糖皮质激素在呼吸衰竭的应用课件

糖皮质激素在急性呼吸衰竭糖皮质激素在急性呼吸衰竭的应用的应用广西壮族自治区人民医院（交流课件）广西壮族自治区人民医院（交流课件）糖皮质激素糖皮质激素在哮喘急性发作期的应用在哮喘急性发作期的应用炎症炎症炎症炎症症状症状症状症状早期早期早期早期支气管收缩支气管收缩支气管收缩支气管收缩组胺组胺组胺组胺(已存在的介质已存在的介质已存在的介质已存在的介质)晚期晚期晚期晚期炎症炎症炎症炎症细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子,PG,LT,PAFPG,LT,PAF(新形成的介质新形成的介质新形成的介质新形成的介质)慢性慢性慢性慢性肺组织吸引嗜酸性粒细胞肺组织吸引嗜酸性粒细胞肺组织吸引嗜酸性粒细胞肺组织吸引嗜酸性粒细胞和中性粒细胞和中性粒细胞和中性粒细胞和中性粒细胞(恶性循环恶性循环恶性循环恶性循环)危险因素危险因素危险因素危险因素哮喘哮喘哮喘哮喘哮喘急性加重哮喘急性加重哮喘急性加重哮喘急性加重气道高反应性气道高反应性气道高反应性气道高反应性气流阻塞气流阻塞气流阻塞气流阻塞糖皮质激素糖皮质激素结结构构细细胞胞。炎炎症症细细胞胞嗜酸性细胞嗜酸性细胞-淋巴细胞淋巴细胞肥大细胞肥大细胞巨噬细胞巨噬细胞 树突状细胞树突状细胞上皮细胞上皮细胞内皮细胞内皮细胞气道平滑肌气道平滑肌腺体腺体 细胞因子介质细胞因子介质 渗漏渗漏 受体受体 腺体分泌腺体分泌 数量数量（凋亡）（凋亡）细胞因子细胞因子 数量数量 细胞因子细胞因子 数量数量GC：最有效的抗变态反应炎症药物：最有效的抗变态反应炎症药物为何需要激素治疗？为何需要激素治疗？糖皮质激素糖皮质激素(简称激素简称激素)是最有效的抗变态反应炎症是最有效的抗变态反应炎症的药物。的药物。其主要的作用机制包括干扰花生四烯酸代谢其主要的作用机制包括干扰花生四烯酸代谢,减少白减少白三烯和前列腺素的合成三烯和前列腺素的合成;抑制嗜酸性粒细胞的趋化与抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化活化;抑制细胞因子的合成抑制细胞因子的合成;减少微血管渗漏减少微血管渗漏;增加细增加细胞膜上胞膜上2受体的合成等。受体的合成等。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。急性发作期期的处急性发作期期的处急性发作期期的处急性发作期期的处理理理理哮喘控制哮喘控制哮喘控制哮喘控制轻度轻度轻度轻度中度中度中度中度重度重度重度重度何时需要激素治疗？何时需要激素治疗？哮喘发作的管理：医院治疗流程图哮喘发作的管理：医院治疗流程图（GINA，2004年）年）哮喘发作的管理：医院治疗流程图哮喘发作的管理：医院治疗流程图（GINA，2006年）年）病史病史体检体检心率心率呼吸频率呼吸频率PEForFEV1血氧饱和度血氧饱和度血气分析血气分析初步评估初步评估初步评估初步评估哮喘发作的管理：医院治疗流程图哮喘发作的管理：医院治疗流程图（GINA，2006年）年）吸氧：使血氧饱和度吸氧：使血氧饱和度90%；吸入激动剂持续吸入激动剂持续1h；如果没有出现立即反应，或病人近期口服如果没有出现立即反应，或病人近期口服激素，或出现严重发作，应使用全身性激激素，或出现严重发作，应使用全身性激素；素；初步评估初步评估初步评估初步评估哮喘发作的管理：医院治疗流程图哮喘发作的管理：医院治疗流程图（GINA，2006年）年）评估为中度发作的治疗：评估为中度发作的治疗：氧疗氧疗每每60min吸入吸入2激动剂和抗胆碱能药物激动剂和抗胆碱能药物口服皮质激素口服皮质激素评估为严重发作的治疗：评估为严重发作的治疗：氧疗氧疗吸入吸入2激动剂和抗胆碱能药物激动剂和抗胆碱能药物全身性激素，等全身性激素，等1h1h后再评估后再评估后再评估后再评估糖皮质激素-口服和静脉用药口服和静脉用药用于糖皮质激素吸入治疗无效者用于糖皮质激素吸入治疗无效者急性发作，病情较重者应早期口服糖皮质激素急性发作，病情较重者应早期口服糖皮质激素严重哮喘发作应及早静脉用药严重哮喘发作应及早静脉用药大剂量、短疗程大剂量、短疗程病情控制后及时减量、停药病情控制后及时减量、停药减少全身不良反应和皮质类固醇依赖减少全身不良反应和皮质类固醇依赖糖皮质激素糖皮质激素口服用药口服用药急性发作病情较重的哮喘或重度持续急性发作病情较重的哮喘或重度持续(4级级)哮哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者应早期口喘吸入大剂量激素治疗无效的患者应早期口服糖皮质激素服糖皮质激素,以防止病情恶化。以防止病情恶化。一般使用半衰期较短的糖皮质激素一般使用半衰期较短的糖皮质激素,如泼尼松、如泼尼松、泼尼松龙或甲基泼尼松龙等。泼尼松龙或甲基泼尼松龙等。对于糖皮质激素依赖型哮喘对于糖皮质激素依赖型哮喘,可采用每天或隔可采用每天或隔天清晨顿服给药的方式天清晨顿服给药的方式。中华医学会中华医学会支气管哮喘防治指南）支气管哮喘防治指南）糖皮质激素糖皮质激素静脉用药静脉用药严重急性哮喘发作时严重急性哮喘发作时,应经静脉及时给予大剂量琥珀应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可的松酸氢化可的松(4001000mg/d)或甲基泼尼松龙或甲基泼尼松龙(80160mg/d)。无糖皮质激素依赖倾向者无糖皮质激素依赖倾向者,可在短期可在短期(35天天)内停药内停药;有激素依赖倾向者应延长给药时间有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后控制哮喘症状后改为口服给药改为口服给药,并逐步减少激素用量。并逐步减少激素用量。地塞米松抗炎作用较强地塞米松抗炎作用较强,但由于血浆和组织中半衰期但由于血浆和组织中半衰期长长,对脑垂体肾上腺轴的抑制时间长对脑垂体肾上腺轴的抑制时间长,故应尽量避故应尽量避免使用或短时间使用。免使用或短时间使用。中华医学会中华医学会支气管哮喘防治指南）支气管哮喘防治指南）甲强龙甲强龙甲强龙甲强龙每每每每6 6小时给药一次，而氢化可的松每小时给药一次，而氢化可的松每小时给药一次，而氢化可的松每小时给药一次，而氢化可的松每4 4小时需给药一次小时需给药一次小时需给药一次小时需给药一次 Klaustermeyer1976:Klaustermeyer1976:甲强龙给药后甲强龙给药后甲强龙给药后甲强龙给药后2 2小时，病人肺功能即有所改善小时，病人肺功能即有所改善小时，病人肺功能即有所改善小时，病人肺功能即有所改善，给药后，给药后，给药后，给药后4 4到到到到6 6小时达峰值小时达峰值小时达峰值小时达峰值 McFadden1976:McFadden1976:成年哮喘病人静脉使用成年哮喘病人静脉使用成年哮喘病人静脉使用成年哮喘病人静脉使用氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化可的松250mg-500mg250mg-500mg或或或或1000mg1000mg后后后后6 6小时小时小时小时，病人并未获益病人并未获益病人并未获益病人并未获益 甲强龙甲强龙：起效迅速、给药方便：起效迅速、给药方便治疗浓度的甲强龙，支气管肺泡内药物浓度是治疗浓度的甲强龙，支气管肺泡内药物浓度是等剂量强的松龙药物浓度的等剂量强的松龙药物浓度的5倍倍原因可能有原因可能有:-甲强龙在支气管肺泡中的滞留时间较长甲强龙在支气管肺泡中的滞留时间较长(清除率较小清除率较小)-甲强龙有滞留于肺泡上皮渗液甲强龙有滞留于肺泡上皮渗液(ELF)中的倾向中的倾向-脂溶性高有利于组织转运脂溶性高有利于组织转运(甲强龙甲强龙:C6位上为甲基位上为甲基)Greos,1990与肺内受体的亲和力与肺内受体的亲和力甲强龙甲强龙:1190强的松龙强的松龙:210地塞米松地塞米松:710Baxter-Rousseau,1979甲强龙甲强龙：较高的肺部浓度：较高的肺部浓度支气管肺泡灌洗液中药物浓度ng/尿中药物浓度ugP0.01(与治疗前相比与治疗前相比)25位哮喘病人在接受哮喘标准治疗后双盲随机分成三组，共治疗三天FEV1FEV1改善率改善率改善率改善率()足量甲强龙足量甲强龙 显著改善肺功能显著改善肺功能*Haskelletal,1983甲强龙甲强龙125mg在治疗第在治疗第1、2天即显著改善天即显著改善FEV1达达50以上以上相对相对减少减少60%47%19%503010住住院院率率%对照组对照组甲强龙组甲强龙组P0.003甲强龙甲强龙 显著减少急性哮喘的住院率显著减少急性哮喘的住院率由于甲强龙显著减少急性哮喘的住院率而由于甲强龙显著减少急性哮喘的住院率而大大降低大大降低治疗费用治疗费用甲强龙组甲强龙组:125mg,40例例安慰剂组安慰剂组:3mlNS,49例例急诊科胃肠外给予甲强龙可快速改善哮喘病人呼气流急诊科胃肠外给予甲强龙可快速改善哮喘病人呼气流量峰值量峰值Lin et al,1999:Annals of Emergency Medicine 33(5),487-493.目的目的目的目的:哮喘病人使用糖皮质激素后，数小时即可见效。本研究检测了成人急性哮喘发哮喘病人使用糖皮质激素后，数小时即可见效。本研究检测了成人急性哮喘发哮喘病人使用糖皮质激素后，数小时即可见效。本研究检测了成人急性哮喘发哮喘病人使用糖皮质激素后，数小时即可见效。本研究检测了成人急性哮喘发作时，静脉给予甲强龙在较短时间内（作时，静脉给予甲强龙在较短时间内（作时，静脉给予甲强龙在较短时间内（作时，静脉给予甲强龙在较短时间内（2 2小时）病人呼气流速能否明显改善。小时）病人呼气流速能否明显改善。小时）病人呼气流速能否明显改善。小时）病人呼气流速能否明显改善。方法方法方法方法:随机、双盲、安慰剂对照研究，共有随机、双盲、安慰剂对照研究，共有随机、双盲、安慰剂对照研究，共有随机、双盲、安慰剂对照研究，共有5656例使用例使用例使用例使用 2 2激动剂气雾剂后，呼气流速峰激动剂气雾剂后，呼气流速峰激动剂气雾剂后，呼气流速峰激动剂气雾剂后，呼气流速峰值小于值小于值小于值小于 50%50%预期值的病人参与本研究。预期值的病人参与本研究。预期值的病人参与本研究。预期值的病人参与本研究。PEFR=DEP=PEFR=DEP=最大呼气流量最大呼气流量最大呼气流量最大呼气流量(PFR)PFR)正常值正常值正常值正常值500500l/l/分钟分钟分钟分钟急诊科胃肠外给予甲强龙可快速改善哮喘病人呼气流急诊科胃肠外给予甲强龙可快速改善哮喘病人呼气流量峰值量峰值Lin et al,1999:Annals of Emergency Medicine 33(5),487-493.结果结果结果结果:安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂甲强龙注射液甲强龙注射液甲强龙注射液甲强龙注射液0 060601201200 0606012012011/2611/26住院住院住院住院8/308/30住院住院住院住院26例病人例病人30例病人例病人急诊科胃肠外给予甲强龙可快速改善哮喘病人呼气流急诊科胃肠外给予甲强龙可快速改善哮喘病人呼气流速峰值速峰值Lin et al,1999:Annals of Emergency Medicine 33(5),487-493.结论结论结论结论:早期静脉给予早期静脉给予早期静脉给予早期静脉给予甲强龙注射液甲强龙注射液甲强龙注射液甲强龙注射液 125mg125mg，2 2小时后可显著改善病人呼气流速峰值小时后可显著改善病人呼气流速峰值小时后可显著改善病人呼气流速峰值小时后可显著改善病人呼气流速峰值（PEFRPEFR），并可降低病人的住院率，并可降低病人的住院率，并可降低病人的住院率，并可降低病人的住院率9个中心参与的随机、开放、平行对照的临床研究个中心参与的随机、开放、平行对照的临床研究127例急性中重度哮喘的患者例急性中重度哮喘的患者两组：两组：观察指标观察指标：肺功能肺功能（PEFR）、）、哮喘症状和体征的改善哮喘症状和体征的改善不良事件发生率不良事件发生率甲强龙甲强龙/美卓乐美卓乐 序贯治疗序贯治疗急性中重度哮喘的临床研究急性中重度哮喘的临床研究甲强龙甲强龙(第第12天天)美卓乐美卓乐(第第37天天)高剂量组高剂量组80mgbid16mgbid低剂量组低剂量组80mgbid8mgbid程齐俭、邓为吾、许文兵等，甲强龙序贯治疗急性中、重度哮喘的多中心临床研究程齐俭、邓为吾、许文兵等，甲强龙序贯治疗急性中、重度哮喘的多中心临床研究.中国新药说临床杂志中国新药说临床杂志2002;21(2):85-88甲强龙甲强龙 /美卓乐美卓乐 显著缓解患者四大症状显著缓解患者四大症状喘息喘息咳嗽咳嗽痰量痰量哮鸣音哮鸣音*:P 0.05：P 0.01 *治疗前后症状评分迅速下降治疗前后症状评分迅速下降高剂量高剂量 低剂量低剂量 *高高、低低剂量组剂量组治疗前后治疗前后PEFR评评分分P 0.01总有效率：总有效率：96PEFR在用药第在用药第2天即有显著增高，并在整个治疗期继续改善天即有显著增高，并在整个治疗期继续改善高、低剂量组间无显著差异高、低剂量组间无显著差异甲强龙甲强龙/美卓乐美卓乐 :显著改善肺功能显著改善肺功能喘息改善率（治疗后数值治疗前数值）喘息改善率（治疗后数值治疗前数值）/治疗前数值治疗前数值 不同剂量组对喘息的改善率无差异不同剂量组对喘息的改善率无差异甲强龙甲强龙/美卓乐美卓乐 续贯治疗方案在中重度支气管哮续贯治疗方案在中重度支气管哮喘的疗效喘的疗效甲强龙甲强龙 80mgbid治疗治疗2天后，哮喘症状、肺功能和天后，哮喘症状、肺功能和动脉血氧分压可明显改善动脉血氧分压可明显改善第第3天起，美卓乐天起，美卓乐 序贯治疗序贯治疗8mg或或16mgbid，均能使均能使临床症状和肺功能进一步改善临床症状和肺功能进一步改善两组有效率相似，均可达两组有效率相似，均可达90以上以上安全性安全性不良事件发生率为不良事件发生率为2.4%经济性经济性急诊留观和住院时间减少急诊留观和住院时间减少总医疗费用降低总医疗费用降低该研究数据总结该研究数据总结甲强龙甲强龙/美卓乐美卓乐 治疗支气管哮喘特点治疗支气管哮喘特点达峰快，达峰快，5 5分钟即达血浆峰值浓度分钟即达血浆峰值浓度起效迅速，起效迅速，1 1小时即可发挥疗效小时即可发挥疗效盐皮质激素作用弱盐皮质激素作用弱HPAHPA抑抑制制时时间间短短，短短期期使使用用对对肾肾上上腺腺皮皮质质功功能能无无显显著影响著影响快速缓解支气管痉挛，提高通气能力快速缓解支气管痉挛，提高通气能力显著减少哮喘的复发率、住院率、节约治疗费用显著减少哮喘的复发率、住院率、节约治疗费用糖皮质激素糖皮质激素在在AECOPD中的应用中的应用GOLD指南：指南：COPD的定义的定义慢性阻塞性肺病（COPD）是一种可预防和可治疗的疾病，它具有某些明显的肺外作用（即全身效应），这些肺外作用可能导致患者病情加重。COPD肺部表现的特征是气流受限，这种气流受限不完全可逆。气流受限通常呈进行性加重，与肺脏对有害颗粒或气体产生异常炎症反应有关。COPD:以炎症为核心的，多因素构成的疾病以炎症为核心的，多因素构成的疾病粘液纤毛粘液纤毛功能障碍功能障碍气道炎症气道炎症气流受限气流受限全身效应全身效应结构改变结构改变吸烟吸烟吸烟吸烟肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞CD8CD8+TT细胞细胞细胞细胞中型粒细胞趋化因中型粒细胞趋化因细胞因子细胞因子(IL-8)炎性介质炎性介质(LTB4)蛋白酶蛋白酶蛋白酶蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶A1抗胰蛋抗胰蛋SLPITIMPs_ _粘液过度分泌粘液过度分泌(慢性支气管炎慢性支气管炎)肺实质破坏肺实质破坏(肺气肿肺气肿)AdaptedfromBarnesTiPS19,417,1998AdaptedfromBarnesTiPS19,417,1998蛋白酶蛋白酶蛋白酶蛋白酶抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞上皮细胞上皮细胞上皮细胞上皮细胞OO2 2-炎症是炎症是COPD的发病机制的发病机制COPD急性加重急性加重AECOPDAECOPD，导致患者的症状加重，常规治疗无效导致患者的症状加重，常规治疗无效MacneeWetal.SwissMedWkly2003;133:247-257AECOPDCOPD症状加重症状加重咳嗽、痰量、脓性痰、呼吸困难治疗无效治疗无效症状加重，一般治疗无效，需改变治疗方案AECOPD对对COPD病程进展的影响病程进展的影响AECOPD导致肺功能损失，在导致肺功能损失，在COPD的进展中起到重要的作用的进展中起到重要的作用发作次数高的患者的肺功能损失显著高于发作频率少的患者发作次数高的患者的肺功能损失显著高于发作频率少的患者AECOPD频发导致患者抗菌治疗失败率显著增加。频发导致患者抗菌治疗失败率显著增加。AECOPD频繁发作严重影响患者生活频繁发作严重影响患者生活国际及国内指南国际及国内指南对对AECOPD的治疗要求的治疗要求AECOPD的治疗的治疗控制性氧疗控制性氧疗抗生素抗生素支气管扩张剂支气管扩张剂糖皮质激素糖皮质激素机械通气机械通气其他并发症治疗措施其他并发症治疗措施GOLD（2006年）年）全身糖皮质激素对于全身糖皮质激素对于AECOPD的治疗是有益的，可缩的治疗是有益的，可缩短恢复时间、改善肺功能（短恢复时间、改善肺功能（FEV1）和低氧血症。）和低氧血症。（EvidenceA）口服和静脉应用糖皮质激素被推荐用于医院口服和静脉应用糖皮质激素被推荐用于医院AECOPD的治疗。的治疗。（EvidenceA）每天口服每天口服3040mg泼尼松龙泼尼松龙710天是有效和安全的天是有效和安全的(EvidenceC)AECOPDAECOPD的治疗的治疗的治疗的治疗糖皮质激素在糖皮质激素在COPD加重期治疗加重期治疗GOLD（2006)门诊病人治疗门诊病人治疗a.可以缩短痊愈时间，改善肺功能和低氧血症可以缩短痊愈时间，改善肺功能和低氧血症（EvidenceA）b.如如FEV150%预计值，在应用支气管扩张剂预计值，在应用支气管扩张剂基础上加用基础上加用c.推荐口服泼尼松龙推荐口服泼尼松龙3040mg/d，连续连续710天天 GOLD（2006)住院患者治疗住院患者治疗a.在应用支气管扩张剂、抗生素、氧疗在应用支气管扩张剂、抗生素、氧疗基础上加用基础上加用b.建议口服泼尼松龙建议口服泼尼松龙30-40mg/d，连续连续710天天糖皮质激素在糖皮质激素在COPD加重期治疗加重期治疗院外病人院外病人如基础如基础FEV150%预计值，在应用支气管扩张预计值，在应用支气管扩张剂基础上加口服糖皮质激素剂基础上加口服糖皮质激素口服泼尼松龙口服泼尼松龙30-40mg/d，连续连续7-10天天中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，2007，30：817糖皮质激素在糖皮质激素在COPD加重期治疗加重期治疗中华医学会中华医学会中华医学会中华医学会慢性阻塞性肺疾病诊治指南（慢性阻塞性肺疾病诊治指南（慢性阻塞性肺疾病诊治指南（慢性阻塞性肺疾病诊治指南（20072007版）版）版）版）住院患者住院患者a.宜在支气管扩张剂上加服或静脉使用宜在支气管扩张剂上加服或静脉使用b.口服泼尼松龙口服泼尼松龙30-40mg/d，连续连续10-14天后逐渐减量停天后逐渐减量停药药c.静脉注射甲强龙静脉注射甲强龙40mg，每日一次，每日一次，35天后停药，改天后停药，改为口服。为口服。d.延长给药时间不能增加疗效，不良反应增加延长给药时间不能增加疗效，不良反应增加中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，2007，30：817糖皮质激素在糖皮质激素在COPD加重期治疗加重期治疗中华医学会中华医学会中华医学会中华医学会慢性阻塞性肺疾病诊治指南（慢性阻塞性肺疾病诊治指南（慢性阻塞性肺疾病诊治指南（慢性阻塞性肺疾病诊治指南（20072007版）版）版）版）AECOPD短期全身使用糖皮质激素短期全身使用糖皮质激素有助于改善肺功能和临床结果有助于改善肺功能和临床结果(EvidenceA)皮质激素治疗皮质激素治疗COPD急性加重期急性加重期系统性回顾系统性回顾Singh,J.M.et al 2002:Archives of Internal Medicine,162:2527-25368 8个随机、安慰剂对照的临床研究，结论：个随机、安慰剂对照的临床研究，结论：1010疗程优于疗程优于疗程优于疗程优于3 3天疗程天疗程天疗程天疗程研究方法研究方法对象：对象：271例例COPD急性加重住院患者急性加重住院患者方法：方法：a.治疗组治疗组18周方案周方案甲强龙甲强龙125mgq6h3d强的松口服强的松口服60mg4d40mg4d20mg32d10mg7d5mg7db.治疗组治疗组22周方案周方案甲强龙甲强龙125mgq6h3d60mg4d40mg4d20mg3dc.安慰剂组安慰剂组统计学：统计学：在不同治疗期测定肺功能，比较住院天数在不同治疗期测定肺功能，比较住院天数N Engl J Med,1999,340;1941-47全身糖皮质激素对全身糖皮质激素对AECOPD的疗效的疗效甲强龙甲强龙 有效治疗有效治疗AECOPDNiewoehneretalNEJM1999;340:19416个月中首次治疗失败的比例个月中首次治疗失败的比例(%)甲强龙可以显著降低甲强龙可以显著降低AECOPD治疗的失败率治疗的失败率病人的最大受益表现在开始治疗的病人的最大受益表现在开始治疗的前前2周内周内DaviesetalLANCET1999,354;456-60甲强龙甲强龙 有效治疗有效治疗AECOPD甲强龙可以有效改善甲强龙可以有效改善AECOPD患者的患者的FEV1研究结论研究结论 治疗组平均住院天数明显短于安慰剂组(8.5vs9.7 p=0.03)治疗组FEV1明显高于安慰剂组 8周方案疗效与2周方案差异无统计学意义 NEnglJMed,1999,340;1941-47甲强龙甲强龙 有效治疗有效治疗AECOPD国内甲强龙治疗国内甲强龙治疗AECOPD的研究的研究研究方法研究方法 对象：对象：142例例AECOPD随机分组随机分组方法：方法：A组组(n=71)甲泼尼龙甲泼尼龙80-160mg/d静滴，递减静滴，递减7-14dB组组(n=71)地塞米松地塞米松10-30mg/d静滴，递减静滴，递减7-14d两组后续泼尼松两组后续泼尼松30mg/d口服，口服，每每3天减天减5mg至至5mg/d，改布地奈德改布地奈德400ugBid吸入吸入李惠萍，中华急诊医学，李惠萍，中华急诊医学，2003，12（10），），701 研究结果研究结果A A组组组组（第（第（第（第7 7天）天）天）天）B B组组组组（第（第（第（第7 7天）天）天）天）PaO2(Kpa)10.880.669.401.05P0.05PaCO2(Kpa)5.580.375.160.54P0.05FEV1%改善改善67.512.458.910.8P50%）治疗困难治疗困难伴随严重的基础疾病伴随严重的基础疾病SIRS、休克和多器官功能损害、休克和多器官功能损害ARDS的病因的病因l 肺部疾病，如栓塞，肺外伤，肺部感染l 肺外疾病，如严重创伤，大面积烧伤，严重感染，败血症，感染性休克，创伤性休克，急性胰腺炎，药物或输血过敏。治疗方法治疗方法l基础疾病的治疗l呼吸支持治疗l心功能和循环的支持l 重症监护l抗炎治疗ARDS-抗炎治疗抗炎治疗激素激素前列环素前列环素前列腺素前列腺素E1一氧化氮（一氧化氮（NO）激素在激素在ARDS中的临床治疗作用中的临床治疗作用l 一直存在争议（一直存在争议（30年）年）l ARDS病死率高病死率高l 病因多样性病因多样性l 影响因素众多影响因素众多l 激素的正向作用和不良反应激素的正向作用和不良反应l 缺乏大样本、质控良好的研究结果缺乏大样本、质控良好的研究结果治疗方案与临床疗效的关系治疗方案与临床疗效的关系大剂量冲击疗法：增加感染率、病死率无改大剂量冲击疗法：增加感染率、病死率无改善善（24例随机双盲对照研究）例随机双盲对照研究）生理替代疗法：适当的剂量，生理替代疗法：适当的剂量，13周的疗程周的疗程（休克改善、病死率降低，器官功能保护，（休克改善、病死率降低，器官功能保护，肺纤维化减轻）肺纤维化减轻）（MacLarenR,JungR.Pharmacotherapy.2002）治疗方案与临床疗效的关系治疗方案与临床疗效的关系部分研究显示部分研究显示ARDS早期短时间大剂量皮质激素对早期短时间大剂量皮质激素对于患者没有益处。于患者没有益处。Luce发现激素对于阻止脓毒性休克发展为发现激素对于阻止脓毒性休克发展为ARDS的的作用有限。作用有限。给与患者甲强龙给与患者甲强龙30mg/Kg，q6h，共，共4次，结果次，结果34发展为发展为ARDS，对照组为，对照组为38（PNS）病死率激素组为病死率激素组为58，对照组为，对照组为54。（PNS）大剂量冲击疗法大剂量冲击疗法大剂量冲击疗法大剂量冲击疗法Weigelt应用激素治疗应用激素治疗81例早期例早期ARDS甲强龙甲强龙30mg/Kg，q6h，48h，结果结果ARDS继续发展在激素组继续发展在激素组64、对照组、对照组33（P0.008)激素组病死率为激素组病死率为46、对照组为、对照组为31（P0.18)激素组并发感染为激素组并发感染为77、对照组为、对照组为43(P=0.001)治疗方案与临床疗效的关系治疗方案与临床疗效的关系Hooper的研究发现的研究发现予予ARDS患者甲强龙患者甲强龙125mg250mg,q6h，持续，持续72h96h，临床出现良好反应后，每，临床出现良好反应后，每23天减量天减量一半一半结果所有病人均出现临床改善，总生存率结果所有病人均出现临床改善，总生存率81。Biffl的研究发现的研究发现患者应用甲强龙患者应用甲强龙12mg/Kg,q6h，持续，持续1226天天结果氧合指数改善（结果氧合指数改善（84升至升至172）肺损伤指数降低（肺损伤指数降低（3.6降至降至2.9），总生存率），总生存率83。小剂量激素疗法小剂量激素疗法小剂量激素疗法小剂量激素疗法Meduri等先后进行等先后进行ARDS后期后期(机械通气治疗机械通气治疗后后7d)皮质激素治疗皮质激素治疗,证实证实小剂量甲基强的松龙小剂量甲基强的松龙2mg/(kg.d),1014d,1mg/(kg.d),1521d;可改善肺损伤指数可改善肺损伤指数(LIS)和氧合指数和氧合指数(PaO2/FiO2),降低多脏器功能不全降低多脏器功能不全(MODS)发生发生,脱机拔管的成功率和生存率较高。脱机拔管的成功率和生存率较高。甲强龙甲强龙长疗程治疗对长疗程治疗对ARDS的疗效的疗效目的目的-确定长疗程甲泼尼龙确定长疗程甲泼尼龙(甲强龙甲强龙)治疗对难治性治疗对难治性ARDS患者肺功能及病死率的影响。患者肺功能及病死率的影响。设计设计-随机、双盲、安慰剂对照试验。随机、双盲、安慰剂对照试验。地点地点-4个医学中心的内科加强监护病房个医学中心的内科加强监护病房(MICU)。参加者参加者-24例重症例重症ARDS患者，呼吸衰竭第患者，呼吸衰竭第7天时肺天时肺损伤评分损伤评分(LIS)无改善者。无改善者。甲强龙甲强龙长疗程治疗对长疗程治疗对ARDS的疗效的疗效药物干预药物干预-16例患者接受甲泼尼龙例患者接受甲泼尼龙(甲强龙甲强龙)治疗，治疗，8例接受安慰剂。甲泼尼龙例接受安慰剂。甲泼尼龙(甲强龙甲强龙)的起始剂量的起始剂量为每天为每天2mg/kg，连续用药连续用药32天。天。4例患者治疗例患者治疗10天，天，LIS评分改善不及评分改善不及1分，被单盲转至另一分，被单盲转至另一组治疗。组治疗。主要预后指标主要预后指标-主要预后指标为肺功能改善率主要预后指标为肺功能改善率及病死率，次要预后指标为多器官功能障碍综合及病死率，次要预后指标为多器官功能障碍综合征征(MODS)及院内感染的改善。及院内感染的改善。甲强龙甲强龙长疗程治疗对长疗程治疗对ARDS的疗效的疗效甲泼尼龙的使用剂量如下：甲泼尼龙的使用剂量如下：114d2mg/kg/d1521d1mg/kg/d2228d0.5mg/kg/d2930d0.25mg/kg/d3132d0.125mg/kg甲强龙甲强龙显著改善试验第显著改善试验第10天时各观察指标天时各观察指标*数据表示为绝对值或均值数据表示为绝对值或均值数据表示为绝对值或均值数据表示为绝对值或均值SEM;NA:SEM;NA:未比较未比较未比较未比较;FiOFiO22:吸入氧分数吸入氧分数吸入氧分数吸入氧分数;MODS:MODS:多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征感染次数除以治疗天数感染次数除以治疗天数感染次数除以治疗天数感染次数除以治疗天数,乘以乘以乘以乘以100100*甲强龙甲强龙显著提高显著提高ARDS患者的生存率患者的生存率 ICUICU：加强监护病房；加强监护病房；加强监护病房；加强监护病房；ARDSARDS：急性呼吸窘迫综合征；急性呼吸窘迫综合征；急性呼吸窘迫综合征；急性呼吸窘迫综合征；NANA：未比较；未比较；未比较；未比较；MODSMODS：多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征*甲强龙具有良好的安全性甲强龙具有良好的安全性数据以例数数据以例数数据以例数数据以例数()表示。除了血红蛋白比试验起始时降低表示。除了血红蛋白比试验起始时降低表示。除了血红蛋白比试验起始时降低表示。除了血红蛋白比试验起始时降低0.20g/L0.20g/L外外外外(PP=0.03)=0.03)，其余各项两组无统计学差异其余各项两组无统计学差异其余各项两组无统计学差异其余各项两组无统计学差异*甲强龙甲强龙长疗程治疗对长疗程治疗对ARDS的疗效的疗效研究表明，长疗程甲泼尼龙研究表明，长疗程甲泼尼龙(甲强龙甲强龙)可改可改善善ARDS患者的肺损伤和患者的肺损伤和MODS评分并降评分并降低病死率。低病死率。激素治疗激素治疗ARDS（国内）（国内）大剂量为氢化考的松大剂量为氢化考的松10002000mg静脉推静脉推注注,每日每日3次次,或甲基强的松龙或甲基强的松龙30mg/kg,静脉静脉推注推注,每每6小时小时1次次,连用连用48小时停药。小时停药。对于晚期纤维增殖期对于晚期纤维增殖期ARDS病人病人,可采用较可采用较长疗程的激素治疗长疗程的激素治疗,甲基强的松龙甲基强的松龙23mg/(kg/d)，疗程，疗程1个月左右。个月左右。钱桂生。中国实用内科杂志，钱桂生。中国实用内科杂志，2000;20:391激素治疗激素治疗ARDS（国内）（国内）推荐的剂量是甲基氢化泼尼松推荐的剂量是甲基氢化泼尼松80160mg静脉注射静脉注射,q812h23mg/(kg/d),35d后逐渐减量后逐渐减量;必要时必要时酌情增加至酌情增加至500mg静脉注射静脉注射,q12h,13d后减量后减量,总总疗程为两周。疗程为两周。小剂量小剂量GC能协同包括机械通气在内的常规治疗方能协同包括机械通气在内的常规治疗方法纠正缺氧法纠正缺氧,为原发病的治疗赢得时间。因此为原发病的治疗赢得时间。因此,在在ALI/ARDS早期在机械通气等常规治疗下仍难以改早期在机械通气等常规治疗下仍难以改善的低氧血症患者中可采用小剂量善的低氧血症患者中可采用小剂量GC治疗。治疗。李文华，宋志芳。中华急诊医学杂志，李文华，宋志芳。中华急诊医学杂志，2005;14:435总结：总结：激素在激素在ARDS中的应用中的应用具有争议的问题具有争议的问题动物模型的研究：证据比较充分动物模型的研究：证据比较充分临床循证医学依据：有待深入研究临床循证医学依据：有待深入研究目前的选择：应该掌握指征、权衡利弊、综合考虑，目前的选择：应该掌握指征、权衡利弊、综合考虑，以抢救病人生命为主要的目标以抢救病人生命为主要的目标