帕金森病运动症状波动治疗案例分享课件

爱院 求实 创新 奉献 和谐病例简介病例简介男性，男性，65岁，主诉：肢体不自主抖动、行动迟缓岁，主诉：肢体不自主抖动、行动迟缓6年。年。现病史：患者缘于现病史：患者缘于6年前无明显诱因出现右上肢不自主年前无明显诱因出现右上肢不自主抖动，紧张时或静坐时明显，伴动作慢，约半年后出抖动，紧张时或静坐时明显，伴动作慢，约半年后出现右下肢抖动，现右下肢抖动，1年后累及左侧肢体，并逐渐加重，年后累及左侧肢体，并逐渐加重，4年半前按年半前按“帕金森病帕金森病”予予“泰舒达泰舒达 50mg Bid”治疗，治疗，症状有改善，症状有改善，3年半前症状加重，加用年半前症状加重，加用“美多芭美多芭 125mg Tid”治疗，症状有改善。治疗，症状有改善。病例简介男性，65岁，主诉：肢体不自主抖动、行动迟缓6年。1爱院 求实 创新 奉献 和谐病例简介病例简介2年前症状再次加重，遂将年前症状再次加重，遂将“美多芭美多芭”加量至加量至“250mg Tid”，“泰舒达泰舒达 50mg Tid”，半年前自觉服药后疗效，半年前自觉服药后疗效维持时间逐渐缩短，每次疗效维持约维持时间逐渐缩短，每次疗效维持约3小时。小时。自发病以来，患者精神尚可，胃纳可，睡眠较差，梦多，自发病以来，患者精神尚可，胃纳可，睡眠较差，梦多，大便秘结，大便秘结，3-4天排便天排便1次，有排便费力感，小便正常。次，有排便费力感，小便正常。既往史、个人史、家族史无特殊。既往史、个人史、家族史无特殊。病例简介2年前症状再次加重，遂将“美多芭”加量至“250mg2爱院 求实 创新 奉献 和谐病例简介病例简介查体查体 内科查体未见异常。内科查体未见异常。精神科专科查体：精神科专科查体：MMSE评分：评分：25分。分。神经系统检查：面部表情呆板，双侧眼球各方向运动好，神经系统检查：面部表情呆板，双侧眼球各方向运动好，无眼震，伸舌居中，四肢呈铅管样肌张力增高，伴齿轮无眼震，伸舌居中，四肢呈铅管样肌张力增高，伴齿轮感，可见静止性震颤，以右肢明显，四肢肌力正常，四感，可见静止性震颤，以右肢明显，四肢肌力正常，四肢动作慢，以右肢明显。肢动作慢，以右肢明显。辅查：头部辅查：头部MRI检查未见异常。检查未见异常。病例简介查体 3爱院 求实 创新 奉献 和谐病例特点病例特点老年男性，慢性起病，病程长，逐渐加重老年男性，慢性起病，病程长，逐渐加重主要表现为肢体抖动、僵硬、动作缓慢。主要表现为肢体抖动、僵硬、动作缓慢。从一侧肢体发展至对侧。从一侧肢体发展至对侧。逐渐出现症状波动现象逐渐出现症状波动现象查体：四肢肌张力高、动作迟缓，静止性震颤，以右肢明查体：四肢肌张力高、动作迟缓，静止性震颤，以右肢明显；显；辅查：头部辅查：头部MRI未见异常。未见异常。病例特点老年男性，慢性起病，病程长，逐渐加重4爱院 求实 创新 奉献 和谐诊断诊断 帕金森病帕金森病 Hoehn和和Yahr分期分期3期期 开期开期UPDRS III运运动功能功能检查16分分 关期关期32分分 运运动并并发症：症状波症：症状波动（疗效减退或效减退或剂末末恶化）化）来来诊时的用的用药方案：方案：美多芭美多芭250mg Tid（分（分别为8：00，12：00，18：00服服药）泰舒达泰舒达50mg Tid（分分别为8：00，12：00，18：00服服药）如何调整治疗方案？如何调整治疗方案？诊断5爱院 求实 创新 奉献 和谐什么是剂末现象？什么是剂末现象？国际运动障碍病专家组成的剂末现象工作组会议国际运动障碍病专家组成的剂末现象工作组会议于于2019年发表文章，文中剂末现象定义为：年发表文章，文中剂末现象定义为：“Wearing-off”refers to the predictable emergence of one or more PD signs or symptoms before the next scheduled antiparkinsonian medication dosage。剂末现象的几个关键词：运动或非运动症状，可剂末现象的几个关键词：运动或非运动症状，可预见，剂末药效减退。预见，剂末药效减退。帕金森病（帕金森病（PD）药物治疗一定时间后会出现疗效）药物治疗一定时间后会出现疗效减退及远期副作用，如运动波动（包括剂末、开减退及远期副作用，如运动波动（包括剂末、开关等现象）。关等现象）。什么是剂末现象？国际运动障碍病专家组成的剂末现象工作组会议于6爱院 求实 创新 奉献 和谐随时间变化对左旋多巴的反应随时间变化对左旋多巴的反应 平稳，持续临床反应平稳，持续临床反应 运动并发症发生率较低运动并发症发生率较低 症状控制时间缩短症状控制时间缩短 运动并发症发生率增加运动并发症发生率增加 临床症状控制较差临床症状控制较差“开开”期时间与运动并发症相关期时间与运动并发症相关随时间变化对左旋多巴的反应 平稳，持续临床反应 症状控制时间7爱院 求实 创新 奉献 和谐剂末现象的发生率剂末现象的发生率Shengdi Chen et al.Tans Neuro 2019.剂末现象的发生率Shengdi Chen et al.Ta8爱院 求实 创新 奉献 和谐运动并发症相关危险因素运动并发症相关危险因素异动症剂末现象低龄起病低龄起病高剂量左旋多巴高剂量左旋多巴左旋多巴/卡比多巴+恩他卡朋治疗低体重女性女性UPDRS II基线评分高UPDRS II基线评分高UPDRS III基线评分高1.中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2019,(6):428-433 2.Warren Olanow C,et al.Mov Disord.2019 Jul;28(8):1064-71.运动并发症相关危险因素异动症剂末现象低龄起病低龄起病高剂量左9爱院 求实 创新 奉献 和谐剂末现象的发生机制剂末现象的发生机制 神经元多巴胺受体受到的多巴胺刺激强度与血浆神经元多巴胺受体受到的多巴胺刺激强度与血浆左旋多巴浓度直接相关。而出现左旋多巴浓度直接相关。而出现脉冲样多巴胺刺脉冲样多巴胺刺激。激。剂末现象的发生机制 神经元多巴胺受体受到的多巴胺刺激强度10爱院 求实 创新 奉献 和谐剂末现象的表现剂末现象的表现剂末现象刚开始时症状很轻微，并不是每次剂量剂末现象刚开始时症状很轻微，并不是每次剂量后都出现，也不是每天都出现。后都出现，也不是每天都出现。随病情进展，每次用药的有效时间缩短，症状随随病情进展，每次用药的有效时间缩短，症状随血药浓度发生规律波动。血药浓度发生规律波动。可有多种临床表现。可有多种临床表现。剂末现象的表现剂末现象刚开始时症状很轻微，并不是每次剂量后都11爱院 求实 创新 奉献 和谐剂末现象的识别工具剂末现象的识别工具医生的一般临床评估医生的一般临床评估使用帕金森病统一评估量表（使用帕金森病统一评估量表（UPDRS）剂末现象评估量表：剂末现象评估量表：WOQ32、WOQ19、WOQ9等。等。剂末现象的识别工具医生的一般临床评估12爱院 求实 创新 奉献 和谐WOQ-9问卷简单易行问卷简单易行 WOQ-9与与WOQ-32符合率极高，超过符合率极高，超过95%的剂的剂末现象可通过末现象可通过WOQ-9得到诊断。得到诊断。WOQ-9问卷简单易行，其敏感性为问卷简单易行，其敏感性为96.2，特，特异性为异性为40.9。作为末现象的筛查工具，实用。作为末现象的筛查工具，实用性强，可在临床推广使用。性强，可在临床推广使用。WOQ-9问卷简单易行 WOQ-9与WOQ-32符合率极13爱院 求实 创新 奉献 和谐剂末现象剂末现象-9项问卷项问卷(WOQ-9)使用方法：患者在治疗期间出现上述症状，则在症状栏相应方框内打使用方法：患者在治疗期间出现上述症状，则在症状栏相应方框内打“”；服药症状缓；服药症状缓解散，则在缓解栏相应方框内打解散，则在缓解栏相应方框内打“”。结果判断：同一症状，在症状栏和缓解栏均有。结果判断：同一症状，在症状栏和缓解栏均有“”，则说明，则说明“剂末现象剂末现象”可能已经出现。可能已经出现。9肌痉挛肌痉挛8焦虑焦虑/惊恐发作惊恐发作7思维混乱思维混乱/迟钝迟钝6灵活性减退灵活性减退5疼痛疼痛/酸痛酸痛4身体任何部位的僵硬身体任何部位的僵硬3情绪变化情绪变化2任何动作的缓慢任何动作的缓慢1震颤震颤下次服药后缓解下次服药后缓解出现的症状出现的症状症状症状剂末现象-9项问卷(WOQ-9)使用方法：患者在治疗期间出现14爱院 求实 创新 奉献 和谐剂末现象的防治策略剂末现象的防治策略 1.1.减缓多巴胺能神经元凋亡的过程即神经保护治疗；减缓多巴胺能神经元凋亡的过程即神经保护治疗；2.2.使用相对低剂量左旋多巴；使用相对低剂量左旋多巴；3.3.通过药物的调整以达到通过药物的调整以达到持续多巴胺能刺激持续多巴胺能刺激(continuous dopaminergic stimulation,CDS)。剂末现象的防治策略 1.减缓多巴胺能神经元凋亡的过程即神经15爱院 求实 创新 奉献 和谐运动并发症的治疗运动并发症的治疗症状波动的处理原则增加复方左旋多巴次数换用左旋多巴控释剂加用COMT抑制剂加用MAO-B抑制剂换用左旋多巴水溶剂手术治疗中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2019,(6):428-433 加用DR激动剂运动并发症的治疗症状波动增加复方换用左旋多巴控释剂加用加用M16爱院 求实 创新 奉献 和谐剂末现象的防治措施剂末现象的防治措施 1.餐前餐前1小时或餐后小时或餐后1.5小时服左旋多巴，减少全天小时服左旋多巴，减少全天蛋白摄入量或重新分配蛋白饮食。蛋白摄入量或重新分配蛋白饮食。2.左旋多巴总剂量不变，增加服用次数，减少每次左旋多巴总剂量不变，增加服用次数，减少每次剂量。剂量。3.美多芭改为息宁，可改善运动波动，增加美多芭改为息宁，可改善运动波动，增加“开开”期时间。但剂量需增加期时间。但剂量需增加26左右。左右。剂末现象的防治措施 1.餐前1小时或餐后1.5小时服左旋多17爱院 求实 创新 奉献 和谐4.加用多巴胺受体激动剂等其他半衰期相对较长加用多巴胺受体激动剂等其他半衰期相对较长的药物，以提供相对持续的多巴胺能刺激，同的药物，以提供相对持续的多巴胺能刺激，同时可减少左旋多巴用量。时可减少左旋多巴用量。4.加用多巴胺受体激动剂等其他半衰期相对较长的药物，以提供18爱院 求实 创新 奉献 和谐 5.加用儿茶酚加用儿茶酚-氧氧-甲基转移酶甲基转移酶(COMT)抑制剂：抑制剂：需要与左旋多巴（或其复方制剂需要与左旋多巴（或其复方制剂）一起用才有）一起用才有效，效，可提供更平稳的血浆左旋多巴水平，减少运动可提供更平稳的血浆左旋多巴水平，减少运动并发症发生。并发症发生。可降低与左旋多巴治疗相关的高同型半光氨酸可降低与左旋多巴治疗相关的高同型半光氨酸血症血症 5.加用儿茶酚-氧-甲基转移酶(COMT)抑制剂：需19爱院 求实 创新 奉献 和谐6.加用单胺氧化酶加用单胺氧化酶B抑制剂。雷沙吉兰等可显著减抑制剂。雷沙吉兰等可显著减少左旋多巴治疗相关的剂末现象。少左旋多巴治疗相关的剂末现象。7.新的药物剂型如经肠道持续输注的左旋多巴甲酯新的药物剂型如经肠道持续输注的左旋多巴甲酯等等.8.外科手术外科手术-深部脑刺激术深部脑刺激术(deep brain stimulation，DBS)。6.加用单胺氧化酶B抑制剂。雷沙吉兰等可显著减少左旋多巴治20爱院 求实 创新 奉献 和谐美多芭美多芭250mg Tid（分别为（分别为8：00，12：00，18：00服药）服药）泰舒达泰舒达50mg Tid（分别为分别为8：00，12：00，18：00服药）服药）前面提到的病例如何调整治疗方案？前面提到的病例如何调整治疗方案？美多芭美多芭187.5mg Qid（分别为（分别为7：00，11：00，17：00，21：00服药）（美多芭服药）（美多芭1天的总量不变）天的总量不变）泰舒达泰舒达50mg Tid（分别为分别为8：00，12：00，18：00服药）服药）方案调整如下：方案调整如下：美多芭250mg Tid（分别为8：00，12：00，18：21爱院 求实 创新 奉献 和谐前面提到的病例如何调整治疗方案？前面提到的病例如何调整治疗方案？美多芭美多芭125mg Qid及恩他卡朋及恩他卡朋100mg Qid（分别为（分别为7：00，11：00，17：00，21：00服药）服药）泰舒达泰舒达50mg Tid（分别为分别为8：00，12：00，18：00服药）服药）1个月后方案调整如下：个月后方案调整如下：前面提到的病例如何调整治疗方案？美多芭125mg Qid及恩22爱院 求实 创新 奉献 和谐关注长期管理关注长期管理临床前期前驱期诊断和治疗蜜月期 运动并发症 (3 to 10 y)药物失效(8 to 15 y)活动受限认知障碍早期中期晚期非运动症状、运动减少运动症状+非运动症状运动并发症+非运动并发症1.Braak H,et al.J Neural Transm.2019;110:517-5362.陈彪,等.中国现代神经疾病杂志.2019;11(1):1-3.未发生运动并发症患者未发生运动并发症患者早期未雨绸缪、延迟早期未雨绸缪、延迟/减少其发生减少其发生 已发生运动并发症患者已发生运动并发症患者亡羊补牢亡羊补牢关注长期管理临床前期前驱期诊断和治疗蜜月期 运动并23爱院 求实 创新 奉献 和谐小小 结结1.帕金森病的治疗要兼顾短期和长期获益，坚持帕金森病的治疗要兼顾短期和长期获益，坚持长期管理，重视剂末现象的识别。长期管理，重视剂末现象的识别。2.全面评估帕金森病及抗帕金森病药物对病人的全面评估帕金森病及抗帕金森病药物对病人的影响，最好选用量表评估（医生或病人）。影响，最好选用量表评估（医生或病人）。3.选择合理的方案防治剂末现象，提升病人生活选择合理的方案防治剂末现象，提升病人生活质量，以达长期获益。质量，以达长期获益。小 结帕金森病的治疗要兼顾短期和长期获益，坚持长期管理，重24爱院 求实 创新 奉献 和谐谢谢 谢谢帕金森病运动症状波动治疗案例分享课件25供娄浪颓蓝辣袄驹靴锯澜互慌仲写绎衰斡染圾明将呆则孰盆瘸砒腥悉漠堑脊髓灰质炎(讲课2019)脊髓灰质炎(讲课2019)谢谢！供娄浪颓蓝辣袄驹靴锯澜互慌仲写绎衰斡染圾明将呆则孰盆瘸26供娄浪颓蓝辣袄驹靴锯澜互慌仲写绎衰斡染圾明将呆则孰盆瘸砒腥悉漠堑脊髓灰质炎(讲课2019)脊髓灰质炎(讲课2019)供娄浪颓蓝辣袄驹靴锯澜互慌仲写绎衰斡染圾明将呆则孰盆瘸砒腥悉27