糖尿病综合管理新视点教学课件

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糖尿病综合管理新视点糖尿病综合管理新视点11、不为五斗米折腰。12、芳菊开林耀,青松冠岩列。怀此贞秀姿,卓为霜下杰。13、归去来兮,田蜀将芜胡不归。14、酒能祛百虑,菊为制颓龄。15、春蚕收长丝,秋熟靡王税。心血管疾病是糖尿病患者的主要死因心血管疾病是糖尿病患者的主要死因美国一项对1971-1975年参加全国健康和营养调查计划的人群经过22年随访研究发现,糖尿病患者中,约65%死于心脑血管疾病,其中41%死于缺血性心脏病Geiss LS et al.In:Diabetes in America.2nd ed.Bethesda:National Institutes of Health,1995:233-257.缺血性缺血性心脏病心脏病其他其他心脏病心脏病糖尿病糖尿病癌症癌症卒中卒中感染感染其他其他50403020100死亡构成比%死亡原因死亡原因糖尿病大血管病变带来的巨大负担糖尿病大血管病变带来的巨大负担数据来自数据来自1994-2004年美国国家健康及营养调查年美国国家健康及营养调查(NHANES),并结合,并结合2000年、年、2002年及年及2004年美国医疗支出项目调查年美国医疗支出项目调查(MEPS)的结果的结果,上述结果按,上述结果按2006年医疗支出费用标准进行校正年医疗支出费用标准进行校正 American Association of Clinical Endocrinologists.State of Diabetes Complications in America Report.Available at:aace/newsroom/press/2007/images/DiabetesComplicationsReport_FINAL.pdf.Accessed April 18,2007 14 NA.每个糖尿病患者每年对各并发症的费用支出每个糖尿病患者每年对各并发症的费用支出眼病变眼病变糖尿病足糖尿病足冠心病冠心病卒中卒中充血性心衰充血性心衰慢性肾病慢性肾病心脏病发作心脏病发作总费用总费用自费自费ADVANCE:强化降糖,心血管获益却有限强化降糖,心血管获益却有限?14%P=0.01微血管微血管事件风险降低事件风险降低6%P=0.32大血管大血管事件风险降低事件风险降低N Engl J Med 2008;358:2560-72.?面对糖尿病新挑战,何去何从?面对糖尿病新挑战,何去何从?糖尿病管理的思考糖尿病管理的思考糖尿病内涵的不断深入糖尿病内涵的不断深入糖尿病并发症并不独立糖尿病并发症并不独立糖尿病心血管危险防治的已知和未知糖尿病心血管危险防治的已知和未知思考思考1:糖尿病内涵的不断深入:糖尿病内涵的不断深入对糖尿病认识的不断深入对糖尿病认识的不断深入 糖尿病已不仅仅是高血糖糖尿病已不仅仅是高血糖多饮多尿多饮多尿动脉粥样硬化动脉粥样硬化2/3 糖尿病患者最终死于心血管疾病糖尿病患者最终死于心血管疾病代谢性血管病代谢性血管病 metabolic vasculopathy高血糖高血糖心血管危险因素和事件并不独立心血管危险因素和事件并不独立高血糖高血糖 仅是其中的一部分仅是其中的一部分Joslins diabetes mellitus,14th Edition,Chapter 47APCSC TC和和SBP对心血管终点的对心血管终点的“相加相加”作用作用110 120 130 140 150 160110 120 130 140 150 160缺血性卒中缺血性卒中卒中卒中+冠心病冠心病Circulation.2005;112:3384-3390日常随访平均收缩压日常随访平均收缩压(mmHg)Kanter JE,et al.Circ Res.2007 Mar 30;100(6):769-81.高糖和高脂肪酸:在细胞内产生类似的作用高糖和高脂肪酸:在细胞内产生类似的作用MRFIT研究研究:血脂和血压对冠心病死亡的联合作用血脂和血压对冠心病死亡的联合作用普通人群流行病学证据普通人群流行病学证据UKPDS研究研究:血糖和血压对微血管病变的联合作用血糖和血压对微血管病变的联合作用随机临床试验流行病学证据随机临床试验流行病学证据心血管危险因素:心血管危险因素:112思考思考2:糖尿病并发症并不独立:糖尿病并发症并不独立糖尿病的发病和并发症进展从来不是孤立的糖尿病的发病和并发症进展从来不是孤立的不良饮食习惯不良饮食习惯缺乏运动锻炼缺乏运动锻炼吸烟吸烟肥胖肥胖内皮功能失调内皮功能失调代谢综合征代谢综合征脂代谢紊乱脂代谢紊乱高血压高血压糖尿病糖尿病炎症炎症血栓血栓心律失常危险心律失常危险亚临床血管病变亚临床血管病变冠心病冠心病心律失常心律失常心衰心衰卒中卒中认知功能障碍认知功能障碍临床血管病变和功能障碍临床血管病变和功能障碍死亡死亡生活方式生活方式危险因素危险因素临床临床 危险因素危险因素临床终点临床终点Dariush Mozaffarian,et al.Circulation.2008;117:3031-3038糖尿病血管病变的防治:时间的联系糖尿病血管病变的防治:时间的联系?Am J Manag Care 2001;7(suppl):S327-S343糖尿病微血管病变、大血管病变紧密相联糖尿病微血管病变、大血管病变紧密相联Ohno T,et al.Ann Thorac Surg.2008;85(2):681-9.糖尿病糖尿病危险危险 年年无糖尿病视网膜病变无糖尿病视网膜病变No Diabetic retinopathy非增殖型视网膜病变非增殖型视网膜病变Nonproliferative diabetic retinopathy心衰心衰冠脉事件冠脉事件增殖型视网膜病变增殖型视网膜病变Proliferative diabetic retinopathyARIC研究:研究:心衰生存率与是否合并糖尿病视网膜病变的关系心衰生存率与是否合并糖尿病视网膜病变的关系Cheung N,et al.J Am Coll Cardiol.2008;51(16):1573-8.1.00.90.80.70.60.50123456789 10 11视网膜病变无有随访时间(年)心衰事件无病生存率VADT研究:研究:视网膜病变与冠脉钙化程度有关视网膜病变与冠脉钙化程度有关Reaven PD,et al.Diabetes Care.2008 May;31(5):952-7.0500100015002000NLMAMild NPDR M/S NPDRPDR冠状动脉钙化(中位数和 25th-75th百分位数)P值0.01ED患者的心血管事件危险增加患者的心血管事件危险增加Gazzaruso C,et al.J Am Coll Cardiol.2008;51(21):2040-4.Ma RC,et al.J Am Coll Cardiol.2008;51(21):2045-50.2301例例2型糖尿病患者(香港华人)型糖尿病患者(香港华人)291例冠脉造影确诊无症状冠心病的例冠脉造影确诊无症状冠心病的2型糖尿病患者(意大利白人)型糖尿病患者(意大利白人)思考思考3:糖尿病心血管危险防治的已知和未知:糖尿病心血管危险防治的已知和未知STENO-2研究:控制多种危险因素研究:控制多种危险因素 显著改善合并微量白蛋白尿的显著改善合并微量白蛋白尿的2型糖尿病患者预后型糖尿病患者预后Gde P,et al.N Engl J Med 2008;358:580-91.59%P=0.001任一心血管任一心血管事件事件风险降低风险降低46%P=0.02死亡死亡风险降低风险降低Steno-2研究后续研究后续5.5年随访的结论年随访的结论 常规治疗组在后续随访阶段尽管已开始进行强化控制多重常规治疗组在后续随访阶段尽管已开始进行强化控制多重危险因素,并且在后续随访结束时各危险因素值与强化组危险因素,并且在后续随访结束时各危险因素值与强化组接近,但其死亡和大血管事件发生率仍显著比强化组高。接近,但其死亡和大血管事件发生率仍显著比强化组高。因此,糖尿病高危患者应尽早强化干预多因此,糖尿病高危患者应尽早强化干预多重危险因素重危险因素Gde P,et al.N Engl J Med 2008;358:580-91.Gaede P,et al.Diabetes.2004;53 Suppl 3:S39-47Steno-2研究研究:强化降脂能更多降低心血管事件强化降脂能更多降低心血管事件STENO-2研究:已做到的和有待进一步认识的研究:已做到的和有待进一步认识的Gaede P,et al.N Engl J Med.2008;358(6):580-91.任一心血管事件危险降低任一心血管事件危险降低59%心血管事件相对危险降低心血管事件相对危险降低残余心血管事件相对危险残余心血管事件相对危险既往心血管系统的不可逆转危害既往心血管系统的不可逆转危害血压、血脂、血糖等未控制的残余危险血压、血脂、血糖等未控制的残余危险年龄、性别等不可改变的危险因素年龄、性别等不可改变的危险因素其它未被认识的危险其它未被认识的危险着眼于降低心血管事件危险的防治策略着眼于降低心血管事件危险的防治策略既往心血管系统的不可逆转危害既往心血管系统的不可逆转危害及早发现和控制心血管危险因素(早)及早发现和控制心血管危险因素(早)血压、血脂、血糖等未控制的残余危险血压、血脂、血糖等未控制的残余危险持续治疗血压、血脂、血糖控制达标(严、长)持续治疗血压、血脂、血糖控制达标(严、长)年龄、性别等不可改变的危险因素年龄、性别等不可改变的危险因素其它未被认识的危险其它未被认识的危险MalmoDaQingDPSDPPLOOK-AHEAD改变生活方式:简单的医嘱,无尽的关怀改变生活方式:简单的医嘱,无尽的关怀近年的糖尿病干预研究多是多因素干预近年的糖尿病干预研究多是多因素干预“传统传统”心血管危险因素的心血管危险因素的“非传统非传统”认识认识FPGPPGHbA1cSBPDBPPPLDL-CTGHDL-C?Central blood pressureQuality of lipoproteins小小 结结各种危险因素和事件紧密关联,需用整体各种危险因素和事件紧密关联,需用整体的视点看待糖尿病的视点看待糖尿病对糖尿病患者,综合控制危险因素是唯一对糖尿病患者,综合控制危险因素是唯一可行出路可行出路关注关注“血糖达标血糖达标”关注关注“糖尿病糖尿病病人病人”66、节制使快乐增加并使享受加强。德谟克利特67、今天应做的事没有做,明天再早也是耽误了。裴斯泰洛齐68、决定一个人的一生,以及整个命运的,只是一瞬之间。歌德69、懒人无法享受休息之乐。拉布克70、浪费时间是一桩大罪过。卢梭
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