儿科学-第4-5章-儿科疾病诊治原则及营养和营养课件

第四章第四章儿科疾病儿科疾病诊诊治原治原则则第四章儿科疾病诊治原则1目目录录第一第一节节 儿科病史采集和体格儿科病史采集和体格检查检查第二第二节节 儿科疾病治儿科疾病治疗疗原原则则第三第三节节 儿童液体平衡的特点和液体儿童液体平衡的特点和液体疗疗法法目录第一节儿科病史采集和体格检查第二节儿科疾病治疗原则2重点重点难难点点熟悉熟悉了解了解掌握掌握儿科病史采集和体格儿科病史采集和体格检查检查儿童液体儿童液体疗疗法法儿科疾病的治儿科疾病的治疗疗原原则则儿童液体平衡的特点儿童液体平衡的特点重点难点熟悉了解掌握儿科病史采集和体格检查 儿童液体疗法儿科3儿科病史采集和体格儿科病史采集和体格检查检查第一第一节节儿科病史采集和体格检查第一节4儿科学（第儿科学（第9版）版）（一）病史采集和（一）病史采集和记录记录1.一般内容2.主诉3.现病史4.个人史：出生史，喂养史，生长发育史5.既往史：既往患病史和预防接种史6.家族史7.传染病接触史儿科学（第9版）（一）病史采集和记录5儿科学（第儿科学（第9版）版）（二）体格（二）体格检查检查1.一般状况2.一般测量：包括体温、呼吸、脉搏、血压，还有身长、体重、头围、胸围等3.皮肤和皮下组织4.淋巴结5.头部：头颅、面部、眼、耳、鼻、口腔6.颈部7.胸部：胸廓、肺、心儿科学（第9版）（二）体格检查6儿科学（第儿科学（第9版）版）（二）体格（二）体格检查检查8.腹部9.脊柱和四肢10.会阴、肛门和外生殖器11.神经系统：一般检查、神经反射、脑膜刺激征儿科学（第9版）（二）体格检查7儿科疾病治儿科疾病治疗疗原原则则第二第二节节儿科疾病治疗原则第二节8儿科学（第儿科学（第9版）版）（一）（一）护护理的原理的原则则1.细致的临床观察2.合理的病室安排3.规律的病房生活4.预防医源性疾病：防止交叉感染、防止医源性感染、防止意外的发生儿科学（第9版）（一）护理的原则9儿科学（第儿科学（第9版）版）（二）（二）饮饮食治食治疗疗原原则则母乳是婴儿最佳食品；在疾病时，母乳喂养儿应继续喂以母乳。母乳以外的食品有：1.乳品2.一般膳食3.特殊膳食4.检查前饮食5.禁食6.肠内营养支持7.肠外营养支持儿科学（第9版）（二）饮食治疗原则10儿科学（第儿科学（第9版）版）（三）（三）药药物治物治疗疗原原则则1.小儿药物治疗的特点2.药物选择：主要依据是小儿年龄、病种和病情3.给药方法：口服法、注射法、外用药、其他方法4.药物剂量计算：按体重计算、按体表面积计算、按年龄计算、从成人剂量折算（四）心理治（四）心理治疗疗原原则则（五）（五）伦伦理学原理学原则则儿科学（第9版）（三）药物治疗原则11儿童液体平衡的特点和儿童液体平衡的特点和液液体体疗疗法法第三第三节节儿童液体平衡的特点和液体疗法第三节12儿科学（第儿科学（第9版）版）（一）小儿液体平衡的特点（一）小儿液体平衡的特点1.体液的总量与分布2.体液的电解质组成3.小儿水的代谢特点儿科学（第9版）（一）小儿液体平衡的特点13儿科学（第儿科学（第9版）版）（二）（二）水与水与电电解解质质平衡失平衡失调调1.脱水2.钾代谢异常3.酸碱平衡紊乱儿科学（第9版）（二）水与电解质平衡失调14儿科学（第儿科学（第9版）版）1.脱水脱水（1）脱水的程度）脱水的程度轻度：有3%5%体重或相当于3050ml/kg体液的减少中度：有5%10%的体重减少或相当于体液丢失50100ml/kg重度：有10%以上的体重减少或相当于体液丢失100120ml/kg（2）脱水的性）脱水的性质质低渗性脱水：血清钠低于130mmol/L等渗性脱水：血清钠在130150mmol/L高渗性脱水：血清钠大于150mmol/L（3）脱水的）脱水的临临床表床表现现儿科学（第9版）1.脱水15脱水的症状和体征脱水的症状和体征儿科学（第儿科学（第9版）版）轻度（体重的5%）（3050ml/kg）中度（体重的5%10%）（50100ml/kg）重度（体重的10%以上）（100120ml/kg）心率增快脉搏血压皮肤灌注皮肤弹性前囟黏膜眼泪呼吸尿量无可触及正常正常正常正常湿润有正常正常有可触及(减弱)体位性低血压正常轻度降低轻度凹陷干燥有或无深,也可快少尿有明显减弱低血压减少,出现花纹降低凹陷非常干燥无深和快无尿或严重少尿脱水的症状和体征儿科学（第9版）轻度（体重的5%）中度（体重162.钾钾代代谢谢异常异常正常血清钾维持在3.55.0mmol/L低钾血症：血清钾浓度低于3.5mmol/L高钾血症：血清钾浓度5.5mmol/L儿科学（第儿科学（第9版）版）钾代谢异常儿科学（第9版）17低低钾钾血症病因血症病因钾的摄入量不足消化道丢失过多肾脏排出过多钾在体内分布异常各种原因的碱中毒儿科学（第儿科学（第9版）版）低钾血症病因儿科学（第9版）18低低钾钾血症血症临临床表床表现现神经肌肉：神经肌肉兴奋性降低，表现为骨骼肌、平滑肌及心肌功能的改变，如肌肉软弱无力，重者出现呼吸肌麻痹或麻痹性肠梗阻、胃扩张；膝反射、腹壁反射减弱或消失。心血管：出现心律失常、心肌收缩力降低、血压降低、甚至发生心力衰竭；心电图表现为T波低宽、出现U波、QT间期延长，T波倒置以及ST段下降等。肾损害：低钾使肾脏浓缩功能下降，出现多尿，重者有碱中毒症状；长期低钾可致肾单位硬化、间质纤维化，在病理上与慢性肾盂肾炎很难区分。儿科学（第儿科学（第9版）版）低钾血症临床表现儿科学（第9版）19低低钾钾血症血症治治疗疗低钾的治疗主要为补钾一般每天可给钾3mmol/kg，严重低钾者可给46mmol/kg补钾常以静脉输入，但如病人情况允许，口服缓慢补钾更安全一般补钾的输注速度应小于每小时0.3mmol/kg，浓度小于40mmol/L(0.3%)肾功能障碍无尿时影响钾的排出，此时应见尿才能补钾儿科学（第儿科学（第9版）版）低钾血症治疗儿科学（第9版）20高高钾钾血症血症病因病因肾功能衰竭、肾小管性酸中毒、肾上腺皮质功能低下等使排钾减少休克、重度溶血以及严重挤压伤等使钾分布异常由于输入含钾溶液速度过快或浓度过高儿科学（第儿科学（第9版）版）高钾血症病因儿科学（第9版）21高高钾钾血症血症临临床表床表现现心电图异常与心律失常：高钾血症时心率减慢而不规则，可出现室性早搏和心室颤动，甚至心搏停止；心电图可出现高耸的T波、P波消失或QRS波群增宽、心室颤动及心脏停搏神经、肌肉症状：高钾血症时患儿精神萎靡，嗜睡，手足感觉异常，腱反射减弱或消失，严重者出现弛缓性瘫痪、尿潴留甚至呼吸麻痹儿科学（第儿科学（第9版）版）高钾血症临床表现儿科学（第9版）22高高钾钾血症血症治治疗疗所有的含钾补液及口服补钾必须终止当血钾66.5mmol/L时，必须监测心电图以评估心律失常情况高血钾治疗基本目标：(1)防止致死性的心律失常(2)去除体内过多的钾快速降低高钾引起的心律失常风险的措施：快速静脉应用5%碳酸氢钠35ml/kg；葡萄糖加胰岛素（0.51g葡萄糖/kg，每34g葡萄糖加1单位胰岛素）；2肾上腺素能激动剂如沙丁胺醇5g/kg，经15分钟静脉应用或以2.55mg雾化吸入；10%葡萄糖酸钙0.5ml/kg在数分钟内缓慢静脉应用将过多的钾从体内清除的措施：采用离子交换树脂（如聚苯乙烯磺酸钠）、血液或腹膜透析或连续血液净化（CBP）等儿科学（第儿科学（第9版）版）高钾血症治疗儿科学（第9版）23儿科学（第儿科学（第9版）版）高高钾钾血症的治血症的治疗疗钾钾6.5mmol/L（治（治疗疗方法依方法依赖赖于血于血钾钾水平水平及及临临床症状的床症状的严严重性）重性）停止停止钾摄钾摄入入稳稳定定细细胞膜胞膜将将钾转钾转移至移至细细胞内胞内清除清除钾钾10%氯氯化化钙钙注注射液射液1025mg/kg，静静脉注射脉注射25min10%葡萄糖葡萄糖酸酸钙钙注注射射液液50100mg/kg，静，静脉脉注射注射25min停止高停止高钾钾食物和食物和饮饮料料停止静脉注射含停止静脉注射含钾钾溶液溶液停止停止摄摄入高入高钾钾或或导导致血致血钾钾升高的升高的药药物物5%碳酸碳酸氢氢钠钠注射液注射液35ml/kg，静，静脉脉注射注射510min胰胰岛岛素素0.25U/kg加入葡萄糖加入葡萄糖1g/kg，持持续续静静脉脉注射注射2h沙丁胺醇吸入沙丁胺醇吸入剂剂（用（用2.5ml生生理理盐盐水水雾雾化）化）聚苯乙聚苯乙烯烯磺酸磺酸钠钠12g/kg，口服、，口服、鼻鼻饲饲或或直直肠给药肠给药利尿利尿剂剂呋呋塞米塞米12mg/kg静脉注射或口服静脉注射或口服氢氯噻嗪氢氯噻嗪1mg/kg，口服（最大，口服（最大剂剂量量200mg）透析或透析或连续连续血液血液净净化化高高钾钾血症的治血症的治疗疗儿科学（第9版）高钾血症的治疗停止钾摄入稳定细胞膜将钾转移至243.酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒阴离子间隙代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒混合性酸碱平衡紊乱临床酸碱平衡状态的评估儿科学（第儿科学（第9版）版）酸碱平衡紊乱儿科学（第9版）25代代谢谢性酸中毒原因性酸中毒原因细胞外液酸的产生过多：酮症酸中毒，肾衰时磷酸、硫酸及组织低氧时产生的乳酸增多细胞外液碳酸氢盐的丢失：腹泻、小肠瘘管的引流等儿科学（第儿科学（第9版）版）代谢性酸中毒原因儿科学（第9版）26代代谢谢性酸中毒治性酸中毒治疗疗积极治疗缺氧、组织低灌注、腹泻等原发疾病采用碳酸氢钠或乳酸钠等碱性药物增加碱储备、中和H+儿科学（第儿科学（第9版）版）代谢性酸中毒治疗儿科学（第9版）27阴离子阴离子间间隙隙阴离子间隙=Na+-(Cl-+HCO3)，正常为12mmol/L（范围：816mmol/L）-儿科学（第儿科学（第9版）版）阴离子间隙儿科学（第9版）28代代谢谢性碱中毒原因性碱中毒原因过度的氢离子丢失，如呕吐或胃液引流导致的氢和氯的丢失摄入或输入过多的碳酸氢盐由于血钾降低，肾脏碳酸氢盐的重吸收增加，原发性醛固酮增多症、Cushings综合征等呼吸性酸中毒时，肾脏代偿性分泌氢，增加碳酸氢根重吸收，使酸中毒得到代偿，当应用机械通气后，血PaCO2能迅速恢复正常，而血浆HCO3含量仍高，导致代谢性碱中毒-细胞外液减少及近端肾小管HCO3的重吸收增加-儿科学（第儿科学（第9版）版）代谢性碱中毒原因儿科学（第9版）29代代谢谢性碱中毒治性碱中毒治疗疗去除病因停用碱性药物，纠正水、电解质平衡失调静脉滴注生理盐水重症者给以氯化铵静脉滴注碱中毒时如同时存在的低钠、低钾和低氯血症常阻碍其纠正，故必须在纠正碱中毒时同时纠正这些离子的紊乱儿科学（第儿科学（第9版）版）代谢性碱中毒治疗儿科学（第9版）30儿科学（第儿科学（第9版）版）呼吸性酸中毒病因呼吸性酸中毒病因呼吸系统紊乱，引起肺泡PCO2增加呼吸性酸中毒治呼吸性酸中毒治疗疗针对原发病，必要时应用人工辅助通气儿科学（第9版）呼吸性酸中毒病因31儿科学（第儿科学（第9版）版）呼吸性碱中毒病因呼吸性碱中毒病因肺泡通气过度，血二氧化碳分压降低呼吸性碱中毒治呼吸性碱中毒治疗疗针对原发病儿科学（第9版）呼吸性碱中毒病因32混合性酸碱平衡紊乱治混合性酸碱平衡紊乱治疗疗积极治疗原发病高AG性代谢性酸中毒，以纠正缺氧、控制感染和改善循环为主碱性药物应在保证通气的前提下使用pH值明显低下时应立即用碱性药物儿科学（第儿科学（第9版）版）混合性酸碱平衡紊乱治疗儿科学（第9版）33酸碱紊乱的分析方法酸碱紊乱的分析方法儿科学（第儿科学（第9版）版）动脉血气测定酸中毒（pH7.40)HCO3-PaCO2HCO3-PaCO2代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒 PaCO2代偿HCO3代偿-PaCO2代偿 HCO3代偿-呼吸代偿肾脏代偿呼吸代偿肾脏代偿临床举例：酮症酸中毒；乳酸酸中毒；腹泻、肠液丢失；肾小管性酸中毒等。临床举例：中枢呼吸抑制；神经肌肉疾病；肺实质性疾病等。临床举例：呕吐引起H+、Cl-丢失；外源性HCO-摄入或输入过3多等。临床举例：由于精神因素或药物（如水杨酸）中毒所致的呼吸增快。代偿效果：每 PaCO21.2mmHg可代偿1mmol/L的HCO-3代偿效果：每HCO-33.5mmol/L可代偿10mmHg的PaCO2代偿效果：每 PaCO20.7mmHg可代偿1mmol/L的HCO-3代偿效果：每HCO-35mmol/L可代偿10mmHg的PaCO2酸碱紊乱的分析方法儿科学（第9版）动脉血气测定酸中毒（pH34儿科学（第儿科学（第9版）版）（三）（三）液体液体疗疗法法时时常用常用补补液溶液液溶液常用液体包括非电解质和电解质溶液。非电解质溶液：5%或10%葡萄糖液。电解质溶液：氯化钠、氯化钾、乳酸钠、碳酸氢钠和氯化铵等，以及它们的不同配制液。儿科学（第9版）（三）液体疗法时常用补液溶液35儿科学（第儿科学（第9版）版）（四）（四）液体液体疗疗法法生理需要量补充累积损失量补充继续丢失量儿科学（第9版）（四）液体疗法36儿科学（第儿科学（第9版）版）体表面积法1500ml/BSA（）/d100/50/20法体重（kg）液体量010100ml/（kgd）11201000ml+超过10kg体重数50ml/（kgd)201500ml+超过20kg体重数20ml/（kgd）4/2/1法体重（kg）液体量0104ml/(kgh)112040ml/h+超过10kg体重数2ml/h2060ml/h+超过20kg体重数1ml/h不显性失水+测量损失法400600ml/(d)+尿量（ml）+其他测得的损失量（ml）1.生理需要量生理需要量生理需要量的四种计算方法儿科学（第9版）体表面积法1500ml/BSA（）/d1037儿科学（第儿科学（第9版）版）2.补补充累充累积损积损失量失量根据脱水程度及性质补充轻度脱水约3050ml/kg、中度为50100ml/kg、重度为100120ml/kg低渗性脱水补2/3张含钠液、等渗性脱水补1/2张含钠液、高渗性脱水补1/31/5张含钠液补液速度：取决于脱水程度，原则上应先快后慢补液时间：对伴有循环不良和休克的重度脱水患儿，开始应快速输入等张含钠液（生理盐水或21等张液）按20ml/kg于30min1h输入。其余累积损失量补充常在812h内完成儿科学（第9版）2.补充累积损失量38儿科学（第儿科学（第9版）版）3.补补充充继续丢继续丢失量失量在开始补充累积损失量后，腹泻、呕吐、胃肠引流等损失大多继续存在，以致体液继续丢失，如不予以补充将又成为新的累积损失。此种丢失量依原发病而异，且每日可有变化，对此必须进行评估，根据实际损失量用类似的溶液补充。儿科学（第9版）3.补充继续丢失量39各种体液各种体液损损失成分表失成分表儿科学（第儿科学（第9版）版）体液Na+(mmol/L)K+(mmol/L)Cl-(mmol/L)蛋白(g/dl)胃液2080520100150-胰液12014051590120-小肠液10014051590130-胆汁液12014051550120-回肠造瘘口损失液4513551520115-腹泻液1090108010110-正常出汗10303101025-烫伤140511035各种体液损失成分表儿科学（第9版）体液Na+(mmol/L)40本章小本章小结结儿科病史儿科病史采集采集要准确，要准确，要点要点是要是要认认真真听、听、重点重点问问，态态度度要和要和蔼亲蔼亲切切，语语言要通俗易懂。体格言要通俗易懂。体格检检查查的的顺顺序序应应根根据患据患儿儿情况情况灵灵活掌活掌握握。儿儿童童用用药药的的原原则则应应根根据据小小儿儿年年龄龄、病病种种、病病情情等等选选择择合合适适的的药药物物，选择选择适当的适当的给药给药途径、途径、药药物物剂剂型型和用和用药药次数。次数。补补液液方方案案应应根根据据患患儿儿的的个个体体差差异异，分分析析生生理理需需要要量量、累累计计损损失失量量及及继继续续丢丢失失量量三三部部分分液液体体的的不不同同需需求求，制制订订合合理理、正正确确的的输输液液量量、速速度、成分及度、成分及顺顺序。序。本章小结儿科病史采集要准确，要点是要认真听、重点问，态度要和41谢谢谢谢观观看看谢 谢 观 看42第五章第五章营营养和养和营营养障碍疾病养障碍疾病第五章营养和营养障碍疾病43目目录录第一第一节节 儿童儿童营营养基养基础础第二第二节节 婴婴儿喂养儿喂养第三第三节节 幼儿幼儿营营养养第四第四节节 学学龄龄前儿童前儿童营营养养第五第五节节 学学龄龄儿童和青少年儿童和青少年营营养养目录第一节儿童营养基础第二节婴儿喂养44目目录录第六第六节节 儿童儿童营营养状况养状况评评价价第七第七节节 蛋白蛋白质质-能量能量营营养不良养不良第第八八节节 儿儿童童单单纯纯性性肥肥胖胖第第九九节节 维维生生素素营营养养障障碍碍第十第十节节 微量元素缺乏微量元素缺乏目录第六节儿童营养状况评价第七节 蛋白质-能量营养不良45重点重点难难点点熟悉熟悉了解了解掌握掌握婴幼儿喂养方法、蛋白质-能量营养不良、维生素D缺乏性佝偻病的病因、临床表现及防治原则小儿消化系统解剖生理特点、单纯性肥胖症的临床表现、并发症、诊断标准及防治原则儿童营养状况评价、常见微量元素缺乏性疾病的诊治重点难点熟悉了解掌握婴幼儿喂养方法、蛋白质-能量营养不良、维46儿童儿童营营养基养基础础第一第一节节儿童营养基础第一节47儿科学（第儿科学（第9版）版）营营养素参考养素参考摄摄入量入量dietary reference intakes,DRIs平均需要量EAR推荐摄入量RNI适宜摄入量AI可耐受最高摄入量UL儿科学（第9版）营养素参考摄入量平均需要量 EAR推荐摄入量48儿科学（第儿科学（第9版）版）表表膳食膳食营营养素参考养素参考摄摄入量入量（DRIs）体系体系参数描述参数描述EAR某一特定性别、年龄及生理状况群体中对某营养素需要量的平均值，摄入量达到EAR水平时可满足群体中50%个体对该营养素的需求RNIEAR+2SD，可满足97%98%个体的需要，为营养素摄入量的推荐水平AI通过观察或者实验获得的健康人群某种营养素的平均摄入量，不能确定RNI时使用UL平均每日可摄入某营养素的最高量儿科学（第9版）表 膳食营养素参考摄入量（DRIs）体系参数49儿科学（第儿科学（第9版）版）营营养素包括哪些？养素包括哪些？能量能量宏量宏量营营养素养素微量微量营营养素养素其他膳食成分其他膳食成分膳食膳食纤维纤维水水其他生物活性物其他生物活性物质质蛋白蛋白质质脂脂类类碳水化合物碳水化合物矿矿物物质质维维生素生素常量元素常量元素微量元素微量元素人体一切生化过程和生理功能的基础构成机体组织和器官的重要成分包括脂肪和类脂，提供能量和必需脂肪酸、维持生物膜结构等亦称糖类，供能的主要来源体内含量大于体重的0.01%，如钙、钠、磷、钾等含量很低、生理功能重要，如铁、碘、锌、硒等脂溶性、水溶性儿科学（第9版）营养素包括哪些？能量宏量营养素微量营养素其他50儿科学（第儿科学（第9版）版）三大宏量三大宏量营营养素供能比例养素供能比例图图PRO8%15%FAT06m 45%50%612m35%40%1224m 30%35%CHO24m55%65%儿科学（第9版）三大宏量营养素供能比例图PROFATCHO51儿科学（第儿科学（第9版）版）婴婴幼儿胃幼儿胃肠肠道道发发育的生理特点有哪育的生理特点有哪些些？结结构构新生儿食管下括约肌松弛，胃底与食管形成的夹角（His角），角度较钝，不能形成有效的抗反流屏障，容易返奶儿科学（第9版）婴幼儿胃肠道发育的生理特点有哪些？结构52儿科学（第儿科学（第9版）版）结结构构新生儿的肠管较长，约为身长的8倍（婴幼儿为6倍，成人仅4.5倍），小肠相对较长，分泌面积及吸收面积大，可适应较大量的流质食品肠黏膜细嫩血管、细胞及发育良好的绒毛丰富；黏膜下层弹力纤维不发达，肌层较薄。肠壁屏障功能较弱，防御力差，肠腔内毒素及消化不全的产物较易通过肠壁吸收而进入血流，引起全身症状儿科学（第9版）结构53儿科学（第儿科学（第9版）版）动动力力年龄越小胃排空功能越差，不同喂养方式的个体有较大的差异混合食物45h牛乳34h母乳23h水11.5h脂肪、蛋白质可延长排空时间进食量、温度、年龄、全身状况亦可影响排空时间儿科学（第9版）动力年龄越小胃排空功能越差，不同喂养方式的个54儿科学（第儿科学（第9版）版）消化消化酶酶新生儿肠双糖酶发育好，消化乳糖好。胰淀粉酶发育较差，2岁达成人水平，故不宜过早添加淀粉类食物新生儿对蛋白质的消化和吸收能力较好，胃液的pH呈中性或弱酸性，胃蛋白酶可凝结乳类；生后1周胰蛋白酶活性增加，1个月已达成人水平婴儿吸收脂肪的能力随年龄增加而提高，生后46个月接近成人水平。母乳中的脂肪酶可补偿胰脂酶的不足儿科学（第9版）消化酶55婴婴儿喂养儿喂养第二第二节节婴儿喂养第二节56儿科学（第儿科学（第9版）版）母乳喂养的母乳喂养的优优点点营养丰富容易消化和利用预防感染有利于亲子关系及发育保护母亲健康有助于推迟再次妊娠经济、方便、温度适宜母乳喂养母乳喂养儿科学（第9版）母乳喂养的优点营养丰富有利于亲子关57儿科学（第儿科学（第9版）版）人乳的成分特点人乳的成分特点人乳宏量营养素产能比例适宜酪蛋白/乳清蛋白比例合适不可替代的免疫成分维生素D、K含量低钙磷比例适当富含不饱和脂肪酸，脂肪酶富含乙型乳糖儿科学（第9版）人乳的成分特点人乳宏量营养 素产能比 例适宜58儿科学（第儿科学（第9版）版）母乳喂养成功的关母乳喂养成功的关键键产前准备乳头保健早接触、早吸吮、早开奶“三早”尽早（产后15分钟2小时内）开始第一次吸吮02个月实行按需哺乳促进乳房分泌每次哺乳排空乳房乳母心情愉快正确的喂哺技巧儿科学（第9版）母乳喂养成功的关键产前准备 乳头保59儿科学（第儿科学（第9版）版）如何判断母乳量充足如何判断母乳量充足婴儿体重增长满意第1个月时，体重平均每天增加30克23个月时，体重平均每天增加20克睡眠状况良好尿量正常（67次/天）儿科学（第9版）如何判断母乳量充足婴儿体重增长满意60儿科学（第儿科学（第9版）版）部分母乳喂养部分母乳喂养补授法：“缺多少补多少”，有助于刺激母乳分泌，适合6个月内的婴儿代授法：对断离母乳有利人工喂养人工喂养因各种原因不能进行母乳喂养，完全采用配方奶或其它兽乳喂哺婴儿儿科学（第9版）部分母乳喂养补授法：“缺多少补多少”，有助于61儿科学（第儿科学（第9版）版）婴婴儿食物儿食物转换转换婴儿期随着生长发育的逐渐成熟，需要进入到由出生时的纯乳类向固体食物转换的换乳期除母乳或配方奶（兽乳）外，为过渡到成人固体食物所添加的富含能量和各种营养素的半固体食物（泥状食物）和固体食物，称为转乳期食物（辅助食品，辅食）46月龄是辅食添加的“关键窗口期”（criticalearlywindow)，此时婴儿体重达到6.57kg，坐姿正确时能抬起头，顶舌反射基本消失儿科学（第9版）婴儿食物转换婴儿期随着生长发育的逐渐成熟，需62儿科学（第儿科学（第9版）版）增加营养密度和扩展营养谱锻炼口腔肌肉和舌的运动培养自我进食能力、良好的饮食行为辅辅食添加的重要性食添加的重要性儿科学（第9版）增加营养密度和扩展营养谱锻炼口腔肌肉和舌的运63儿科学（第儿科学（第9版）版）辅辅食引入的原食引入的原则则由少到多：1勺2勺多勺一餐由 一种到多种：如蔬菜的添加，每种约34日刺激味觉的发育、观察过敏由细到粗：泥状（茸状）碎末成人食品由软到硬注意进食技能培养：主动参与进食儿科学（第9版）辅食引入的原则64儿科学（第儿科学（第9版）版）首选的辅食应该为：易于消化吸收满足生长需要不易产生食物过敏*所以第一个被引入的辅食是强化铁的婴儿米粉儿科学（第9版）首选的辅食应该为：*所以第一个被引入的辅食是65儿科学（第儿科学（第9版）版）转乳期食物的引入月月龄龄食物性状食物性状种种类类餐餐数数进进食技能食技能主要主要营营养源养源辅辅助食品助食品46个月泥状食物菜泥、水果泥、含铁米粉、配方奶6次奶（断夜间奶）逐渐加至1次用勺喂79个月末状食物稀（软饭）、肉末、菜末、蛋、鱼泥、豆腐、米粉、水果4次奶1餐饭1次水果学用杯1012个月碎食物软饭、碎肉、碎菜、蛋鱼肉、豆制品、水果、3次奶2餐饭1次水果抓食、断奶瓶、自用勺儿科学（第9版）转乳期食物的引入月龄食物性状种类餐 数进食技66幼儿幼儿营营养养第三第三节节幼儿营养第三节67儿科学（第儿科学（第9版）版）营营养特点养特点仍需保证充足的能量和优质蛋白质的摄入自我进食欲望强好奇心强和探索行为注意力容易转移违拗心理食欲波动进食技能发育问题儿科学（第9版）营养特点68儿科学（第儿科学（第9版）版）膳食安排膳食安排定时、定点、不定量三餐两点制：早、中、晚正餐、点心12次进餐时间2025分钟/次为宜鼓励自主进食，特别是2岁后能量分布：能量分布：早25%，中35%，晚30%，点心10%儿科学（第9版）膳食安排69学学龄龄前儿童前儿童营营养养第四第四节节学龄前儿童营养第四节70儿科学（第儿科学（第9版）版）生长发育平稳发展，但仍需充足营养素口腔、消化功能逐渐接近成人进入幼儿园集体生活，活动量增大功能性便秘、营养性缺铁性贫血、肥胖发病率高营营养特点养特点儿科学（第9版）生长发育平稳发展，但仍需充足营养素营养特点71儿科学（第儿科学（第9版）版）膳食安排膳食安排可进食家庭食物、进食安排与成人同步注意膳食平衡、膳食多样化适量膳食纤维的摄入，粗粮、细粮的交替使用尽量避免纯能量食物、科学选择零食学习用筷子进食、进餐礼仪能量分布：能量分布：早25%，中35%，晚30%，点心10%儿科学（第9版）膳食安排72学学龄龄儿童和青少年儿童和青少年营营养养第五第五节节学龄儿童和青少年营养第五节73儿科学（第儿科学（第9版）版）学习、体育活动增加青少年出现第二生长高峰，骨骼快速生长饮食行为容易受同伴、媒体和广告等影响营养性缺铁性贫血、神经性厌食和超重/肥胖等问题营营养特点养特点儿科学（第9版）学习、体育活动增加营养特点74儿科学（第儿科学（第9版）版）膳食安排膳食安排膳食安排与成人相同，保证足够的能量和蛋白质的摄入食谱多样化、搭配合理提供含钙丰富的食物，如乳类和豆制品加强营养知识教育、自我选择有益健康的食物儿科学（第9版）膳食安排膳食安排与成人相同，保证足够的能量和75儿童儿童营营养状况养状况评评价价第六第六节节儿童营养状况评价第六节76儿科学（第儿科学（第9版）版）体格检查体格生长评价膳食调查膳食调查方法：询问法、称重法、记账法、即时性图像法膳食评价实验室检查儿童儿童营营养状况养状况评评价价儿科学（第9版）体格检查儿童营养状况评价77蛋白蛋白质质-能量能量营营养不良养不良第七第七节节蛋白质-能量营养不良第七节78儿科学（第儿科学（第9版）版）蛋白蛋白质质-能量能量营营养不良养不良由于缺乏能量和（或）蛋白质所致多见于3岁以下婴幼儿临床特征体重不增、体重下降、渐进性消瘦或水肿皮下脂肪减少或消失常伴有各器官系统的功能紊乱儿科学（第9版）蛋白质-能量营养不良由于缺乏能量和（或）蛋白79儿科学（第儿科学（第9版）版）病因病因原发性长期摄入不足 奶量不足、添加辅食不及时，奶粉配制过稀，长期以淀粉食品（粥、米粉）喂养婴儿继发性消化系统解剖异常（如唇裂、腭裂、幽门梗阻、肠旋转不良等）或功能异常（如迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征等）；慢性传染病的恢复期（如伤寒、麻疹、肝炎、结核等），消耗性疾病（甲亢、恶性肿瘤等）；多胎、早产儿，追赶性生长需要儿科学（第9版）病因原发性80儿科学（第儿科学（第9版）版）病理生理病理生理蛋白质负平衡血清总蛋白40g/L水肿脂肪碳水化合物白蛋白20g/L血清胆固醇，肝脂肪浸润、变性血糖，昏迷、猝死酸中毒，低渗性脱水，血钾、钠、镁、钙水、盐代谢体温调节体温各系统功能低下新陈代谢异常消化、循环、泌尿、神经系统、免疫功能儿科学（第9版）病理生理蛋白质负平衡血清总蛋白机体消耗多余的能量转化为脂肪脂肪细胞数量脂肪细胞体积儿科学（第9版）病 理 生 理肥 胖营养素摄入 机体消耗92儿科学（第儿科学（第9版）版）病病理理生生理理肥肥胖胖脂肪代谢蛋白质代谢内分泌变化高脂血症尿酸糖尿病肥胖、骨质病男性性功能低下女性月经不调、不孕动脉硬化冠心病高血压儿科学（第9版）病 理 生 理肥胖脂肪代谢蛋白质代谢内分泌93儿科学（第儿科学（第9版）版）临临床床表表现现最常见于婴儿期、学龄前期和青春期儿童、青少年食欲旺盛体格检查：体脂丰满，分布均匀皮肤紫纹扁平足和膝外翻男性阴茎隐匿在阴阜脂肪垫中儿科学（第9版）临 床 表 现最常见于婴儿期、学龄前期和青春94儿科学（第儿科学（第9版）版）诊诊断断评价儿童和青少年肥胖常用指标年龄的体质指数（BMI/age）*评价：计算后查表身高（身长）的体重或儿科学（第9版）诊断评价儿童和青少年肥胖常用指标年龄的体质指95儿科学（第儿科学（第9版）版）WHO、2000CDC用以下界用以下界值值点分点分类类：BMI/ageP95P85BMI/ageP95BMI/ageP5肥胖（obesity）超重（overweight）低体重（underweight）儿科学（第9版）WHO、2000 CDC用以下界值点分类：B96儿科学（第儿科学（第9版）版）儿科学（第9版）97儿科学（第儿科学（第9版）版）鉴鉴别别诊诊断断伴肥胖的遗传性疾病伴肥胖的内分泌疾病甲状腺功能减退症肾上腺皮质增生症儿科学（第9版）鉴 别 诊 断伴肥胖的遗传性疾病98儿科学（第儿科学（第9版）版）治治疗疗原原则则减少产热能性食物的摄入和增加机体对热能的消耗，使体内脂肪不断减少，控制体重不增饮食疗法运动疗法心理治疗药物治疗儿科学（第9版）治疗原则饮食疗法99维维生素生素营营养障碍养障碍第九第九节节维生素营养障碍第九节100儿科学（第儿科学（第9版）版）维维生素生素A缺乏症缺乏症机体所有形式和任何程度的维生素A不足的表现，临床型维生素A缺乏表现为经典的皮肤角化过度和干眼症，亚临床维生素A缺乏无特异表现，主要与反复呼吸道感染、腹泻和贫血等广泛影响有关儿科学（第9版）维生素A缺乏症机体所有形式和任何程度的维生素101儿科学（第儿科学（第9版）版）维维生素生素A的生理作用的生理作用维持正常视觉功能影响上皮稳定性、完整性促进生长发育和维护生殖功能维持和促进免疫功能影响造血儿科学（第9版）维生素A的生理作用维持正常视觉功能102儿科学（第儿科学（第9版）版）眼球眼球视视网膜网膜视视杆杆细细胞胞视视杆杆细细胞胞扫扫描描电镜图电镜图视锥视锥细细胞胞视觉细胞视杆细胞-弱光下视觉（暗）视锥细胞-强光及色视觉（明）儿科学（第9版）眼球视网膜视杆 细胞视杆细胞扫 描电镜图视锥103儿科学（第儿科学（第9版）版）暗视觉的生化基础：暗视觉中的感光物质（视紫红质），杆状细胞中含有视紫红质Schiff碱碱H3CCH3CH3H3CCH3NCH视视蛋白蛋白视视紫紫红质红质儿科学（第9版）暗视觉的生化基础：暗视觉中的感光物质（视紫红104儿科学（第儿科学（第9版）版）视紫红质全反式视黄醛11顺式视黄醛暗顺反异构酶全反式视黄醇11顺式视黄醇醇脱氢酶醇脱氢酶NADHNADPHNAD+NADP+视蛋白光视蛋白视视循循环环儿科学（第9版）视紫红质全反式视黄醛11顺式视黄醛暗顺反异105儿科学（第儿科学（第9版）版）病病 因因饮食摄入不足需要量增加吸收利用储存障碍儿科学（第9版）病因饮食摄入不足106儿科学（第儿科学（第9版）版）临临床表床表现现眼部症状最早期表现：夜盲或暗光中视物模糊干眼症、毕脱斑、角膜溃疡、视力影响皮肤表现皮肤干燥、脱屑、上皮角化增生、毛发失去光泽、指（趾）甲变脆生长发育障碍身高发育落后、龋齿免疫系统反复呼吸道或泌尿道感染儿科学（第9版）临床表现107儿科学（第儿科学（第9版）版）诊诊断断摄入不足或消耗增加的病史+临床表现实验室检查儿科学（第9版）诊断摄入不足或消耗增加的病史+临床表现108儿科学（第儿科学（第9版）版）实验实验室室检查检查血浆维生素A含量测定：维生素A缺乏：0.7mol/L亚临床状态缺乏：0.71.05mol/L血浆视黄醇结合蛋白测定：RBP20%为阳性暗适应检查：安静不动或不能准确取物儿科学（第9版）实验室检查109儿科学（第儿科学（第9版）版）治治疗疗调整饮食，去除病因多食含维生素A丰富的动物性食物及含胡萝卜素较多的深色蔬菜，或采用维生素A强化的配方奶粉和食物维生素A治疗依据年龄而定，5万20万单位不等眼局部治疗防止角膜溃疡、虹膜粘连、减轻结膜和角膜干燥不适儿科学（第9版）治疗110儿科学（第儿科学（第9版）版）大大剂剂量量维维生素生素A剂剂量表量表人群人群剂剂量量6个月以下婴儿(非母乳喂养及母乳喂养)15mg(5万IU),口服611个月婴儿30mg(10万IU),口服(46个月后视情况定期补充）1岁以上儿童60mg(20万IU),口服(46个月后视情况补充）乳母（产后8周）60mg(20万IU),口服儿科学（第9版）大剂量维生素A剂量表人群剂量6个月以下婴儿1111儿科学（第儿科学（第9版）版）营营养性养性维维生素生素D缺乏性佝缺乏性佝偻偻病病因体内维生素D不足引起的以钙、磷代谢紊乱和骨骼钙化障碍为临床主要特征的慢性营养缺乏病。好发于3个月2岁的小儿儿科学（第9版）营养性维生素D缺乏性佝偻病因体内维生素D不足112儿科学（第儿科学（第9版）版）VitD来源来源胎盘天然食物日光照射皮肤生后2周含量少主要来源儿科学（第9版）VitD来源胎盘天然食物日光照射皮肤生后2周113儿科学（第儿科学（第9版）版）病因病因妊娠期营养不足、早产、双胎储存不足日照不足生长发育过快，需要量增加食物中摄入不足疾病婴儿肝炎综合征，慢性腹泻药物影响抗惊厥药，糖皮质激素儿科学（第9版）病因妊娠期营养不足、早产、双胎储存不足疾病114儿科学（第儿科学（第9版）版）发发病机理病机理VitD甲状旁腺代偿破骨细胞骨重吸收低血钙恢复肠道Ca、P吸收低血钙肾脏重吸收PPTH调节低血磷细胞外液钙磷沉积骨正常矿化受阻成骨细胞代偿性增生-骨样组织堆积（佝偻病病理改变）骨质疏松迟钝，PTH低血钙不能恢复继续手足搐搦（tetany）儿科学（第9版）发病机理Vit D甲状旁腺代偿破骨细胞骨重吸115儿科学（第儿科学（第9版）版）临临床表床表现现初期激期恢复期后遗症期发病年龄3个月左右3个月多2岁症状神经兴奋性易激惹，烦闹，汗多6个月：颅骨软化“乒乓球头”8个月：方颅1岁：肋串珠、鸡胸、肋膈沟、手足镯、X/O型腿1.5岁：前囟闭合延迟症状减轻或接近消失症状消失体征枕秃一般无一般无血钙正常或稍低稍降低数天内恢复正常正常血磷降低明显降低同上正常AKP升高或正常明显升高12个月后逐渐正常正常25-(OH)D3下降12ng/ml，可诊断数天内恢复正常正常骨X线多正常骨骺端钙化带消失，呈杯口状、毛刷状改变，骨骺软骨带增宽（2mm），骨质疏松，骨皮质变薄长骨干骺端临时钙化带重现、增宽、密度增加，骨骺软骨盘增宽2mm干骺端病变消失儿科学（第9版）临床表现初 期激 期恢复期后遗症期发病年龄3116儿科学（第儿科学（第9版）版）诊诊断断病史：高危因素任何年龄维生素D缺乏金标准：血生化、骨X线摄片血生化特点：25-(OH)D3血P血Ca()PTH鉴别：需要实验室检查儿科学（第9版）诊断117儿科学（第儿科学（第9版）版）鉴别诊鉴别诊断断黏多糖病软骨营养不良脑积水低血磷抗维生素D佝偻病远端肾小管性酸中毒维生素D依赖性佝偻病肾性佝偻病肝性佝偻病儿科学（第9版）鉴别诊断黏多糖病低血磷抗维生素D佝偻病118儿科学（第儿科学（第9版）版）治治疗疗目的：控制活动期，防止骨骼畸形（一）一般治疗：多晒太阳、及时添加辅食、加强营养、坚持每日户外活动儿科学（第9版）治疗目的：控制活动期，防止骨骼畸形119儿科学（第儿科学（第9版）版）（二）补充维生素D原则：以口服为主每日50100g（20004000IU），连服1个月；之后改预防量400800IU/d不能口服者：大剂量突击疗法肌注：VitD315万30万IU/次，个月后改口服预防量儿科学（第9版）（二）补充维生素D120儿科学（第儿科学（第9版）版）（三）补充钙剂主张膳食补充低血钙表现、严重佝偻病、营养不足时补充钙剂（四）手术治疗后遗症期，留有严重骨骼畸形者儿科学（第9版）121儿科学（第儿科学（第9版）版）定期复查，对于已进行正规治疗而无明显效果的患者应注意考虑其他疾病儿科学（第9版）定期复查，对于已进行正规治疗而无明显效果的患122微量元素缺乏微量元素缺乏第十第十节节微量元素缺乏第十节123儿科学（第儿科学（第9版）版）锌锌缺乏缺乏锌摄入不足或代谢障碍导致体内锌缺乏，引起食欲减退、生长发育迟缓、皮炎和异食癖为临床表现的营养素缺乏性疾病儿科学（第9版）锌缺乏锌摄入不足或代谢障碍导致体内锌缺乏，引124儿科学（第儿科学（第9版）版）病因病因摄入不足素食者吸收障碍植酸干扰肠道吸收锌、腹泻与锌缺乏的恶性循环需要量增加生长发育迅速阶段、营养不良恢复期丢失过多儿科学（第9版）病因摄入不足125儿科学（第儿科学（第9版）版）临临床表床表现现重度（极少见）生长落后、严重皮疹、腹泻、脑发育异常等，血清(浆)锌水平极其低下轻中度（多见）生长缓慢、反复感染、食欲下降、皮疹等，补充锌后症状改善或消失异食癖、性发育延迟临床表现缺乏特异性儿科学（第9版）临床表现重度（极少见）126儿科学（第儿科学（第9版）版）实验实验室室检查检查血清(浆)锌（空腹）能可靠地反映人体锌营养状况血清(浆)锌占体内锌总量不足0.2%，同时锌在体内分布广泛，人体有很强的平衡代谢能力，轻度锌缺乏时仍可保持正常水平，所以该指标缺乏敏感性目前建议10岁儿童血清锌的下限为65g/dl当血浆锌40g/dl时临床判断锌缺乏的敏感性达到71%儿科学（第9版）实验室检查血清(浆)锌（空腹）能可靠地反127儿科学（第儿科学（第9版）版）临床表现膳食情况调查实验室检查试验性治疗儿科学（第9版）临床表现膳食情况调查实验室检查试验性治疗128儿科学（第儿科学（第9版）版）治治疗疗去除病因补锌 补锌为治疗锌缺乏疾病的主要方法摄入含锌丰富的食物（鱼类、肉类、牡蛎、动物肝肾中含量较高）口服锌剂常用葡萄糖酸锌，0.51.0mg/(kgd)，疗程一般为23个月静脉注射锌剂（因胃肠道功能紊乱、腹泻、呕吐等原因不能进行口服或口服达不到治疗目的，可静脉注射锌剂）补锌应注意防止锌中毒！儿科学（第9版）治疗去除病因补锌应注意防止锌中毒！129本章小本章小结结保持理想营养的关键是维持各营养物质的平衡（包括蛋白质、碳水化合物、脂类、各种矿物质和维生素等）。对于婴幼儿来说，母乳是最有营养的膳食来源。辅食添加应该是一个循序渐进的过程，辅食添加不充分仍是影响我国婴幼儿生长发育的主要危险因素。目前我国儿童中蛋白质-热能营养不良（PEM）的发生率及严重程度有所下降，但因为喂养不当和/或小儿饮食习惯不良，轻-中度的营养不良发病率仍较高，其对儿童生长与健康的影响不容忽视。随着我国人民群众生活水平的不断提高，肥胖症在儿童中的发生率也呈明显增多的趋势，应加强对儿童超重/肥胖的早期预防与治疗。随着儿童保健知识的普及，预防性的维生素D口服制剂在儿童中已较为普遍，但在农村、偏远及经济欠发达地区，仍存在维生素D缺乏性佝偻病的散发病例。此外，临床上还可见维生素A缺乏、维生素K缺乏等营养缺乏性疾病。希望通过本章节的学习，大家对儿童的营养与喂养基础、常见的营养性疾病有更好的掌握。本章小结保持理想营养的关键是维持各营养物质的平衡（包括蛋白质130谢谢谢谢观观看看谢 谢 观 看131