脑卒中康复-课件

脑卒中康复主讲人：陈程目录目录第一节第一节 康复治疗原则康复治疗原则第二节第二节 各个阶段康复治疗概述各个阶段康复治疗概述第三节第三节 操作方法操作方法第一节第一节 康复治疗原则康复治疗原则 1 1选择合适的康复时机选择合适的康复时机,一般在生命体征平稳一般在生命体征平稳7272小时。小时。2 2康复评定贯穿于脑卒中治疗的全过程，康复评定贯穿于脑卒中治疗的全过程，包括急性期、恢复早期（亚急性期）、恢复中后包括急性期、恢复早期（亚急性期）、恢复中后期和后遗症期。期和后遗症期。3 3康复治疗计划是建立在康复评定的基础康复治疗计划是建立在康复评定的基础上，由康复治疗小组共同制订，并在治疗方案实上，由康复治疗小组共同制订，并在治疗方案实施过程中逐步加以修正和完善。施过程中逐步加以修正和完善。4 4康复治疗注意循序渐进，要有脑卒中康复治疗注意循序渐进，要有脑卒中患者的主动参与及其家属的配合，并与日常生活患者的主动参与及其家属的配合，并与日常生活和健康教育相结合。和健康教育相结合。5 5采用综合康复治疗包括物理治疗、作采用综合康复治疗包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗、传统康复治疗和业治疗、言语治疗、心理治疗、传统康复治疗和康复工程等。康复工程等。6.6.常规的药物治疗和必要的手术治疗。常规的药物治疗和必要的手术治疗。第二节 康复治疗概述一、急性期康复治疗1、定义：急性期在此是指病情尚未稳定的时期。、定义：急性期在此是指病情尚未稳定的时期。不能耐受主动康复训练者不能耐受主动康复训练者：严重合并症、并发症：严重合并症、并发症 不能配合康复训练者：不能配合康复训练者：严重精神症状、意识障碍严重精神症状、意识障碍 （包括植物状态）、痴呆等（包括植物状态）、痴呆等2、目标：、目标：使原发病稳定、清醒；控制并发症和合并症，使原发病稳定、清醒；控制并发症和合并症，以便尽快地过渡到下以便尽快地过渡到下 一个康复阶段。一个康复阶段。康复目的康复目的预防废用性并发症预防废用性并发症。3、康复活动：、康复活动：体位体位 仰卧位、健侧侧卧位、患侧侧卧位仰卧位、健侧侧卧位、患侧侧卧位 注意点：肩部保护；手不握东西、脚不踩东西注意点：肩部保护；手不握东西、脚不踩东西 体位变换体位变换预防预防褥疮、肺炎褥疮、肺炎 关节被动活动关节被动活动预防预防关节挛缩关节挛缩 注意点：健、患侧对照；轻柔、缓慢注意点：健、患侧对照；轻柔、缓慢 肩部保护（不牵拉）肩部保护（不牵拉）12次次/日日 （长期卧床、老年人）（长期卧床、老年人）其它其它：饮食与营养、二便、呼吸等：饮食与营养、二便、呼吸等 康复知识的宣教康复知识的宣教 上述治疗不影响生命体征，只要不影响抢救，上述治疗不影响生命体征，只要不影响抢救，病后马上就可进行。病后马上就可进行。但是但是，其并不能预防废用性肌萎缩等其它废用，其并不能预防废用性肌萎缩等其它废用，也没有明显促进功能恢复的作用。也没有明显促进功能恢复的作用。所以，应尽早开始主动性康复训练。所以，应尽早开始主动性康复训练。二、恢复期康复治疗1、定义：恢复期是指病情已稳定，功能开始恢复的时期。、定义：恢复期是指病情已稳定，功能开始恢复的时期。2、重点：主动运动、重点：主动运动3、时机：意识清楚、生命体征稳定且无进行性加重表现、时机：意识清楚、生命体征稳定且无进行性加重表现 后后1 2天，就应该开始主动性康复训练。天，就应该开始主动性康复训练。4、瘫痪恢复的规律：先躯干、后四肢；先近端、后远端；、瘫痪恢复的规律：先躯干、后四肢；先近端、后远端；拇指和脚趾恢复最慢。拇指和脚趾恢复最慢。5、康复原则、康复原则 主动性康复训练应遵循瘫痪恢复的规律，先从躯干、主动性康复训练应遵循瘫痪恢复的规律，先从躯干、肩胛带和骨盆带开始，按坐位、站位和步行，以及肢体近肩胛带和骨盆带开始，按坐位、站位和步行，以及肢体近端至远端的顺序进行。端至远端的顺序进行。一般把多种训练在一天内交替进行，有所偏重。一般把多种训练在一天内交替进行，有所偏重。此期要应用各种偏瘫康复技术（此期要应用各种偏瘫康复技术（PNF、Rood等）促进等）促进功能的恢复。功能的恢复。关于患侧肢体训练，在软瘫期要设法促进肌张力和主关于患侧肢体训练，在软瘫期要设法促进肌张力和主动运动的出现；在出现明显痉挛后要降低痉挛，促进分离动运动的出现；在出现明显痉挛后要降低痉挛，促进分离运动的恢复，改善运动的速度、精细程度和耐力等。运动的恢复，改善运动的速度、精细程度和耐力等。要注意非瘫痪侧肌力的维持和强化。要注意非瘫痪侧肌力的维持和强化。6、活动项目：、活动项目：1.自助被动运动自助被动运动 2.床上翻身训练床上翻身训练 3.夹腿运动夹腿运动 4.桥式运动桥式运动坐位训练坐位训练 坐位是患者最容易完成的动作之一，也是预防体位性低坐位是患者最容易完成的动作之一，也是预防体位性低血压、站立、行走和一些日常生活活动所必需的。血压、站立、行走和一些日常生活活动所必需的。首次坐位首次坐位：渐次起坐体位性低血压：渐次起坐体位性低血压 静态平衡训练：要求患者取无支撑下床边或椅子静态平衡训练：要求患者取无支撑下床边或椅子 上静坐位，髋关节、膝关节和踝上静坐位，髋关节、膝关节和踝 关节均屈曲关节均屈曲90，足踏地或支持，足踏地或支持 台，双足分开约一脚宽，双手置台，双足分开约一脚宽，双手置 于膝上。于膝上。自动态坐位平衡训练自动态坐位平衡训练：被动态平衡被动态平衡 训练：训练：坐位耐力训练坐位耐力训练：坐位和卧位的转换训练坐位和卧位的转换训练 站位训练站位训练 时机：一般情况时机：一般情况 对对一一般般情情况况较较差差，早早期期进进行行此此训训练练有有困困难难者者可可先先站站起立床；起立床；躯干功能较好、下肢功能较差者可用长下肢具。躯干功能较好、下肢功能较差者可用长下肢具。也可利用部分减重支持装置进行站位平衡训练。也可利用部分减重支持装置进行站位平衡训练。起立训练：注意仅用健腿支撑站起起立训练：注意仅用健腿支撑站起 等错误等错误 静态、自动态、被动态站位平衡训练：静态、自动态、被动态站位平衡训练：步行训练步行训练 时机：时机：自动态站位平衡自动态站位平衡患腿持重达体重的一半患腿持重达体重的一半 以上以上患腿可向前迈步患腿可向前迈步 老年人可适当提早进行，必要时使用下肢支具老年人可适当提早进行，必要时使用下肢支具 对多数患者而言，不宜过早地使用手杖，以免对多数患者而言，不宜过早地使用手杖，以免 影响患侧训练。影响患侧训练。步行训练量早期要少步行训练量早期要少 在步行训练前：先练习双腿交替前后迈步和重心的转移。在步行训练前：先练习双腿交替前后迈步和重心的转移。步行训练中：早期步行训练中：早期膝过伸膝过伸和和膝打软膝打软；患侧骨盆上提的划圈步态患侧骨盆上提的划圈步态 在可独立步行后，进一步练习上下楼梯（健腿先上，患腿先下）、在可独立步行后，进一步练习上下楼梯（健腿先上，患腿先下）、走走直直线线、绕绕圈圈、跨跨越越障障碍碍、上上下下斜斜坡坡及及实实际际生生活活环环境境下下的的实实用用步步行行训训练。练。作业治疗作业治疗 时机：能取坐位姿势后开始。时机：能取坐位姿势后开始。内容包括内容包括 日常生活活动能力训练日常生活活动能力训练：如吃饭、个人卫生、穿衣、移动、：如吃饭、个人卫生、穿衣、移动、洗澡及家务活动等（洗澡及家务活动等（技巧、辅助具、适应技巧、辅助具、适应）工艺活动工艺活动：上肢粗大的运动斜面磨砂板训练等：上肢粗大的运动斜面磨砂板训练等 两手的协同操作用编织、剪纸等两手的协同操作用编织、剪纸等 患手的精细活动垒积木、书写、拧螺丝等患手的精细活动垒积木、书写、拧螺丝等 利手转换训练利手转换训练 强制性使用运动疗法强制性使用运动疗法10、物理治疗和针灸治疗、物理治疗和针灸治疗 功能性电刺激、生物反馈及针灸治疗等对增加感功能性电刺激、生物反馈及针灸治疗等对增加感 觉输入、促进功能恢复与运动控制等有一定的作用。觉输入、促进功能恢复与运动控制等有一定的作用。11、对失语、构音障碍、认知功能障碍等、对失语、构音障碍、认知功能障碍等 也需进行针对性训练也需进行针对性训练。出院准备出院准备 尽早地实施尽早地实施 在在患患者者出出院院前前，可可先先回回家家住住几几日日，以以适适应应家家庭庭环环境境，发发现现问问题题并并给给予予相相应应的的指指导导和和训训练练。为为使使患患者者适适应应社社会会环环境境，出出院院前前可可带带患患者者集集体体购购物物、参参加社区活动等。加社区活动等。环境改造问题环境改造问题三、后遗症期康复治疗三、后遗症期康复治疗1、定义：后遗症期是患者功能恢复已达平台期，但通过、定义：后遗症期是患者功能恢复已达平台期，但通过 技巧学习、使用辅助器具、耐力训练及与环境技巧学习、使用辅助器具、耐力训练及与环境 相互适应等仍可有一定的能力恢复的时期。相互适应等仍可有一定的能力恢复的时期。2、退化问题：、退化问题：3、维持、适应、技巧、耐力、维持、适应、技巧、耐力4、定期再评价和指导：、定期再评价和指导：5、恢复工作：、恢复工作：（一）急性期康复治疗 1 床上正确的体位摆放：患侧卧位 见图见图2-1 健侧卧位 见图见图2-2 仰卧位 见图见图2-3 第三节第三节 操作方法操作方法2 患肢关节的被动活动：目的 防肌肉萎缩、关节挛缩、变形等，促进全身功能恢复 活动顺序应从近端关节到远端关节活动肩胛骨：一手握住患侧上肢，保持肩关节外旋位，另一手沿肩胛骨内侧缘向上方、前方运动，避免向后运动，以防肩关节回缩强化 肩关节:内、外旋，屈曲和外展 见图见图2-4前臂：缓慢地充分旋转（一手固定患者上臂下部，另一手紧握腕部）手指关节:腕、掌指、指间伸屈，拇指外展髋关节:伸展患侧髋关节、髋外展内收内旋，防外旋踝关节:牵张跟腱，预防足下垂 见图见图2-5 （二）亚急性期（恢复早期）康复治疗 本期约相当于Brunnstrom运动功能分期的2-3期，主要治疗目标除前述的预防常见并发症以外，应减轻患肢肌痉挛的程度和避免加强异常运动模式（上肢屈肌痉挛模式和下肢伸肌痉挛模式），促进分离运动恢复，加强患侧肢体的主动活动并与日常生活活动相结合。一般认为，发病后3个月是康复治疗和功能恢复的最佳时期。根据神经发育和神经生理的原理、脑的可塑性（plasticity）理论和功能重组（functional reorganization）理论，依据评定，针对个体情况，灵活使用Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术、神经肌肉本体促进技术（PNF）等神经发育疗法（neurodevelopment tretment,NDT）,按照人体发育顺序，反复强化训练，达到运动控制和协调功能的改善。同时，调动患者和家属的积极性，使其主动参与。康复治疗目标：恢复肌张力，打破痉挛，促进运动分离，重建正确的运动模式，增强肌力；恢复步行能力，改善步态；增强肢体协调性和精细运动，恢复和提高日常生活活动能力；合理使用辅助器具，以补偿患肢的功能；重视心理、社会及家庭环境改造，使患者重返家庭和社会。第四节第四节 康复治疗康复治疗软瘫强化治疗 患者通过体位的正确摆放和关节的被动活动治疗后，仍有一部分患肢处于软瘫，特别是上肢和手。为此要强化治疗，并有意识地将患侧上肢置于患者的视线之内.软瘫期强化治疗的治疗原则：除体位的正确摆放和关节的被动活动治疗仍可进行外，主要是利用躯干肌的活动，促使肩胛带和骨盆带的功能部分恢复，通过紧张性反射、姿势反射、联合反应、共同运动、Rood感觉刺激等手段，促进靶肌肉的肌力和肌张力增高。1.软瘫强化治疗内容：紧张性反射（tonic reflex）联合反应(associated reaction)共同运动（synergy movement）Rood感觉刺激 运动再学习2.床上和床边活动训练：Bobath握手 见图见图2-6 上肢自助被动运动 见图见图2-7 双侧桥式运动 见图见图2-8，单桥训练 见图见图2-9 活动桥式运动 牵伸躯干肌：屈患膝、髋内旋，一手压患膝，另一手压肩牵张腘绳肌 见图见图2-10，图图2-11仰卧及俯卧位屈膝运动 起立床训练体位转移训练：仰卧位的侧方移动，向健侧、患侧翻身床上坐起训练 坐位及平衡训练 床上坐位 见图见图2-12椅上坐位 放手的位置处固定一个小立柱，让患者握住立柱 见图见图2-13 坐位平衡训练。坐-站立及站立平衡训练:患肢负重、坐-站立、站-坐位、站立平衡训练 步行训练：踝关节选择性背屈和跖屈运动训练 加强患侧下肢负重和平衡功能训练 向后方迈步训练 骨盆和肩胛带旋转训练 上下楼梯训练 减重步行训练 ADL训练：穿衣训练 进食训练 个人卫生训练 作业训练：肩、肘、腕的训练 前臂旋前或旋后训练 手指精细活动 改善协调平衡训练 支具和器械应用：-助行器和轮椅的使用-矫形器的使用-其他:器械助动康复训练和ADL训练 其他康复治疗：-物理因子治疗-中国传统的康复治疗（三）恢复中后期康复治疗 本期约相当于Brunstrom运动分期的46期，主要治疗目标是加强协调性和选择性随意运动为主，并结合日常生活活动进行上肢和下肢实用功能的强化训练，同时注意抑制异常的肌张力。脑卒中患者运动功能训练的重点应放在正常运动模式和运动控制能力的恢复上。相当一部分偏瘫患者的运动障碍与其感觉缺失有关，因此，在偏瘫运动功能训练的同时改善各种感觉功能的康复训练对运动功能恢复十分重要。1上肢和手的治疗性活动 要重视“由近到远，由粗到细”的恢复规律，近端关节的主动控制能力直接影响到该肢体远端关节的功能恢复（如手功能的改善与恢复）2下肢的治疗性活动 主要练习不同屈膝位的主动伸膝运动、主动屈膝运动和踝背屈活动，可加用指压第1、2跖骨间。3步行训练（1）踝关节选择性背屈和跖屈运动训练（2）加强患侧下肢负重和平衡功能训练（3）向后方迈步训练（4）骨盆和肩胛带旋转训练（5）上下楼梯训练（6）减重步行训练 4作业性治疗活动 5辅助器具的应用（四）后遗症期的康复治疗 本期的康复治疗应加强残存和已有的功能，即代偿性功能训练，以适应日常生活的需要，同时注意防止异常肌张力和挛缩的进一步加重。避免废用综合征、骨质疏松和其他并发症的发生，帮助患者下床活动和适当的户外活动，注意多与患者交流和必要的心理疏导，激发其主动参与的意识。