子痫前期新指南解读课件

子痫前期新指南解读子痫前期新指南解读（Task force on hypertension in pregnancy,ACOG)子痫前期新指南解读子痫前期新指南解读新指南之理由新指南之理由1.近20年，子痫前期发生率上升25%2.全球范围内，每年导致50000-6000例患者死亡3.发生near miss4.没有做到规范化处置（less-than-optimal)5.医源性早产发生率高6.对孕产妇远期心血管、代谢性疾病影响较高7.已有相关新进展8.提出今后的研究方向Task force on hypertension in pregnancy新指南之理由新指南之理由1.近近20年，子痫前期发生率上升年，子痫前期发生率上升25%2.全球范全球范20132013指南指南1：子痫前期子痫前期-子痫子痫2：妊娠合并慢性高血压 （不论原因）3：慢性高血压并发子痫前期4：妊娠期高血压差异子痫前期分类问题子痫前期分类问题第八版妇产科教材第八版妇产科教材1.子痫前期（轻度.重度）2.子痫3.慢性高血压并发子痫前期4.妊娠合并慢性高血压5.妊娠期高血压2013指南指南1：子痫前期：子痫前期-子痫子痫2：妊娠合并慢性高血压：妊娠合并慢性高血压3：慢：慢子痫前期诊断标准子痫前期诊断标准血压血压妊娠妊娠2020周后出现收缩压周后出现收缩压140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg90mmHg（至少相距（至少相距4 4小时小时2 2次血压）次血压）收缩压收缩压160mmHg160mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHg110mmHg（数分钟内确定，用药）（数分钟内确定，用药）和和蛋白尿蛋白尿24小时尿蛋白定量300mg 或或 蛋白蛋白/肌酐比值为肌酐比值为0.30.3，【或（或（+）（无检测条件地区）（无检测条件地区）】或或 没有蛋白尿，但血压高并发新出现的以下情况没有蛋白尿，但血压高并发新出现的以下情况血小板血小板小于10万/ml肾损害肾损害血浆肌酐浓度1.1mg/dl，无其他肾功能损害指标时，单纯或肌酐浓度升高2倍肝损害肝损害肝酶升高2倍中枢损伤或视力障碍肺水肿肺水肿子痫前期诊断标准妊娠子痫前期诊断标准妊娠20周后出现收缩压周后出现收缩压140mmHg和（或和（或 子痫前期严重指标子痫前期严重指标血压血压收缩压收缩压160mmHg160mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHg,110mmHg,或血压更高（未卧床休息，血压连续或血压更高（未卧床休息，血压连续2 2次，间隔次，间隔4 4小时）小时）血小板血小板小于小于10万万/microliter肾损害肾损害血浆肌酐浓度血浆肌酐浓度1.1mg/dl，无其他肾病，单纯肌酐浓度升高，无其他肾病，单纯肌酐浓度升高2倍倍肝损害肝损害肝酶升高肝酶升高2倍倍中枢损伤或视力障碍中枢损伤或视力障碍肺水肿肺水肿疼痛疼痛右上腹部或上腹部，内科保守治疗不能缓解或右上腹部或上腹部，内科保守治疗不能缓解或/和不能用其他疾病解释和不能用其他疾病解释 收缩压收缩压160mmHg和（或）和（或）诊断中值得注意的几个问题诊断中值得注意的几个问题Mild preeclampsiaThe task force recommends that the term“mild preeclampsia”be replaced by“preeclampsia wthout severe features”Chronic hypertensionIs defined as high BP known to predate conception or detected before 20 weeks of gestation Chronic hypertensionWith supermposed preeclampsia 20周前、或后伴有蛋白尿满足下列7条：1.血压突然升高，或在原先药物治疗基础上需要加药；2.肝酶升高；3.血小板降低；4.肺充血或肺水肿；5.上腹部或右上腹部疼痛；6.肾功能损害；7.突然、大量持续蛋白尿Gestational hypertension 20周后血压升高，不伴有蛋白尿，产后确诊Postpartum hypertension 产后发生，主要与随后发生心血管疾病相关 诊断中值得注意的几个问题诊断中值得注意的几个问题The task子痫前期预测子痫前期预测高危因素高危因素初孕妇；子痫前期病史（升高初孕妇；子痫前期病史（升高7 7倍）；慢性高血压或倍）；慢性高血压或/和肾病；血栓性疾病；和肾病；血栓性疾病；多胎妊娠；多胎妊娠；IVFIVF；家族子痫前期病史；糖尿病；肥胖；家族子痫前期病史；糖尿病；肥胖；SLESLE；年龄；年龄4040可以预测可以预测37%37%早发型子痫前期，早发型子痫前期，29%29%的晚发性子痫前期的晚发性子痫前期子宫动脉血子宫动脉血流参数流参数Positive LRs that rang from 5.0-20，negative LRs that rang from 0.10-0.8BiomarkerAngiogenesis Related Biomarkers，Placental Protein-13 and other,arkers临床应用临床应用联合应用联合应用Biomarker与子宫动脉血流参数能较好预测早发型子痫前期与子宫动脉血流参数能较好预测早发型子痫前期子痫前期预测初孕妇；子痫前期病史（升高子痫前期预测初孕妇；子痫前期病史（升高7倍）；慢性高血压或倍）；慢性高血压或/子痫前期预防子痫前期预防阿司匹林阿司匹林60-80mmg/d，口服，一般人群每，口服，一般人群每500例可以预防例可以预防1例，有高危因素患者，每例，有高危因素患者，每50例能例能预防预防1例（中等建议，推荐级别强）例（中等建议，推荐级别强）维生素维生素C维生素维生素E不能降低子痫前期发生率，不能改善子痫前期患者临床结局不能降低子痫前期发生率，不能改善子痫前期患者临床结局钙补充钙补充对钙摄入量低孕妇（小于对钙摄入量低孕妇（小于600mmg/d）每天补充钙）每天补充钙1.5-2g可降低发生率可降低发生率维生素维生素D没可靠结论没可靠结论蛋白质蛋白质.热量限制热量限制主要针对肥胖孕妇，没有结论，反而可增加主要针对肥胖孕妇，没有结论，反而可增加FGR发生率发生率限制食盐限制食盐不能降低发生率不能降低发生率中等运动中等运动可以降低，但需要进一步证实，卧床休息以及限制活动，不能降低发生率可以降低，但需要进一步证实，卧床休息以及限制活动，不能降低发生率 妊娠期高血压妊娠期高血压.未合并严重子痫前期特征处理未合并严重子痫前期特征处理子痫前期新指南解读课件子痫前期新指南解读课件妊娠期高血压妊娠期高血压 未合并重度指标子痫前期未合并重度指标子痫前期大于或等于大于或等于3737周周或或大于或等于大于或等于3434周，但合并：周，但合并：临产或胎膜早破临产或胎膜早破 胎儿体重小于第胎儿体重小于第5 5百分位数百分位数.AFI.AFI小于小于5 5分娩分娩 可疑胎盘早剥可疑胎盘早剥或引产或引产 NONO小于小于3737周，住院或门诊患者周，住院或门诊患者母体监护：每周母体监护：每周2 2次次胎儿监护：子痫前期，每周胎儿监护：子痫前期，每周2 2次次NSTNST 妊娠期高血压，每周妊娠期高血压，每周1 1次次NSTNST大于或等于大于或等于3737周周进一步恶化，生物物理五项小于进一步恶化，生物物理五项小于6 6临产或胎膜早破临产或胎膜早破yesyes期待治疗风险：期待治疗风险：加重：加重：10-15%子痫：子痫：0.2-0.5%HELLP：1-2%胎盘早剥：胎盘早剥：0.5-2%FGR:10-12%死胎：死胎：0.2-0.5%妊娠期高血压未合并重度指标子痫前期大于或等于妊娠期高血压未合并重度指标子痫前期大于或等于37周或大于或等周或大于或等其他几个要说明问题其他几个要说明问题降压降压当收缩压或/和舒张压低于160/110mmHg，降压治疗不能改善结局，有增加FGR风险卧床卧床增加卧床时间可以改善母儿结局，但应警惕可增加血栓性疾病风险母体监护内容母体监护内容一般自觉症状.肝肾功能.胎儿监护内容胎儿监护内容胎动.NST.B超监护胎儿大小与成熟度当出现FGR，监测子宫血流情况病情进展病情进展诊断妊娠期高血压后1-3周，可发展为严重子痫前期诊断子痫前期（无严重征象），数天内可发展严重硫酸镁使用硫酸镁使用无自觉症状患者不主张使用有头痛、视力障碍.上腹部疼痛患者，预防子痫前期可以使用其他几个要说明问题降压当收缩压或其他几个要说明问题降压当收缩压或/和舒张压低于和舒张压低于160/110严重子痫前期处理严重子痫前期处理（management of severe preeclampsia)严重子痫前期处理严重子痫前期处理小于小于3434周严重周严重 子痫前期处理子痫前期处理l临产观察24-48小时l激素.硫酸镁.降压药物期待治疗条件l超声监测胎儿情况.母体症状.实验室检查期待治疗禁忌症期待治疗禁忌症l 子痫 胎动消失l 肺水肿 胎儿宫内状况不良 当母体稳定当母体稳定l DIC 胎盘早剥l 难治性高血压 死胎有其他禁忌症？有其他禁忌症？l大于或等于33 5/7周l持续症状lHELLP综合症 是是l羊水过少l脐带血流反响l临产l肾功能异常激素激素.48.48小时内分娩小时内分娩 分娩分娩小于小于34周严重子痫前期处理临产观察周严重子痫前期处理临产观察24-48小时激素小时激素.硫酸镁硫酸镁续前页续前页l有抢救母体.新生儿条件l胎儿成活，33 6/7周l患者住院，停用硫酸镁期待治疗条件期待治疗条件l每天母儿监测l口服降压药物l达到34周l出现新的禁忌症 分娩分娩l母儿监测出现异常l临产.胎膜早破是是续前页有抢救母体续前页有抢救母体.新生儿条件胎儿成活，新生儿条件胎儿成活，33 6/7周患者住院周患者住院问题问题 利弊利弊 推荐推荐激素使用激素使用小于34周，降低RDS、新生儿死亡、脑室内出血 强强蛋白尿蛋白尿小于5g/天、5-10g/天、大于10g/天，与母儿结局无相关性 强强母体监护内容母体监护内容一般自觉症状.肝肾功能.胎儿监护内容胎儿监护内容胎动.NST.B超监护胎儿大小与成熟度当出现FGR，监测子宫血流情况终止妊娠指针终止妊娠指针母体：母体：严重高血压、症状、肾功能损害、HELLP、肺水肿、子痫、胎盘早剥、临产、胎膜早破胎儿：孕龄大于34周、严重FGR、羊水过少、BPP小于4分、脐带血流异常、NST异常、死胎分娩方式：尽量选择阴道分娩，分娩方式：尽量选择阴道分娩，剖宫产率：小于周：剖宫产率：小于周：93-97%93-97%；28-3228-32周：周：53-65,32-3453-65,32-34周。周。31-38%31-38%问题问题 利弊利弊 子痫管理子痫管理是指：在子痫前期基础上发生抽搐子痫管理是指：在子痫前期基础上发生抽搐子痫管理是指：在子痫前期基础上发生抽搐 子痫发生治疗子痫发生治疗硫酸镁硫酸镁首剂：4-6g，然后维持1-2g/h，至少24小时治疗效果较苯妥英、安定好 预防方法预防方法 推荐级别推荐级别产时、产后应用硫酸镁预防子痫 强强 手术中、手术后应用硫酸镁预防子痫 强强 子痫发生治疗硫子痫发生治疗硫HELLPHELLP综合症处置中注意事项综合症处置中注意事项1.胎儿不能成活孕周，在稳定后终止妊娠2.大于或等于34周，稳定后终止妊娠3.小于34周，母儿状况稳定时，延长孕周24-48小时，促胎肺成熟后终止HELLP综合症处置中注意事项综合症处置中注意事项1.胎儿不能成活孕周，在稳定后胎儿不能成活孕周，在稳定后其他应注意问题其他应注意问题麻醉麻醉低血压：低血压：腰麻醉较易出现低血压血小板：血小板：高于80000/microlitter 较少出现腰麻及硬膜外麻醉并发症硫酸镁：硫酸镁：硫酸镁可增加麻醉并发症，但可以预防子痫，建议使用有创监测：有创监测：有血液动力学不稳定时采用，有感染、血栓形成风险产后高血压产后高血压发生率约为0.3%大多子痫前期孕妇分娩后48小时血压降低，但此类患者3-6天升高建议采用手术后镇痛24小时血压升高150/100mmHg药物降压分娩后有严重指标患者至少使用硫酸镁24小时其他应注意问题麻醉低血压：其他应注意问题麻醉低血压：腰麻醉较易出现低血压血小腰麻醉较易出现低血压血小有子痫前期病史患者管理有子痫前期病史患者管理 原则：孕前咨询 孕期检测 达到理想妊娠结局有子痫前期病史患者管理有子痫前期病史患者管理 原则：孕前咨询原则：孕前咨询孕前孕前 诊治高危因素：糖尿病、肥胖、高血压、家族史First Trimester:超声评估孕龄与胎儿数、基础代情况与血常规、尿液分析、叶酸补充、阿司 匹林（前次分娩小于34周），以及其他常规筛查项目Second Trimester 有多于1次子痫前期病史、前分娩时间小于34周，继续口服阿司匹林 发现高危因素Third Trimester 监测子痫症状与体征 监测血压 有指征检测：实验室检查、超声、当严重子痫前期、复发性子痫前期时应住院治疗孕前孕前 诊诊妊娠合并慢性高血压与，慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压与，慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压与，慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压与，慢性高血压并发子痫前期诊治中应注意的问题诊治中应注意的问题对母儿影响l剖宫产率增加3倍、产后出血率增加2.2倍、GDM增加2.8倍、胎盘早剥增加3倍；增加FGR、围产儿死亡率l13-40%可能发展为慢性高血压并发子痫前期l加速终末脏器损害孕前检查注意顽固性血压（继发高血压）低钾血症肾病家族史 以及肌酐升高病史降压治疗降低急性心血管病变、以及远期影响，但应注意母体血液动力学以及对胎儿影响降压目标160-120/80-105mmHg目前研究结果：过度降低血压可导致目前研究结果：过度降低血压可导致FGR诊治中应注意的问题剖宫产率增加诊治中应注意的问题剖宫产率增加3倍、产后出血率增加倍、产后出血率增加2.2倍、倍、药物药物剂量剂量评价评价Labetalol10-20mg IV，then 20-80mg一线用药Every 20-30min to maximum dose of 300mgOr constant infusion 0.5-10mmg IV心动过速，哮喘患者、充血性心衰患者禁用Nifedipine 10-20mg orally,repeat in 30 minutes if needed;Then 10-20mg every 2-6hours偶有心动过速与头痛Hydralazine 妊娠期快速降压药物妊娠期快速降压药物药物剂量评价药物剂量评价Labetalol10-20mg IV，then药物药物剂量剂量评价评价Labetalol 200-2400mg/d orally in two to three divided doses患者耐受性好，哮喘、充血性心力衰竭患者禁用Nifedipine 30-120mg/d orally in two to three divided doses不能较好控制严重高血压Thiazide diureticsDepends on agent 二线用药Angiotensin-convertingEnzyme inhibitors/Angiotensin receptor blockers可导致胎儿异常，在孕前、孕期禁用孕期常用口服降压药物孕期常用口服降压药物孕期噻嗪类利尿剂：孕期噻嗪类利尿剂：以往认为，可以导致血容量降低（但现在研究结果不一致），盐敏感性高血以往认为，可以导致血容量降低（但现在研究结果不一致），盐敏感性高血 压尤其适宜压尤其适宜药物剂量评价药物剂量评价200-2400mg/d orally in t分娩时间：单纯可控血压，不推荐分娩时间：单纯可控血压，不推荐3838周前分娩周前分娩分娩时间：单纯可控血压，不推荐分娩时间：单纯可控血压，不推荐38周前分娩周前分娩在妊娠合并慢性高血压基础在妊娠合并慢性高血压基础 血压升高血压升高.尿蛋白出现尿蛋白出现分组Superimposed preeclampsia 血压突然升高，或需要增加降压药物剂量新出现尿蛋白，或在原有尿蛋白基础上尿蛋白量增加Superimposed preeclampsia With severe features 血压增高，即使增大降压药物剂量肝酶升高新出现的肾功能损害肺水肿中枢神经系统、视力障碍妊娠合并慢性高血压并发子痫前期（二组）妊娠合并慢性高血压并发子痫前期（二组）在妊娠合并慢性高血压基础血压升高在妊娠合并慢性高血压基础血压升高.尿蛋白出现分组尿蛋白出现分组Superi产前评估产前评估住院进行住院进行症状与体征、血压监测、实验室检查（肝肾功能、尿酸胎儿情况降压药物降压药物降压指征：160/110mmHg药物选择见前述激素使用激素使用与子痫前期相同硫酸镁硫酸镁建议手术中-手术后使用（推荐级别强）分娩时间分娩时间Superimposed preeclampsia，理想孕周34-37周，大于37周围产儿结局较好Superimposed preeclampsia，小于34周时，延长孕周给予激素With severe features 大于34周时，终止妊娠产后管理产后管理降压药物、硫酸镁使用（有症状患者）哺乳问题哺乳问题脂溶性药物易在乳汁中，甲基多巴较为安全，b-blockers、captopril、enalapril、propranolol、labetalol较低水平，atenolol、metorolol浓度较高产前评估住院进行症状与体征、血压监测、实验室检查（肝肾功能、产前评估住院进行症状与体征、血压监测、实验室检查（肝肾功能、对母体远期影响对母体远期影响分娩孕周小于37周，复发性子痫前期患者 建议每年检查血压、血脂、血糖、体重对母体远期影响分娩孕周小于对母体远期影响分娩孕周小于37周，复发性子痫前期患者周，复发性子痫前期患者 谢谢 谢谢谢谢 谢谢