意外健康险理赔实务培训ppt课件

意外健康险理赔实务2018年9月意外健康险理赔实务2018年9月2一一意健险意健险基础知识基础知识二二意健险理赔流程介绍意健险理赔流程介绍三三意健险赔案意健险赔案的的一般审核一般审核四四意健险保险责任的审核要点意健险保险责任的审核要点五五风险点提示风险点提示目录一意健险基础知识二意健险理赔流程介绍三意健险赔案的一般审核四第一部分意外健康险基础知识第一部分意外健康险基础知识意外伤害意外伤害是指在被保险人没有预见到或者违背被保是指在被保险人没有预见到或者违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保险人的身体明显、剧烈地侵害的客观事实。险人的身体明显、剧烈地侵害的客观事实。意外伤害的定义意外伤害是指在被保险人没有预见到或者违背被保险人意愿的情况下意外伤害的特征外来性外来性突突发性性非本意非本意非疾病非疾病意外伤害的特征意外风险外来性突发性非本意非疾病主要原理v意外伤害保险保什么？意外身故、意外险残疾v有哪些特殊情况不予赔付？猝死、自杀、酒后驾驶等（参照具体保险条款）v赔偿金额是多少？赔偿金额=约定保险金额伤残等级表对应比例伤残等级按照关于印发的通知（中保协发【2013】88号）执行（注意与职工工伤伤残、人体损伤致残程度分级区分）主要原理意外伤害保险保什么？险种特点1、被保险人遭受意外伤害的概率，主要取决于其职业，职业风险越高，费率（价格）越高。2、承保时不需要体检，年龄较高人群也可以投保。3、只要意外事件发生在保险期间内，即使最终确定造成的身故或残疾的时间在保险期间外，保险公司依然给付保险金。4、发生一次伤害、多处致残或多次伤害的情况时，保险公司可同时或连续支付保险金。险种特点1、被保险人遭受意外伤害的概率，主要取决于其职业，职什么是健康保险？什么是健康保险？中国保中国保险监督管理委督管理委员会令会令2006 年第年第 8 号号健康保健康保险管理管理办法法第一章总则第二条本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保第二条本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。健康原因导致的损失给付保险金的保险。什么是健康保险？中国保险监督管理委员会令健康保险有哪些种类？健康保险有哪些种类？疾病疾病保险保险n n指以保险合同约定的疾病的发生指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。为给付保险金条件的保险。医疗医疗保险保险n n指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。保险。n n医疗保险可以分为费用补偿型和定额给付型医疗保险可以分为费用补偿型和定额给付型2 2种。种。护理护理保险保险n n指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。保险。n n指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。减少或者中断提供保障的保险。失能收入失能收入损失保险损失保险常见于寿险公司的长期人身险产品常见于寿险公司的长期人身险产品健康保险有哪些种类？疾病指以保险合同约定的疾病的发生为给付保产险公司寿险公司财险公司可以经营意外伤害和1年期/短期健康险意外意外意外意外伤伤害害害害和短期健和短期健和短期健和短期健康保康保康保康保险险财险公司可经营的寿险业务财险公司可经营的寿险业务产险公司 寿险公司财险公司可以经营意外伤害和1年我司主营业务1、常见险种：团体人身意外险、个人人身意外险、学幼险。2、银行渠道的借款人意外险，3、手机微店险种，如“乐驾人生”、“百万桶”、“灵动保”“无微保”等。4、极短期意外险业务，如航延险、旅意险。5、大型行业客户企业团体补充医疗保险，团体重疾、团体津贴。我司主营业务1、常见险种：团体人身意外险、个人人身意外险、学第二部分意外健康险理赔流程第二部分意外健康险理赔流程13（一）意健（一）意健险理理赔功能功能u履行保障履行保障u控制控制风险u提供服提供服务（一）意健险理赔功能履行保障14（二）理（二）理赔审核的依据核的依据u保保险法法、合同法合同法、民法民法、继承法承法等相关法律法等相关法律法规u保保险条款：主条款：主险条款、附加条款、附加险条款、条款、扩展条款展条款u投保投保时签订的保的保险协议（二）理赔审核的依据保险法、合同法、民法、继承15（三）意健（三）意健险理理赔业务流程流程报案（柜面、电话、委托等）报案（柜面、电话、委托等）立案立案初审初审调查调查理算理算核赔（上报、审批）核赔（上报、审批）结案结案5000元以下案件不适用我司我司5000元以下案元以下案件市公司理算后直件市公司理算后直接接结案案（三）意健险理赔业务流程报案（柜面、电话、委托等）立案初审调16（四）立案条件（四）立案条件u合同有效合同有效u事故真事故真实u出出险人人为保保单相关利益人（相关利益人（记名投保、不名投保、不记名投保）名投保）u在有效期内（事故在有效期内（事故发生在保生在保单有效期内、索有效期内、索赔申申请在在索索赔时效内效内）（四）立案条件合同有效17诉讼时效：诉讼时效：人寿保人寿保险以外的其他保以外的其他保险的被保的被保险人或者受益人，人或者受益人，向保向保险 人人请求求赔偿或者或者给付保付保险金的金的诉讼时效期效期间为二年，自其知道或者二年，自其知道或者应当知道保当知道保险事故事故发生之日起生之日起计算。算。（保（保险法第二十六条）法第二十六条）理赔申请人：理赔申请人：申申请人是依照法律法人是依照法律法规或保或保险合同的合同的约定，定，对人人身保身保险合同的保合同的保险金享有金享有请求求权的人。在人身保的人。在人身保险合同合同中享有保中享有保险金金请求求权的人包括受益人、被保的人包括受益人、被保险人、被保人、被保险人的人的继承人以及其他依法享有保承人以及其他依法享有保险金金请求求权的人。的人。（如被保（如被保险人未成年由法定人未成年由法定监护人代理）人代理）诉讼时效：第三部分意外健康险赔案的一般审核第三部分意外健康险赔案的一般审核19二、意外健康二、意外健康险赔案的一般案的一般审核核u保保险权利人身份确利人身份确认u合同效力合同效力审核核u事故真事故真实性性审核核u事故原因及性事故原因及性质确确认u伤害或害或经济损失程度确失程度确认u整体整体逻辑关系关系审核核二、意外健康险赔案的一般审核保险权利人身份确认20（一）保（一）保险权利人身份确利人身份确认u审核事故者是否保核事故者是否保单载明，明，审核投保人、被保核投保人、被保险人、人、受益人。受益人。u审核身份核身份证明文件明文件u和事故者和事故者资料比料比对u投保人和受益人关系投保人和受益人关系证明文件明文件审核核uDNA鉴定定（一）保险权利人身份确认审核事故者是否保单载明，审核投保人、21（二）合同效力（二）合同效力审核核u确定事故确定事故发生生时保保单处于有效状于有效状态u排除事故排除事故发生于投保前生于投保前u审核投保核投保时是否有可保利益是否有可保利益u审核投保手核投保手续完完备、排除代、排除代签名名现象象u是否存在不是否存在不实告知告知u审核其他影响合同有效性的因素核其他影响合同有效性的因素（二）合同效力审核确定事故发生时保单处于有效状态22（三）事故真（三）事故真实性性审核核审核保核保险事故是否确事故是否确实发生。生。获取信息的途径：取信息的途径：u当事人或目当事人或目击者的描述者的描述u事故事故处理机构的理机构的专业证明明u现场查勘勘资料料u专门设计的的逻辑问卷卷u现场再再现（三）事故真实性审核审核保险事故是否确实发生。23（四）事故原因及性（四）事故原因及性质确确认u直接原因直接原因u近因原近因原则应用用u主因主因-次因次因-寄予度寄予度u事故性事故性质认定定u是否存在是否存在责任免除事任免除事项（四）事故原因及性质确认直接原因24（五）（五）伤害或害或经济损失程度确失程度确认u死亡（死亡死亡（死亡证明、明、殡葬葬证明、明、户口注口注销证明）明）u残疾（残疾（伤残残鉴定）定）u重大疾病（医重大疾病（医疗诊断断书、病理、病理报告等）告等）u住院医住院医疗（住院病（住院病历资料、医料、医疗费单据）据）u门急急诊医医疗（门诊病病历、医、医疗费单据）据）按照保按照保险条款条款约定的定的赔付方式理算。付方式理算。（五）伤害或经济损失程度确认死亡（死亡证明、殡葬证明、户口注25（六）整体（六）整体逻辑关系关系审核核u必要必要证据据资料料齐全有效全有效u不存在不存在逻辑空白空白u证据据间相互印相互印证，不存在矛盾，不存在矛盾u符合常理、不存在明符合常理、不存在明显的疑点的疑点（六）整体逻辑关系审核必要证据资料齐全有效26一一基于理赔角度意健险的种类和内蒙市场需求基于理赔角度意健险的种类和内蒙市场需求二二意健险理赔流程介绍意健险理赔流程介绍三三意健险综合赔付角度道德风险防范意健险综合赔付角度道德风险防范四四部分特殊意健险理赔政策解读部分特殊意健险理赔政策解读五五理赔服务业务探讨理赔服务业务探讨交流目录一基于理赔角度意健险的种类和内蒙市场需求二意健险理赔流程介绍第四部分意健险保险责任的审核要点第四部分意健险保险责任的审核要点28（一）意外（一）意外伤害害责任的任的审核要点核要点意外：意外：外来的、突外来的、突发的、非本意的、非疾病的的、非本意的、非疾病的伤害：伤害：由致害物、侵害由致害物、侵害对象、侵害事象、侵害事实三个要素构成，三三个要素构成，三者缺一不可。者缺一不可。1 1、致害物：、致害物：是直接造成是直接造成伤害的物体或物害的物体或物质。在意外。在意外伤害害保保险中，只有致害物是外来的中，只有致害物是外来的时候，才被候，才被认为是是伤害。害。2 2、侵害对象：、侵害对象：是致害物侵害的客体。在意外是致害物侵害的客体。在意外伤害保害保险中，中，只有致害物侵害的只有致害物侵害的对象是被保象是被保险人的身体人的身体时，才构成，才构成伤害。害。3 3、侵害事实：、侵害事实：是致害物以一定的方式破坏性的接触、作是致害物以一定的方式破坏性的接触、作用于被保用于被保险人身体的客人身体的客观事事实。如果致害物没有接触或作。如果致害物没有接触或作用于被保用于被保险人的身体，就不能构成人的身体，就不能构成伤害。害。（一）意外伤害责任的审核要点意外：外来的、突发的、非本意的、29（二）疾病身故（二）疾病身故责任的任的审核要点核要点u被保被保险人若在投保后一年内因疾病死亡，人若在投保后一年内因疾病死亡，应注意是否注意是否为带病投保或有其他不病投保或有其他不实告知。告知。u合同有效性。合同有效性。u核核实事故，如病情的真事故，如病情的真实性、被保性、被保险人的生活与工作情人的生活与工作情况及其行踪和所患疾病有无矛盾等。况及其行踪和所患疾病有无矛盾等。u核核实告知，如投保告知，如投保时被保被保险人是否已存在足以影响核保人是否已存在足以影响核保决定或决定或对保保险事故的事故的发生有生有严重影响的事重影响的事实等。等。（二）疾病身故责任的审核要点被保险人若在投保后一年内因疾病死30（三）医（三）医疗费用型保用型保险责任的任的审核要点核要点保险责任的认定：保险责任的认定：以被保以被保险人在住院医人在住院医疗诊治治过程中程中发生的医生的医疗费用用为依据，按照保依据，按照保险合同的合同的约定，支付保定，支付保险金以弥金以弥补其其经济损失的保失的保险。因疾病或意外因疾病或意外伤害害时所所发生的住院医生的住院医疗费用用为保保障内容；保障内容；保险人按被保人按被保险人人实际支出的医支出的医疗费给付医付医疗保保险金；适用金；适用补偿原原则。（三）医疗费用型保险责任的审核要点保险责任的认定：31u时间审核：时间审核：入院入院时间在保在保险合同有效期合同有效期间内；疾病住院内；疾病住院医医疗保保险是否有等待期的是否有等待期的约定；意外住院医定；意外住院医疗保保险没有等没有等待期。待期。u费用及标准审核：费用及标准审核：诊断、治断、治疗的的费用用应符合保符合保险单签发地政府社会医地政府社会医疗保保险主管部主管部门规定可以定可以报销范范围；医；医疗费用用应合理且必要；不合理且必要；不论一次或多次住院，其累一次或多次住院，其累计给付金付金额不超不超过被保被保险人投保的人投保的总保保额。u医疗票据审核医疗票据审核时间审核：入院时间在保险合同有效期间内；疾病住院医疗保险是否32医疗票据的审核医疗票据的审核1、客、客户进行理行理赔申申请时应出具原始票据。客出具原始票据。客户要求退回要求退回原件的，原件的，经我司我司审核复印后，将原始票据加盖印有核复印后，将原始票据加盖印有“保保险公司公司给付保付保险金金元（金元（金额应大写）大写）”的印章并退的印章并退还客客户，经办人人员在复印件上注明原件已在复印件上注明原件已验的的签章。章。2、客、客户申申请理理赔时，如提供不出原始票据，如提供不出原始票据，则需要提供需要提供原始票据的复印件，同原始票据的复印件，同时出具票据收取出具票据收取单位的位的报销凭凭证，以以证明原始票据的明原始票据的归属及已属及已报销金金额。我司再依据保。我司再依据保险合合同的有关同的有关约定定给付保付保险金。金。医疗票据的审核33意外医意外医疗费用型用型责任任审核核u确确认出出现事故是否事故是否为意外意外伤害。害。u因意外事故在外地或非指定医院因意外事故在外地或非指定医院诊治的，需出具医院的治的，需出具医院的急急诊证明或病明或病历，加盖急，加盖急诊章。章。u调查事故事故详细经过、事故、事故发生后如何生后如何处置。置。u查看事故者看事故者伤势、治、治疗与与伤势是否符合。是否符合。u查证事故双方或关系人。事故双方或关系人。意外医疗费用型责任审核确认出现事故是否为意外伤害。34医医疗费用型保用型保险理算要点理算要点计算方法：计算方法：首先根据被保首先根据被保险人人发生的医生的医疗费用用进行非医保行非医保范范围费用剔除并理算，可用剔除并理算，可计算出算出应赔偿金金额，将，将该金金额与与被保被保险人未人未获赔偿部分部分进行比行比较，以，以较小者小者给付。付。举例：举例：被保被保险人人发生的生的总医医疗费用（包括目用（包括目录外用外用药）为A，根据被保，根据被保险人在我公司所投保的条款，人在我公司所投保的条款，经剔除并理算剔除并理算后得后得B，若被保，若被保险人在第三方（包括其他保人在第三方（包括其他保险公司）已公司）已获得得赔偿为C，若，若B（AC）则实际赔偿金金额为AC；若若B（AC）则实际赔偿金金额为B。医疗费用型保险理算要点计算方法：首先根据被保险人发生的医疗费35（五）医（五）医疗津津贴型保型保险责任的任的审核要点核要点u定定额保保险，不考，不考虑保保险事故是否造成被保事故是否造成被保险人的人的经济损失以及失以及损失金失金额；按照；按照约定的保定的保险额度度给付保付保险金；不适金；不适用用补偿原原则。u根据病根据病历判断是否需住院治判断是否需住院治疗及需治及需治疗时间。u依据医院提供的材料确依据医院提供的材料确认入、出院入、出院时间与与实际住院住院时间是否相一致。是否相一致。u若所提供的的若所提供的的资料有疑料有疑问，则需提起需提起调查。（五）医疗津贴型保险责任的审核要点定额保险，不考虑保险事故是36医医疗津津贴型保型保险责任理算要点任理算要点u住院住院证明中注明住院天数的，以此明中注明住院天数的，以此为依据。依据。u根据住院根据住院费用清用清单确定，以床位确定，以床位费除以除以该院每日住院院每日住院费标准得出的住院天数作准得出的住院天数作为住院津住院津贴给付付标准。准。u根据住院病根据住院病历中出院日数减去入院日数确定。中出院日数减去入院日数确定。u查看看护理理记录、医嘱、医嘱单，核，核查是否有是否有恶意挂床情况。意挂床情况。医疗津贴型保险责任理算要点住院证明中注明住院天数的，以此为依37（六）重大疾病保（六）重大疾病保险责任的任的审核要点核要点重大疾病的重大疾病的认定均定均应同同时符合以下三个条件：符合以下三个条件：1、被保、被保险人的医人的医疗诊断明确并符合条款中重大疾病的断明确并符合条款中重大疾病的约定。定。2、具有有效理、具有有效理赔所需的所需的证明材料。明材料。3、该保保险事故不属于除外事故不属于除外责任事任事项。（六）重大疾病保险责任的审核要点重大疾病的认定均应同时符合以第五部分意健险风险点提示第五部分意健险风险点提示39（一）（一）风险点点职业类别严格按照职业类别承保严格按照职业类别承保违反告知义务：违反告知义务：虚虚报职业类别、虚、虚报工种工种后果：后果：投保人故意不履行如投保人故意不履行如实告知告知义务的，保的，保险人人对于合于合同解除前同解除前发生的保生的保险事故，不承担事故，不承担赔偿或者或者给付保付保险金的金的责任，并不退任，并不退还保保险费。（一）风险点职业类别严格按照职业类别承保40（二）（二）风险点点建工建工团意意险建工建工团意意险以工程造价或建筑面以工程造价或建筑面积投保投保产生两个生两个风险点：点：1、非工程人、非工程人员批增批增问题u多个工程多个工程项目共同施工目共同施工u搭搭车治治疗2、足、足额投保投保按照合同按照合同约定造价和面定造价和面积承保，（注意承保，（注意此此处合同造价合同造价应为工程工程总造价，与造价，与劳务分包有区分包有区别）（二）风险点建工团意险建工团意险以工程造价或建筑面积投保41等待期：起保后30/60/90（含）内投保人首次投保本保险或非连续投保本保险时，被保险人因疾病进行住院治疗的，等待期自本合同生效日起，等待期天数为保险单载明的天数。被保被保险人在等待期内人在等待期内或本合同生效日前已或本合同生效日前已发生的疾病及生的疾病及典型症状典型症状，保，保险人不人不承担承担给付保付保险金的金的责任。任。（例如百万桶：（例如百万桶：被保险人在投保前罹患的、投保时尚未治愈的疾病，被保险人在投保时未如实告知的既往疾病以及在本合同签发日前 24 个月内已经存在的疾病或症状；）上一保期内疾病，下一保期除外（三）（三）风险点点逆逆选择（观察期前疾病察期前疾病)等待期：起保后30/60/90（含）内（三）风险点逆选（四）风险点预防特别约定1、多年期学幼险业务：在新的保单起始日，保险人对被保险人投保资格要进行审查，对被保险人在上一保单年度的疾病医疗保险责任，在新的保单年度内既往病史为除外保险责任。（承保时应注意）2、团体险种职业类别限制使用特约。（防止更换职业类别投保出险后诉讼风险）（四）风险点预防特别约定1、多年期学幼险业务：在新的保单（五）风险点预防扩展条款的使用附加超龄人员保险条款。通常见于团体险种，根据企事业单位要求，对超出投保年龄限制的人员（返聘人员）在投保时附加扩展年龄。如未扩展年龄通过修改被保险人身份证号投保后理赔时会给予限制赔付。（五）风险点预防扩展条款的使用附加超龄人员保险条款。1、学幼险观察期：只针对首次投保人员（上一年在其他公司投保视为续保）2、学幼险中断期：自律公约间断15天内视为连续投保3、团体类险种特别约定效力高于条款，理赔时以约定为准，例如：约定医保或农合报销后理算时不进行比例赔付、费用扣减等4、大客户类及政策保险类业务类理赔时资料简化等等特特别政策解政策解读1、学幼险观察期：只针对首次投保人员（上一年在其他公司投保视谢谢THANK YOU谢谢1.各个民族都有各个民族都有对星空不同的星空不同的认识，今天我，今天我们似乎很熟悉西方星座，却忽略了中国古代似乎很熟悉西方星座，却忽略了中国古代对星空更星空更为深刻的思考。深刻的思考。2.把星星都划分到不同的星宿，每一种划分方法都有一定的用途，把星星都划分到不同的星宿，每一种划分方法都有一定的用途，这体体现出中国古代天文学出中国古代天文学经世致用的特点。世致用的特点。3.中国古代的占星中国古代的占星术的占的占测对象都是象都是军国大事，并且与皇国大事，并且与皇权关系密切，关系密切，对政治、政治、军事活事活动能有很大的影响。能有很大的影响。4.古代的占星家将星宿和国州古代的占星家将星宿和国州对应，认为通通过对天上的星星的天上的星星的观测，能，能预测出它所出它所对应的地的地5现代科学技术的发展，弱化了人文精神，这种现象是社会发展不可避免的事情。6文艺复兴、宗教改革和启蒙运动极大地促进了欧洲近代的产业革命和技术革命的进步。7一座城市特有的城市精神可以转化为大众的人文精神，从而推动城市的文明进步。8人文精神范畴中的道理和伦理是我们这个社会新时期文化建设不可或缺的重要内容。9.敬老崇文的目的是为了发挥老者的智慧和经验，特别是在文明传承中不可替代的作用1.各个民族都有对星空不同的认识，今天我们似乎很熟悉西方星座