ICU患者人工气道的护理要点课件

ICU患者人工气道的患者人工气道的护理要点理要点ICU患者人工气道的护理要点ICU患者人工气道的护理要点IC1人工气道的种人工气道的种人工气道的种人工气道的种类类类类n n气管内插管：气管内插管：经经口、口、经经鼻鼻n n气管切开气管切开颈颈部的第部的第2 2、3 3、或、或4 4气管气管环环 2人工气道的种类气管内插管：经口、经鼻2人工气道的种人工气道的种人工气道的种人工气道的种类类类类气管切开：气管切开：颈颈部的第部的第2 2、3 3、或、或4 4气管气管环环3人工气道的种类气管切开：颈部的第2、3、或4气管环3人工气道的种人工气道的种人工气道的种人工气道的种类类类类n n气切气切换药换药：1.1.原原则则:由清由清洁洁污污染染 一般是由内向外一般是由内向外 特殊：如特殊：如绿脓绿脓感染，由外向内。感染，由外向内。2.2.消毒消毒剂剂：盐盐水、安水、安尔尔碘、碘伏碘、碘伏3.3.敷料：敷料：纱纱布、渗液吸收布、渗液吸收贴贴 讨论讨论：选选用不同消毒用不同消毒剂剂的的优优缺点和缺点和换药频换药频率率4人工气道的种类气切换药：4人工气道的种人工气道的种人工气道的种人工气道的种类类类类n n口咽通气道口咽通气道n n气管造瘘气管造瘘费费用高，套管昂用高，套管昂贵贵损伤损伤小小5人工气道的种类口咽通气道5人工气道的种人工气道的种人工气道的种人工气道的种类类类类n n经经鼻插管鼻插管n n经经口插管口插管6人工气道的种类经鼻插管经口插管6气管插管的气管插管的气管插管的气管插管的应应应应用用用用 气管插管位置的确定气管插管位置的确定1.1.深度深度为为气管气管导导管末端管末端过过声声门门成人成人4 cm,4 cm,小儿小儿2 2 cm cm 2.2.成人（鼻）插管深度可在成人（鼻）插管深度可在22 cm22 cm26 cm,26 cm,导导管管长长度度还还可按耳屏到鼻孔的可按耳屏到鼻孔的2 2倍倍计计算算 3.3.过过浅容易脱出浅容易脱出,过过深深则顶则顶在气管隆突而影响通在气管隆突而影响通气气,甚至插入一甚至插入一侧侧支气管支气管-右支气管右支气管7气管插管的应用 气管插管位置的确定7气管插管的气管插管的气管插管的气管插管的应应应应用用用用4.4.气管气管导导管内径的管内径的选择选择：男性：男性:8:89mm9mm；女性：；女性：7 77.5mm7.5mm5.5.深度：深度：门齿门齿至至导导管尖端的距离：管尖端的距离：222224cm24cm，或或门齿门齿到耳垂的距离加到耳垂的距离加3cm3cm8气管插管的应用4.气管导管内径的选择：男性:89mm；女气管插管的气管插管的气管插管的气管插管的应应应应用用用用n n标记标记插管插管 测测量外露量外露长长度，即插管外露端至度，即插管外露端至门齿门齿的距离的距离。鼻插管留在鼻腔外的。鼻插管留在鼻腔外的导导管管约约34cm34cm，经经口插管口插管则则有有约约56cm56cm长长的的导导管留在口腔外管留在口腔外 n n气管气管导导管放置管放置时间时间不超不超过过72 h 72 h，经经鼻气管插管放置鼻气管插管放置1 1个月或个月或2 2个月个月,超超过过2 2个月后改行气管切开个月后改行气管切开9气管插管的应用标记插管9气管插管的气管插管的气管插管的气管插管的应应应应用用用用气管气管气管气管导导导导管的固定管的固定管的固定管的固定 1.1.两人合作两人合作,一人手持气管一人手持气管导导管固定管固定,另一人更另一人更换换胶布胶布2.2.经经口气管插管的固定口气管插管的固定 用物：牙用物：牙垫垫 稠胶布稠胶布 方法：清方法：清洁洁患者两患者两颊颊后先后先测测量量门齿门齿到外露插到外露插管的管的长长度做度做标记标记，一人固定插管及牙，一人固定插管及牙垫垫的的正确位置，另一人用正确位置，另一人用长约长约15cm15cm的稠胶布将的稠胶布将插管与牙插管与牙垫垫固定。再用两条固定。再用两条35cm35cm的稠胶布的稠胶布分分别别交叉固定在患者交叉固定在患者颊颊部部10气管插管的应用气管导管的固定 10气囊的气囊的气囊的气囊的观观观观察要点察要点察要点察要点气囊的作用：气囊的作用：气囊的作用：气囊的作用：密密闭闭固定气道，保固定气道，保证证潮气量潮气量 B B 防止口腔和胃内容物反流防止口腔和胃内容物反流误误吸吸气囊的气囊的气囊的气囊的监测监测监测监测 A A每每4-6h4-6h监测监测气囊气囊压压力力 B B进进食前食前测压测压力，力，压压力不足会引起反流力不足会引起反流 C C病人咳嗽或气道病人咳嗽或气道痉挛痉挛不要不要测压测压11气囊的观察要点气囊的作用：11气囊充气适气囊充气适应应度度 1.1.气囊气囊压压力的力的调调整整:“:“最小封最小封闭压闭压力力(MOP)”(MOP)”2.2.气囊气囊压压力以力以维维持在持在1.961 kPa1.961 kPa2.942 kPa(20 2.942 kPa(20 cmH2OcmH2O30 cmH2O30 cmH2O)为为宜宜12气囊充气适应度 123.3.气囊放气气囊放气问题问题:常常规规性的放气性的放气 和非常和非常规规性的性的放气放气 为为减减轻轻气管黏膜气管黏膜损伤损伤，定，定时时放松气囊，放松气囊，一一般每日放气囊两次，持般每日放气囊两次，持续续35min35min。放气前。放气前先将先将导导管内、口腔和咽喉部分泌物清除管内、口腔和咽喉部分泌物清除4.4.气囊的气囊的补补气：高气：高压压高容与高高容与高压压低容低容133.气囊放气问题:常规性的放气 和非常规性的放气13保持呼吸道通保持呼吸道通保持呼吸道通保持呼吸道通畅畅畅畅n n气管内吸引气管内吸引-吸痰吸痰术术n n气道的湿化气道的湿化n n人工气道管路的人工气道管路的监测监测 防止管路扭曲打折，及防止管路扭曲打折，及时时清理呼吸机管路清理呼吸机管路积积水，呼吸机的高低水，呼吸机的高低压报压报警警 14保持呼吸道通畅气管内吸引-吸痰术14气管内吸引气管内吸引-吸痰吸痰术术15气管内吸引-吸痰术151616保持呼吸道通保持呼吸道通保持呼吸道通保持呼吸道通畅畅畅畅气管内吸引气管内吸引-吸痰吸痰术术1.1.采用柔采用柔软软透明度好透明度好,长长度适宜的硅胶管度适宜的硅胶管,吸痰吸痰管外径管外径(OD)(OD)与气管插管内径与气管插管内径(ID)(ID)之比之比应应 12122.2.吸痰前予以充分湿化吸痰前予以充分湿化辅辅以适度体以适度体疗疗,并提升吸并提升吸氧氧浓浓度度,必要必要时时予以膨肺。予以膨肺。3.3.吸引吸引负压负压成人成人40.0-53.3kpa40.0-53.3kpa，小儿，小儿33-40kpa33-40kpa17保持呼吸道通畅气管内吸引-吸痰术171818气管内吸引气管内吸引-吸痰吸痰术术4.4.严严格遵循无菌原格遵循无菌原则进则进行操作行操作,痰液吸引痰液吸引时应边时应边吸引吸引边边旋旋转转上提吸痰管上提吸痰管,痰液多痰液多处处可稍作停可稍作停留留,争取一次争取一次彻彻底吸除气道痰液底吸除气道痰液,避免反复避免反复上下提插上下提插5.5.鼻、口腔、气管插管或气管套管内吸痰鼻、口腔、气管插管或气管套管内吸痰时时，应应各用各用1 1根吸痰管，防止上呼吸道感染播根吸痰管，防止上呼吸道感染播散到下呼吸道散到下呼吸道 5.5.插管深度插管深度:吸痰管前端超出插管吸痰管前端超出插管 1cm 1cm，以刺，以刺激患者咳嗽激患者咳嗽为为宜宜插管插管插管插管时时时时不可有不可有不可有不可有负压负压负压负压，以免，以免，以免，以免负压负压负压负压吸附粘膜引起吸附粘膜引起吸附粘膜引起吸附粘膜引起损损损损伤伤伤伤 19气管内吸引-吸痰术4.严格遵循无菌原则进行操作,痰液吸引时气管内吸引气管内吸引-吸痰吸痰术术6.6.吸引吸引时间时间T 15 sT 15 s7.7.吸除口鼻腔分泌物吸除口鼻腔分泌物8.8.每次吸引每次吸引应应在在监测监测心律、心率和脉搏容心律、心率和脉搏容积积血血氧氧(SPO2)(SPO2)下下进进行行,如吸引如吸引过过程中出程中出现现生命生命体征改体征改变时变时,应应立即停止立即停止,迅速迅速连连接呼吸机接呼吸机辅辅助呼吸助呼吸给给氧。另一方面氧。另一方面,防止因吸引管防止因吸引管置入太深刺激气道隆突置入太深刺激气道隆突,兴奋兴奋迷走神迷走神经经,导导致心跳致心跳骤骤停。停。20气管内吸引-吸痰术6.吸引时间T 15 s20气管内吸引气管内吸引-吸痰吸痰术术9.9.插吸痰管遇阻力插吸痰管遇阻力时时，应应分析原因，避免盲目分析原因，避免盲目插入插入10.10.抽吸抽吸过过口、鼻、咽腔的吸痰管决不可再吸气口、鼻、咽腔的吸痰管决不可再吸气道道11.11.每次吸引后每次吸引后,应进应进行肺部听行肺部听诊诊,评评价吸痰效果价吸痰效果21气管内吸引-吸痰术21 密密闭闭式吸痰管式吸痰管22 密闭式吸痰管22吸痰听肺吸痰听肺吸痰听肺吸痰听肺n n顺顺序：序：1.1.先先对侧对侧，再近，再近侧侧2.2.左右左右对对称称进进行行对对比比3.”3.”弓弓“型型n n原原则则：避开心界；不超出肺下界避开心界；不超出肺下界23吸痰听肺顺序：23吸痰听肺吸痰听肺吸痰听肺吸痰听肺心界心界心界心界：心尖位于左：心尖位于左锁锁骨中骨中线线第第5 5肋（乳肋（乳头头下方），斜向上至胸骨旁第下方），斜向上至胸骨旁第2 2肋，右肋，右边边界胸骨右界胸骨右缘缘第第4 4、5 5肋肋间间肺下界肺下界肺下界肺下界n n大气道：胸骨上大气道：胸骨上窝窝下方下方n n双肺尖：双肺尖：锁锁骨上骨上窝窝n n左、右肺下左、右肺下缘缘：锁锁骨中骨中线线第第6 6肋、腋中肋、腋中线线第第8 8肋、腋后肋、腋后线线第第1010肋肋24吸痰听肺心界：心尖位于左锁骨中线第5肋（乳头下方），斜向上吸痰听肺吸痰听肺吸痰听肺吸痰听肺25吸痰听肺25痰液性痰液性痰液性痰液性质质质质改改改改变变变变的提示的提示的提示的提示1 1 1 1度度度度-提示感染提示感染较轻较轻，如痰量，如痰量过过多，提示湿化多，提示湿化过过度度或气管内滴或气管内滴药过药过量，可适当量，可适当调调整湿化和滴整湿化和滴药药量及次数量及次数 2 2 2 2度度度度-黄粘痰提示感染黄粘痰提示感染较较重，白粘痰提示气道湿化重，白粘痰提示气道湿化不足，需注意加不足，需注意加强强气管内湿化及气管内湿化及雾雾化吸入，化吸入，避免痰液堵塞人工气道避免痰液堵塞人工气道 3 3 3 3度度度度-黄粘痰提示黄粘痰提示严严重感染，需加重感染，需加强强抗感染治抗感染治疗疗并并注意注意调调整治整治疗疗方案，如痰液粘稠不易吸出，方案，如痰液粘稠不易吸出，提示气道提示气道过过干或伴有机体脱水干或伴有机体脱水 26痰液性质改变的提示1度26气道的湿化气道的湿化n n气管插管：湿气管插管：湿气管插管：湿气管插管：湿热热热热回收大部分在鼻咽口咽，回收大部分在鼻咽口咽，回收大部分在鼻咽口咽，回收大部分在鼻咽口咽，绕过绕过绕过绕过了上气道和肺防了上气道和肺防了上气道和肺防了上气道和肺防护护护护功能，功能，功能，功能，输输输输送干冷的医用气体送干冷的医用气体送干冷的医用气体送干冷的医用气体27气道的湿化272828气道的湿化气道的湿化1.1.恒温湿化器：可使加恒温湿化器：可使加热热湿化后的气体达到湿化后的气体达到100%100%湿度，温度在湿度，温度在37 37 度。度。2.2.雾雾化吸入：通化吸入：通过过呼吸机中的射流呼吸机中的射流雾雾化器化器进进行气道湿化，可加入适当行气道湿化，可加入适当药药物。物。3.3.气管滴入：如气管滴入：如2%2%碳酸碳酸氢钠氢钠；0.45%0.45%无菌生理无菌生理盐盐水，成人每次水，成人每次2 23ml,3ml,小儿每次小儿每次0.50.52ml,2ml,吸气吸气时时注入。注入。29气道的湿化1.恒温湿化器：可使加热湿化后的气体达到100%气道的湿化气道的湿化4.4.必要必要时给时给予予雾雾化吸入化吸入5.5.湿化适度的判断湿化适度的判断标标准准为为:痰液稀薄易于吸引痰液稀薄易于吸引,肺部听肺部听诊诊无干湿性无干湿性罗罗音。如果痰液黏稠肺部听音。如果痰液黏稠肺部听诊闻诊闻及干及干罗罗音音,提示湿化不足提示湿化不足;如果痰液稀薄而量多如果痰液稀薄而量多,肺部听肺部听诊闻诊闻及湿音及湿音,提示湿化提示湿化过过度度30气道的湿化4.必要时给予雾化吸入30n n呼吸机加水方式呼吸机加水方式标标准：准：输输液器液器n n呼吸机呼吸机废废水消毒方式水消毒方式水水100ml+500mg100ml+500mg健之素，可加健之素，可加废废水至水至1000ml1000ml每每班更班更换换31呼吸机加水方式标准：输液器呼吸机废水消毒方式31MR850MR850n n螺旋加螺旋加热线热线可最大限度的减少冷凝改善加可最大限度的减少冷凝改善加热热效能效能n n温度探温度探头头（酒精擦拭）、加（酒精擦拭）、加热丝热丝、湿化器、湿化器32MR850螺旋加热线可最大限度的减少冷凝改善加热效能32MR850MR85033MR85033n n37C,44mg/L37C,44mg/Ln n+3C+3C 37C,44mg/Ln n40C,44mg/L40C,44mg/L3437C,44mg/L+3C 37C,44加加加加强强强强口腔口腔口腔口腔护护护护理理理理 口腔冲洗口腔冲洗口腔冲洗口腔冲洗 气囊充气后气囊充气后 0.02%0.02%呋呋喃西林液喃西林液20 m l,20 m l,观观察患者有无察患者有无呛呛咳、缺氧、呕吐咳、缺氧、呕吐 霉菌感染者霉菌感染者,可可给给5%5%碳酸碳酸氢钠氢钠冲洗。冲洗。加加加加强强强强消毒隔离制度消毒隔离制度消毒隔离制度消毒隔离制度 遵循遵循“一人、一物、一用一人、一物、一用”原原则则 气管插管气管插管12h12h以上的患者以上的患者,每每4h4h进进行行1 1次口腔次口腔护护理理,24h,24h应应更更换换牙牙垫垫,35加强口腔护理 口腔冲洗35加加加加强强强强口腔口腔口腔口腔护护护护理理理理3.3.并并并并发发发发症的症的症的症的护护护护理理理理(1)(1)口腔霉菌病口腔霉菌病:气管插管气管插管时间过时间过久及抗生素久及抗生素长长期使用期使用,舌体可舌体可见见白色点状病白色点状病变变。(2)(2)单纯单纯疱疹疱疹类类口炎口炎:由由单纯单纯疱疹病毒所致。疱疹病毒所致。应补应补充充维维生素或适当生素或适当应应用抗病毒用抗病毒类药类药物物,促促进创进创面面恢复恢复(3)(3)创伤创伤性性溃疡溃疡:由于由于负压负压吸引器吸引器压压力力过过大或操作不适大或操作不适,易易损伤损伤口腔黏膜口腔黏膜,我我们调节负压们调节负压范范围围在在0.30.3 0.45 mm Hg,0.45 mm Hg,且且动动作作轻轻柔柔,以避免黏膜以避免黏膜损伤损伤 (4)(4)讨论讨论：不同人工气道：不同人工气道(5)(5)方式的口方式的口护护差差别别36加强口腔护理3.并发症的护理36人工气道感染的控制管理人工气道感染的控制管理人工气道感染的控制管理人工气道感染的控制管理 1.1.要做好医源性易感因素的控制管理要做好医源性易感因素的控制管理2.2.气管切开者气管切开者,切开切开处处皮肤每皮肤每6 h 6 h 消毒、更消毒、更换换敷料敷料,如有如有污污染随染随时时更更换换;MV;MV 者者,呼吸回路每呼吸回路每7 d 7 d 更更换换1 1次次,行消毒行消毒灭灭菌菌处处理理,呼吸机管路与气道的呼吸机管路与气道的连连接管及接管及负压负压吸引装置每日更吸引装置每日更换换行消毒行消毒灭灭菌菌处处理理 37人工气道感染的控制管理 1.要做好医源性易感因素的控制管理3 心理心理心理心理护护护护理及基理及基理及基理及基础护础护础护础护理理理理 1.1.心理心理心理心理护护护护理理理理 a.a.对对于清醒病人于清醒病人 b.b.对对插管特插管特别别不耐受及不耐受及烦烦躁者躁者 c.c.对对昏迷、昏迷、烦烦躁、消极不配合治躁、消极不配合治疗疗者者,可用可用约约束束带带固定病人固定病人 四肢四肢,加防加防护栏护栏,以免出以免出现现拔管、拔管、坠坠床床等意外等意外 38 心理护理及基础护理 1.心理护理 383939心理心理心理心理护护护护理及基理及基理及基理及基础护础护础护础护理理理理2.2.排泄排泄排泄排泄护护护护理理理理 留置尿管病人留置尿管病人,消毒尿道口及周消毒尿道口及周围围皮肤粘膜皮肤粘膜和尿管近端。置管超和尿管近端。置管超过过一周者用生理一周者用生理盐盐水水每日两次膀胱冲洗每日两次膀胱冲洗,以稀以稀释释尿液尿液,减少感染减少感染,引流袋宜引流袋宜2 23 3天更天更换换一次。每次大便后及一次。每次大便后及时时清洗肛周皮肤。清洗肛周皮肤。40心理护理及基础护理2.排泄护理 40心理心理心理心理护护护护理及基理及基理及基理及基础护础护础护础护理理理理3.3.皮肤皮肤皮肤皮肤护护护护理理理理 保持床保持床铺铺清清洁洁、平整、干燥、平整、干燥,定定时时翻身翻身,按摩按摩受受压处压处皮肤皮肤,加加强强肢体功能肢体功能锻炼锻炼;翻身翻身时时,动动作要作要轻轻,切勿切勿牵牵拉呼吸管道拉呼吸管道;确保气管插管确保气管插管位置正确位置正确,通气正常。通气正常。为为不影响呼吸功能不影响呼吸功能,侧侧卧卧时时一般健一般健侧侧朝上朝上 41心理护理及基础护理3.皮肤护理 41防止意外情况的防止意外情况的防止意外情况的防止意外情况的发发发发生生生生 1.1.自行拔管和气管插管脱出自行拔管和气管插管脱出自行拔管和气管插管脱出自行拔管和气管插管脱出 对对于不能合作于不能合作,极度极度烦烦躁躁,未用未用镇镇静静剂剂的患者的患者,应应使用使用约约束束带带适当固定双上肢适当固定双上肢,防止自行拔出气管防止自行拔出气管插管。插管。2.2.气管插管被痰堵塞气管插管被痰堵塞气管插管被痰堵塞气管插管被痰堵塞 长时间长时间气管插管行机械通气患者气管插管行机械通气患者,若呼吸道分泌物粘稠若呼吸道分泌物粘稠,或吸痰管插入深度不或吸痰管插入深度不够够,可可发发生气管插管生气管插管被痰堵塞被痰堵塞,为为防止防止发发生堵管生堵管现现象象,必必须须加加强强气管内的湿化和吸引气管内的湿化和吸引,有条件最好使用有条件最好使用带带有加温湿化有加温湿化装置的呼吸机装置的呼吸机,痰液粘稠者痰液粘稠者,应应定定时时向插管内注入少量生理向插管内注入少量生理盐盐水水,以稀以稀释释痰液痰液,吸痰吸痰时时,吸痰管插入吸痰管插入要要够够深。深。42防止意外情况的发生 1.自行拔管和气管插管脱出42拔管前后的拔管前后的拔管前后的拔管前后的护护护护理理理理 撤机的必要性撤机的必要性 长时间长时间依靠呼吸机支持呼吸依靠呼吸机支持呼吸,可致患者呼吸肌肌力下降。可致患者呼吸肌肌力下降。肌力减退与疾病的肌力减退与疾病的轻轻重和呼吸机使用重和呼吸机使用时间时间的的长长短有关。短有关。临临床表明一般使用超床表明一般使用超过过2 2周周,就会就会对对呼吸机呼吸机产产生生较较强强的依的依赖赖,撤机撤机时时往往会不适往往会不适应应,情情绪紧张绪紧张,心理心理负负担加重担加重,加重了加重了对对呼吸机的依呼吸机的依赖赖性性43拔管前后的护理 撤机的必要性43停止机械通气停止机械通气停止机械通气停止机械通气自主呼吸自主呼吸试验试验 1.1.若病人若病人若病人若病人满满满满足足足足试试试试脱机脱机脱机脱机标标标标准，准，准，准，则则则则可可可可进进进进行自主呼吸行自主呼吸行自主呼吸行自主呼吸试验试验试验试验 a.a.可可唤唤醒；醒；b.b.血流血流动动力学力学稳稳定（不需要使用升定（不需要使用升压药压药物）；物）；c.c.没有新的潜在的没有新的潜在的严严重状况；重状况；d.d.低的通气和呼气末低的通气和呼气末压压力的需求力的需求e.e.需要的需要的FiO2FiO2水平可以安全的通水平可以安全的通过过面罩或是鼻套管面罩或是鼻套管给给予予2.2.如果能成功完成自主呼吸如果能成功完成自主呼吸如果能成功完成自主呼吸如果能成功完成自主呼吸试验试验试验试验，约约约约75%75%病人能拔管病人能拔管病人能拔管病人能拔管44停止机械通气自主呼吸试验44停止机械通气停止机械通气停止机械通气停止机械通气长长期使用呼吸机的患者撤机前期使用呼吸机的患者撤机前应应根据情况逐步根据情况逐步调调整呼吸机到整呼吸机到停机前的参数停机前的参数:原原发发病已基本得到控制或痊愈病已基本得到控制或痊愈,病情病情稳稳定定;神志清楚神志清楚,感染得到控制感染得到控制,可自行咳嗽排痰可自行咳嗽排痰;营营养状况及肌力良好养状况及肌力良好;自主呼吸平自主呼吸平稳稳呼吸呼吸频频率率 30300ml300ml。符合以上条件可以撤机。符合以上条件可以撤机。45停止机械通气45拔管前后的拔管前后的拔管前后的拔管前后的护护护护理理理理2.2.拔管前拔管前拔管前拔管前 应应吸吸净净气管内及咽喉部的分泌物气管内及咽喉部的分泌物,解开固定插管的布解开固定插管的布带带,松松动动胶布胶布 将气囊放气将气囊放气,拔除气管插管拔除气管插管 拔管后将患者拔管后将患者头转头转向一向一侧侧,再次吸再次吸净净口腔内分泌物口腔内分泌物 立即吸氧立即吸氧,并做口腔并做口腔护护理理 注意注意观观察有无呼吸窘迫症状和上呼吸道堵塞的察有无呼吸窘迫症状和上呼吸道堵塞的发发生生 在床旁准在床旁准备备好重新插管装置好重新插管装置 46拔管前后的护理2.拔管前46谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏47