宫颈癌课件

宫宫 颈颈 癌癌（cervicalcancer)宫 颈 癌（cervical cancer)1 梅艳芳从梅艳芳从4岁半登台表演，尽尝岁半登台表演，尽尝“歌女歌女”的辛酸坎坷，的辛酸坎坷，到无人能及的百变歌到无人能及的百变歌后，风雨二十年屹然后，风雨二十年屹然不倒，芳华绝代。不倒，芳华绝代。宫颈宫颈癌癌（cervicalcancer)夺走了夺走了她年轻的生命，享年她年轻的生命，享年40岁。岁。梅艳芳从4岁半登台表演，尽尝“歌女”2宫宫 颈颈 癌癌概况概况病因病因组织发生和发展组织发生和发展病理病理转移途径转移途径临床分期临床分期临床表现临床表现诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断处理处理预后预后随访随访预防预防宫颈癌合并妊娠（自学）宫颈癌合并妊娠（自学）宫 颈 癌概况诊断3概况概况 宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，我国每年新病例为我国每年新病例为13.15万，死亡人数为万，死亡人数为5.3万。万。发病年龄：原位癌高发年龄为发病年龄：原位癌高发年龄为30-35岁，浸润癌为岁，浸润癌为50-55岁。岁。宫颈涂片细胞学筛查降低发病率宫颈涂片细胞学筛查降低发病率和死亡率，而性观念的改变使其发生增加和死亡率，而性观念的改变使其发生增加及有年轻化趋势。及有年轻化趋势。概况 宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，我国每年4病病 因因1.病毒感染：病毒感染：人乳头状瘤病毒（人乳头状瘤病毒（HPV）感染）感染是宫颈癌的主要危险因素。高危型：是宫颈癌的主要危险因素。高危型：16、18、31、45、55、56、58、59、67。2.性行为及分娩次数：性行为及分娩次数：多个性伴侣、初次性生活多个性伴侣、初次性生活16岁、早育、多产。岁、早育、多产。3.其他：其他：吸烟可增加感染吸烟可增加感染HPV效应。效应。病 因1.病毒感染：5HPVHPV病毒病毒HPV病毒6HPVHPV感染与宫颈癌相关性发现人感染与宫颈癌相关性发现人德国科学家德国科学家HaraldzurHausen（豪森）（豪森）由于发现由于发现HPV感感染与宫颈癌的相染与宫颈癌的相关性关性,获得了获得了2008年诺贝尔医学奖年诺贝尔医学奖HPV感染与宫颈癌相关性发现人德国科学家Harald zur7组织发生和发展组织发生和发展1.宫颈组织学特性宫颈组织学特性 宫宫颈颈分分宫宫颈颈管管和和宫宫颈颈阴阴道道部部。宫宫颈颈管管被被覆覆柱柱状状上上皮皮，宫宫颈颈阴阴道道部部被被覆覆鳞鳞状状上上皮皮，两两者者的的交交接接部部位位在在宫宫颈颈外外口口，此此交交接接部部位位称称为为“鳞鳞-柱柱交交接接部部或或鳞鳞-柱柱交交界界”，其其受受雌雌激激素素的的影影响响而而变变动动为为“原原始始鳞鳞-柱柱交交接接部部”或或“生生理理鳞鳞-柱柱交交接接部部”。原原始始鳞鳞-柱柱交交接接部部”与与“生生理理鳞鳞-柱交接部柱交接部”之间的区域称为之间的区域称为转化区或移行区。转化区或移行区。2.宫颈癌的癌前病变宫颈癌的癌前病变宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变CIN3.宫颈浸润癌宫颈浸润癌(invasive carcinoma)的形成的形成组织发生和发展1.宫颈组织学特性8宫颈组织学特点宫颈组织学特点宫颈组织学特点9宫颈组织学特点宫颈组织学特点宫颈组织学特点10宫颈转化区宫颈转化区原原柱柱宫颈口宫颈口宫颈转化区原柱宫颈口11阴道镜下宫颈转化区生理生理性鳞性鳞柱交柱交接接原始原始鳞柱鳞柱交接交接阴道镜下宫颈转化区生理性鳞柱交接原始鳞柱交接12柱状上皮异位柱状上皮异位柱状上皮异位13宫颈鳞状上皮结构宫颈鳞状上皮结构宫颈鳞状上皮结构14宫颈组织学特点宫颈组织学特点转化区表面柱状上皮被鳞状上皮替代的机制转化区表面柱状上皮被鳞状上皮替代的机制 鳞状上皮化生鳞状上皮化生(squamous metaplasia)：由由柱柱状状上上皮皮下下未未分分化化储储备备细细胞胞增增殖殖并并逐逐步步转转化化为为鳞鳞状状上上皮皮。未未成成熟熟，不不同同于于宫宫颈颈阴阴道道部部的的正正常常鳞鳞状状上上皮皮，也也不不同同于于不不典典型型增增生生，对致癌物的刺激对致癌物的刺激敏感敏感，可形成宫颈上皮内瘤变。，可形成宫颈上皮内瘤变。鳞状上皮化鳞状上皮化(squamous epithelization)：由由宫宫颈颈阴阴道道部部鳞鳞状状上上皮皮直直接接长长入入柱柱状状上上皮皮。成成熟熟，与与宫宫颈颈阴阴道道部部的的鳞鳞状状上上皮皮无无区区别别，多多见见于于宫宫颈颈糜糜烂烂愈愈合合过过程程，对对致致癌癌物物的的刺刺激激不不敏感敏感。宫颈组织学特点转化区表面柱状上皮被鳞状上皮替代的机制15宫颈上皮內瘤变宫颈上皮內瘤变 鳞鳞状状上上皮皮化化生生 宫宫颈颈上上皮皮内内瘤瘤样病变样病变CINCIN据异型细胞占据宫颈上皮深度分据异型细胞占据宫颈上皮深度分CIN级：级：3mm，5mm，宽 度度7mmB 临床可床可见癌癌灶局限于局限于宫颈，或，或显微微镜下下 可可见病病变A2 B1 癌癌灶最大直最大直径4cm B2 癌癌灶最大直最大直径4cm临 床 分 期（一）A 镜下浸润癌34A1A2B1 B2 A1A2B1 B2 35临床分期（二）临床分期（二）期期 癌灶超过宫颈，但阴道浸润未达下癌灶超过宫颈，但阴道浸润未达下1/3，宫旁浸，宫旁浸润未润未达盆壁达盆壁a期期癌累及阴道为主，无明显宫旁浸润癌累及阴道为主，无明显宫旁浸润a1期期肉眼可见病灶最大径线肉眼可见病灶最大径线 4cma2期期肉眼可见病灶最大径线肉眼可见病灶最大径线 4cmb期期癌累宫旁及为主，但未达盆壁癌累宫旁及为主，但未达盆壁临床分期（二）期36II IIA AII IIB BIIAIIB37临临 床床 分分 期（三）期（三）A期期 累及阴道下累及阴道下累及阴道下累及阴道下1/31/31/31/3，无扩展到盆壁，无扩展到盆壁，无扩展到盆壁，无扩展到盆壁B期期 扩展到盆壁扩展到盆壁扩展到盆壁扩展到盆壁和（或）引起肾盂和（或）引起肾盂和（或）引起肾盂和（或）引起肾盂积水或肾无功能积水或肾无功能积水或肾无功能积水或肾无功能 A期期 B期期 临 床 分 期（三）A期 累及阴道下 A期 B期 38临临 床床 分分 期（四）期（四）A期期期期 侵犯膀胱粘膜侵犯膀胱粘膜侵犯膀胱粘膜侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜或直肠粘膜或直肠粘膜或直肠粘膜（或）邻近盆（或）邻近盆（或）邻近盆（或）邻近盆腔器官腔器官腔器官腔器官B期期期期 远处转移远处转移远处转移远处转移A期期期期B期期期期临 床 分 期（四）A期 A期B期39临临 床床 表表 现现1.症状症状 早期无症状及明显体征早期无症状及明显体征 阴道流血阴道流血 接接触触性性出出血血（Contractbleeding）为主为主 阴道排液阴道排液白色白色/血性、稀薄如水样，腥臭味血性、稀薄如水样，腥臭味 晚期癌的症状（侵犯范围）晚期癌的症状（侵犯范围）累及膀胱、直肠、输尿管等，腰痛、腿痛累及膀胱、直肠、输尿管等，腰痛、腿痛 恶病质恶病质临 床 表 现1.症状 早期无症状及明显体征40临临 床床 表表 现现2.体征体征：不同类型的体征不同类型的体征 宫颈光滑或柱状上皮异位改变（原位癌或微宫颈光滑或柱状上皮异位改变（原位癌或微小浸润癌）小浸润癌）菜花样赘生物（外生型）菜花样赘生物（外生型）宫颈肥大，质硬，颈管膨大如桶状（颈管型）宫颈肥大，质硬，颈管膨大如桶状（颈管型）宫颈火山口（溃疡型）宫颈火山口（溃疡型）妇检阴道结节，两宫旁区增厚，变硬，浸润妇检阴道结节，两宫旁区增厚，变硬，浸润 达盆壁，形成冰冻骨盆达盆壁，形成冰冻骨盆临 床 表 现2.体征：不同类型的体征 41诊诊 断断病史病史+体征体征+辅助检查辅助检查1.宫颈刮片细胞学宫颈刮片细胞学检检筛查筛查，在宫颈转化区取材，在宫颈转化区取材2.碘碘试验试验在碘不染色区取材提高诊断率在碘不染色区取材提高诊断率3.阴道镜检查阴道镜检查可疑部位的判断及定位活检可疑部位的判断及定位活检4.宫颈和宫颈管活组织检查宫颈和宫颈管活组织检查 确诊确诊依据，最可靠，多点取材依据，最可靠，多点取材5.高危型高危型HPV-DNA检测检测6.宫颈锥切术宫颈锥切术现已少用现已少用诊 断 病史+体征+辅助检查42宫颈刮片检查宫颈刮片检查宫颈刮片检查43宫颈液基细胞学检查宫颈液基细胞学检查TCT宫颈液基细胞学检查TCT44碘碘 试试 验及醋酸试验验及醋酸试验碘 试 验及醋酸试验45阴道镜取活检阴道镜取活检46鉴鉴 别别 诊诊 断断1.宫颈良性病变宫颈良性病变 宫颈柱状上皮异位、宫颈息肉、宫颈子宫宫颈柱状上皮异位、宫颈息肉、宫颈子宫内膜内膜 异位症、宫颈结核性溃疡等异位症、宫颈结核性溃疡等2.宫颈良性肿瘤宫颈良性肿瘤 宫颈粘膜下肌瘤、宫颈管肌瘤、宫颈乳头宫颈粘膜下肌瘤、宫颈管肌瘤、宫颈乳头瘤等瘤等3.宫颈恶性肿瘤宫颈恶性肿瘤 原发性恶性黑色素瘤、肉瘤、淋巴瘤、原发性恶性黑色素瘤、肉瘤、淋巴瘤、转移性转移性 癌等。癌等。鉴 别 诊 断1.宫颈良性病变47处处 理理1.CIN的处理的处理 2.宫颈癌的处理宫颈癌的处理根根据据临临床床分分期期、年年龄龄、全全身身情情况况、医医疗疗技技术术水水平平及及设设备备条条件件等等决决定定治治疗疗措措施施;以以手手术术和和放放疗疗为为主主，化化疗疗为为辅的综合治疗辅的综合治疗 手术手术主要主要用于早期宫颈癌（用于早期宫颈癌（A A期）期）放疗放疗 主要主要用于晚期、术后辅助治疗用于晚期、术后辅助治疗 化疗化疗主主要要用用于于晚晚期期或或复复发发转转移移者者、B2B期期者者可可新新辅助化辅助化 疗后手术、术后辅助化疗疗后手术、术后辅助化疗处 理 1.CIN的处理48CIN处理处理CIN60%85%可自然消退可自然消退 随访，每随访，每6个月一次，若病变持续存在个月一次，若病变持续存在2年，年，进行治疗（冷冻和激光）进行治疗（冷冻和激光）CIN和和CINCIN20%发展为原位癌，发展为原位癌，5%发展发展为浸润癌为浸润癌 CIN几乎都会发展为浸几乎都会发展为浸手术手术 宫颈环形电切术（宫颈环形电切术（LEEP）、冷刀切、全子宫）、冷刀切、全子宫切除术切除术CIN处理CIN60%85%可自然消退49宫颈锥切术宫颈锥切术LEEP刀刀冷刀切冷刀切宫颈锥切术LEEP刀冷刀切50术后术后51宫颈癌处理宫颈癌处理手术方式的选择手术方式的选择A1期：期：全子宫切除术，有生育要求者行宫颈锥切术。全子宫切除术，有生育要求者行宫颈锥切术。A2期：期：改良根治性子宫切除术改良根治性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术。盆腔淋巴结清扫术。B A期期：根根治治性性子子宫宫切切除除术术+盆盆腔腔淋淋巴巴结结清清扫扫术术，髂髂总总淋淋巴巴结结转转移移者者，作作腹腹主主动动脉脉旁旁淋淋巴巴切切除除。年年轻轻患者卵巢正常可保留。患者卵巢正常可保留。u 有生育要求者有生育要求者 A1期：期：宫颈锥切术。宫颈锥切术。A2B1期期、肿肿瘤瘤直直径径2cm者者：根根治治性性宫宫颈颈切切除除术术+盆腔淋巴结清扫术。盆腔淋巴结清扫术。宫颈癌处理手术方式的选择52行盆腔淋巴结清扫术行盆腔淋巴结清扫术行盆腔淋巴结清扫术53放疗适应征放疗适应征1.部分部分B2和和A2；BA期患者期患者2.全身情况不宜手术的早期患者全身情况不宜手术的早期患者3.宫颈大块病灶的术前放疗宫颈大块病灶的术前放疗4.术后病理发现有高危因素的辅助放疗术后病理发现有高危因素的辅助放疗 (淋巴或宫旁有转移、阴道残端有癌灶等淋巴或宫旁有转移、阴道残端有癌灶等)放疗适应征1.部分B2 和A2；BA期患者54放疗的方法放疗的方法 包括包括腔内腔内及及体外照射体外照射两种两种1.1.早期早期 腔内照射为主，体外照射为辅腔内照射为主，体外照射为辅 晚期晚期 体外照射为主，腔内照射为辅体外照射为主，腔内照射为辅2.2.腔内照射用于控制局部病灶腔内照射用于控制局部病灶,体外照射用于体外照射用于治疗盆腔淋巴结及宫旁病灶治疗盆腔淋巴结及宫旁病灶3.3.放疗并发症：直肠炎、膀胱炎放疗并发症：直肠炎、膀胱炎4.4.预防措施：避免放疗过量、正确放置放射预防措施：避免放疗过量、正确放置放射源源放疗的方法 包括腔内及体外照射两种55化疗适应征化疗适应征主要用于晚期或复发转移患者和同期放化疗常用方案TP（顺铂+紫杉醇），FP（顺铂+氟尿嘧啶），BVP（博来霉素+长春新碱+顺铂）化疗适应征主要用于晚期或复发转移患者和同期放化疗56预预 后后5年生存率年生存率期期90-100%、期期50-70%、期期 30-50%、期期 仅为仅为10%左右左右 影响预后的因素影响预后的因素分期分期、肿瘤大小、淋巴及血管浸润、组织学、肿瘤大小、淋巴及血管浸润、组织学类型类型及及病理分级病理分级、治疗、治疗情况情况晚期死亡原因晚期死亡原因 尿毒症尿毒症双侧输尿管梗阻；双侧输尿管梗阻；大出血大出血侵侵犯犯大大血管；血管；恶病质恶病质；全身全身衰竭衰竭预 后5年生存率57随随 访访时间时间 2年内年内q34M第第35年年q6M第第6年开始年开始qY内容内容 盆腔检查盆腔检查 、阴道刮片细胞学检、阴道刮片细胞学检查查胸透、血胸透、血SCCA、CEA、CA125随 访时间58预预 防防1.提倡晚婚、少育，开展性卫生教育。提倡晚婚、少育，开展性卫生教育。2.普普及及防防癌癌知知识识：已已婚婚女女性性、月月经经异异常常、性性交交出血、出血、30Y常规宫颈筛查。常规宫颈筛查。3.积积极极治治疗疗中中、重重度度宫宫颈颈糜糜烂烂，及及时时诊诊断断治治疗疗CIN。4.HPV疫苗疫苗预 防1.提倡晚婚、少育，开展性卫生教育。59宫颈癌合并妊娠宫颈癌合并妊娠 极少见（自学）极少见（自学）宫颈癌合并妊娠 极少见（自学）60小小 结结掌握宫颈癌的掌握宫颈癌的转移途径、分期、临床表现、转移途径、分期、临床表现、诊断诊断及及治疗治疗熟悉宫颈癌的熟悉宫颈癌的病因、组织发生和发展、病病因、组织发生和发展、病理理了解宫颈癌的了解宫颈癌的鉴别诊断、预后、随访、预鉴别诊断、预后、随访、预防、宫颈癌合并妊娠的特点防、宫颈癌合并妊娠的特点小 结掌握宫颈癌的转移途径、分期、临床表现、诊断及治疗61思思 考考 题题思考题思考题 患者，女，患者，女，38岁，不规则阴道流血三岁，不规则阴道流血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，触之易出个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，触之易出血，阴道上段变硬，子宫大小正常，活动度可，血，阴道上段变硬，子宫大小正常，活动度可，宫旁无明显增厚。宫旁无明显增厚。讨论：讨论：1.该患者的诊断及依据是什么？该患者的诊断及依据是什么？2.确诊需做何种检查？确诊需做何种检查？3.如何处理？如何处理？思 考 题思考题62答答 案案1.诊断：宫颈癌诊断：宫颈癌A期期 依据：不规则阴道流血三个月，宫颈下依据：不规则阴道流血三个月，宫颈下唇菜花样肿物，触之易出血，阴道上段变唇菜花样肿物，触之易出血，阴道上段变硬硬2.确诊需行宫颈活检确诊需行宫颈活检3.处理：以手术为主处理：以手术为主(根治性子宫切除术根治性子宫切除术+盆腔盆腔淋巴结清扫术淋巴结清扫术)答 案1.诊断：宫颈癌A期63谢谢谢谢!谢 谢!64