小指间的腱联合除指总伸肌外课件

手部肌腱损伤与修复手部肌腱损伤与修复 手部肌腱损伤与修复 手部屈肌腱解剖手部屈肌腱解剖手部屈肌腱解剖屈肌腱的分区屈肌腱的分区屈肌腱的分区Zone 和和滑车系统滑车系统环形环形(A)(A)滑车较厚硬、滑车较厚硬、坚韧。使肌腱紧贴指坚韧。使肌腱紧贴指骨掌侧面滑动，增强骨掌侧面滑动，增强关节屈曲的力学效能关节屈曲的力学效能交叉交叉(C)(C)滑车柔软，滑车柔软，可以压缩、塌陷，使可以压缩、塌陷，使得手指屈曲时环形滑得手指屈曲时环形滑车不需过度变形车不需过度变形Zone 和滑车系统环形(A)滑车较厚硬、坚韧。使肌腱紧Zone 和和滑车系统滑车系统 A1A1、A3A3和和A5A5滑车滑车分别起于分别起于MCPMCP、PIPPIP和和DIPDIP关节的关节的掌板掌板 A2 A2和和A4A4滑车分别滑车分别位于近节指骨近位于近节指骨近段和中节指骨的段和中节指骨的中段中段Zone 和滑车系统 A1、A3和A5滑车分别起于Zone 和和滑车系统滑车系统n nA2A2和和A4A4滑车的力学效能最强，修复屈滑车的力学效能最强，修复屈肌腱时应尽可能保留，防止肌腱出现肌腱时应尽可能保留，防止肌腱出现“弓弦弓弦”Zone 和滑车系统A2和A4滑车的力学效能最强，修复屈区又区又分为分为4个亚区个亚区区又分为4个亚区Zone 和和 拇指有两个环形拇指有两个环形滑车滑车 位于近节位于近节指骨近端指骨近端A1A1和末和末节指骨节指骨A2 A2 以及以及位于两环形滑车位于两环形滑车之间的斜形滑车之间的斜形滑车Zone 和 拇指有两个环形滑车 位于近节指骨近端AZone 和和n n指浅屈肌腱指浅屈肌腱指浅屈肌腱指浅屈肌腱（FDSFDSFDSFDS）进入进入进入进入A1A1A1A1滑车滑车滑车滑车时分为两股，在近节时分为两股，在近节时分为两股，在近节时分为两股，在近节指骨远端两股在指骨远端两股在指骨远端两股在指骨远端两股在指指指指深屈肌腱深屈肌腱深屈肌腱深屈肌腱(FDP)(FDP)(FDP)(FDP)的的的的深层重新合并。然后深层重新合并。然后深层重新合并。然后深层重新合并。然后再次分成两股抵止中再次分成两股抵止中再次分成两股抵止中再次分成两股抵止中节指骨掌侧节指骨掌侧节指骨掌侧节指骨掌侧n nFDSFDSFDSFDS和和和和FDPFDPFDPFDP的营养来源：的营养来源：的营养来源：的营养来源：鞘管内的滑液扩散和鞘管内的滑液扩散和鞘管内的滑液扩散和鞘管内的滑液扩散和来源于指动脉系统的来源于指动脉系统的来源于指动脉系统的来源于指动脉系统的腱纽直接供血腱纽直接供血腱纽直接供血腱纽直接供血n n血供主要位于肌腱的血供主要位于肌腱的血供主要位于肌腱的血供主要位于肌腱的背侧背侧背侧背侧Zone 和指浅屈肌腱（FDS）进入A1滑车时分为两股，区肌腱的营养区肌腱的营养-腱纽腱纽区肌腱的营养-腱纽Zone n n4 4 4 4块蚓状肌的起于块蚓状肌的起于块蚓状肌的起于块蚓状肌的起于2-52-52-52-5指指指指FDPFDPFDPFDP肌腱上肌腱上肌腱上肌腱上 可作为分辨深、可作为分辨深、可作为分辨深、可作为分辨深、浅屈指肌腱近侧浅屈指肌腱近侧浅屈指肌腱近侧浅屈指肌腱近侧断端的标志断端的标志断端的标志断端的标志n n在在在在区的远端部区的远端部区的远端部区的远端部分有反折的滑膜分有反折的滑膜分有反折的滑膜分有反折的滑膜组织包绕屈肌腱组织包绕屈肌腱组织包绕屈肌腱组织包绕屈肌腱n n屈肌腱两侧有神屈肌腱两侧有神屈肌腱两侧有神屈肌腱两侧有神经血管束经血管束经血管束经血管束Zone 4块蚓状肌的起于2-5指FDP肌腱上 可作为分辨Zone n n位于由腕骨和屈位于由腕骨和屈位于由腕骨和屈位于由腕骨和屈肌支持带围成的肌支持带围成的肌支持带围成的肌支持带围成的腕管内，正中神腕管内，正中神腕管内，正中神腕管内，正中神经和经和经和经和9 9 9 9条屈指肌条屈指肌条屈指肌条屈指肌腱关系紧密且较腱关系紧密且较腱关系紧密且较腱关系紧密且较恒定恒定恒定恒定n n一个小的切割伤一个小的切割伤一个小的切割伤一个小的切割伤即可造成多条肌即可造成多条肌即可造成多条肌即可造成多条肌腱合并神经损伤腱合并神经损伤腱合并神经损伤腱合并神经损伤n n桡侧屈腕肌腱位桡侧屈腕肌腱位桡侧屈腕肌腱位桡侧屈腕肌腱位于腕管外的一个于腕管外的一个于腕管外的一个于腕管外的一个单独的管道内单独的管道内单独的管道内单独的管道内Zone 位于由腕骨和屈肌支持带围成的腕管内，正中神经和9Zone n nFDSFDS肌腹在前臂中段分为深、浅两层，分别肌腹在前臂中段分为深、浅两层，分别为示、小指的肌腱（深层）和到中、环指为示、小指的肌腱（深层）和到中、环指的肌腱（浅层）的肌腱（浅层）Zone FDS肌腹在前臂中段分为深、浅两层，分别为示、小Zone n n在进入腕管时，在进入腕管时，9 9条屈指肌腱有比较恒定的条屈指肌腱有比较恒定的位置关系：位置关系：4 4条屈指深肌腱位于示、小指屈条屈指深肌腱位于示、小指屈指浅肌腱的深层；中、环指屈指浅肌腱位指浅肌腱的深层；中、环指屈指浅肌腱位于浅层；拇长屈肌腱位于这些肌腱的桡侧，于浅层；拇长屈肌腱位于这些肌腱的桡侧，桡侧屈腕肌腱和桡动脉的深层桡侧屈腕肌腱和桡动脉的深层Zone 在进入腕管时，9条屈指肌腱有比较恒定的位置关系：屈肌腱屈肌腱I I区损伤区损伤n n指浅屈肌腱（指浅屈肌腱（FDSFDS）止点到指深屈肌腱）止点到指深屈肌腱(FDP)(FDP)止点，患者远侧指间关节止点，患者远侧指间关节(DIPJ)(DIPJ)不不能主动屈曲，该区肌腱损伤后容易漏诊能主动屈曲，该区肌腱损伤后容易漏诊屈肌腱I区损伤指浅屈肌腱（FDS）止点到指深屈肌腱(FDP)屈肌腱屈肌腱IIII区损伤区损伤 n n该区位于指深、浅屈肌腱共存的屈指腱鞘该区位于指深、浅屈肌腱共存的屈指腱鞘内内,手术修复要求精细微创手术修复要求精细微创,该区常常被称该区常常被称为为“无人区无人区”,因其容易粘连预后差而得名，因其容易粘连预后差而得名，目前由于显微修复技术的改进预后较好目前由于显微修复技术的改进预后较好 屈肌腱II区损伤 该区位于指深、浅屈肌腱共存的屈指腱鞘内,手屈肌腱屈肌腱IIIIII区损伤区损伤n n腕管远侧缘到屈指腱鞘近侧之间的区域腕管远侧缘到屈指腱鞘近侧之间的区域,蚓蚓状肌起于该区的指深屈肌腱，治疗预后良状肌起于该区的指深屈肌腱，治疗预后良好好屈肌腱III区损伤腕管远侧缘到屈指腱鞘近侧之间的区域,蚓状肌屈肌腱屈肌腱IVIV区损伤区损伤 n n该区位于腕管内，该区内肌腱较多。手术探查该区位于腕管内，该区内肌腱较多。手术探查要细心，容易错误吻合要细心，容易错误吻合 屈肌腱IV区损伤 该区位于腕管内，该区内肌腱较多。手术探查要屈肌腱屈肌腱V V区损伤区损伤 n n腕管近侧缘到前臂肌肉肌腱移行处，往往有多腕管近侧缘到前臂肌肉肌腱移行处，往往有多根肌腱甚至正中神经尺神经同时损伤根肌腱甚至正中神经尺神经同时损伤,容易漏诊容易漏诊屈肌腱V区损伤 腕管近侧缘到前臂肌肉肌腱移行处，往往有多根肌屈肌腱损伤的治疗屈肌腱损伤的治疗n n屈指肌腱损伤后争取在屈指肌腱损伤后争取在1212小时内一期修小时内一期修复肌腱损伤，二期修复可在伤后复肌腱损伤，二期修复可在伤后4 4周内进周内进行，特殊情况时间可能更长，如皮肤缺行，特殊情况时间可能更长，如皮肤缺损、伤口感染等损、伤口感染等n n另外一种屈指肌腱损伤类型为指深屈肌另外一种屈指肌腱损伤类型为指深屈肌腱从末节指骨基底部撕脱，预后取决于腱从末节指骨基底部撕脱，预后取决于撕脱骨折块的大小、损伤到修复的时间撕脱骨折块的大小、损伤到修复的时间以及肌腱的血供等以及肌腱的血供等屈肌腱损伤的治疗屈指肌腱损伤后争取在12小时内一期修复肌腱损肌腱缝合原则肌腱缝合原则 n n肌腱缝合方法应简便、实用，有较好的肌腱缝合方法应简便、实用，有较好的抗张能力，并对肌腱断端血循环影响小抗张能力，并对肌腱断端血循环影响小n n遵守无创的操作技术，缝合部位要光滑，遵守无创的操作技术，缝合部位要光滑，避免长时间的暴露避免长时间的暴露n n选用抗拉伸性能好，组织反应少的无创选用抗拉伸性能好，组织反应少的无创伤肌腱缝合线。肌腱缝合应采用圆针，伤肌腱缝合线。肌腱缝合应采用圆针，可减少对肌腱的损伤可减少对肌腱的损伤 肌腱缝合原则 肌腱缝合方法应简便、实用，有较好的抗张能力，并肌腱缝合方法肌腱缝合方法 n n肌腱端肌腱端-端缝合法端缝合法:适用于新鲜肌腱适用于新鲜肌腱断裂缝合，或直径相等的肌腱缝合断裂缝合，或直径相等的肌腱缝合肌腱缝合方法 肌腱端-端缝合法:适用于新鲜肌腱断裂缝合，或n nKesslerKessler缝合法缝合法:用用3/03/0肌腱线缝合，如肌腱线缝合，如图所示。此方法抗张力较强，可用于图所示。此方法抗张力较强，可用于腱鞘内肌腱缝接，配合支具有控制的腱鞘内肌腱缝接，配合支具有控制的早期被动活动早期被动活动 Kessler缝合法:用3/0肌腱线缝合，如图所示。此方法抗n n改良改良KesslerKessler方法方法:在原方法的基础上，在原方法的基础上，肌腱缝合处加缝一圈间断缝合以加强局肌腱缝合处加缝一圈间断缝合以加强局部抗张能力并使缝合处光滑平整部抗张能力并使缝合处光滑平整改良Kessler方法:在原方法的基础上，肌腱缝合处加缝一圈n nKleinertKleinert缝合法缝合法:用用3/03/0无创直针单线无创直针单线缝合缝合 方法简便方法简便 抗张力较强抗张力较强 对肌腱对肌腱断端血循环干扰少断端血循环干扰少 为使断端缝接处平为使断端缝接处平滑抗张性更好滑抗张性更好 在周边间断缝合在周边间断缝合 Kleinert缝合法:用3/0无创直针单线缝合 方法简便 n n双十字缝合法：双十字缝合法：用单针用单针3/03/0肌腱线缝合肌腱线缝合,此方法操作简便此方法操作简便,常常用于断腕断臂再植常常用于断腕断臂再植,主要为节省时间主要为节省时间,但肌腱缝合处抗张力弱但肌腱缝合处抗张力弱 双十字缝合法：用单针3/0肌腱线缝合,此方法操作简便,常常用BunnellBunnell缝合法缝合法:用双直针用双直针3/03/0涤纶单丝涤纶单丝线缝合线缝合,此法操作复杂此法操作复杂,缝合有影响肌腱缝合有影响肌腱血循环作用血循环作用,现已基本不用现已基本不用Bunnell缝合法:用双直针3/0涤纶单丝线缝合,此法操n nBeckerBecker缝合法缝合法:肌腱断端呈斜行损伤，肌腱断端呈斜行损伤，用用5/05/0无创伤单丝线无创伤单丝线,间断缝合。此法间断缝合。此法抗张力较强，因缝合线较多，肌腱端抗张力较强，因缝合线较多，肌腱端需重叠，肌腱长度受到影响需重叠，肌腱长度受到影响Becker缝合法:肌腱断端呈斜行损伤，用5/0无创伤单丝线n n津下津下(Tsuge)(Tsuge)缝合法缝合法津下(Tsuge)缝合法肌腱端肌腱端-侧缝合法侧缝合法 n n一条动力肌腱移位到多条肌腱时，一条动力肌腱移位到多条肌腱时，应用编织方法缝合应用编织方法缝合 肌腱端-侧缝合法 一条动力肌腱移位到多条肌腱时，应用编织方法n n编织缝合编织缝合:用于粗细直径不等的肌用于粗细直径不等的肌腱缝合腱缝合编织缝合:用于粗细直径不等的肌腱缝合n n直径相等的肌腱也可用直径相等的肌腱也可用编织缝合编织缝合 直径相等的肌腱也可用编织缝合 n n鱼嘴式缝合法：鱼嘴式缝合法：用于直径不等的肌用于直径不等的肌腱移植腱移植 鱼嘴式缝合法：用于直径不等的肌腱移植 n n肌腱肌腱-骨缝合方法：骨缝合方法：适用于肌腱止适用于肌腱止于骨上的缝合于骨上的缝合肌腱-骨缝合方法：适用于肌腱止于骨上的缝合 缝合的原则缝合的原则 肌腱缝合方法有多种肌腱缝合方法有多种 各有优缺点各有优缺点 不管采用哪种方法均应力求不管采用哪种方法均应力求n n操作简单操作简单n n抗张力强抗张力强 n n缝合对肌腱断端血循环干扰少缝合对肌腱断端血循环干扰少 n n缝合处平整光滑缝合处平整光滑缝合的原则 肌腱缝合方法有多种 各有优缺点 不管采用哪屈肌腱修复屈肌腱修复皮肤切口皮肤切口n n伤口清创伤口清创 需要需要延长切口延长切口 指部指部及掌部作及掌部作Z Z形或连形或连续锯齿样切口续锯齿样切口 腕部及前臂亦需腕部及前臂亦需采用纵采用纵Z Z形切口除形切口除了肌腱本身了肌腱本身 神神经及血管尤需看经及血管尤需看清并同时处理清并同时处理屈肌腱修复皮肤切口伤口清创 需要延长切口 指部及掌部作屈肌腱修复屈肌腱修复 n n屈肌腱断裂后，由于手指关节伸直，远侧断端向屈肌腱断裂后，由于手指关节伸直，远侧断端向屈肌腱断裂后，由于手指关节伸直，远侧断端向屈肌腱断裂后，由于手指关节伸直，远侧断端向远侧缩去一般将指关节屈曲到受伤时的角度，断远侧缩去一般将指关节屈曲到受伤时的角度，断远侧缩去一般将指关节屈曲到受伤时的角度，断远侧缩去一般将指关节屈曲到受伤时的角度，断端能在伤口处外露。近侧断端回缩常较远，假如端能在伤口处外露。近侧断端回缩常较远，假如端能在伤口处外露。近侧断端回缩常较远，假如端能在伤口处外露。近侧断端回缩常较远，假如长腱纽是完整连续的，长腱纽可限制其回缩。如长腱纽是完整连续的，长腱纽可限制其回缩。如长腱纽是完整连续的，长腱纽可限制其回缩。如长腱纽是完整连续的，长腱纽可限制其回缩。如果断在长腱纽附着点以近，则近侧断端可以回缩果断在长腱纽附着点以近，则近侧断端可以回缩果断在长腱纽附着点以近，则近侧断端可以回缩果断在长腱纽附着点以近，则近侧断端可以回缩很远很远很远很远 屈肌腱修复 屈肌腱断裂后，由于手指关节伸直，远侧断端向远侧缩区修复区修复n n指深或拇长屈肌腱在短腱纽以近断裂指深或拇长屈肌腱在短腱纽以近断裂,可以可以用用KesslerKessler法直接缝合法直接缝合,如果回缩很远如果回缩很远,则可则可用用抽出钢丝法抽出钢丝法将近断端肌腱先将近断端肌腱先“8 8”字缝合字缝合 钢丝尾从指甲旁末节背侧穿出钢丝尾从指甲旁末节背侧穿出,在橡皮垫上在橡皮垫上拧结使近侧肌腱不能回缩拧结使近侧肌腱不能回缩,然后肌腱作端端然后肌腱作端端缝合缝合.区修复指深或拇长屈肌腱在短腱纽以近断裂,可以用Kessle区修复区修复n n鱼嘴式缝合鱼嘴式缝合可把远侧屈肌腱横片一分为二可把远侧屈肌腱横片一分为二,把近侧腱头夹在其中作褥式缝合把近侧腱头夹在其中作褥式缝合;或把指深或把指深屈肌腱抵止处的指骨凿一条缝掀起骨片屈肌腱抵止处的指骨凿一条缝掀起骨片,把把腱头埋入骨缝再对肌腱进行缝合腱头埋入骨缝再对肌腱进行缝合区修复鱼嘴式缝合可把远侧屈肌腱横片一分为二,把近侧腱头夹在区修复区修复n n原则已改变，禁区已打破，一期修复原则已改变，禁区已打破，一期修复是最满意的疗法采取是最满意的疗法采取“Z Z”形切口暴露形切口暴露屈肌腱鞘，保护指固有血管、神经束，屈肌腱鞘，保护指固有血管、神经束，如有神经断裂，肌腱缝合完毕一并修如有神经断裂，肌腱缝合完毕一并修复复 区修复原则已改变，禁区已打破，一期修复是最满意的疗法采取“区修复区修复n n将伤口近端腱鞘做将伤口近端腱鞘做L L形切口形切口,尽量切开交叉韧带尽量切开交叉韧带部分的腱鞘而避免环状韧带部分，三角瓣角上部分的腱鞘而避免环状韧带部分，三角瓣角上缝牵引线牵开以便能看见管内结构。屈曲各关缝牵引线牵开以便能看见管内结构。屈曲各关节及按压肌腹使两侧肌腱断端分别滑出腱鞘管节及按压肌腹使两侧肌腱断端分别滑出腱鞘管口，观察伤情与清创整修。口，观察伤情与清创整修。区修复将伤口近端腱鞘做L形切口,尽量切开交叉韧带部分的腱鞘区修复区修复n n先将近侧屈肌腱引出为防止回缩，可用注射针先将近侧屈肌腱引出为防止回缩，可用注射针头在其近侧头在其近侧1.51.52cm2cm处横穿腱鞘将其别住。深处横穿腱鞘将其别住。深腱与浅腱应保持在一起，以便不阻碍相互血运腱与浅腱应保持在一起，以便不阻碍相互血运的联系，先在深腱上作半个的联系，先在深腱上作半个KesslerKessler或采取其或采取其他缝法他缝法,线头从断端处引出作为牵引用线头从断端处引出作为牵引用区修复先将近侧屈肌腱引出为防止回缩，可用注射针头在其近侧1 FDSFDS当视其断裂在当视其断裂在CamperCamper交叉的什么部位交叉的什么部位再决定具体修复法：再决定具体修复法：n n断裂在交叉以远断裂在交叉以远,两股肌腱作两股肌腱作“8 8”字缝字缝合合n n断裂在交叉以近断裂在交叉以近,采用采用KesslerKessler法缝合即法缝合即可可,务必使表面光滑务必使表面光滑区修复区修复 FDS当视其断裂在Camper交叉的什么部位再决定具体修区修复区修复n n表面用表面用表面用表面用5-05-05-05-0单丝锦纶线间断缝合单丝锦纶线间断缝合单丝锦纶线间断缝合单丝锦纶线间断缝合,使其光滑。拔去使其光滑。拔去使其光滑。拔去使其光滑。拔去注射针头后屈腕注射针头后屈腕注射针头后屈腕注射针头后屈腕30303030，然后轻柔地伸屈手指各关，然后轻柔地伸屈手指各关，然后轻柔地伸屈手指各关，然后轻柔地伸屈手指各关节，看缝合的肌腱能否自如地通过腱鞘修复处节，看缝合的肌腱能否自如地通过腱鞘修复处节，看缝合的肌腱能否自如地通过腱鞘修复处节，看缝合的肌腱能否自如地通过腱鞘修复处 保持腕及手指的位置，勿使缝线从肌腱中拉豁保持腕及手指的位置，勿使缝线从肌腱中拉豁保持腕及手指的位置，勿使缝线从肌腱中拉豁保持腕及手指的位置，勿使缝线从肌腱中拉豁 修复神经并缝合皮肤，指甲上粘上衣领钩，以修复神经并缝合皮肤，指甲上粘上衣领钩，以修复神经并缝合皮肤，指甲上粘上衣领钩，以修复神经并缝合皮肤，指甲上粘上衣领钩，以KleinertKleinertKleinertKleinert活动夹板固定活动夹板固定活动夹板固定活动夹板固定 区修复表面用5-0单丝锦纶线间断缝合,使其光滑。拔去注射针区修复区修复n n肌腱及指总神经修复容易效果也好。缝合处用蚓肌腱及指总神经修复容易效果也好。缝合处用蚓肌腱及指总神经修复容易效果也好。缝合处用蚓肌腱及指总神经修复容易效果也好。缝合处用蚓状肌包裹，以防粘连状肌包裹，以防粘连状肌包裹，以防粘连状肌包裹，以防粘连区修复肌腱及指总神经修复容易效果也好。缝合处用蚓状肌包裹，区修复区修复n n肌腱在腕管内肌腱在腕管内,此处共通过此处共通过9 9条肌腱及正中条肌腱及正中神经神经.于皮肤处做于皮肤处做Z Z形切口形切口,将腕横韧带从一将腕横韧带从一头切开，修复指深屈肌腱及拇长屈肌腱，头切开，修复指深屈肌腱及拇长屈肌腱，并将指浅屈肌腱远、近两端各切除一段以并将指浅屈肌腱远、近两端各切除一段以防粘连。若仅是指浅层肌腱断裂，则全部防粘连。若仅是指浅层肌腱断裂，则全部修复，正中神经缝合而腕横韧带不需缝回，修复，正中神经缝合而腕横韧带不需缝回，不会形成弓弦不会形成弓弦 区修复肌腱在腕管内,此处共通过9条肌腱及正中神经.于皮肤处区修复区修复n n从肌腱起始到进入腕管段从肌腱起始到进入腕管段 有腱周组有腱周组织包绕，凡有断裂，全部加以修复织包绕，凡有断裂，全部加以修复 正中、尺神经如有损伤，一并修复正中、尺神经如有损伤，一并修复 术后做有控制的活动术后做有控制的活动 区修复从肌腱起始到进入腕管段 有腱周组织包绕，凡有断裂，术后处理术后处理n n术后生理位（腕关节屈曲术后生理位（腕关节屈曲3030掌指关节掌指关节屈曲屈曲9090指间关节指间关节0 0）石膏固定）石膏固定4 4周周术后处理术后生理位（腕关节屈曲30掌指关节屈曲90指间关小指间的腱联合除指总伸肌外课件手部伸肌腱解剖手部伸肌腱解剖手部伸肌腱解剖伸肌腱解剖伸肌腱解剖虽然伸肌腱损伤不如屈肌腱发生机会多虽然伸肌腱损伤不如屈肌腱发生机会多但伸肌装置的解剖组成比屈肌腱更复杂但伸肌装置的解剖组成比屈肌腱更复杂指伸肌腱在结构和功能上有其独特之处指伸肌腱在结构和功能上有其独特之处所以我们更应该重视伸肌腱损伤的修复所以我们更应该重视伸肌腱损伤的修复同样需要扎实的手外科知识和操作技能同样需要扎实的手外科知识和操作技能伸肌腱解剖虽然伸肌腱损伤不如屈肌腱发生机会多指伸肌腱分区指伸肌腱分区指伸肌腱分区Zone-n n在在在在PIPPIPPIPPIP关节处，伸关节处，伸关节处，伸关节处，伸肌腱与侧束的部肌腱与侧束的部肌腱与侧束的部肌腱与侧束的部分纤维融合形成分纤维融合形成分纤维融合形成分纤维融合形成伸肌腱的中央腱，伸肌腱的中央腱，伸肌腱的中央腱，伸肌腱的中央腱，抵止在中节指骨抵止在中节指骨抵止在中节指骨抵止在中节指骨基底，有伸基底，有伸基底，有伸基底，有伸PIPPIPPIPPIP关关关关节的作用节的作用节的作用节的作用n n在在在在PIPPIPPIPPIP关节以远，关节以远，关节以远，关节以远，两侧的侧束合并两侧的侧束合并两侧的侧束合并两侧的侧束合并形成终末腱，抵形成终末腱，抵形成终末腱，抵形成终末腱，抵止在末节指骨基止在末节指骨基止在末节指骨基止在末节指骨基底，伸直底，伸直底，伸直底，伸直DIPDIPDIPDIP关节关节关节关节Zone-在PIP关节处，伸肌腱与侧束的部分纤维融合形Zone-由内在肌的由内在肌的由内在肌的由内在肌的腱性成分腱性成分腱性成分腱性成分（骨间肌和（骨间肌和（骨间肌和（骨间肌和蚓状肌）组蚓状肌）组蚓状肌）组蚓状肌）组成的侧束经成的侧束经成的侧束经成的侧束经掌指关节轴掌指关节轴掌指关节轴掌指关节轴线的掌侧延线的掌侧延线的掌侧延线的掌侧延伸至近节指伸至近节指伸至近节指伸至近节指骨，在近节骨，在近节骨，在近节骨，在近节指骨中部加指骨中部加指骨中部加指骨中部加入到伸肌装入到伸肌装入到伸肌装入到伸肌装置中置中置中置中Zone-由内在肌的腱性成分（骨间肌和蚓状肌）伸肌装置是伸肌装置是由受桡神经由受桡神经支配的外在支配的外在伸肌和受尺伸肌和受尺神经及正中神经及正中神经支配的神经支配的内在肌共同内在肌共同组成的联动组成的联动系统系统Zone-伸肌装置是由受桡神经支配的外在伸肌和受尺神经及正中神经支配的Zone-n n在掌指关节平面，在掌指关节平面，在掌指关节平面，在掌指关节平面，伸肌腱被矢状束稳伸肌腱被矢状束稳伸肌腱被矢状束稳伸肌腱被矢状束稳定在掌指关节背侧定在掌指关节背侧定在掌指关节背侧定在掌指关节背侧n n矢状束是由伸肌腱矢状束是由伸肌腱矢状束是由伸肌腱矢状束是由伸肌腱延伸至掌板的纤维，延伸至掌板的纤维，延伸至掌板的纤维，延伸至掌板的纤维，防止在伸屈掌指关防止在伸屈掌指关防止在伸屈掌指关防止在伸屈掌指关节的过程中伸肌腱节的过程中伸肌腱节的过程中伸肌腱节的过程中伸肌腱向侧方滑脱，并且向侧方滑脱，并且向侧方滑脱，并且向侧方滑脱，并且是伸掌指关节的重是伸掌指关节的重是伸掌指关节的重是伸掌指关节的重要结构要结构要结构要结构Zone-在掌指关节平面，伸肌腱被矢状束稳定在掌指关节Zone n n超过超过超过超过50%50%的人没有的人没有的人没有的人没有到小指的指总伸肌到小指的指总伸肌到小指的指总伸肌到小指的指总伸肌腱，取而代之以坚腱，取而代之以坚腱，取而代之以坚腱，取而代之以坚强的环、小指间的强的环、小指间的强的环、小指间的强的环、小指间的腱联合。腱联合。腱联合。腱联合。n n除指总伸肌外，示除指总伸肌外，示除指总伸肌外，示除指总伸肌外，示指与小指有固有伸指与小指有固有伸指与小指有固有伸指与小指有固有伸肌腱，通常位于示、肌腱，通常位于示、肌腱，通常位于示、肌腱，通常位于示、小指指总伸肌腱的小指指总伸肌腱的小指指总伸肌腱的小指指总伸肌腱的尺侧。与尺侧。与尺侧。与尺侧。与4 4个指总个指总个指总个指总伸肌腱共用一个肌伸肌腱共用一个肌伸肌腱共用一个肌伸肌腱共用一个肌腹不同，固有伸肌腹不同，固有伸肌腹不同，固有伸肌腹不同，固有伸肌腱有独立的肌腹，腱有独立的肌腹，腱有独立的肌腹，腱有独立的肌腹，可用于肌腱转移。可用于肌腱转移。可用于肌腱转移。可用于肌腱转移。Zone 超过50%的人没有到小指的指总伸肌腱，取而代之以Zone 第第1 1间隔：拇长展肌腱、拇间隔：拇长展肌腱、拇短伸肌腱短伸肌腱第第2 2间隔：桡侧腕长伸肌腱、间隔：桡侧腕长伸肌腱、桡侧腕短伸肌腱桡侧腕短伸肌腱第第3 3间隔：拇长伸肌腱间隔：拇长伸肌腱第第4 4间隔：示指固有伸肌腱、间隔：示指固有伸肌腱、示、中、环、小指指总伸示、中、环、小指指总伸肌腱肌腱第第5 5间隔：小指固有伸肌腱间隔：小指固有伸肌腱第第6 6间隔：尺侧腕伸肌腱间隔：尺侧腕伸肌腱共共1212条伸肌腱（肌腱数量条伸肌腱（肌腱数量依次为依次为221511221511）Zone 第1间隔：拇长展肌腱、拇短伸肌腱Zone n n除除除除EIPEIPEIPEIP外，其余外，其余外，其余外，其余伸肌在腕关节伸肌在腕关节伸肌在腕关节伸肌在腕关节以近以近以近以近3-43-43-43-4处发处发处发处发出肌腱。出肌腱。出肌腱。出肌腱。EIPEIPEIPEIP的的的的肌纤维可延伸肌纤维可延伸肌纤维可延伸肌纤维可延伸至腕关节。至腕关节。至腕关节。至腕关节。n nAPLAPLAPLAPL、EPBEPBEPBEPB和和和和EPLEPLEPLEPL位于位于位于位于EDCEDCEDCEDC的深层。的深层。的深层。的深层。从从从从EDCEDCEDCEDC深层走出深层走出深层走出深层走出后，后，后，后，APLAPLAPLAPL和和和和EPB EPB EPB EPB 从从从从ECRBECRBECRBECRB和和和和ECRLECRLECRLECRL表面斜行跨过。表面斜行跨过。表面斜行跨过。表面斜行跨过。Zone 区指伸肌腱损伤区指伸肌腱损伤n n伸肌腱伸肌腱区是由指伸肌腱在末节指骨区是由指伸肌腱在末节指骨背侧的两侧束汇集而成背侧的两侧束汇集而成n n此区域的指伸肌腱断裂导致末节手指此区域的指伸肌腱断裂导致末节手指不能主动伸直称为锤状指不能主动伸直称为锤状指区指伸肌腱损伤伸肌腱区是由指伸肌腱在末节指骨背侧的两侧束区指伸肌腱修复区指伸肌腱修复n n锤状指分为腱性锤状指和骨性锤状指锤状指分为腱性锤状指和骨性锤状指 可由闭合性损伤和开放性损伤引起可由闭合性损伤和开放性损伤引起n n只有新鲜闭合的腱性锤状指（非拇指）只有新鲜闭合的腱性锤状指（非拇指）可以采用保守治疗可以采用保守治疗n n骨性锤状指无论闭合还是开放性损伤，骨性锤状指无论闭合还是开放性损伤，均应手术治疗均应手术治疗区指伸肌腱修复锤状指分为腱性锤状指和骨性锤状指 可由闭区指伸肌腱修复区指伸肌腱修复n n治疗目的恢复指伸肌腱的连续性治疗目的恢复指伸肌腱的连续性 纠正纠正指间关节畸形指间关节畸形 n n分为非手术治疗和手术治疗分为非手术治疗和手术治疗 非手术治疗：非手术治疗：对于新鲜闭合的腱性锤状指对于新鲜闭合的腱性锤状指 采用铝板固定远指间关节过伸位近指间采用铝板固定远指间关节过伸位近指间关节屈曲关节屈曲 68周周区指伸肌腱修复治疗目的恢复指伸肌腱的连续性 纠正指间关节区指伸肌腱修复区指伸肌腱修复手术治疗手术治疗:对于开放性腱性锤状指和骨性锤状指以及对于开放性腱性锤状指和骨性锤状指以及拇指拇指区伸肌腱损伤区伸肌腱损伤手术方法有手术方法有n n闭合克氏针单纯固定术闭合克氏针单纯固定术n n伸肌腱缝合术（褥式缝合伸肌腱缝合术（褥式缝合+克氏针固定）克氏针固定）n n撕脱骨片切开复位伸肌腱修复术撕脱骨片切开复位伸肌腱修复术区指伸肌腱修复手术治疗:区指伸肌腱手术治疗区指伸肌腱手术治疗开放性伸肌腱修复（褥式缝合开放性伸肌腱修复（褥式缝合+克氏针固定）克氏针固定）区指伸肌腱手术治疗开放性伸肌腱修复（褥式缝合+克氏针固定）区指伸肌腱手术治疗区指伸肌腱手术治疗撕脱骨片钢丝固定方法撕脱骨片钢丝固定方法区指伸肌腱手术治疗撕脱骨片钢丝固定方法区指伸肌腱手术治疗区指伸肌腱手术治疗撕脱骨片抽出钢丝固定方法（撕脱骨片抽出钢丝固定方法（“鱼钩鱼钩”法）法）区指伸肌腱手术治疗撕脱骨片抽出钢丝固定方法（“鱼钩”法）区指伸肌腱损伤手术治疗区指伸肌腱损伤手术治疗撕脱骨片双克氏针固定方法（石黑法）区指伸肌腱损伤手术治疗撕脱骨片双克氏针固定方法（石黑法）拇指拇指区伸肌腱损伤区伸肌腱损伤拇指区伸肌腱损伤区指伸肌腱损伤与修复区指伸肌腱损伤与修复n n区伸肌腱损伤位于中节指骨背侧区伸肌腱损伤位于中节指骨背侧 多是由于切割或压砸伤引起多是由于切割或压砸伤引起 n n与与区伸肌腱相类似区伸肌腱相类似 注意缝合注意缝合两侧的伸肌腱侧束两侧的伸肌腱侧束n n术后铝板固定术后铝板固定4 46 6周周区指伸肌腱损伤与修复区伸肌腱损伤位于中节指骨背侧 多是由区指伸肌腱损伤区指伸肌腱损伤n n指伸肌腱的中央束在近侧指间关节水平断裂指伸肌腱的中央束在近侧指间关节水平断裂 侧束向掌侧滑移侧束向掌侧滑移 近侧指间关节屈曲而远侧指近侧指间关节屈曲而远侧指间关节代偿性过伸间关节代偿性过伸 形成扣眼畸形形成扣眼畸形n n手指扣眼畸形一般在损伤手指扣眼畸形一般在损伤 1 13 3周才出现周才出现 所以此区伸肌腱损伤最容易漏诊所以此区伸肌腱损伤最容易漏诊区指伸肌腱损伤指伸肌腱的中央束在近侧指间关节水平断裂 侧束区指伸肌腱修复区指伸肌腱修复闭合性的闭合性的区指伸肌腱修复区指伸肌腱修复n n将近侧指间关节用支具固定于伸直位将近侧指间关节用支具固定于伸直位 远侧指间关节仍作主动或被动活动远侧指间关节仍作主动或被动活动 恢复伸肌腱结构使断裂的中央束愈合恢复伸肌腱结构使断裂的中央束愈合n n对于伴有撕脱骨折的中央束损伤宜用对于伴有撕脱骨折的中央束损伤宜用手术修复手术修复区指伸肌腱修复闭合性的区指伸肌腱修复区指伸肌腱修复区指伸肌腱修复开放性开放性区指伸肌腱修复区指伸肌腱修复n n若缺损若缺损0.50.5 中央束前移直接中央束前移直接缝合伸肌腱克氏针固定近指间关节缝合伸肌腱克氏针固定近指间关节4 4周周n n若缺损若缺损0.50.5中央束翻转肌腱中央束翻转肌腱瓣修复伸肌腱近端翻转一肌瓣修复伸肌腱近端翻转一肌腱瓣与远端重叠缝合腱瓣与远端重叠缝合区指伸肌腱修复开放性区指伸肌腱修复区指伸肌腱修复区指伸肌腱修复中中央央束束翻翻转转肌肌腱腱瓣瓣修修复复伸伸肌肌腱腱区指伸肌腱修复中央束翻转肌腱瓣修复伸肌腱区指伸肌腱修复区指伸肌腱修复侧侧束束中中央央移移位位替替代代中中央央束束区指伸肌腱修复侧束中央移位替代中央束区指伸肌腱损伤区指伸肌腱损伤n n此区指伸肌腱损伤位于近节指骨水平此区指伸肌腱损伤位于近节指骨水平n n常常为开放性损伤多合并指骨骨折常常为开放性损伤多合并指骨骨折作肌腱褥式缝合术术中保持中央束作肌腱褥式缝合术术中保持中央束与侧束的合适比例和平衡与侧束的合适比例和平衡n n术后将近侧指间关节伸直位固定周术后将近侧指间关节伸直位固定周区指伸肌腱损伤此区指伸肌腱损伤位于近节指骨水平区指伸肌腱损伤区指伸肌腱损伤n n区指伸肌腱损伤位于手指掌指关节区指伸肌腱损伤位于手指掌指关节水平由于存在伸肌腱帽断端回缩水平由于存在伸肌腱帽断端回缩不多作伸肌腱加强缝合不多作伸肌腱加强缝合n n如果累及伸肌腱帽一并修复矢状束如果累及伸肌腱帽一并修复矢状束使指伸肌腱保持在掌指关节中央位置使指伸肌腱保持在掌指关节中央位置n n若未及时修复会导致伸肌腱滑脱若未及时修复会导致伸肌腱滑脱区指伸肌腱损伤区指伸肌腱损伤位于手指掌指关节水平由于存区指伸肌腱损伤区指伸肌腱损伤n n区指伸肌腱位于掌骨部位的伸肌腱区指伸肌腱位于掌骨部位的伸肌腱肌腱周围软组织较多功能恢复良好肌腱周围软组织较多功能恢复良好n n此区多见指伸肌腱连同皮肤一起缺损此区多见指伸肌腱连同皮肤一起缺损一般采用肌腱移位或带血管蒂的复合一般采用肌腱移位或带血管蒂的复合组织瓣修复组织瓣修复区指伸肌腱损伤区指伸肌腱位于掌骨部位的伸肌腱肌腱周围软组区指伸肌腱缺损区指伸肌腱缺损伸肌腱侧侧缝合伸肌腱侧侧缝合+肌腱移位肌腱移位区指伸肌腱缺损伸肌腱侧侧缝合+肌腱移位区指伸肌腱损伤区指伸肌腱损伤n n区指伸肌腱位于腕关节背侧伸肌腱区指伸肌腱位于腕关节背侧伸肌腱为伸肌腱支持带覆盖为伸肌腱支持带覆盖n n此区伸肌腱形态规整此区伸肌腱形态规整 截面为椭圆形截面为椭圆形 常采用改良常采用改良KesslerKessler法缝合法缝合区指伸肌腱损伤区指伸肌腱位于腕关节背侧伸肌腱为伸肌腱支持区指伸肌腱损伤区指伸肌腱损伤n n尽量不作腕伸肌腱支持带切除尽量不作腕伸肌腱支持带切除 如果影响伸肌腱向近端滑动如果影响伸肌腱向近端滑动 需作腕需作腕支持带切除支持带切除 亦不宜超过原长度亦不宜超过原长度1 12 2 切勿完全切开而严重影响伸肌腱功能切勿完全切开而严重影响伸肌腱功能n n切除近侧半还是远侧半？切除近侧半还是远侧半？应该根据伸肌腱断裂的水平决定应该根据伸肌腱断裂的水平决定 以肌腱在手和腕关节活动时不被卡压以肌腱在手和腕关节活动时不被卡压为原则为原则区指伸肌腱损伤尽量不作腕伸肌腱支持带切除 如果影响区拇长伸肌腱断裂区拇长伸肌腱断裂区拇长伸肌腱断裂区拇长伸肌腱修复区拇长伸肌腱修复示指固有伸肌腱移位修复拇长伸肌腱示指固有伸肌腱移位修复拇长伸肌腱区拇长伸肌腱修复示指固有伸肌腱移位修复拇长伸肌腱区指伸肌腱损伤区指伸肌腱损伤n n区指伸肌腱位于前臂远端侧的伸肌区指伸肌腱位于前臂远端侧的伸肌腱腱 造成开放性骨折机会较多造成开放性骨折机会较多 容容易从腱腹移行处抽出无法直接缝合易从腱腹移行处抽出无法直接缝合n n急性修复可以采用肌腱移位急性修复可以采用肌腱移位 桡侧伸腕长肌腱、尺侧腕屈肌腱、桡侧伸腕长肌腱、尺侧腕屈肌腱、掌长肌腱等等均可掌长肌腱等等均可区指伸肌腱损伤区指伸肌腱位于前臂远端侧的伸肌腱 造成术后处理术后处理n n术后伸直位（腕关节伸直术后伸直位（腕关节伸直3030掌指关节掌指关节伸直伸直9090指间关节指间关节00）石膏固定）石膏固定4 4周周术后处理术后伸直位（腕关节伸直30掌指关节伸直90指间关