妊娠高血压病人的护理查房-课件

妊娠高血压综合症护理查房妊娠高血压综合症护理查房 目录目录12354病史、定义病史、定义病因病理生理病因病理生理分型及临床表现分型及临床表现6护理诊断及措施护理诊断及措施 治疗原则治疗原则 对母儿的影响对母儿的影响 目录12354病史、定义病因病理病史简要病史简要病史简要实验室检查实验室检查1.血常规，凝血系列，肝肾功能未见异常2.尿常规：尿蛋白（+）3.B超提示：晚孕头位。双顶径：88mm，股骨长：67mm。心率：145次/分。羊水透声佳。胎盘位于后壁，2级。实验室检查1.血常规，凝血系列，肝肾功能未见异常 妊娠高血压疾病的定义妊娠高血压疾病的定义 妊娠高血压综合征简称妊高症，是指妊娠20周以后出现高血压、水肿、蛋白尿三大症候群，严重时可出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母婴死亡。妊高症是妊娠特有的疾病，也是孕产妇及围产儿死亡的重要原因之一，目前他是导致我国孕产妇死亡的第二位死因。中重度妊娠高血压患者需住院治疗。妊娠高血压疾病的定义 妊娠高血压综合征病病 因因病因-尚未阐明 易感因素有：1.初产妇2.年轻孕产妇（年龄20岁）或高龄孕产妇（年龄35岁）者3.家族中有高血压病史，尤其是孕妇之母有妊娠高血压史者4.有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇者5.营养不良，如贫血、低蛋白血症者病 因病因-尚未阐明 6.体型矮胖者，体重指数24者 7.精神过度紧张、工作强度压力大或受刺激致使中枢神经系统功能紊乱者 8.子宫张力过高（如羊水过多、双胎、巨大儿等）者 9.寒冷季节或气温变化过大，特别是气温升高时 10.种族差异，如美国非洲裔或西班牙裔多高于白人 病理生理病理生理基本病理生理变化 全身小动脉痉挛 周围小血管阻力增加 血压增高全身小动脉痉挛 肾小球通透性增加 蛋白尿 肾小动脉及毛细血管缺氧 肾小球虑过率下降钠重吸收增 水肿病理生理基本病理生理变化 全身小动脉痉分类分类1、妊娠期高血压 2、子痫前期（轻度、重度）3、子痫 4、慢性高血压并发子痫前期5、妊娠合并慢性高血压分类1、妊娠期高血压 妊娠期高血压妊娠期高血压临床表现临床表现 BP140/90mmHg妊娠期首次出现，产后12周内恢复正常；尿蛋白（）；病人可伴有上腹部不适或血小板减少。妊娠期高血压临床表现 BP 临床表现临床表现1.1.子痫前期子痫前期子痫前期子痫前期 ：轻度：轻度：轻度：轻度：BP140/90mmHg妊娠20周后出现；尿蛋白0.3g/24h或随机尿蛋白（+）重度：重度：血压和尿蛋白持续升高，BP160/110mmHg；尿蛋白5.0g/24h或随机尿蛋白（+）；持续性头痛或视觉障碍或其他脑神经症状。2.2.子痫：子痫：子痫：子痫：子痫进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐，面部充血，口吐白沫，深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥，有节奏的肌肉收缩和紧张，持续约1-1.5分钟，其间患者无呼吸动作，之后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，但意识恢复.11 临床表现1.子痫前期：11对母亲的影响对母亲的影响胎盘早剥凝血功能障碍急性肾功能衰竭HELLP综合症（溶血、肝酶升高、血小板减少）产后出血及产后血循环衰竭等并发症肺水肿脑溢血心功能衰竭对母亲的影响胎盘早剥肺水肿对胎儿的影响对胎儿的影响子宫血管痉挛所引起的胎盘供血不足，胎盘功能减退可致胎儿窘迫、胎儿生长受限、死胎、死产或新生儿死亡对胎儿的影响治疗原则治疗原则17:05 心痛定10mg po Tid,复方降压片1片 po Tid20:30 硫酸镁 30ml+5%GS 500ml iv 舒乐安定1mg po Tid2016.02.15 03:20安定 10mg v推硫酸镁 30ml+5%GS 500ml iv 08:00地塞米松 5mg q12h甘露醇 250 ml 30分乌拉地尔 100mg+5%GS 20ml 9mg/h10:00硫酸镁 30ml+5%GS 500ml iv 镇静、解痉、降压、利尿，适时终止妊娠以达到预防子痫的发生镇静、解痉、降压、利尿，适时终止妊娠以达到预防子痫的发生降低孕产妇及围产儿病死率及严重后遗症的目的降低孕产妇及围产儿病死率及严重后遗症的目的治疗原则08:00镇静、解痉、降压、利尿，适时终止妊娠以达到护理措施护理措施2016.02.1417:05 BP：160/100mmhg 护理：产前护理常规，一级护理，低盐饮食，测血压Q6H测血压，吸氧30分BID 20:30 150/100mmhg 绝对卧床休息，陪护1人，避免声光等刺激，持续低流量吸氧，密观呼吸，尿量，膝反射。2016.2.15 03:25分 BP：170/120mmhg安定10mg静推，续硫酸镁。08:00 BP：160/120mmhg特级护理，病重通知，保留尿管，记24小时尿量，心电监护08:50 BP：160/110mmhg 请眼科会诊，内科会诊，甘露醇250ml静脉滴注30分钟输完，脱水，降颅压，乌拉地尔100mg+5%GS20ML静脉推注9mg/h、10:00续硫酸镁30ml12:00 BP：148/108mmhg拟定于拟定于15:00在会诊麻醉下行剖宫产术在会诊麻醉下行剖宫产术给予术前准备：禁食水，备皮，备血，心理支持。给予术前准备：禁食水，备皮，备血，心理支持。护理措施2016.02.1417:05 BP：160/100护理诊断护理诊断1、有窒息或受伤的危险有窒息或受伤的危险：与血压升高、头晕、眼花、视物模糊有关2、潜在的并发症潜在的并发症：子痫 与病情进一步发展，未能控制发生抽搐有关3、胎儿受伤的危险胎儿受伤的危险：与妊娠高血压疾病有关4、有药物中毒的危险有药物中毒的危险：与使用硫酸镁解痉降压有关5、焦虑焦虑：与对环境不熟悉，担心高血压与其对母儿造成的危害有关6、知识缺乏知识缺乏：缺乏妊娠期高血压疾病相关知识护理诊断1、有窒息或受伤的危险：与血压升高、头晕、眼花、视物一、有窒息或受伤的危险一、有窒息或受伤的危险 与血压升高、头晕、眼花、视物模糊有关与血压升高、头晕、眼花、视物模糊有关护理目标：护理目标：孕妇住院期间不发生跌倒、坠床等意外。护理措施：护理措施：1、评估孕妇情况，尽量卧床休息加床档，减少活动。2、介绍病区环境，安置距护士站、治疗室近的单间病房。3、配合医生积极治疗原发病，保持血压稳定。4、指导孕妇缓慢改变姿势，如从平卧改成 坐姿或站立。5、保持地面干燥，减少障碍物,孕妇穿防滑鞋，以防摔伤。6、外出检查时需有人陪伴。护理评估护理评估：2016 年年2月月15日日 10：00孕妇主诉头痛、头晕、视物模糊，Bp:160/110mmhg,未发生跌倒、坠床等意外。妊娠高血压病人的护理查房-课件二、潜在的并发症：子痫二、潜在的并发症：子痫 与病情进一步发展，未能控制发生抽搐有关与病情进一步发展，未能控制发生抽搐有关护理目标：护理目标：护士及时发现子痫征兆，报告医生及时处理。护理措施：护理措施：1、评估孕妇血压控制情况及有无子痫先兆（头痛、头晕、眼花、视物模糊、恶心呕吐等）。2、病房安静，避光、避声，治疗及护理操作尽量轻柔、集中进行，减少对孕妇的干扰刺激。限制探视，陪护一人。3、遵医嘱对症治疗，做好用药护理。4、绝对卧床休息，加强生活护理。如发生子痫应专人护理。5、床旁备齐抢救物品及药品。护理评价护理评价：2016年年02月月15日日 14:00孕妇无头痛、头晕、视物模糊等不适，Bp:148/108mmhg,未发生抽搐。二、潜在的并发症：子痫 与病情进一步发展，未能控制发三、胎儿受伤的危险三、胎儿受伤的危险 与妊娠高血压疾病相关与妊娠高血压疾病相关护理目标：护理目标：降低胎儿受伤的风险护理措施：护理措施：1、评估胎儿宫内情况及引起胎儿受伤的原因。2、监测胎心，指导孕妇左侧卧位、自测胎动，每日吸氧2次/30分钟，如有胎动异常、阴道流血、流水、腹痛等情况，及时汇报医生。3、嘱孕妇减少活动，卧床休息。4、遵医嘱使用促胎肺成熟药物。护理评价护理评价：2016年年02月月15日日 15:00孕妇胎心、胎动好，无腹痛及阴道流血流水等情况发生。：三、胎儿受伤的危险 与妊娠高血压疾病相关：四、有药物中毒的危险四、有药物中毒的危险 与使用硫酸镁解痉降压有关与使用硫酸镁解痉降压有关护理目标：护理目标：不出现镁离子中毒症状。护理措施：护理措施：1、评估孕妇呼吸、尿量、膝反射。2、用药前及过程中均应做相关检查：（1）膝反射存在。（2）呼吸每分钟不少于16次。（3）尿量每小时不少于30ml。3、严格掌握用量及滴速。4、应用硫酸镁期间备好钙剂。护理评价护理评价：2016年年02月月15日日 10:00孕妇膝反射存在，尿量大于30ml/h,Bp：160/110mmHg，硫酸镁在进行中。妊娠高血压病人的护理查房-课件五、焦虑五、焦虑 与对环境不熟悉，担心高血压与其对母儿造成的危害有关与对环境不熟悉，担心高血压与其对母儿造成的危害有关护理目标：护理目标：减轻焦虑，增加舒适。护理措施：护理措施：1、评估焦虑程度及原因。2、介绍环境、主管医生及护士，减轻陌生感。3、适当告知孕妇情况，增加孕妇对病情、治疗、护理的了解，积极配合。4、指导孕妇放松疗法：如深呼吸等。5、保持病室安静，减少刺激，陪护一人。6、必要时遵医嘱使用镇静药。护理评价护理评价：2016年年02月月15日日 08:30孕妇熟悉环境，知晓床位医生及护士，了解病情，积极配合治疗，焦虑改善。五、焦虑 与对环境不熟悉，担心高血压与其对母儿造成的六、知识缺乏与妊娠高血压疾病相关知识有关六、知识缺乏与妊娠高血压疾病相关知识有关护理目标：护理目标：孕妇能复述疾病相关知识护理措施：护理措施：1、评估孕妇现有知识能力及接受能力。2、针对疾病提供一对一健康教育、注意事项，如留取尿标本、自觉症状（头痛、头晕、视物模糊等）、饮食、防跌倒措施等，耐心解答孕妇提出的问题。3、解释留置尿管的重要性，防止受压，脱落等，4、必要时终止妊娠 护理评价护理评价：2016年年02月月14日日 18:30孕妇知晓疾病对母儿的影响、注意事项、自我监测等相关知识。六、知识缺乏与妊娠高血压疾病相关知识有关适时终止妊娠适时终止妊娠2016年年02月月15日日 12:00 孕妇无头晕、眼花、视物模糊等不适主诉孕妇无头晕、眼花、视物模糊等不适主诉，无腹痛及阴道流血，胎，无腹痛及阴道流血，胎心好、胎动存在。心好、胎动存在。BP：148/108mmhg拟定于拟定于15:00在会诊麻醉下行剖宫在会诊麻醉下行剖宫产术。产术。给予术前准备：禁食水，备皮，备血，心理支持。给予术前准备：禁食水，备皮，备血，心理支持。适时终止妊娠 目录目录12354术后评估术后评估护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施6健康指导健康指导护理评价护理评价 目录12354术后评估护理诊断护术后评估术后评估手术中情况患者于2016.2.15日15；20在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中取一女活婴，体重2000克，Apgav评分1分钟评10分，10分钟后评10分。因早产新生儿转儿科。手术麻醉顺利于16；10安返病房，术后医嘱予以抗感染降压补液对症治疗。术后身体评估T36.4 P92次/分 R20次/分 BP150/105mmHg腹部切口无渗出，子宫复旧好，宫底u-2F，阴道流血量5毫升，会阴处无水肿，保留尿管通畅，引出黄清尿液约100毫升术后评估手术中情况术后身体评估术后治疗要点术后治疗要点1、降压治疗、降压治疗2、抗感染，营养支持等对症处理、抗感染，营养支持等对症处理 硫酸镁硫酸镁乌拉地尔乌拉地尔 心电监护，记心电监护，记2424小时尿量小时尿量术后治疗要点1、降压治疗2、抗感染，营养支持等对症处理 术后护理诊断术后护理诊断潜在并发症；子痫有窒息和受伤的危险；与抽搐有关有产后出血的危险；与妊娠引起子宫收缩欠佳有关疼痛；与手术创伤，剖宫产术后麻醉消失有关有药物中毒的危险；与较长时间使用硫酸镁解痉降压有关有感染的危险；与手术及留置尿管有关体液过多 水肿；与低蛋白血症有关母乳喂养中断；与新生儿转科 母婴分离有关焦虑；对产后环境不熟悉，担心术后新生儿的健康有关营养失调 低于机体需要量 与进食不足有关出院后专科知识缺乏术后护理诊断潜在并发症；子痫一、潜在并发症一、潜在并发症-子痫子痫；有窒息和受伤的危险。与妊高症治疗不及时，病情进一步发展 抽搐有关护理目标：护理目标：产妇住院期间血压控制稳定，无产后子痫，外伤，窒息及抽搐等发生。护理措施：护理措施：1.积极治疗原发病，遵医嘱正确及时的应用解痉，降压，镇静，利尿等药物.2.尽量安全病人住单间，光线稍暗的病室，保持室内空气流通，减少声光刺激，限制亲友探视。3.治疗及护理操作尽量轻柔，相对集中，以减少对病人的干扰。4.嘱病人 绝对卧床休息，加强落实生活护理。5.术后床边加护栏，备好急救用品，床边备开口器。6.密观血压，脉搏，呼吸及体温，准确记录出入量。注意观察阴道流血及子宫复旧情况。护理评价护理评价：（评价时间2.16日）产妇术后一日，血压控制平稳，（BP波动在160/100140/95mmHg.之间）未出现产后子痫，外伤，窒息及抽搐情况一、潜在并发症-子痫；有窒息和受伤的危险。与妊高症治疗二、有产后出血的危险；与妊娠引起子宫收缩欠佳有关二、有产后出血的危险；与妊娠引起子宫收缩欠佳有关护理目标护理目标：产后子宫收缩好，阴道出血量少护理措施护理措施：1.术后严密观察患者的阴道流血及子宫收缩情况，注意宫底高度，防止血块堵塞造成宫腔大量积血，发现异常及时汇报医生积极处理。2.遵医嘱正确及时的应用促进子宫收缩的药物。3.密切观察血压，脉搏，呼吸及体温，准确记录出入量护理评价：护理评价：（时间2.16日）产妇术后一日，子宫收缩好，阴道流血量少，肛门未排气。加强饮食指导，嘱其可食米汤，烂面，稀粥等无糖流质，以补充机体消耗。二、有产后出血的危险；与妊娠引起子宫收缩欠佳有关护理目标：产三、疼痛；与手术创伤，剖宫产术后麻醉消失有关三、疼痛；与手术创伤，剖宫产术后麻醉消失有关护理目标：护理目标：产妇主诉疼痛减轻或消失，舒适感增加护理措施：护理措施：1.采取舒适卧位，2.及时系腹带，减轻伤口张力3.必要时遵医嘱予止痛剂4.护理操作应轻柔，集中，减少移动病人将尿管和输液管妥善固定，以防活动时牵拉疼痛。5.教会产妇有效咳嗽，咳嗽时轻按伤口6.采取各种措施，转移产妇对疼痛的注意力护理评价：护理评价：（时间2.17日）产妇术后二日，主诉腹部切口疼痛减轻，肛门已排气。三、疼痛；与手术创伤，剖宫产术后麻醉消失有关护理目标：产妇主四、有中毒的危险；与长时间使用硫酸镁解痉降压有关四、有中毒的危险；与长时间使用硫酸镁解痉降压有关护理目标：无硫酸镁中毒情况发生护理措施：护理措施：1.注意观察患者膝反射是否存在。2.注意观察呼吸每分钟是否大于16次。3.注意观察尿量是否每小时大于30毫升或24小时大于600毫升。4.硫酸镁过量将出现中毒症状，首先表现为膝反射的迟钝或消失，而后出现呼吸抑制，心跳骤停。每次输液前及输液过程中监测膝跳反射（常用扣诊锤敲打的部位是膝盖下位的韧带）护理评价：护理评价：（时间；2.18）产妇术后三日，血压控制平稳，膝跳反射存在，功能正常。产妇大便自解，色 量正常。四、有中毒的危险；与长时间使用硫酸镁解痉降压有关护理目标五、有感染的危险；与手术及留置尿管有关有关五、有感染的危险；与手术及留置尿管有关有关护理目标：护理目标：无感染发生护理措施护理措施：1.每日遵医嘱使用抗感染治疗，定时协助产妇翻身，拍背，每日外阴擦洗，保持会阴部清洁 干燥，防止感染。2.保持导尿管通畅，过度膨胀的膀胱可影响子宫的收缩，留置尿管24小时后拔管，并观察尿量 尿色。3.专人护理，做好各种导管的护理，并班班交接。4.每日测量体温，检测体温的变化。护理评价：护理评价：（时间2.20日）产妇术后五日，腹部切口无渗出，切口外敷料干，生命体征正常范围，保留尿管已拔除，小便自解顺利，无感染发生，。五、有感染的危险；与手术及留置尿管有关有关护理目标：无感染发六、体液过多六、体液过多 水肿；与妊娠子宫压迫下腔静脉血液回水肿；与妊娠子宫压迫下腔静脉血液回流受阻流受阻 蛋白丢失有关蛋白丢失有关护理目标护理目标:产妇水肿减轻护理措施：护理措施：1.密切观察病情，评估水肿情况2.指导产妇进食高蛋白，高维生素饮食，补充铁，钙剂，适当限制食盐的摄入。3.每天观察水肿消退情况，注意有无隐性水肿。4.遵医嘱补充蛋白，利尿，消肿治疗。护理评价：护理评价：（时间；2.20日）产妇术后五日，全身水肿减轻，二便正常。六、体液过多 水肿；与妊娠子宫压迫下腔静脉血液回流受阻 蛋白七、母乳喂养中断；与母婴分离有关七、母乳喂养中断；与母婴分离有关护理目标护理目标:保持泌乳护理措施护理措施:1.教会产妇学会挤奶，学会使用挤奶器避免发生产后乳汁淤积。2.讲解母乳喂养知识，协助乳房护理，保持乳汁持续泌乳，便于日后继续哺乳。3.饮食指导，嘱其少食多餐，多食高蛋白 高维生素 高纤维少汤食物，以减少乳汁分泌量，保持泌乳。护理评价护理评价:（时间2.20日）产妇术后五日，双乳泌乳通畅，无乳汁淤积发生七、母乳喂养中断；与母婴分离有关护理目标:保持泌乳八、焦虑；与对环境不熟悉，担心高血压对其危害及新生儿健康有关八、焦虑；与对环境不熟悉，担心高血压对其危害及新生儿健康有关护理目标护理目标：2天内产妇能描述自己的焦虑，并主诉心理上和生理上的舒适感增加护理措施：护理措施：1.理解同情病人的感受，耐心倾听病人述说。2.创造安静无刺激的环境，避免与其他具有焦虑情绪的患者和亲友接触。3.介绍与病人有关的医护人员，介绍环境同病室友，以减轻病人的陌生感。4.对病人及家属进行适当安慰，表明医务人员对其病情的详细了解和关心，以增加病人的安全感。5.在治疗过程中，给予病人适当的信息；如病情得到控制，血压稳定，新生儿好转情况，使其对病情有所了解，增加信任感。护理评价：护理评价：（时间；2.17日）产妇术后二日，情绪稳定，积极配合护理 治疗工作，对环境熟悉，焦虑情况有所缓解。八、焦虑；与对环境不熟悉，担心高血压对其危害及新生儿健康有关出院健康指导出院健康指导 产妇方面产妇方面 新生儿方面新生儿方面出院健康指导 产妇方面THANKS感谢各位YourNameTHANKSYourName