的比较不是简单的比较，流行病学中所强调的比较不是简单的比较，而是而是非常重视比较组之间的均衡性和可比性，任何不具非常重视比较组之间的均衡性和可比性，任何不具可比性的比较所得出的结论都是站不住脚的。可比性的比较所得出的结论都是站不住脚的。4药物流行病学概论l由于卫生事件的发生可以是由多种因素造成的，因由于卫生事件的发生可以是由多种因素造成的，因此往往一组观察结果可以推出几种结论，其推论则此往往一组观察结果可以推出几种结论，其推论则是不确定的，这意味着对卫生事件的发生从必然性是不确定的，这意味着对卫生事件的发生从必然性的认识进入到或然性的认识。的认识进入到或然性的认识。对疾病发生的认识是要了解包括确定性，或然对疾病发生的认识是要了解包括确定性，或然性，模糊性在内的全部客观规律、从病因推论的确性，模糊性在内的全部客观规律、从病因推论的确定性到不确定性，形成了解决或然性关系和模糊性定性到不确定性，形成了解决或然性关系和模糊性关系的概率统计思维方式。关系的概率统计思维方式。概率计算是以频率解释为基础，概率计算是以频率解释为基础，是表示未来个是表示未来个别事件的一种预见或者假定等等。别事件的一种预见或者假定等等。l概率统计的思维方式概率统计的思维方式5药物流行病学概论 概率统计思维方式的重要性：为研究人群中疾概率统计思维方式的重要性：为研究人群中疾病现象的复杂性和发展趋势提供了严密的科学方法。病现象的复杂性和发展趋势提供了严密的科学方法。在研究疾病发生的或然关系时，用统计的方法来描述在研究疾病发生的或然关系时，用统计的方法来描述事物的整体趋势，掌握大数现象的变化规律，从而深事物的整体趋势，掌握大数现象的变化规律，从而深化对疾病在人群中发生的本质属性的认识。化对疾病在人群中发生的本质属性的认识。概率统计的思维方式的另一表现形式就是定性概率统计的思维方式的另一表现形式就是定性思维和定量思维的统一。人类总是从认识事物的性质思维和定量思维的统一。人类总是从认识事物的性质开始，再进到认识数物的空间形式和数量关系，要考开始，再进到认识数物的空间形式和数量关系，要考察数物的量，就必须应用数学方法。察数物的量，就必须应用数学方法。6药物流行病学概论l 药物流行病学是运用流行病学的原理与方法研究人药物流行病学是运用流行病学的原理与方法研究人群中药物的利用及其效应的应用科学。群中药物的利用及其效应的应用科学。研究内容：人群中药物利用情况和药物效应分布；研究内容：人群中药物利用情况和药物效应分布；研究的最终目标是给医疗单位、预防保健部门、药政研究的最终目标是给医疗单位、预防保健部门、药政管理部门及社会大众提供有关人群中药物利用及药品管理部门及社会大众提供有关人群中药物利用及药品安全性、有效性的信息，为合理用药提出有利的意见安全性、有效性的信息，为合理用药提出有利的意见和建议，从而使药品的开发、生产、经营、管理及使和建议，从而使药品的开发、生产、经营、管理及使用更趋于合理。用更趋于合理。工作重点：是药物不良反应工作重点：是药物不良反应(adverse drug reaction,ADR)监测在深度和广度上获得发展和提高。监测在深度和广度上获得发展和提高。三、三、药物流行病学的定义与范畴药物流行病学的定义与范畴7药物流行病学概论l 1 药物作用的两重性药物作用的两重性 有益作用（治疗效果）（有益作用（治疗效果）（beneficial)不良作用不良作用(adverse)这两种作用在不同的使用目的中是可以转化的。这两种作用在不同的使用目的中是可以转化的。不存在无不良作用的药物，不存在无不良作用的药物，“没有不良作用的药没有不良作用的药物物”是不会存在对人群有价值的治疗与预防作用的。是不会存在对人群有价值的治疗与预防作用的。认识药物作用的两重性是正确评价药物和合理用认识药物作用的两重性是正确评价药物和合理用药的理论基础。药的理论基础。四、药物流行病学的产生背景四、药物流行病学的产生背景8药物流行病学概论l2、药源性危害、药源性危害 ADR以及不合理用药所致的药物毒性反应，轻则引起以及不合理用药所致的药物毒性反应，轻则引起不适，重则可以致命，不适，重则可以致命，统称为药源性危害（统称为药源性危害（drug misadventure)或药害。或药害。两千多年前我国医药文献中就有药毒同源的记载。真两千多年前我国医药文献中就有药毒同源的记载。真正注意到药品的安全性只是近几十年的事。医学史中正注意到药品的安全性只是近几十年的事。医学史中也记载着多次由药物造成致病、致残、致死的事件，也记载着多次由药物造成致病、致残、致死的事件，给人们留下了沉痛教训给人们留下了沉痛教训 9药物流行病学概论lWHO（1970）指出：全球死亡的患者中）指出：全球死亡的患者中有三分之一不是死于疾病本身，而是死有三分之一不是死于疾病本身，而是死于不合理用药。由于以前没有健全的药于不合理用药。由于以前没有健全的药物不良反应监察报告网络，有些常用药物不良反应监察报告网络，有些常用药（汞、银等制剂）的严重毒性在人群中（汞、银等制剂）的严重毒性在人群中使用一两代人、历时数十年才被发现。使用一两代人、历时数十年才被发现。说明加强药物流行病学研究，落实药物说明加强药物流行病学研究，落实药物不良反应监察工作的必要性和紧迫性。不良反应监察工作的必要性和紧迫性。10药物流行病学概论1.1.震惊世界的震惊世界的“反应停事件反应停事件”6060年代初期，德国，加拿大，年代初期，德国，加拿大，日本，欧洲，澳洲南美洲等日本，欧洲，澳洲南美洲等1717国的国的妊娠妇女用沙立度胺妊娠妇女用沙立度胺（ThalidomideThalidomide）即反应停治疗妊）即反应停治疗妊娠呕吐造成畸形婴儿，全部长骨缺娠呕吐造成畸形婴儿，全部长骨缺损，如无臂和腿，形同海豹损，如无臂和腿，形同海豹“海豹海豹肢畸形肢畸形”共共1000010000余例，其中德余例，其中德60006000例，日例，日10001000例例11药物流行病学概论2.302.30年代美国磺胺酏（年代美国磺胺酏（yi)yi)剂引起剂引起肾功能衰竭致肾功能衰竭致107107人死亡。人死亡。1937 1937年年美国田纳西美国田纳西M Massengillassengill公司用公司用二二甘醇（甘醇（DiethyleneglycolDiethyleneglycol）代替乙代替乙醇和糖制备磺胺酏剂，服药后致醇和糖制备磺胺酏剂，服药后致107107例死亡，尸检表明肾脏严重损害，例死亡，尸检表明肾脏严重损害，死于尿毒症，主要是二甘醇在体内死于尿毒症，主要是二甘醇在体内经氧化代谢成草酸致肾损害所致。经氧化代谢成草酸致肾损害所致。12药物流行病学概论3.603.60年代末，日本的氯碘羟喹（年代末，日本的氯碘羟喹（ClioquinolClioquinol）致）致1100011000多人亚急性脊髓视神经病（多人亚急性脊髓视神经病（SMONSMON）。早在）。早在19331933年，日本利用氯碘羟喹治疗阿米巴药上市，后又发年，日本利用氯碘羟喹治疗阿米巴药上市，后又发现本品可治疗与预防旅行者腹泻。现本品可治疗与预防旅行者腹泻。6060年代末年代末7070年代年代初出现许多亚急性脊髓视神经病，严重者失明。初出现许多亚急性脊髓视神经病，严重者失明。19671967年日政府成立专门委员会（药理学，神经药理年日政府成立专门委员会（药理学，神经药理学，神经病学，流行病学，统计学等专家学，神经病学，流行病学，统计学等专家6464人）进人）进行流行病等调查，弄清氯碘羟喹与行流行病等调查，弄清氯碘羟喹与SMONSMON因果关系。因果关系。前后前后1100011000人受害、死亡数百人，最后制药企业赔偿人受害、死亡数百人，最后制药企业赔偿11951195亿日元。亿日元。13药物流行病学概论4.504.50年代初孕激素（黄体酮、安宫黄体酮）年代初孕激素（黄体酮、安宫黄体酮）与女婴外生殖器男性化药害。与女婴外生殖器男性化药害。1950 1950年美霍普年美霍普金斯大学医院妇产科和内分泌（儿科）发现不金斯大学医院妇产科和内分泌（儿科）发现不少女婴、女童外生殖器男性化，医生以为是阴少女婴、女童外生殖器男性化，医生以为是阴阳人。直到青春期时女性特征明显，手术探查阳人。直到青春期时女性特征明显，手术探查发现，内分泌系统为女性。经流行病学调查发发现，内分泌系统为女性。经流行病学调查发现，现，600600多名畸形女婴的母亲在妊娠期均使用多名畸形女婴的母亲在妊娠期均使用过孕激素保胎有关。过孕激素保胎有关。14药物流行病学概论7070年代年代8080年代温州市用四咪唑年代温州市用四咪唑（TetramizoleTetramizole）引发迟发性脑病）引发迟发性脑病此病在温州市流行此病在温州市流行2020多年，原因不明多年，原因不明“脑炎脑炎”数百例，全国其他数百例，全国其他1111个省市也报告了个省市也报告了四咪唑和左旋米唑引起四咪唑和左旋米唑引起“脑炎脑炎”300”300多例，经多例，经调查引起迟发性脑炎发病率（调查引起迟发性脑炎发病率（4.58/4.58/百万）虽百万）虽不算高，但可致残致死，不算高，但可致残致死，19821982年国家卫生部年国家卫生部宣布淘汰四咪唑后宣布淘汰四咪唑后“脑炎脑炎”发病率急剧下降发病率急剧下降15药物流行病学概论个世纪个世纪9090年代统计，我国由于药物致聋、年代统计，我国由于药物致聋、致哑儿童达致哑儿童达180180余万人余万人 药物致耳聋占药物致耳聋占6060，约约100100万人并每年以万人并每年以2 24 4万递增。万递增。原因主要是抗生素致聋，氨基甙素原因主要是抗生素致聋，氨基甙素（包括庆大霉素，卡那霉素等）占（包括庆大霉素，卡那霉素等）占8080。新霉素滴耳，冲洗伤口也可致耳聋，红霉新霉素滴耳，冲洗伤口也可致耳聋，红霉素，万古霉素，多粘菌素素，万古霉素，多粘菌素B B，阿斯匹林等，阿斯匹林等均可发生耳毒性。均可发生耳毒性。16药物流行病学概论 药物不良反应的发生以及被发现和采取措施之间有药物不良反应的发生以及被发现和采取措施之间有一滞后期，滞后现象的原因：一滞后期，滞后现象的原因：1）管理上的松弛，导致应能较早发现与处理的问）管理上的松弛，导致应能较早发现与处理的问题得不到及时的处理。题得不到及时的处理。2）药害的出现有较长的潜伏期，如保胎药乙烯雌）药害的出现有较长的潜伏期，如保胎药乙烯雌酚，酚，使宫内受到药物作用的女性胎儿在出生后使宫内受到药物作用的女性胎儿在出生后1322年才发生阴道癌。年才发生阴道癌。目前，我国约有残疾人目前，我国约有残疾人50008000万，其中三分万，其中三分之一为听力残疾，其致聋原因之一为听力残疾，其致聋原因60%80%与使用过某与使用过某些抗生素有关。些抗生素有关。17药物流行病学概论l3、用药人群的多样性、复杂性对药物效应的影响、用药人群的多样性、复杂性对药物效应的影响 药物上市前的临床实验往往只是局限在某些人群，药物上市前的临床实验往往只是局限在某些人群，且实验条件严格，而上市后在广大人群中广泛使用，且实验条件严格，而上市后在广大人群中广泛使用，用药人群的特征和用药条件发生了很大的变化，（例用药人群的特征和用药条件发生了很大的变化，（例如性别、年龄、不同的职业环境、多种疾病与多种药如性别、年龄、不同的职业环境、多种疾病与多种药物的干扰、不同的嗜好与饮食习惯、不同的地理环境物的干扰、不同的嗜好与饮食习惯、不同的地理环境等），因此有些在临床实验中观察不到的不良反应时等），因此有些在临床实验中观察不到的不良反应时有发生，因此应该加强药物上市后的不良反应的监察。有发生，因此应该加强药物上市后的不良反应的监察。18药物流行病学概论（1）种族与遗传因素）种族与遗传因素 种族差异对药效有明显的影响。种族差异对药效有明显的影响。如：乙酰化是药物在体内代谢的重要方式之一，而乙酰化的如：乙酰化是药物在体内代谢的重要方式之一，而乙酰化的速率有明显的种族差异，如爱斯基摩人及日本人多为快乙酰化速率有明显的种族差异，如爱斯基摩人及日本人多为快乙酰化型，地中海犹太人多为慢乙酰化型，因此一些需要乙酰化代谢型，地中海犹太人多为慢乙酰化型，因此一些需要乙酰化代谢的药物如长期使用或用药不当对慢乙酰化型的人容易造成体内的药物如长期使用或用药不当对慢乙酰化型的人容易造成体内积蓄而出现毒性反应（如异烟肼，对慢乙酰化型的人容易造成积蓄而出现毒性反应（如异烟肼，对慢乙酰化型的人容易造成肝损害）。肝损害）。由于遗传因素造成的药物代谢和药效以及药害的人群差由于遗传因素造成的药物代谢和药效以及药害的人群差异及个体差异，在临床上是十分常见的。（如，异及个体差异，在临床上是十分常见的。（如，G-6-PT缺乏缺乏者，使用奎宁类药物容易造成溶血）。者，使用奎宁类药物容易造成溶血）。19药物流行病学概论（2）合并用药与药物相互作用）合并用药与药物相互作用 合并用药时由于药物之间的理化与药理性质存在着合并用药时由于药物之间的理化与药理性质存在着相互作用，可产生疗效和毒性上的协同、相加或者拮相互作用，可产生疗效和毒性上的协同、相加或者拮抗。药物相互作用往往是潜在的，抗。药物相互作用往往是潜在的，即在一定的条件下即在一定的条件下才发生，才发生，因此从药效学方面判断有时十分不容易，因此从药效学方面判断有时十分不容易，这给药物流行病学研究与临床观察带来困难。这给药物流行病学研究与临床观察带来困难。观察结果表明并用品种数与药物相互作用或观察结果表明并用品种数与药物相互作用或ADR发生率呈正相关。发生率呈正相关。因此应严格遵守药物配伍禁忌原则和慎用原则。因此应严格遵守药物配伍禁忌原则和慎用原则。尽可能合理用药，避免不良反应的发生。尽可能合理用药，避免不良反应的发生。20药物流行病学概论（3）病理因素）病理因素 病理因素会改变药物的正常体内过程与作用，可导病理因素会改变药物的正常体内过程与作用，可导致药效与毒性的改变。致药效与毒性的改变。例如：乙肝病毒感染常引起肝功能减退，使药物的例如：乙肝病毒感染常引起肝功能减退，使药物的代谢减少和药物的效应增强，导致药源性肝损害。代谢减少和药物的效应增强，导致药源性肝损害。（4）生理、心理差异及社会因素）生理、心理差异及社会因素 在正常人群中，生理和心理状况的差异，生活和工作在正常人群中，生理和心理状况的差异，生活和工作条件的悬殊、以及经济和文化背景的不同，都会对药条件的悬殊、以及经济和文化背景的不同，都会对药物作用产生明显影响。正常人或者病人，不管是否用物作用产生明显影响。正常人或者病人，不管是否用药，药，都会有某些不适，如失眠、不安、等，有些人都会有某些不适，如失眠、不安、等，有些人在用药情况下由于心理作用可能会感到更加明显。在用药情况下由于心理作用可能会感到更加明显。21药物流行病学概论l五、药物流行病学的任务与作用五、药物流行病学的任务与作用 药物流行病学的任务涉及了解与分析人群中与用药物流行病学的任务涉及了解与分析人群中与用药有关的各种表现：主要包括：药有关的各种表现：主要包括：1 药物流行病学的方法学研究药物流行病学的方法学研究 2 在众多药品中为人群挑选和推荐经过科学评在众多药品中为人群挑选和推荐经过科学评 价的药品，保障合理用药价的药品，保障合理用药 3 使药品上市后监测方法规范化与实用化，尤使药品上市后监测方法规范化与实用化，尤 其是计算机的应用与用药人群数据库的建立其是计算机的应用与用药人群数据库的建立 4 研制实用的药物不良反应因果关系判断程序研制实用的药物不良反应因果关系判断程序 图或逻辑推理流程图图或逻辑推理流程图 22药物流行病学概论 5 研究处方者的决策因素，研究处方者的决策因素，改善其处方行，改善其处方行，提高处方质量提高处方质量 6 通过广大用药人群，对常见病、多发病通过广大用药人群，对常见病、多发病 的用药进行重点研究，推动合理用药的用药进行重点研究，推动合理用药 7 以社会人群为基础对抗菌药的合理应用以社会人群为基础对抗菌药的合理应用 与控制病原体耐药性的研究与成果进行与控制病原体耐药性的研究与成果进行 系统、深入、有效的推动与实践。系统、深入、有效的推动与实践。23药物流行病学概论l六、药物流行病学与其它学科的关系六、药物流行病学与其它学科的关系 1 与流行病学的关系与流行病学的关系 药物流行病学是将流行病学的研究方法与临床药理药物流行病学是将流行病学的研究方法与临床药理学、药物治疗学等相结合而产生的，主要研究药物在学、药物治疗学等相结合而产生的，主要研究药物在人群中的利用情况与效应的分布。人群中的利用情况与效应的分布。药物作为引起及干预人体病理生理过程的因子，药物作为引起及干预人体病理生理过程的因子，用药者作为宿主，用药者作为宿主，药物的正常或异常使用、药品激增、药物的正常或异常使用、药品激增、人口激增、商业竞争等作为主要的环境因子，三者相人口激增、商业竞争等作为主要的环境因子，三者相互作用。这种复杂的关系只能用流行病学的方法才能互作用。这种复杂的关系只能用流行病学的方法才能分析与阐述。分析与阐述。24药物流行病学概论 2 与临床药理学的关系与临床药理学的关系 临床药理学是研究人体尤其是患者为对象，研究药物与临床药理学是研究人体尤其是患者为对象，研究药物与人体的相互作用，以指导药物研究、开发、使用与人体的相互作用，以指导药物研究、开发、使用与评价。药物不良反应监察是临床药理学主要职能之评价。药物不良反应监察是临床药理学主要职能之一。一。而药物流行病学是从宏观的角度去研究广大用药人群而药物流行病学是从宏观的角度去研究广大用药人群中的不良反应，以获得正确的评价，并指导人群合中的不良反应，以获得正确的评价，并指导人群合理用药，为药品生产提供依据。理用药，为药品生产提供依据。药物流行病学发现的问题（如药源性疾病），又可以药物流行病学发现的问题（如药源性疾病），又可以通过临床药理学分析其发病机制，寻找防治的方法，通过临床药理学分析其发病机制，寻找防治的方法，在较小的临床样本中进行深入研究。在较小的临床样本中进行深入研究。25药物流行病学概论 3 与医药信息学的关系与医药信息学的关系 医药信息学是研究以计算机及网络系统医药信息学是研究以计算机及网络系统为基础为基础 的信息处理技术在医药领域开发应用的学科。的信息处理技术在医药领域开发应用的学科。药物流行病学是要借助医药信息学开发大规模药物流行病学是要借助医药信息学开发大规模的药物流行病学数据库与网络。的药物流行病学数据库与网络。26药物流行病学概论4 与药事管理学的关系与药事管理学的关系 药事管理尤其是药政管理对促成药物流行病药事管理尤其是药政管理对促成药物流行病学的诞生与发展取了很大的作用，进行药物流学的诞生与发展取了很大的作用，进行药物流行病学研究与发展所需要的人力、物力应由药行病学研究与发展所需要的人力、物力应由药政部门大力支持，政部门大力支持，药物流行病学的研究成果药物流行病学的研究成果也优先服务于药政决策，也优先服务于药政决策，以便通过取得人群以便通过取得人群用药效应的可靠数据，用药效应的可靠数据，决定对药品研究、开决定对药品研究、开发、产销、使用的管理，发、产销、使用的管理，从宏观调控的角度，从宏观调控的角度，趋利避害，使人群用药效益得到法律保障。趋利避害，使人群用药效益得到法律保障。27药物流行病学概论 5 与社会科学的关系与社会科学的关系 对药物追求，对药物追求，是人类社会与动物界的主要区别之一，是人类社会与动物界的主要区别之一，人类社会构成有着复杂的背景，权益分配的差异和矛人类社会构成有着复杂的背景，权益分配的差异和矛盾，盾，决定了能够影响生命质量与生存期限以至种族繁决定了能够影响生命质量与生存期限以至种族繁衍的药物，其研究生产、销售、使用和评价状态。这衍的药物，其研究生产、销售、使用和评价状态。这些问题既是科技问题也是社会问题。些问题既是科技问题也是社会问题。药物的使用与心理学也有很大的关系，心理状态明药物的使用与心理学也有很大的关系，心理状态明显地影响药物的疗效，有些药物由于有深远的历史根显地影响药物的疗效，有些药物由于有深远的历史根源和强大的影响力，源和强大的影响力，从而对用药者有明显的心理治疗从而对用药者有明显的心理治疗效果，效果，虽然其实际的药理作用可疑，但能在药品市场虽然其实际的药理作用可疑，但能在药品市场上久盛不衰。上久盛不衰。28药物流行病学概论 合理用药、科学地评价药物及推广药物流行病学的合理用药、科学地评价药物及推广药物流行病学的研究成果，要注意用药的心理学、社会与文化氛围、研究成果，要注意用药的心理学、社会与文化氛围、人们的物质与经济利益，单纯从医学学术角度看问题人们的物质与经济利益，单纯从医学学术角度看问题而不考虑社会科学因素，而不考虑社会科学因素，药物流行病学的任务将难药物流行病学的任务将难于完成，只有重视人的社会性以及社会因素对用药的于完成，只有重视人的社会性以及社会因素对用药的影响，影响，善于与社会科学相结合，才能完成药物流行善于与社会科学相结合，才能完成药物流行病学推动最佳药物利用策略付诸实施的任务。病学推动最佳药物利用策略付诸实施的任务。29药物流行病学概论本课结束30药物流行病学概论Rosesinbloom,paintedbytomyendell31药物流行病学概论Tom in Britain has devoted his life to art32药物流行病学概论33药物流行病学概论34药物流行病学概论35药物流行病学概论36药物流行病学概论38药物流行病学概论39药物流行病学概论40药物流行病学概论41药物流行病学概论42药物流行病学概论43药物流行病学概论马丁马丁施奈德斯是荷兰第一个施奈德斯是荷兰第一个“反应停儿童反应停儿童”。在。在年纪很小的时候，就留下残疾之身，通过刻苦学习年纪很小的时候，就留下残疾之身，通过刻苦学习掌握了一系列技能，包括弹奏电风琴掌握了一系列技能，包括弹奏电风琴生生活活下下去去44药物流行病学概论45药物流行病学概论46药物流行病学概论47药物流行病学概论48药物流行病学概论49药物流行病学概论50药物流行病学概论