感染控制与抗菌药物临床应用管理北京r课件

感染控制与抗菌药物临床应用管理复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院胡必杰胡必杰7/17/20241Dr.HU Bijie感染控制与抗菌药物临床应用管理复旦大学附属中山医院8/感染控制专业人员感染控制专业人员（ICP）的）的核心工作核心工作是：预防感染！是：预防感染！7/17/20242Dr.HU Bijie感染控制专业人员（ICP）的核心工作是：预防感染！8/15/什么是医院感染管理（监控）工作？什么是医院感染管理（监控）工作？频繁进行空气和其他环境细菌培养频繁进行空气和其他环境细菌培养到病史室查病历，填写医院感染发病率和漏报到病史室查病历，填写医院感染发病率和漏报率等各种报表率等各种报表带着消毒箱到处做空气、地面等环境的消毒带着消毒箱到处做空气、地面等环境的消毒时刻穿戴帽子、口罩、手套、隔离衣和鞋套时刻穿戴帽子、口罩、手套、隔离衣和鞋套。大把花钱，增加工作负担大把花钱，增加工作负担7/17/20243Dr.HU Bijie什么是医院感染管理（监控）工作？频繁进行空气和其他环境细菌培美国停止开展全面综合性监测美国停止开展全面综合性监测原因原因已经了解医院感染发病率本底与危险因素已经了解医院感染发病率本底与危险因素全面监测花费人力显著，干预花时减少全面监测花费人力显著，干预花时减少不同医院和科室的监测结果缺乏可比性不同医院和科室的监测结果缺乏可比性目标性监测具有针对性，省时省力目标性监测具有针对性，省时省力。7/17/20244Dr.HU Bijie美国停止开展全面综合性监测原因8/15/20234Dr.HU7/17/2024Dr.HU Bijie5医院感染监测的主要内容是什么？医院感染监测的主要内容是什么？7/17/20245Dr.HU Bijie8/15/2023Dr.HU Bijie5医院感染监测的主要美国感控工作已进入美国感控工作已进入循证干预循证干预阶段阶段1960s 开始探索阶段开始探索阶段Beginning Explorations1970s 拓展阶段拓展阶段Era of Expansion 1980s 反应和反击阶段反应和反击阶段Reaction and Response 1990s 规则和指南阶段规则和指南阶段Regulations&Guidelines 2000s 干预流行病阶段干预流行病阶段Interventional Epidemiology 7/17/20246Dr.HU Bijie美国感控工作已进入循证干预阶段1960s 开始探索阶段Beg通过主动干预，降低医院感染危险因素和发通过主动干预，降低医院感染危险因素和发病，是当前国际感控领域的热点和重点！病，是当前国际感控领域的热点和重点！确定引起确定引起医院感染医院感染的可能危险因素的可能危险因素预防或降低预防或降低医院感染医院感染的发生的发生干预：改变流程干预：改变流程/方法、引进新技术方法、引进新技术减少或控制危险因素减少或控制危险因素对于感染管理：对于感染管理：需要转变观念！需要转变观念！7/17/20247Dr.HU Bijie通过主动干预，降低医院感染危险因素和发病，是当前国际感控领域7/17/2024Dr.HU Bijie8美国医院美国医院拯救十万生命拯救十万生命运动运动始于始于2004年年12月月14日日目的是改善操作规程，在目的是改善操作规程，在2006年年6月前避免月前避免100,000住院病人不必要的死亡住院病人不必要的死亡发起创议的医院超过发起创议的医院超过2000所所预防三种主要的医院感染预防三种主要的医院感染SSIVAPCA-BSI7/17/20248Dr.HU Bijie8/15/2023Dr.HU Bijie8美国医院拯救十万生7/17/2024Dr.HU Bijie9新起点：五百万生命运动新起点：五百万生命运动增增 加：预防耐药菌传播和加强手卫生加：预防耐药菌传播和加强手卫生nInstitute of Healthcare Improvement(IHI)and several organizationsnSeven changes that save livesPrevent catheter related BSIPrevent SSIPrevent VAPPrevent adverse drug eventsDeploy rapid response teamsDeliver reliable,evidence based care for acute MIHand hygienenAs of 3,000 hospitals have joined the campaignn5,000,000 lives campaignPrevent transmission of MRSA,VRE and C.difficile(http:/www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/)7/17/20249Dr.HU Bijie8/15/2023Dr.HU Bijie9新起点：五百万生命7/17/2024Dr.HU Bijie10预防医院感染，已成为当今感控工作的主流！预防医院感染，已成为当今感控工作的主流！第第33届届APIC2006.6.1115,Tampa改变潮流，转向感染预防改变潮流，转向感染预防 Turning the Tide to Infection Prevetion第第34届届APIC2007.6.2528,San Jose蓄势勃发，革新感染预防蓄势勃发，革新感染预防Get Plugged In to Innovation in Infection Prevention 美国美国APICAPIC年会的主题年会的主题7/17/202410Dr.HU Bijie8/15/2023Dr.HU Bijie10预防医院感染，已1.1.设置未来十年医院感染预防的议程设置未来十年医院感染预防的议程2.2.提出关于预防和控制感染的国际和国内的观点提出关于预防和控制感染的国际和国内的观点3.3.审查和更新在以下几个方面的科学证据审查和更新在以下几个方面的科学证据 医院感染和病原体：说明，病因和可预防性医院感染和病原体：说明，病因和可预防性 耐药预防和优化抗生素管理耐药预防和优化抗生素管理 监测策略，创新方法，技术和陷阱监测策略，创新方法，技术和陷阱 预防和控制的方法学预防和控制的方法学 医疗和实验室技术和医务人员职业卫生领域的进展医疗和实验室技术和医务人员职业卫生领域的进展 免疫抑制、高危和特殊的人群免疫抑制、高危和特殊的人群 环境传播的预防策略和生物危险因子挑战环境传播的预防策略和生物危险因子挑战 分子生物学，空间，网络，基因和基因组的应用分子生物学，空间，网络，基因和基因组的应用 4.4.探讨消除感染的现行办法、新的循证实践和挑战探讨消除感染的现行办法、新的循证实践和挑战5.5.在医院和其他卫生机构中，明确将科研、应用流行病学、群体行为、执行在医院和其他卫生机构中，明确将科研、应用流行病学、群体行为、执行原则，转化为质量改进实践和行动的创新方法原则，转化为质量改进实践和行动的创新方法6.6.在非急性病的医疗机构，评估和促进更有效的检验、监测和预防策略在非急性病的医疗机构，评估和促进更有效的检验、监测和预防策略7.7.阐述医疗和经济政策改变对创新的医院感染预防方法的影响，包括：阐述医疗和经济政策改变对创新的医院感染预防方法的影响，包括：监管变化监管变化 报销制度的变化（包括选择性偿还和基于效果的策略）报销制度的变化（包括选择性偿还和基于效果的策略）地方、国家或国际医院感染率报告的变化地方、国家或国际医院感染率报告的变化8.8.确定最佳的人力资源、其培训和资源需求、能力建设要求，以支持成功的确定最佳的人力资源、其培训和资源需求、能力建设要求，以支持成功的消除医院感染的项目消除医院感染的项目9.9.确定未来十年国际医院流行病学研究的议程确定未来十年国际医院流行病学研究的议程美国第美国第美国第美国第5 5 5 5个十个十个十个十年医院感染国年医院感染国年医院感染国年医院感染国际会议际会议际会议际会议(2010)(2010)(2010)(2010)大会目标大会目标7/17/202411Dr.HU Bijie1.设置未来十年医院感染预防的议程美国第5个十年医院感染国际感控人员感控人员或或医院感染管理人员医院感染管理人员的称呼的称呼Infection Control Professional（ICP）感染控制专业人员）感染控制专业人员Infection Control Nurse（ICN）感染控制护士）感染控制护士Infection Control Doctor/Officer（ICO）感染控制医生）感染控制医生Infection Preventionist（IP）感染预防师）感染预防师Hospital Epidemiologist（HE？）医院流行病学家？）医院流行病学家7/17/202412Dr.HU Bijie感控人员或医院感染管理人员的称呼Infection Cont严峻的医院感染现状，催生了感染控严峻的医院感染现状，催生了感染控制制理念和行为理念和行为的巨大转变！的巨大转变！多重耐药菌多重耐药菌的涌现，不少医院感染已经严重影的涌现，不少医院感染已经严重影响医疗质量和患者安全响医疗质量和患者安全循证医学循证医学大量证据积累，科学的干预可以有效大量证据积累，科学的干预可以有效降低医院感染发病降低医院感染发病病人和民众病人和民众自我保护意识自我保护意识不断加强，对医疗机不断加强，对医疗机构提出更高的要求构提出更高的要求HIV、SARS、禽流感等、禽流感等新发传染病新发传染病，敲响了，敲响了警钟警钟卫生行政管理、行业学会，针对感染预防，发卫生行政管理、行业学会，针对感染预防，发布一系列布一系列临床操作指南临床操作指南、规范性文件和标准、规范性文件和标准7/17/202413Dr.HU Bijie严峻的医院感染现状，催生了感染控制理念和行为的巨大转变！多重感控人员，应成为抗感控人员，应成为抗菌药物临床应用管理菌药物临床应用管理的的核心成员核心成员！7/17/202414Dr.HU Bijie感控人员，应成为抗菌药物临床应用管理的核心成员！8/15/2现代医院感染最重要的问题是MDRO多重耐药菌感染，导致：多重耐药菌感染，导致：病死率增加病死率增加医疗花费增加医疗花费增加医疗质量和患者安全问题医疗质量和患者安全问题多重耐药菌感染的预防，有赖于：多重耐药菌感染的预防，有赖于：感染控制感染控制抗菌药物控制抗菌药物控制7/17/202415Dr.HU Bijie现代医院感染最重要的问题是MDRO多重耐药菌感染，导致：87/17/202416Dr.HU Bijie8/15/202316Dr.HU BijieWhat is Antimicrobial StewardshipAntimicrobial stewardship involves the optimal selection,route,dose and duration of an antibiotic resulting in the cure or prevention of infection with minimal unintended consequences to the patient including emergence of resistance,adverse drug events,and cost.Dellit TH,et al.CID 2007;44:159-77,Hand K,et al.Hospital Pharmacist 2004;11:459-64Paskovaty A,et al IJAA 2005;25:1-10Ultimate goal is improved patient care and Ultimate goal is improved patient care and healthcare outcomeshealthcare outcomes7/17/202417Dr.HU BijieWhat is Antimicrobial StewardsIDSA建建议抗菌抗菌药物管理的核心成物管理的核心成员Core Members of AB Stewardship Team ID Physician 感染病医生感染病医生Clinical Pharmacist with ID training 经过感染病培感染病培训的的临床床药学学专家家Clinical Microbiologist 临床微生物床微生物专家家An information system specialist 信息系信息系统专家家Infection control professional 感染控制人感染控制人员Hospital epidemiologist 医院流行病学家医院流行病学家CID 2007;44:159-1777/17/202418Dr.HU BijieIDSA建议抗菌药物管理的核心成员Core Members专项整治中，医院感染管理科的专项整治中，医院感染管理科的定位被忽视了！定位被忽视了！在卫生部的抗菌药物专项整治活动中明在卫生部的抗菌药物专项整治活动中明确规定：医务科牵头，感染性疾病科、确规定：医务科牵头，感染性疾病科、临床微生物室、临床药学部门为三大技临床微生物室、临床药学部门为三大技术支持部门。术支持部门。医院感染管理科，兼具行政管理和技术医院感染管理科，兼具行政管理和技术支持双份功能。支持双份功能。7/17/202419Dr.HU Bijie专项整治中，医院感染管理科的定位被忽视了！在卫生部的抗菌药物优势优势参与抗菌药物应用管理多年参与抗菌药物应用管理多年负责或参与抗菌药物预防使用、耐负责或参与抗菌药物预防使用、耐药菌监测数据的总结、分析和反馈药菌监测数据的总结、分析和反馈对抗菌药物预防感染的证据和政策对抗菌药物预防感染的证据和政策了解比较全面了解比较全面微生物标本送检的监测与监督微生物标本送检的监测与监督跟踪临床病例（进病房和查阅病历）跟踪临床病例（进病房和查阅病历）有经验，可达精细化管理有经验，可达精细化管理培训工作制度化，容易开展培训工作制度化，容易开展制订督查条款，已经积累较多经验制订督查条款，已经积累较多经验劣势劣势团队成员中医生少，护士比例较高团队成员中医生少，护士比例较高多数医生对抗菌药物应用经验少多数医生对抗菌药物应用经验少不少人员不愿意参与管理抗菌药物不少人员不愿意参与管理抗菌药物基层医院感染管理科，抗菌药物管基层医院感染管理科，抗菌药物管理经验尤为不足理经验尤为不足机会机会卫生部越来越重视医院感染管理工卫生部越来越重视医院感染管理工作和抗菌药物应用管理工作作和抗菌药物应用管理工作医院感染管理办法规定，应参与医院感染管理办法规定，应参与临床和微生物检验等业务科室，已临床和微生物检验等业务科室，已经习惯或认可感染管理科的管理经习惯或认可感染管理科的管理国际上抗菌药物应用管理，感染管国际上抗菌药物应用管理，感染管理科负责比较普遍理科负责比较普遍与抗菌药物密切相关的耐药菌管理，与抗菌药物密切相关的耐药菌管理，卫生部让感染管理科承担卫生部让感染管理科承担威胁威胁专项治理由医务处和药剂部门负责专项治理由医务处和药剂部门负责对于全院抗菌药物应用数据的掌握对于全院抗菌药物应用数据的掌握不如药剂科不如药剂科对医生管理的影响力，不如医务处对医生管理的影响力，不如医务处抗菌药物临床应用管理中，抗菌药物临床应用管理中，抗菌药物临床应用管理中，抗菌药物临床应用管理中，医院感染管理科作用的医院感染管理科作用的医院感染管理科作用的医院感染管理科作用的SWOTSWOTSWOTSWOT（优劣机危）分析（优劣机危）分析（优劣机危）分析（优劣机危）分析7/17/202420Dr.HU Bijie优势劣势机会威胁抗菌药物临床应用管理中，医院感染管理科作用的卫生部医院感染管理办法（卫生部医院感染管理办法（2006年）年）医院感染管理部门职责医院感染管理部门职责（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；措施并指导实施；（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；医疗机构负责人报告；（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；供指导；（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导；（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导；（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；关部门进行处理；（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作；（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作；（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。7/17/202421Dr.HU Bijie卫生部医院感染管理办法（2006年）医院感染管理部门职SIFIC调查：你所在单位的调查：你所在单位的感染管理感染管理科主任科主任专业背景调查（专业背景调查（2011.7.29）7/17/202422Dr.HU BijieSIFIC调查：你所在单位的感染管理科主任专业背景调查（20缺乏理想的缺乏理想的抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理单个负责部门单个负责部门对策：部门间的联合？对策：部门间的联合？医医务处：专业监督与管理？督与管理？感染病医生：抗菌感染病医生：抗菌药物和耐物和耐药菌的菌的专业知知识？临床床药学学专家：感染性疾病的家：感染性疾病的训练？临床微生物床微生物专家：家：临床背景？床背景？信息系信息系统专家：家：感染控制人感染控制人员：见SWOT 分析分析医院流行病学家：我国缺乏此医院流行病学家：我国缺乏此类专业人人员护理部：理部：7/17/202423Dr.HU Bijie缺乏理想的抗菌药物临床应用管理单个负责部门对策：部门间的联为什么抗菌药物应用管理如此之难？High number and complexity of drugsHigh number and complexity of syndromes and pathogensPoor training in antibiotic useVariability over time and place in-pathogen prevalence-antibiotic susceptibilities-antibiotic formularies7/17/202424Dr.HU Bijie为什么抗菌药物应用管理如此之难？High number an护士在抗菌药物应用管理中的角色护士在抗菌药物应用管理中的角色What is the Role of Nursing in Antimicrobial Stewardship?Alert MD about signs of infection in your patient.Maximize obtaining reliable cultures,ideally before starting antibiotics.Minimize the time to first dose of antibiotics especially in severely ill patients.Maximize appropriate dosing timing and infusion duration.Communicate to MD any changes in renal function tests.Maximize obtaining antibiotic levels according to pharmacy recs.Communicate to MD ASAP of new positive cultures being reported from microbiology laboratorySpeak up when you feel duration of antimicrobial is too longEncourage housestaff to use Pneumonia Pathway order set for ECC and inpatient useStrong commitment to infection control procedures(hand washing,isolation precautions).7/17/202425Dr.HU Bijie护士在抗菌药物应用管理中的角色What is the Ro计算机限制处方在抗菌药物管理中的应用计算机限制处方在抗菌药物管理中的应用7/17/202426Dr.HU Bijie计算机限制处方在抗菌药物管理中的应用8/15/202326D抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿征求意见稿)旧版：旧版：第九条第九条 医疗机构应当建立抗菌药物管理工作制度和监医疗机构应当建立抗菌药物管理工作制度和监督管理机制，由医务部门负责日常监督管理工作。督管理机制，由医务部门负责日常监督管理工作。新版：新版：第八条第八条 医疗机构应当建立本机构抗菌药物管理工作制医疗机构应当建立本机构抗菌药物管理工作制度，由医务、药学等部门负责日常管理工作。度，由医务、药学等部门负责日常管理工作。讨论：讨论：监督很重要，不应该去掉。监督很重要，不应该去掉。谁来监督？如何监督？医院感染管理科！谁来监督？如何监督？医院感染管理科！建议：建议：第九条第九条 医疗机构应当建立抗菌药物管理工作制度和监医疗机构应当建立抗菌药物管理工作制度和监督管理机制，由督管理机制，由医务、药学和感染管理科等部门医务、药学和感染管理科等部门共同负共同负责责日常监督管理日常监督管理工作。工作。7/17/202427Dr.HU Bijie抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿)旧版：第九条 医疗抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿征求意见稿)新版：新版：第九条第九条 二级以上医院应当在药事管理与药物治疗学委二级以上医院应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，由员会下设立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成组成讨论与建议：讨论与建议：医院感染管理科在医院感染管理科在抗菌药物管理工作组的角色与作用，抗菌药物管理工作组的角色与作用，位置应该前移；位置应该前移；信息管理科或计算机网络中心负责人信息管理科或计算机网络中心负责人应该加入。应该加入。7/17/202428Dr.HU Bijie抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿)新版：8/15/20感控基本职能：感控基本职能：制订制订与监督抗菌药物预防与监督抗菌药物预防性使用的政策与实施性使用的政策与实施7/17/202429Dr.HU Bijie感控基本职能：制订与监督抗菌药物预防性使用的政策与实施8/1“抗菌药物临床应用管理中，医院感染管抗菌药物临床应用管理中，医院感染管理科的角色和作用理科的角色和作用”专家研讨会专家研讨会我国医院感染管理科能做哪几方面工作？我国医院感染管理科能做哪几方面工作？值得医院感染管理科借鉴的一些国际经验值得医院感染管理科借鉴的一些国际经验 感染性疾病科的专业作用、我国现状与对策感染性疾病科的专业作用、我国现状与对策 如何充分发挥计算机网络技术的作用？如何充分发挥计算机网络技术的作用？医院感染管理科的优势和劣势分析医院感染管理科的优势和劣势分析。7/17/202430Dr.HU Bijie“抗菌药物临床应用管理中，医院感染管理科的角色和作用”专家研围术期抗菌药物预防使用的监控围术期抗菌药物预防使用的监控I I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过不超过30%30%（建议分层分析）（建议分层分析）住院患者外科手术预防使用抗菌药物住院患者外科手术预防使用抗菌药物时时间控制在术前间控制在术前3030分钟至分钟至2 2小时小时I I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过不超过2424小时小时抗菌药物使用品种合理抗菌药物使用品种合理7/17/202431Dr.HU Bijie围术期抗菌药物预防使用的监控I类切口手术患者预防使用抗菌药物7/17/2024Dr.HU Bijie32上海市围手术期抗感染药物预防性应用监测指标上海市围手术期抗感染药物预防性应用监测指标 内容内容分值分值评估方法评估方法扣分标准扣分标准1自查自查2 2查看记录，了解是否按要求查看记录，了解是否按要求查查2007年年10月份和月份和2008年年4月份月份 2次次没有查扣没有查扣2分；仅查分；仅查1次扣次扣1分。分。没有按要求查没有按要求查4月和月和10月，每错月，每错1次扣次扣0.5分。分。2上报上报2 2查看汇总表，有没有按要求查看汇总表，有没有按要求及时上传到及时上传到“市院内感染质市院内感染质控中心内部交流网控中心内部交流网”相应的相应的目录目录没有上传，每次扣没有上传，每次扣1分。没有按要求上分。没有按要求上传内容、文件格式，或规定时间内上传内容、文件格式，或规定时间内上传，每次每项扣传，每次每项扣0.5分。最多扣分。最多扣2分。分。4总结、总结、分析和分析和反馈反馈2 2自查数据是否总结并向医院自查数据是否总结并向医院领导和所在科室反馈领导和所在科室反馈没有总结分析，扣没有总结分析，扣2分；有数据总结但分；有数据总结但没有结果分析，扣没有结果分析，扣1分；没有向主管院分；没有向主管院长反馈扣长反馈扣0.5分，没有向手术科室反馈分，没有向手术科室反馈扣扣0.5分。本项最多扣分。本项最多扣2分。分。5带药入带药入手术室手术室2 2计算围术期抗菌药物带入手计算围术期抗菌药物带入手术室率（没有带入手术室但术室率（没有带入手术室但术后也不用则按带入计算）术后也不用则按带入计算）带入率：带入率：7190，扣，扣0.5分；分；5170，扣，扣1.0分；分；3150，扣，扣1.5分；分；3天的比例天的比例1130，扣，扣0.5分；分；3150，扣，扣1.0分；分；5170，扣，扣1.5分；分；71，扣，扣2.0分分7/17/202432Dr.HU Bijie8/15/2023Dr.HU Bijie32上海市围手术期33抗菌药物手术室带入率抗菌药物手术室带入率上海市围术期抗感染药物预防性应用上海市围术期抗感染药物预防性应用抗菌药物应用抗菌药物应用3天比例天比例7/17/202433Dr.HU Bijie33抗菌药物手术室带入率上海市围术期抗感染药物预防性应用抗菌内科领域抗菌药物的预防应用内科领域抗菌药物的预防应用谁来制订政策和监督？谁来制订政策和监督？7/17/202434Dr.HU Bijie内科领域抗菌药物的预防应用谁来制订政策和监督？8/15预防性应用抗生素预防性应用抗生素不能减少卒中患者感染率不能减少卒中患者感染率 概述：概述：西班牙巴塞罗那大学医院内科教授西班牙巴塞罗那大学医院内科教授ChamorroChamorro报告称，报告称，他们已经提前终止了一项他们已经提前终止了一项观察卒中病人预防性使用抗生素是观察卒中病人预防性使用抗生素是否可减少发热或感染发生率否可减少发热或感染发生率的研究。比较左氧氟沙星和安慰的研究。比较左氧氟沙星和安慰剂的效果，结果发现二组病人感染或发热的发生率无明显差剂的效果，结果发现二组病人感染或发热的发生率无明显差异，左氧氟沙星组转归比安慰剂组更差。异，左氧氟沙星组转归比安慰剂组更差。方法：方法：6767例入院时有卒中症状用例入院时有卒中症状用500mg500mg左氧，无论是否发热，左氧，无论是否发热，抗生素使用抗生素使用3 3天；天；6969例患者接受安慰剂。例患者接受安慰剂。结果：结果：入院后入院后7 7天，抗生素组天，抗生素组1616感染，安慰剂组感染，安慰剂组1919。9090天时抗生素组预后好者少于安慰剂组（天时抗生素组预后好者少于安慰剂组（7 7对对2020）；）；9090天天的死亡率安慰剂组的死亡率安慰剂组1313，而抗生素组，而抗生素组2424。艰难梭菌感染发。艰难梭菌感染发生率两组相似，抗生素组高死亡率并不是由于该菌感染所致生率两组相似，抗生素组高死亡率并不是由于该菌感染所致欧洲卒中学会指南欧洲卒中学会指南建议建议：只有卒中患者出现发热或有明确的：只有卒中患者出现发热或有明确的感染时才应该使用抗生素，而不应预防性使用。感染时才应该使用抗生素，而不应预防性使用。Prophylactic Antibiotic Therapy for Stroke Patients Does Not Reduce Infection Rate and May Actually Be Harmful7/17/202435Dr.HU Bijie预防性应用抗生素不能减少卒中患者感染率 概述：西班牙巴塞罗抗菌药物能抗菌药物能预防哪些医院感染预防哪些医院感染？SSI预防预防围术期抗菌药物应用围术期抗菌药物应用VAP的预防的预防选择性胃肠道脱污染选择性胃肠道脱污染抗菌药物向气管内注射抗菌药物向气管内注射?CRBSI的预防的预防抗菌药物包裹的血管导管抗菌药物包裹的血管导管抗菌药物封管抗菌药物封管?CRUTI的预防的预防抗菌药物膀胱冲洗抗菌药物膀胱冲洗?7/17/202436Dr.HU Bijie抗菌药物能预防哪些医院感染？SSI预防8/15/202336制订感控政策，融入临制订感控政策，融入临床实践，有效预防感染，床实践，有效预防感染，减少抗菌药物治疗性使减少抗菌药物治疗性使用用7/17/202437Dr.HU Bijie制订感控政策，融入临床实践，有效预防感染，减少抗菌药物治疗性抗菌药物使用量的控制指标抗菌药物使用量的控制指标住院患者抗菌药物住院患者抗菌药物使用率不超过使用率不超过60%60%使用强度，力争控制在使用强度，力争控制在40DDD/10040DDD/100床日床日前提前提临床效果不影响，甚至应改善临床效果不影响，甚至应改善警惕警惕医院感染尤其是医院感染尤其是MDROMDRO感染的高发趋势不能有效遏感染的高发趋势不能有效遏制，一味要求减少抗菌药物尤其是高级广谱抗菌制，一味要求减少抗菌药物尤其是高级广谱抗菌药物的使用，会增加患者的死亡风险。药物的使用，会增加患者的死亡风险。7/17/202438Dr.HU Bijie抗菌药物使用量的控制指标住院患者抗菌药物8/15/20233108家家ICUs的干预措施的干预措施核查表核查表手卫生手卫生最大无菌屏障最大无菌屏障CHG消毒剂消毒剂避免股静脉置管避免股静脉置管尽快移除尽快移除CVCMean BSI/1000 CVC d(P0.002)7/17/202439Dr.HU Bijie108家ICUs的干预措施Mean BSI/1000 CVC股静脉穿刺股静脉穿刺CVC增加感染的风险增加感染的风险（RCT研究）研究）Rupp,et al.Ann Intern Med,2005(CHG/SS vs Rupp,et al.Ann Intern Med,2005(CHG/SS vs Control CVC)Control CVC)393393例例例例CVCCVC导管定植的发生率：锁骨下为导管定植的发生率：锁骨下为导管定植的发生率：锁骨下为导管定植的发生率：锁骨下为5%5%，颈内，颈内，颈内，颈内为为为为19%19%，股静脉为，股静脉为，股静脉为，股静脉为39%39%Raad,et al.Ann Intern Med,1997 Raad,et al.Ann Intern Med,1997 266266例例例例CVCCVC导管定植的导管定植的导管定植的导管定植的OROR：锁骨下：锁骨下：锁骨下：锁骨下VS VS 颈内为颈内为颈内为颈内为0.39(p=0.02);0.39(p=0.02);锁骨下锁骨下锁骨下锁骨下VSVS股静脉为股静脉为股静脉为股静脉为0.28(p=0.002)0.28(p=0.002)7/17/202440Dr.HU Bijie股静脉穿刺CVC增加感染的风险（RCT研究）Rupp,e使用使用CHG皮肤消毒剂预防皮肤消毒剂预防CVC-BSI RCTRCT汇总分析，汇总分析，汇总分析，汇总分析，CHGCHG和碘和碘和碘和碘伏用于伏用于伏用于伏用于CVCCVC穿刺和维护的穿刺和维护的穿刺和维护的穿刺和维护的对照对照对照对照.8.8个研究，个研究，个研究，个研究，41434143根导根导根导根导管管管管BSI:RR 0.49(95%CI 0.28-0.88)Chaiyakunapruk N,et al.Ann Intern Med,2002Chaiyakunapruk N,et al.Ann Intern Med,20027/17/202441Dr.HU Bijie使用CHG皮肤消毒剂预防CVC-BSIRCT汇总分析，CHG7/17/2024Dr.HU Bijie42仰卧位与半卧位仰卧位与半卧位VAP发病率发病率仰卧仰卧 23半卧半卧 5VAP预防措施的证据预防措施的证据Lancet 1999;354:1851-58预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成将头部的床摇高形成3045度角（度角（IB）床头床头(HOB)(HOB)抬高抬高3030度度7/17/202442Dr.HU Bijie8/15/2023Dr.HU Bijie42仰卧位与半卧位V口腔卫生用具口腔卫生用具7/17/2024Dr.HU Bijie43口腔卫生与脱污染口腔卫生与脱污染7/17/202443Dr.HU Bijie口腔卫生用具8/15/2023Dr.HU Bijie43口腔7/17/2024Dr.HU Bijie44Oral CarePreintervention Mean 3.8Post Intervention Mean 0.9NNIS 5.1p20%术前术前24小时内小时内7.1%术前即刻术前即刻3.1%方法方法/时间时间术前即刻剪毛术前即刻剪毛1.8%前前1晚剪晚剪/剃毛剃毛4.0%7/17/202446Dr.HU Bijie8/15/2023Dr.HU Bijie468/15/2027/17/2024Dr.HU Bijie47温度控制温度控制200 名结肠直肠手术患者名结肠直肠手术患者对照组对照组-常规术中加温护理常规术中加温护理 (保持保持34.70C的平均温度直到送入的平均温度直到送入PACU)处理组处理组-积极加温积极加温(平均温度为平均温度为 36.60C)结果结果对照组对照组-SSI：19%(18/96)处理组处理组 SSI：6%(6/104)P=0.009%Kurz A,et al.N.Engl J Med.19967/17/202447Dr.HU Bijie8/15/2023Dr.HU Bijie47温度控制200 多重耐药菌，多重耐药菌，在今后一段在今后一段时间或将成为医疗纠纷的时间或将成为医疗纠纷的焦点和元凶！焦点和元凶！7/17/202448Dr.HU Bijie多重耐药菌，在今后一段时间或将成为医疗纠纷的焦点和元凶！8/卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知防与控制技术指南（试行）的通知（2011.1.17）一、加强多重耐药菌医院感染管理一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的检测能力（二）提高临床微生物实验室的检测能力7/17/202449Dr.HU Bijie卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（最新最新MDRO BundleHand Hygiene 手卫生手卫生Contact precautions 接触隔离接触隔离Minimize shared equipment 减少设备共用减少设备共用Environmental cleaning 环境清洁环境清洁HAI Preventive Bundles 医院感染的组合预防医院感染的组合预防Catheter-associated BSI 导管相关血流感染导管相关血流感染Ventilator-associated pneumonia 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎Catheter-associated UTI 导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染Active surveillance cultures 主动监测培养主动监测培养Chlorhexidine baths 洗必泰洗浴洗必泰洗浴Antimicrobial stewardship 抗菌药物管理抗菌药物管理7/17/202450Dr.HU Bijie最新MDRO BundleHand Hygiene 手卫生8隔离：尽量将患者安置于单间隔离：尽量将患者安置于单间个人防护用品：手套、围裙或隔离衣、面罩个人防护用品：手套、围裙或隔离衣、面罩手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液物品专用：如血压计、听诊器。不能专用者，物品专用：如血压计、听诊器。不能专用者，则清洁、消毒后才能用于其他病人则清洁、消毒后才能用于其他病人医院环境消毒：手接触的物表医院环境消毒：手接触的物表多重耐药菌主动筛查与去污染多重耐药菌主动筛查与去污染接触隔离接触隔离7/17/202451Dr.HU Bijie隔离：尽量将患者安置于单间接触隔离8/15/202351DrPathogen Survival in the EnvironmentAdapted from:Kramer A,et al.How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces?A systematic review.BMC Infect Dis.2006;16(6):130.Used with permission.OrganismDuration of persistence(range)Acinetobacter spp.3 days-5 monthsClostridium difficile(spores)5 monthsEscherichia coli1.5 hours-16 monthsEnterococcus spp,including VRE5 days-4 months Influenza virus1-2 daysNorovirus8 hours-7 daysStaphylococcus aureus,including MRSA7 days-7 months环境清洁环境清洁7/17/202452Dr.HU BijiePathogen Survival in the Envir7/17/2024Dr.HU Bijie53美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare&Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费停止支付部分医院感染诊疗费2008年年10月月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用，将不再支付给医院相关费用，2009年还将增加项目年还将增加项目1.Object left in surgery,手术留下异物手术留下异物2.Air embolism,空气栓塞空气栓塞3.Blood incompatibility,配血不合配血不合4.Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感染插管相关尿路感染5.Pressure ulcers(decubitus ulcers),褥疮褥疮6.Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染血管插管相关感染7.Surgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass graft 手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎8.Hospital-acquired injuries fractures,dislocations,intracranial injuries,crushing injuries,burns,and other unspecified effects of external causes 医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响烧伤，其他外源性的影响7/17/202453Dr.HU Bijie8/15/2023Dr.HU Bijie53美国联邦医疗保险7/17/2024Dr.HU Bijie54新的付费原则，可以救命和省钱新的付费原则，可以救命和省钱The purpose of the new rule is to encourage the application of evidencebased clinical guidelines and to tie pay to performance,efforts shown to save lives and money新规则的目的是鼓励采纳循证新规则的目的是鼓励采纳循证指南，使医疗行为与付费挂钩，继而省钱和救命指南，使医疗行为与付费挂钩，继而省钱和救命Under the old rule,hospitals actually received higher payment for poorer patient outcomes在旧在旧规则中，实际上是病人结局越差医院收费越多规则中，实际上是病人结局越差医院收费越多 Modern Healthcare Magazine,March 2008.7/17/202454Dr.HU Bijie8/15/2023Dr.HU Bijie54新的付费原则，可承担抗菌药物临床应用承担抗菌药物临床应用的的监督、测量、评估和监督、测量、评估和反馈反馈，促进质量改进！，促进质量改进！7/17/202455Dr.HU Bijie承担抗菌药物临床应用的监督、测量、评估和反馈，促进质量改进！Active Core Strategies 核心策略核心策略Prospective audit with intervention and feedback to reduce inappropriate antimicrobial use(A-I)Formulary restriction and pre-authorization leading to reductions in antimicrobial use and cost(A-II)7/17/202456Dr.HU BijieActive Core Strategies 核心策略ProAssessments Antimicrobial consumption 抗菌抗菌药物消耗量物消耗量Defined daily dose 规定日定日剂量量Cost 价格价格Days of treatment 治治疗天数天数Antimicrobial adverse events 抗菌抗菌药物不良事件物不良事件Resistance patterns/development 耐耐药形式与形式与发展展Intervention monitoring 干干预监控控7/17/202457Dr.HU BijieAssessments Antimicrobial consAssessmentsClinical outcomes measurements 临床床结果果测量量 Antimicrobial appropriate 抗菌抗菌药物合理物合理应用情况用情况Cure vs.failure 治愈与治愈与识别Clinical 临床床Microbiologic 微生物微生物Superinfections 二重感染二重感染Reinfection 再感染再感染Resistance development 耐耐药发展展7/17/202458Dr.HU BijieAssessmentsClinical outcomes mSupplemental Strategies forAntimicrobial StewardshipSupplemental strategiesClinical pathways and guidelinesStreamlining/deescalationDose optimizationCombination therapySwitch from parenteral to oral therapyEducationAntimicrobial order formsAntibiotic cycling/switchOther recommendationsWorking closely with microbiologistsPhysician order entryDellit TH,et al.Clin Infect Dis.2007;44(2):159177.7/17/202459Dr.HU BijieSupplemental Strategies forAn抗菌药物临床应用抗菌药物临床应用监督、测量、评估和反馈监督、测量、评估和反馈谁来承担？谁来承担？医务处医务处药剂科药剂科医院感染管理科医院感染管理科.7/17/202460Dr.HU Bijie抗菌药物临床应用监督、测量、评估和反馈谁来承担？8/15/发挥微生物室与临床的发挥微生物室与临床的桥梁作用桥梁作用，促进标本送，促进标本送检与病原学诊断技术检与病原学诊断技术7/17/202461Dr.HU Bijie发挥微生物室与临床的桥梁作用，促进标本送检与病原学诊断技术8用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹抗感染需要