支气管肺癌课件

支气管肺癌支气管肺癌 支气管肺癌1讲授目的和要求1.掌握本病的早期症状、早期诊断和治疗原则。2.熟悉本病的病理特点。讲授目的和要求1.掌握本病的早期症状、早期诊断和治疗原则。2支气管肺癌课件3支气管肺癌课件4支气管肺癌课件5支气管肺癌课件6肺癌肺癌诊诊 断断肺癌诊断7肺癌肺癌n当今世界上严重威胁人类健康与生命的当今世界上严重威胁人类健康与生命的恶性肿瘤恶性肿瘤n发病率在多数国家呈明显增高趋向发病率在多数国家呈明显增高趋向n近年来在我国许多大城市，占恶性肿瘤近年来在我国许多大城市，占恶性肿瘤死亡率的第一位死亡率的第一位 肺癌当今世界上严重威胁人类健康与生命的恶性肿瘤8肺癌肺癌n全世界每年有全世界每年有135135万左右新病人万左右新病人n每年每年110110万人死于此病万人死于此病n男性、女性死亡人数均位首例（肿瘤致死）男性、女性死亡人数均位首例（肿瘤致死）n至至20252025年，我国每年死于肺癌者达年，我国每年死于肺癌者达100100万人万人以上以上 肺癌全世界每年有135万左右新病人9肺癌的发病率ParkinDM,etal.CACancerJClin.1999;49:33-64.发病率指每 100,000中的发病人数。男/女54.8/8.1男/女75.9/10.3 男/女39.3/11.2 男/女47.6/16.1 男/女34.7/13.4 男/女12.9/2.6 男/女29.1/7.7 男/女69.6/32.9 男/女19.3/7.9 男/女55.1/7.6东欧日本澳洲中国北非南非中美洲西欧 北美温带南美肺癌的病因肺癌的病因 肺癌的发病率ParkinDM,etal.CACan10 7%12%21%13%8%8%10%20%14%东欧日本澳洲中国中东/北非中非/南非中美洲/加勒比西欧/北欧北美肺癌的5年生存率ParkinDM,etal.CACancerJClin.1999;49:33-64.东欧日本澳洲中国中东/北非中非/南非中美洲/加勒比西欧11中国肺癌流行病学回顾中国肺癌流行病学回顾26.9%38.4%30.5%2000和2005年肺癌患者数Yangetal,2005患者数患者数中国肺癌流行病学回顾26.9%38.4%30.5%2000和12 中国肺癌死亡率中国肺癌死亡率n70年代年代90年代上升年代上升111.85%n癌症中的死因由第四位攀升第一位癌症中的死因由第四位攀升第一位中国肺癌死亡率70年代90年代上升111.8516肺癌的病因肺癌的病因n吸烟吸烟n大气污染大气污染n室内微小环境的污染室内微小环境的污染n职业危害职业危害(石棉、氡、甲基乙醚、铬、镍、砷）石棉、氡、甲基乙醚、铬、镍、砷）n慢性肺部疾病慢性肺部疾病n营养状况营养状况n遗传因素遗传因素 肺癌的病因吸烟17吸吸 烟烟n肺癌病人中肺癌病人中3/4有重度吸烟有重度吸烟n吸烟者比不吸烟者发病高吸烟者比不吸烟者发病高1013倍倍n19岁以下开始吸烟，死于肺癌机会更大岁以下开始吸烟，死于肺癌机会更大n吸烟与肺鳞癌、吸烟与肺鳞癌、小细胞肺癌小细胞肺癌(SCLC)关系密切关系密切吸烟肺癌病人中3/4有重度吸烟18 吸 烟n肺癌发病与吸烟时间、每日吸烟量密切相关n每日吸烟20支、持续40年（40年包）得肺癌的风险度非常高n被动吸烟也是肺癌危险因素n配偶吸烟的人群肺癌发病率高25%n工作场所被动吸烟肺癌发病率高17%吸烟肺癌发病与吸烟时间、每日吸烟量19被动吸烟和戒烟被动吸烟和戒烟n被动吸烟者的肺癌发生率增高被动吸烟者的肺癌发生率增高30%n戒烟后发生肺癌的风险下降，但仍高于从未吸烟者戒烟后发生肺癌的风险下降，但仍高于从未吸烟者n1010年后的发病风险约为继续吸烟者的年后的发病风险约为继续吸烟者的50%50%n戒烟戒烟1616年后，既往吸烟年后，既往吸烟1-201-20支支/日者，肺癌的发病风险下降日者，肺癌的发病风险下降为未吸烟者的为未吸烟者的1.61.6倍倍,既往吸烟既往吸烟 2020支支/日者日者,下降为下降为4.04.0倍倍BlotWJ,etal.JNCI1986;77:993-1000HackshawAK,etal.BMJ1997;315:980-988被动吸烟和戒烟被动吸烟者的肺癌发生率增高30%BlotWJ22肺癌相关的遗传学异常肺癌相关的遗传学异常FiglinRA,etal.CancerTreatment.1995;385-413.LassenU,etal.CancerTreatment.1995;414-420.*在肿瘤细胞系中在肿瘤细胞系中;非小细胞肺癌非小细胞肺癌;小细胞肺癌小细胞肺癌遗传学异常遗传学异常 NSCLC SCLC染色体染色体3p缺失缺失XXp53 基因突变基因突变 X*XRb 基因异常基因异常X X*myc 癌基因家族癌基因家族 X*XK-ras 癌基因突变癌基因突变X肺癌相关的遗传学异常FiglinRA,etal.Ca23病病 理理n1999年年世世界界卫卫生生组组织织对对肺肺癌的分类作了进一步修改癌的分类作了进一步修改病理1999年世界卫生组织对肺癌的分类作了进一步修改24病理学病理学一一.按解剖学部位分类按解剖学部位分类1.中央型肺癌中央型肺癌 发生在段支气管致主支气发生在段支气管致主支气管的癌肿管的癌肿,约占约占3/4,以鳞状上皮细胞癌和以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌多见小细胞未分化癌多见.2.周围型肺癌周围型肺癌 发生在段支气管以下的癌发生在段支气管以下的癌肿肿,约占约占1/4,以腺癌较为多见以腺癌较为多见.病理学一.按解剖学部位分类25 二二.按组织病理学分类按组织病理学分类 (一一)非小细胞肺癌非小细胞肺癌(non-small cell lung cancle,NSCLC)鳞状细胞癌鳞状细胞癌,腺癌腺癌,大细胞癌大细胞癌,鳞腺癌鳞腺癌,类癌类癌,支气管腺体癌等支气管腺体癌等 (二二)小细胞肺癌小细胞肺癌(small lung cancer,SCLC)支气管肺癌课件26肺癌主要组织学类型的发生率肺癌主要组织学类型的发生率*因为诊断标准的差异，总和不等于 100%。GinsbergRJ,etal.Cancer:PrinciplesandPracticesofOncology.5thed.1997;858-911.30%30%鳞状细胞癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌18%18%小细胞肺癌小细胞肺癌小细胞肺癌小细胞肺癌40%40%腺癌腺癌腺癌腺癌15%15%大细胞癌大细胞癌大细胞癌大细胞癌肺癌主要组织学类型的发生率*因为诊断标准的差异，总和不等于27AdaptedfromRosenowandCarr.吸烟者吸烟者吸烟者吸烟者(%)(%)(%)(%)非吸烟者非吸烟者非吸烟者非吸烟者(%)(%)(%)(%)男性男性 女性女性 383838382121212117171717232323231 1 1 11010101056565656232323236 6 6 65 5 5 5222222223535353513131313272727273 3 3 39 9 9 968686868101010102 2 2 211111111吸烟者吸烟者 vs vs 非吸烟者非吸烟者鳞状细胞癌鳞状细胞癌腺癌腺癌大细胞癌大细胞癌小细胞癌小细胞癌支气管肺泡癌支气管肺泡癌吸烟者吸烟者吸烟者吸烟者(%)(%)(%)(%)非吸烟者非吸烟者非吸烟者非吸烟者(%)(%)(%)(%)NSCLC的主要组织类型的主要组织类型AdaptedfromRosenowandCarr.28小细胞肺癌（小细胞肺癌（SCLC）n多见于男性多见于男性n恶性度最高，对放、化疗均敏感恶性度最高，对放、化疗均敏感n发病率有明显增高趋势，占肺癌发病率有明显增高趋势，占肺癌25%n多数起源于大的支气管，为中心型多数起源于大的支气管，为中心型n早早期期侵侵犯犯肺肺门门、纵纵隔隔淋淋巴巴结结及及血血管管，初初次次确确诊诊6088的病人已全身转移的病人已全身转移n典典型型燕燕麦麦细细胞胞约约二二倍倍于于淋淋巴巴细细胞胞,胞胞浆浆稀稀少少,核深染，分裂像多见核深染，分裂像多见,核仁不易观察到核仁不易观察到小细胞肺癌（SCLC）多见于男性29支气管肺癌课件30支气管肺癌课件31鳞状细胞癌鳞状细胞癌n男性多见，与吸烟密切相关男性多见，与吸烟密切相关n血行转移发生较晚，手术切除疗效较好血行转移发生较晚，手术切除疗效较好n对放、化疗敏感性低于对放、化疗敏感性低于SCLCn易引起阻塞性肺炎易引起阻塞性肺炎n肿块易发生中心坏死和形成空洞肿块易发生中心坏死和形成空洞n组组织织学学特特点点：癌癌巢巢内内可可见见角角化化现现象象、有有细胞间桥，分化好的癌细胞常有角化珠细胞间桥，分化好的癌细胞常有角化珠鳞状细胞癌男性多见，与吸烟密切相关32支气管肺癌课件33腺腺 癌癌n多见于女性，多见于女性，为周边型为周边型n易侵犯胸膜，生长较慢，早期发生血行转移易侵犯胸膜，生长较慢，早期发生血行转移n主要来自支气管腺体主要来自支气管腺体n需与转移性腺癌鉴别需与转移性腺癌鉴别n易易发发生生原原先先肺肺有有损损伤伤的的区区域域，癌癌组组织织内内有有明明显纤维化、瘢痕及炭末沉着，故称瘢痕癌显纤维化、瘢痕及炭末沉着，故称瘢痕癌腺癌多见于女性，为周边型34支气管肺癌课件35 细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌n属肺腺癌的一个亚群，占肺癌的属肺腺癌的一个亚群，占肺癌的2.84%n 均位于肺的周边均位于肺的周边n分为单个结节型、多发结节型及弥漫型分为单个结节型、多发结节型及弥漫型n电镜观察肺泡癌主要发生于支气管的电镜观察肺泡癌主要发生于支气管的Clara细胞、细胞、型肺泡细胞及粘液细胞型肺泡细胞及粘液细胞 细支气管肺泡癌属肺腺癌的一个亚群，占肺癌的2.84%36支气管肺癌课件37大细胞癌大细胞癌n高度恶性高度恶性n多发生于周边多发生于周边n在肺癌中占在肺癌中占2.2%8.6%n瘤瘤细细胞胞大大，形形态态多多样样，核核大大，染染色色深深，核仁显著，胞浆丰富，有粘液形成核仁显著，胞浆丰富，有粘液形成大细胞癌高度恶性38支气管肺癌课件39支气管肺癌课件40腺鳞癌腺鳞癌n具具有有明明确确的的腺腺癌癌、鳞鳞癌癌的的组组织织结构结构n电镜观察下，腺鳞癌高达电镜观察下，腺鳞癌高达49%腺鳞癌具有明确的腺癌、鳞癌的组织结构4140404040303030302525252515151515151515154040404035353535353535351515151515151515咳嗽呼吸困难呼吸困难胸痛胸痛咯血咯血肺炎肺炎体重减轻体重减轻全身虚弱全身虚弱缺乏食欲缺乏食欲发热发热贫血贫血发生频率发生频率(%)(%)NSCLC诊断时的体征和症状诊断时的体征和症状咳嗽咳嗽40302515154035351515咳嗽呼吸困难胸痛咯血42临床表现临床表现原发肿瘤的症状原发肿瘤的症状n咳嗽咳嗽n咯痰咯痰n咯血咯血n呼吸困难呼吸困难n胸痛胸痛n发热发热临床表现原发肿瘤的症状43临床表现临床表现肿瘤胸内蔓延肿瘤胸内蔓延n胸痛胸痛n呼吸困难呼吸困难n声嘶声嘶n上腔静脉阻塞上腔静脉阻塞n膈肌麻痹膈肌麻痹临床表现肿瘤胸内蔓延44临床表现临床表现贺纳综合征贺纳综合征(Horners syndrome)位于肺尖部位于肺尖部的的 肺癌称肺上沟癌肺癌称肺上沟癌(Pancost 癌癌)，可压迫颈，可压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂，瞳孔缩小，部交感神经，引起病侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗。眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗。潘寇综合征潘寇综合征(Pancoasts syndrome)在贺纳综在贺纳综合征的基础上肿瘤进一步破坏第合征的基础上肿瘤进一步破坏第1，2肋骨和臂肋骨和臂丛神经，造成以腋下为主，向上肢内侧放射的丛神经，造成以腋下为主，向上肢内侧放射的烧灼样疼痛，在夜间尤甚。烧灼样疼痛，在夜间尤甚。临床表现贺纳综合征(Hornerssyndrome)45临床表现临床表现远处转移远处转移n锁骨上、颈部等淋巴结肿大锁骨上、颈部等淋巴结肿大n中枢神经系统中枢神经系统n脊髓束受压迫脊髓束受压迫n肝转移肝转移临床表现远处转移46GinsbergRJ,etal.Cancer:PrinciplesandPracticesofOncology.5thed.1997;858-911.脑脑(10-50%)引流淋巴结引流淋巴结心包心包肺肺胸膜胸膜肝脏肝脏(35%)肾上腺肾上腺(10-35%)皮肤皮肤骨骼骨骼(30-40%)局部和远处扩散局部和远处扩散GinsbergRJ,etal.Cancer:Pr47临床表现临床表现非转移的症状非转移的症状 n一一些些少少见见症症状状或或体体征征，该该表表现现不不是是肿肿瘤瘤直直接接作作用用或或转转移移引引起起的的，它它可可出出现现于于肺肺癌癌发发现现前前、后后，或或同时发生同时发生n这这类类症症状状和和体体征征表表现现于于胸胸部部以以外外的的脏脏器器，称称肺肺癌癌的肺外表现的肺外表现 Paraneoplastic Syndromes临床表现非转移的症状48内分泌异常内分泌异常n抗利尿激素分泌失常抗利尿激素分泌失常(SIADH)n异位异位ACTH分泌分泌(cushings综合征综合征)n异位副甲状腺素及高钙血症异位副甲状腺素及高钙血症n黑色素细胞刺激素黑色素细胞刺激素n绒毛膜促性激素绒毛膜促性激素n生长激素生长激素n胰岛素原样物质胰岛素原样物质内分泌异常抗利尿激素分泌失常(SIADH)49神经肌病神经肌病n肌无力综合症肌无力综合症 (Eaton-Lambert 综合征综合征)n多发性肌炎多发性肌炎n癌性神经肌病癌性神经肌病神经肌病肌无力综合症50神经病变神经病变n混合性感觉神经病变混合性感觉神经病变n感觉运动性神经病变感觉运动性神经病变神经病变混合性感觉神经病变51脑脑 病病n脊髓病脊髓病n栓塞性脑梗死栓塞性脑梗死n痴呆痴呆n精神病精神病脑病脊髓病52皮肤病变皮肤病变n色素沉着色素沉着n瘙痒瘙痒n掌趾皮肤过度掌趾皮肤过度n角化症角化症n多毛症多毛症n黑棘皮病黑棘皮病n微黑环形红斑微黑环形红斑皮肤病变色素沉着53血血 管管n游走性血栓性静脉炎游走性血栓性静脉炎n无菌性心内膜炎无菌性心内膜炎n心内膜炎心内膜炎n动脉栓塞动脉栓塞血管游走性血栓性静脉炎54结缔组织病结缔组织病n杵状指杵状指n肺性肥大性骨关节病肺性肥大性骨关节病n厚皮骨膜病厚皮骨膜病结缔组织病杵状指55免疫性疾病免疫性疾病n皮肌炎皮肌炎n系统性硬化系统性硬化n膜性肾球肾炎膜性肾球肾炎n佝偻病佝偻病n腹膜后纤维化腹膜后纤维化n慢性甲状腺炎慢性甲状腺炎免疫性疾病皮肌炎56血血 液液n贫血贫血n溶血性贫血溶血性贫血n红细胞发育不全红细胞发育不全n血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜n弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血n纤维蛋白原低下血症纤维蛋白原低下血症n嗜伊红细胞增多症嗜伊红细胞增多症血液贫血57支气管肺癌课件58症状和体征症状和体征n凡凡40岁以上岁以上n长期吸烟长期吸烟n患有慢性呼吸道疾病患有慢性呼吸道疾病n具有肿瘤家族史具有肿瘤家族史n致癌职业接触史者的高危人群致癌职业接触史者的高危人群 有下述临床表现应考虑除外有下述临床表现应考虑除外 肺癌肺癌症状和体征凡40岁以上59症状和体征症状和体征n不明原因的刺激性咳嗽、隐约胸痛、血丝痰不明原因的刺激性咳嗽、隐约胸痛、血丝痰n原原有有慢慢性性肺肺疾疾病病，近近期期症症状状加加重重，持持续续周不愈周不愈n肺肺结结核核病病人人经经正正规规抗抗结结核核治治疗疗无无效效、病病灶灶有有增大增大n有非特异性全身性皮肤、神经、内分泌表现有非特异性全身性皮肤、神经、内分泌表现n体检有单侧局限性哮鸣音或湿罗音体检有单侧局限性哮鸣音或湿罗音症状和体征不明原因的刺激性咳嗽、隐约胸痛、血丝痰60AdaptedfromDeVitaVT,etal.Cancer:Principles&PracticeofOncology.7thed.2005;753-845.肺癌的诊断肺癌的诊断可疑肺癌的诊断可疑肺癌的诊断X光胸片光胸片CT 扫描扫描？PET周围型肿瘤周围型肿瘤中央型肿瘤中央型肿瘤未缓解的节段性肺炎未缓解的节段性肺炎咯血咯血备选方案备选方案备选方案备选方案痰细胞学检查痰细胞学检查支气管镜支气管镜经皮细针穿刺经皮细针穿刺开胸手术开胸手术备选方案备选方案备选方案备选方案经皮细针穿刺经皮细针穿刺支气管镜支气管镜电视辅助的胸腔镜电视辅助的胸腔镜(楔形切除或针穿楔形切除或针穿)开胸手术开胸手术AdaptedfromDeVitaVT,etal.62诊断方法诊断方法n熟悉本病各种临床表现熟悉本病各种临床表现n及时进行全面体检及时进行全面体检n线线n痰细胞学痰细胞学n支气管镜检查支气管镜检查约约7095%的肺癌病人可得到确诊的肺癌病人可得到确诊诊断方法熟悉本病各种临床表现63胸部线检查胸部线检查 中心型肺癌中心型肺癌 直接直接线征象线征象n支气管壁不规则增厚、狭窄及终断支气管壁不规则增厚、狭窄及终断n管内可见肿物管内可见肿物n肿物边缘有切迹、分叶及毛刺肿物边缘有切迹、分叶及毛刺n横横型型的的线线征征象象（肿肿物物与与不不张张肺肺、阻阻塞塞性肺炎并存时）性肺炎并存时）胸部线检查中心型肺癌直接线征象64胸部线检查胸部线检查n中心型肺癌中心型肺癌 间接间接征象征象n气管狭窄气管狭窄n局限性肺气肿局限性肺气肿n肺不张肺不张n阻塞性肺炎阻塞性肺炎n继发性肺脓疡继发性肺脓疡胸部线检查中心型肺癌间接征象65胸部线检查胸部线检查n周边性肺癌周边性肺癌n发生于段和段以下支气管发生于段和段以下支气管n早期直径早期直径2cm n呈结节状、球型、淡片或网状阴影呈结节状、球型、淡片或网状阴影n结节内常有小空泡征结节内常有小空泡征n周边有毛刺、切迹及分叶周边有毛刺、切迹及分叶n胸膜被牵曳（胸膜皱缩征）胸膜被牵曳（胸膜皱缩征）胸部线检查周边性肺癌66胸部线检查胸部线检查n周边性肺癌周边性肺癌n动态观察肿物逐渐增大动态观察肿物逐渐增大n有血管束集征有血管束集征n引流的肺门淋巴结肿大引流的肺门淋巴结肿大n肺段性阻塞性肺炎肺段性阻塞性肺炎n胸腔积液胸腔积液n肋骨受侵肋骨受侵 胸部线检查周边性肺癌67图图1右肺上叶肺癌合并肺右肺上叶肺癌合并肺不张下缘呈不张下缘呈“S”形（形（a）肺癌中有坏死空洞（肺癌中有坏死空洞（b）图图2周围型肺癌有切迹（周围型肺癌有切迹（a）周周围有长短不等的毛刺（围有长短不等的毛刺（b）肺门淋巴结肿大（肺门淋巴结肿大（c）图1右肺上叶肺癌合并肺不张下缘呈“S”形（a）肺癌中有坏68胸部线检查胸部线检查n细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌n线表现为孤立球形阴影、肺炎型、双线表现为孤立球形阴影、肺炎型、双肺弥漫小结节型肺弥漫小结节型n部分病灶发展缓慢，经历数年无变化部分病灶发展缓慢，经历数年无变化n易误诊为浸润型及粟粒型肺结核、肺炎易误诊为浸润型及粟粒型肺结核、肺炎和肺间质病变和肺间质病变胸部线检查细支气管肺泡癌69肺癌的肺癌的X线胸片线胸片肺癌的X线胸片70胸部胸部CTn胸部胸部CT分辨率高，可发现更小和特殊部分辨率高，可发现更小和特殊部位的病灶位的病灶n了解病灶对周围脏器、组织侵犯程度了解病灶对周围脏器、组织侵犯程度n显示纵隔、肺门肿大的淋巴结，有利肺显示纵隔、肺门肿大的淋巴结，有利肺癌的临床分期癌的临床分期n精确度精确度50%胸部CT胸部CT分辨率高，可发现更小和特殊部位的病灶71肺癌的肺癌的CT扫描图像扫描图像肺癌的CT扫描图像72左上叶肺癌并左上叶不张左上叶肺癌并左上叶不张73左下叶肺癌并左下肺阻塞性肺炎左下叶肺癌并左下肺阻塞性肺炎74MRI具有一定的分辨意义，对具有一定的分辨意义，对肺内病灶分辨率不如肺内病灶分辨率不如CT高高MRI具有一定的分辨意义，对75肺癌的核磁共振肺癌的核磁共振(MRI)扫描图像扫描图像肺癌的核磁共振(MRI)扫描图像76螺旋式螺旋式CTn连续性扫描速度快连续性扫描速度快n可进行图像三维重建可进行图像三维重建n显示直径小于显示直径小于5mm的小结节的小结节n显示中央气管内病变及第级显示中央气管内病变及第级支气管及小血管支气管及小血管n明确病灶与周围气道、血管关系明确病灶与周围气道、血管关系 螺旋式CT连续性扫描速度快77 低剂量螺旋低剂量螺旋 CTLow-dose spiral CT，LDCTn2030秒内通过一两次屏气扫描整个胸部秒内通过一两次屏气扫描整个胸部n消消除除呼呼吸吸相相不不一一致致的的层层面面不不连连续续，避避免免了了漏漏诊诊和重复扫描和重复扫描n少心脏及大血管搏动产生的伪影少心脏及大血管搏动产生的伪影n能精确显示肺内小结节的细微结构和边缘特征能精确显示肺内小结节的细微结构和边缘特征n采采用用3050mA管管电电流流，放放射射剂剂量量小小，仅仅是是传传统统CT的的1/6n初初步步认认为为LDCT对对肺肺的的检检出出敏敏感感性性高高于于X线线胸胸片片及传统及传统CT，有利于发现早期肺癌有利于发现早期肺癌低剂量螺旋CTLow-dosespi78痰脱落细胞学检查痰脱落细胞学检查n阳性率达阳性率达80%n中心型肺癌阳性率中心型肺癌阳性率2/3，周边型肺癌为，周边型肺癌为1/3n由气管深处咳出的痰，标本新鲜，由气管深处咳出的痰，标本新鲜，送检应达送检应达 次以上次以上n配合免疫组织化学阳性率可进一步提高配合免疫组织化学阳性率可进一步提高n已已证证明明703D4抗抗体体（hnRNPA2/B1单单克克抗抗体体）检检测测敏敏感感性性达达74%，特特异异性性达达70100%。且较临床诊断早且较临床诊断早2年年痰脱落细胞学检查阳性率达80%79支气管镜支气管镜n经活检及刮片阳性率达经活检及刮片阳性率达8090%n经支气管镜肺活检经支气管镜肺活检(TBLB)、肺泡灌洗肺泡灌洗n1983年年Wang等等开开展展了了经经支支气气管管针针吸吸活活 检检(Transbronchial Needle Aspiralion，TBNA），可可通通过过纤纤维维支支气气管管镜镜对对隆隆突突、纵纵隔隔及及肺肺门门区区淋淋巴巴结结或或肿肿物物进进行行穿穿刺刺活活检检，有有利利于于肺肺癌癌诊断及分期诊断及分期支气管镜经活检及刮片阳性率达8090%80肺癌的气管镜所见肺癌的气管镜所见肺癌的气管镜所见81 肺成像荧光内窥镜肺成像荧光内窥镜Laser-induced fluoreaceence endoscope,LIFEn原原位位癌癌和和不不典典型型增增生生的的支支气气管管粘粘膜膜对对氦氦-镉镉激激光光(波波长长442mm)所所激激发发的的荧荧光光强强度度显显著著低低于于正正常常粘粘膜膜，这这种种差差别别可可被被多多通道光学探头测出通道光学探头测出n分分辨辨出出支支气气管管粘粘膜膜内内的的原原位位癌癌和和癌癌前前期期病病变变，以以便便进进行行病病变变部部位位活活检检，使使原原位位癌的检出率较传统支镜提高了癌的检出率较传统支镜提高了50%n有有利利于于发发现现多多个个原原位位癌癌灶灶及及肺肺癌癌浸浸润润部部位，位，更好地选择手术切除范围更好地选择手术切除范围肺成像荧光内窥镜Laser-82 正常管腔的WLB(L)和LIFE(R)检查WLB镜下轻度炎性改变，LIFE显示为弥散的红棕色荧光区，活检证实为重度不典型增生正常管腔的83病理学病理学n支气管镜直视下采取活检支气管镜直视下采取活检n经皮肺活检（经皮肺活检（PTNB）n经支镜肺活检（经支镜肺活检（TBLB）n经纵隔镜及电视胸腔镜（经纵隔镜及电视胸腔镜（VATS）活检活检n锁骨上肿大淋巴结和胸膜活检锁骨上肿大淋巴结和胸膜活检n超声引导下行肺病灶或转移灶针吸、活检等超声引导下行肺病灶或转移灶针吸、活检等n剖胸探察剖胸探察病理学支气管镜直视下采取活检84肺癌的放射性同位素骨显像肺癌的放射性同位素骨显像肺癌的放射性同位素骨显像85正电子发射断层显像正电子发射断层显像positron emission tomography,PETn显示被同位素标记的具有特殊功能的分子注入人体显示被同位素标记的具有特殊功能的分子注入人体后，在体内的生理和生化分布后，在体内的生理和生化分布n显示人体内部组织与器官的功能显示人体内部组织与器官的功能nPET是生化显像，更准确地反应肿瘤的代谢是生化显像，更准确地反应肿瘤的代谢n出现于形态学改变之前，利于肿瘤早期诊断出现于形态学改变之前，利于肿瘤早期诊断n了解疾病的转移及复发、分期及准确的疗效评定了解疾病的转移及复发、分期及准确的疗效评定n符合生理的改变，可作定量分析符合生理的改变，可作定量分析正电子发射断层显像positronemissionto86 正电子发射断层显像正电子发射断层显像positronemissiontomography，PETn示踪核素为天然代谢物的主要元素示踪核素为天然代谢物的主要元素n18F标记的脱氧葡萄糖（标记的脱氧葡萄糖（18-氟氟-2-脱氧脱氧D-葡萄糖，葡萄糖，FDG）是目前最常用的放射性同位素标记物是目前最常用的放射性同位素标记物nFDG在肿瘤细胞内迅速积聚，因此在肿瘤细胞内迅速积聚，因此FDG-PET可作可作为肺癌的定性诊断为肺癌的定性诊断nFDG的标准摄入比值的标准摄入比值SUV 2.5即为恶性病变即为恶性病变nPET为无创、安全的显像技术为无创、安全的显像技术正电子发射断层显像positrone87 正电子发射断层显像正电子发射断层显像positronemissiontomography，PETn放射剂量小于常规放射剂量小于常规CT，一次性获得三维的全身，一次性获得三维的全身图像图像n1.0cm的恶性肿瘤诊断敏感性为的恶性肿瘤诊断敏感性为93.6%，特，特异性为异性为80%，准确率为，准确率为90%n慢性炎性病变如结核、肉芽肿、炎症、曲霉菌慢性炎性病变如结核、肉芽肿、炎症、曲霉菌病等可出现假阳性病等可出现假阳性n代谢相对较低的肿瘤，如类癌、肺泡细胞癌或代谢相对较低的肿瘤，如类癌、肺泡细胞癌或直径直径3cm、累及主支气、累及主支气管管 但距隆突但距隆突2cm、累及脏层胸膜、累及脏层胸膜、扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎 T3：侵犯胸壁、膈肌、纵隔胸膜、心：侵犯胸壁、膈肌、纵隔胸膜、心 包、距隆突包、距隆突2cm末累及隆突、末累及隆突、全全 肺不张或阻塞性肺炎肺不张或阻塞性肺炎 T4：侵犯纵隔、心脏、大血管、气：侵犯纵隔、心脏、大血管、气 管、食管、椎体、隆突、恶性胸水管、食管、椎体、隆突、恶性胸水 或恶性心包积液、同叶内出现单个或恶性心包积液、同叶内出现单个 或多个卫星结节或多个卫星结节N：淋巴结：淋巴结 NX：不能确定：不能确定 N0：无淋巴结转移：无淋巴结转移 N1：同侧气管旁和：同侧气管旁和/或同侧或同侧肺门肺门 N2：同侧纵隔和：同侧纵隔和/或隆突下或隆突下 N3：对侧纵隔、肺门或同：对侧纵隔、肺门或同侧、对侧锁上侧、对侧锁上M：远处转移：远处转移 MX：不能确定：不能确定 M0：无远处转移：无远处转移 M1：有远处转移：有远处转移(包括同侧包括同侧 非原发非原发 肿瘤所在肺叶内出现肿肿瘤所在肺叶内出现肿瘤结节瘤结节)AJCC肺癌TNM分期第6版T：原发肿瘤N：淋巴结94AJCC肺癌肺癌TNM分期第分期第6版版 隐性癌隐性癌TXN0M00TisN0M0IAT1N0M0IBT2N0M0IIAT1N1M0IIBT2N1M0T3N0M0IIIAT1N2M0T2N2M0T3N1M0T3N2M0IIIB任何任何TN3M0T4任何任何NM0IV任何任何T任何任何NM1AJCC肺癌TNM分期第6版隐性癌TXN0M00Tis95 鉴别诊断鉴别诊断1.肺结核肺结核 结核球需与周围性肺癌相鉴别；肺门淋结核球需与周围性肺癌相鉴别；肺门淋巴结结核需与中央型肺癌鉴别；粟粒性肺结核需巴结结核需与中央型肺癌鉴别；粟粒性肺结核需与弥漫性细支气管肺泡癌鉴别。与弥漫性细支气管肺泡癌鉴别。2.肺炎肺炎 应与癌性阻塞性肺炎相鉴别。应与癌性阻塞性肺炎相鉴别。3.肺部良性肿瘤肺部良性肿瘤如软骨瘤，错构瘤和瘤样改变的炎性如软骨瘤，错构瘤和瘤样改变的炎性假瘤，有时很难鉴别。假瘤，有时很难鉴别。4.肺脓肿肺脓肿 应与癌性空洞继发的肺部感染相鉴别。应与癌性空洞继发的肺部感染相鉴别。5.纵隔肿瘤纵隔肿瘤 纵隔淋巴瘤应与中央型肺癌鉴别。纵隔淋巴瘤应与中央型肺癌鉴别。6.结核性渗出性胸膜炎结核性渗出性胸膜炎96结核球肺癌结核球肺癌97治治 疗疗 肺癌的治疗需依据病人的身体状况肺癌的治疗需依据病人的身体状况,影影像学分型像学分型,病理类型和病理类型和TNM分期而做全面考分期而做全面考虑虑,进行多学科的综合治疗进行多学科的综合治疗.NSCLC采取以采取以手术为主的综合治疗，手术为主的综合治疗，SCLC则采取以化疗、则采取以化疗、放疗为主的综合治疗放疗为主的综合治疗.治疗98 一一.外科治疗外科治疗1.手术适应症手术适应症：临床：临床,期和部分期和部分 a期期(T3N1M0)的的NSCLC；a期肺癌经新辅助治疗后能切除者；局限期肺癌经新辅助治疗后能切除者；局限型型SCLC经化疗后取得缓解者。经化疗后取得缓解者。2.手术术式手术术式：以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为首选术：以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为首选术式式.其他术式包括全肺切除术，肺局部切除术，扩大性其他术式包括全肺切除术，肺局部切除术，扩大性肺切除术，气管支气管或肺切除术，气管支气管或/和气管成型肺切除术。和气管成型肺切除术。各类各类术式选择必须按照最大限度切除肿瘤术式选择必须按照最大限度切除肿瘤,最大限度保留肺最大限度保留肺组织的原则，组织的原则，根据具体情况具体决定。根据具体情况具体决定。3.手术禁忌症手术禁忌症：严重心、肺、肝、肾功能损害；严重糖尿：严重心、肺、肝、肾功能损害；严重糖尿病；有远处转移者。病；有远处转移者。99二二.放射治疗放射治疗1.根治性放射治疗根治性放射治疗 以达到消灭原发性肺癌以达到消灭原发性肺癌病灶及其区域转移淋巴结，是患者恢复健病灶及其区域转移淋巴结，是患者恢复健康为目的的放射治疗。放射剂量在康为目的的放射治疗。放射剂量在60-66G y之间。之间。2.姑息性放射治疗姑息性放射治疗 以抑制肿瘤生长，减轻以抑制肿瘤生长，减轻痛苦，改善生活质量为目的的放射治疗。痛苦，改善生活质量为目的的放射治疗。主要用于上腔静脉压迫综合征和骨转移引主要用于上腔静脉压迫综合征和骨转移引起的疼痛。放射剂量在起的疼痛。放射剂量在40G y左右。左右。3.综合性放射治疗综合性放射治疗 分为术前，术中和术后分为术前，术中和术后放射治疗。放射治疗。二.放射治疗100三三.化学治疗化学治疗 以联合化疗为主以联合化疗为主 常用的化疗药有：常用的化疗药有：VP-16、VM-26、DDP、CBP、CTX、ADM、VCR、IFO、NVB、GEM、TXL、DOC、MMC、VDS 肺癌联合化疗方案肺癌联合化疗方案:1.SCLC:EP方案方案,EC方案方案,CAV方案方案,ACE方案方案,VIP方案方案.2.NSCLC:EP方案方案,GP方案方案,NP方案方案,TP方案方案,MIC方案方案,MVP方案方案,ICE方案方案.三.化学治疗以联合化疗为主101 四、其他局部治疗方法四、其他局部治疗方法 近几年来用许多局部治疗方法来缓解病人近几年来用许多局部治疗方法来缓解病人的症状和控制肿瘤的发展。的症状和控制肿瘤的发展。1.经支气管动脉和（或）肋间动脉灌注加栓塞治经支气管动脉和（或）肋间动脉灌注加栓塞治疗。疗。2.经纤维支气管镜用电刀切割瘤体、激光烧灼及经纤维支气管镜用电刀切割瘤体、激光烧灼及血卟啉衍生物（血卟啉衍生物（HPD）静脉注射后，用）静脉注射后，用Nd：YAG激光局部照射产生光动力反应，使瘤体组激光局部照射产生光动力反应，使瘤体组织变性坏死。织变性坏死。3.经纤支镜引导腔内置入放疗作近距离照射也取经纤支镜引导腔内置入放疗作近距离照射也取得较好的效果。得较好的效果。四、其他局部治疗方法102五五.分子靶向治疗分子靶向治疗 以其完全不同于细胞毒化学治疗的药以其完全不同于细胞毒化学治疗的药理学机制而成为理学机制而成为21世纪恶性肿瘤治疗的一世纪恶性肿瘤治疗的一个重要方向。药物有个重要方向。药物有表皮生长因子受体酪表皮生长因子受体酪氨酸激酶氨酸激酶(EGFT-TK)抑制剂抑制剂吉非替尼吉非替尼(gefitinib)和和埃罗替尼埃罗替尼(erlotinib)。此类。此类药物针对有特点的靶人群，如吉非替尼对药物针对有特点的靶人群，如吉非替尼对女性不吸烟的肺腺癌有特别的效果。女性不吸烟的肺腺癌有特别的效果。支气管肺癌课件103六六.其他治疗其他治疗 包括生物治疗，基因治疗，中医中药包括生物治疗，基因治疗，中医中药治疗。祖国医学有许多单方，配方在肺癌治疗。祖国医学有许多单方，配方在肺癌的治疗中可以与西药治疗协同作用，减少的治疗中可以与西药治疗协同作用，减少病人对放疗、化疗的反应，提高机体抗病病人对放疗、化疗的反应，提高机体抗病能力，在巩固疗效，促进、恢复机体功能能力，在巩固疗效，促进、恢复机体功能中起到辅助作用。中起到辅助作用。六.其他治疗104中央型肺癌中央型肺癌中央型肺癌105中央型肺癌中央型肺癌106中央型肺癌中央型肺癌中央型肺癌107中央型肺癌中央型肺癌中央型肺癌108支气管肺癌课件109周围型肺癌周围型肺癌周围型肺癌110周围型肺癌周围型肺癌周围型肺癌111周围型肺癌周围型肺癌周围型肺癌112周围型肺癌周围型肺癌周围型肺癌113肺癌肺癌肺癌114肺癌肺癌肺癌115肺癌肺癌肺癌116支气管肺癌课件117支气管肺癌课件118局限型细支气管肺泡癌局限型细支气管肺泡癌局限型细支气管肺泡癌119支气管肺癌课件120支气管肺癌课件121支气管肺癌课件122复习思考题1 肺癌按解剖学部位可分为哪几类？按组织病理学如何分类？2 肺癌的临床症状有哪些？3 哪些辅助检查有助于肺癌的诊断？4 试述肺癌的治疗原则。复习思考题1肺癌按解剖学部位可分为哪几类？按组织病理学如何123谢谢谢谢谢谢124