心力衰竭规范诊治课件

1 慢性心力衰竭慢性心力衰竭规范化诊治规范化诊治心力衰竭是一种复杂的临床症状群心力衰竭是一种复杂的临床症状群是各种心脏病的严重阶段是各种心脏病的严重阶段1 慢性心力衰竭慢性心力衰竭规范化诊治心力衰竭是一种复杂的临床症状群规范化诊治心力衰竭是一种复杂的临床症状群2流行病学特征流行病学特征高发病率高发病率是主要心血管病中发病率显著增加的是主要心血管病中发病率显著增加的唯一病因唯一病因国外：国外：有有490万心衰患者，万心衰患者，每年有每年有40-70万新患者万新患者人群中心衰的患病率约为人群中心衰的患病率约为1.5-2.0%65岁以上人群可达岁以上人群可达6-10%中国：中国：心衰患病率为心衰患病率为0.9%35-74岁成年人中约有岁成年人中约有400万心衰患者万心衰患者 高死亡率高死亡率进行性发展进行性发展进行性发展进行性发展心衰是各种心血管疾病的终末阶段心衰是各种心血管疾病的终末阶段死亡率居高不下死亡率居高不下严重严重CHF的预后与恶性肿瘤相当的预后与恶性肿瘤相当心衰的死亡率心衰的死亡率30，5年死亡率达年死亡率达67过去过去40年，因心衰导致的死亡增加了年，因心衰导致的死亡增加了6倍倍一旦出现心衰一旦出现心衰即使没有新的心肌损害即使没有新的心肌损害临床处于稳定状态临床处于稳定状态心脏功能仍不断逐渐恶化心脏功能仍不断逐渐恶化正在成为正在成为2121世纪世纪心血管病领域的心血管病领域的重要公共卫生问题重要公共卫生问题2流行病学特征高发病率流行病学特征高发病率是主要心血管病中发病率显著增加的高死是主要心血管病中发病率显著增加的高死YOUR SITE HERELOGO3 3心力衰竭是由于任何原因的心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤初始心肌损伤（心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症）（心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症）引起引起心肌结构和功能的变化心肌结构和功能的变化最后导致最后导致心室射血心室射血/充盈功能低下充盈功能低下3心力衰竭是由于任何原因的心力衰竭是由于任何原因的4初始心肌损伤初始心肌损伤初始心肌损伤初始心肌损伤AMI高血压高血压心肌炎心肌炎心肌病心肌病瓣膜病瓣膜病继发性介导因素继发性介导因素继发性介导因素继发性介导因素长期、慢性激活长期、慢性激活 RAAS CNS RAAS CNS 多种内源性多种内源性 神经内分泌和细胞因子神经内分泌和细胞因子加重加重心肌损伤心肌损伤导致导致加重加重心力衰竭心力衰竭心室重塑心室重塑4初始心肌损伤继发性介导因素加重初始心肌损伤继发性介导因素加重 导致导致 加重心室重塑加重心室重塑5心室重塑心室重塑是导致心衰发生发展的基本是导致心衰发生发展的基本机制机制 是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化结构、功能和表型的变化组织学表现：组织学表现：伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大-导致心肌细胞收缩力降低导致心肌细胞收缩力降低寿命缩短寿命缩短心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡这是心力衰竭走向失代偿的转则点这是心力衰竭走向失代偿的转则点心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加临床表现：临床表现：心肌质量和容量的增加心肌质量和容量的增加 心室形状的改变心室形状的改变 横径增加呈球状横径增加呈球状5心室重塑心室重塑 是导致心衰发生发展的基本机制是导致心衰发生发展的基本机制 6动脉动脉缺血缺血肺肺循循环环淤淤血血体体循循环环淤淤血血泵泵6动脉肺动脉肺 循循 环右心衰竭体环右心衰竭体 循循 环泵左心衰竭环泵左心衰竭YOUR SITE HERELOGO7 790年代年代2001：修复衰竭心肌的生物学性质修复衰竭心肌的生物学性质 阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和 心肌重塑之间的恶性循环心肌重塑之间的恶性循环治疗的关键治疗的关键治疗的关键治疗的关键心衰治疗概念的根本性转变心衰治疗概念的根本性转变 从从短期的、血液动力学短期的、血液动力学/药理学措施药理学措施 转变为转变为长期的、修复性策略长期的、修复性策略 目的：目的：改变衰竭心脏的生物学性质改变衰竭心脏的生物学性质 心衰治疗决策的演变心衰治疗决策的演变790年代年代2001：修复衰竭心肌的生物学性：修复衰竭心肌的生物学性质质心衰治心衰治疗疗决策的决策的YOUR SITE HERELOGO8 8BraunwaldBraunwald等在心衰五十年的经典文献中指出等在心衰五十年的经典文献中指出:“慢性心肌衰竭是一不可逆的、终末期过程的观点已被新慢性心肌衰竭是一不可逆的、终末期过程的观点已被新的概念所取代的概念所取代,即慢性衰竭心脏的功能和结构的内源性缺即慢性衰竭心脏的功能和结构的内源性缺陷陷,可能有真正的生物学基础的改善可能有真正的生物学基础的改善”BristowBristow则总结道则总结道:“在过去十年中在过去十年中,心衰的内科治疗有了显心衰的内科治疗有了显著的转变著的转变,治疗措施已从短期、血液动力学治疗措施已从短期、血液动力学/药理学的模式药理学的模式转为更长期的修复性的策略转为更长期的修复性的策略,目的是有利地改变衰竭心脏目的是有利地改变衰竭心脏的生物学性质的生物学性质”。受体阻滞剂急性治疗的负性肌力作用受体阻滞剂急性治疗的负性肌力作用截然不同于长期治疗的生物学效应就是一典型的范例。因截然不同于长期治疗的生物学效应就是一典型的范例。因此此,神经内分泌抑制剂治疗心衰是一重大的突破性的进展神经内分泌抑制剂治疗心衰是一重大的突破性的进展,使心衰跨入了生物学治疗的新纪元。使心衰跨入了生物学治疗的新纪元。8Braunwald等在心衰五十年的等在心衰五十年的经经典文献中指出典文献中指出:9分类被推荐方法和（或）治疗的有用性或效益已证实和/或一致认为某诊疗措施有益、有用和有效 关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点 a有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效 b有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效 已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用 9分类被推荐方法和（或）治疗的有用性或效益分类被推荐方法和（或）治疗的有用性或效益已证实和已证实和/或一致或一致10分级分级被推荐方法和（或）治疗的证据来源被推荐方法和（或）治疗的证据来源A A证据来自多项随机临床试验或多项汇总分析证据来自多项随机临床试验或多项汇总分析B B证据来自单项随机临床试验或非随机研究证据来自单项随机临床试验或非随机研究 C C专家共识和（或）证据来自小型研究专家共识和（或）证据来自小型研究 10分级被推荐方法和（或）治疗的证据来源分级被推荐方法和（或）治疗的证据来源A证据来自多项随机临证据来自多项随机临YOUR SITE HERELOGO1111心衰是可以预防的心衰是可以预防的 控制高血压和糖尿病可使新发心衰的危险性控制高血压和糖尿病可使新发心衰的危险性分别降低约分别降低约50%50%和和56%56%治治疗疗：应应针针对对控控制制危危险险因因素素和和积积极极治治疗疗高高位位人人群群原发病，如控制血压戒烟纠正糖脂代谢异常原发病，如控制血压戒烟纠正糖脂代谢异常 有多重危险因素者，可考虑应用有多重危险因素者，可考虑应用ACEI ACEI ARBARB 阶段阶段A A(Stage AStage A）是前心衰是前心衰是前心衰是前心衰(pre-HFpre-HFpre-HFpre-HF)阶段阶段阶段阶段心衰的高危人群心衰的高危人群(athighriskforHF)目前尚无心脏的结构或功能性异常目前尚无心脏的结构或功能性异常也无任何心衰的症状和也无任何心衰的症状和/或体症或体症如如:高血压高血压 冠心病冠心病 糖尿病糖尿病 代谢综合症代谢综合症11心衰是可以心衰是可以预预防的防的阶阶段段A(Stage A）是前心衰）是前心衰(YOUR SITE HERELOGO1212 治治疗疗：阶阶段段A A治治疗疗如如瓣瓣膜膜置置换换（,B,B）冠冠脉脉血血运运重重建建（A A）ACEIACEI（ARBARB）、）、-受体阻滞剂受体阻滞剂（类，类，B B级级）阶段阶段B B（Stage BStage B）前临床心衰阶段前临床心衰阶段(Pre-clinicalHF)【无症状性心衰，或无症状性心衰，或NYHA心功能心功能级级】已发展成器质性、结构性心脏病已发展成器质性、结构性心脏病 但但从无从无心衰的的症状和心衰的的症状和/或体征或体征如：左室肥厚如：左室肥厚 无症状性心瓣膜病无症状性心瓣膜病 以往有以往有MIMI史者史者由于心衰是一种进行性的病变，心肌重构可自身不断地由于心衰是一种进行性的病变，心肌重构可自身不断地 发展发展 这一阶段病人的积极治疗极其重要，而治疗的关键是这一阶段病人的积极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延缓心肌重构阻断或延缓心肌重构12 治治疗疗：阶阶段段A治治疗疗如瓣膜置如瓣膜置换换（,B）冠脉血运重建）冠脉血运重建YOUR SITE HERELOGO1313 患者有基础的结构性心脏病患者有基础的结构性心脏病 以往或目前以往或目前有心衰的症状和有心衰的症状和/或体征或体征 如呼吸困难、无力、液体潴留如呼吸困难、无力、液体潴留 治疗：治疗：阶段阶段A A治疗措施治疗措施 常规联合应用利尿剂、常规联合应用利尿剂、ACEIACEI、-阻滞剂阻滞剂（，A A）改善症状加用洋地黄改善症状加用洋地黄(a,A)阶段阶段C（StageC）临床心衰阶段临床心衰阶段包括包括NYHA、级和部分级和部分级心功能患者级心功能患者13 患者有基患者有基础础的的结结构性心构性心脏脏病病阶阶段段C （Stage YOUR SITE HERELOGO1414 需要特殊干预需要特殊干预 患者有进行性结构性心脏病患者有进行性结构性心脏病 虽经强力的内科治疗虽经强力的内科治疗 但休息时仍有症状但休息时仍有症状 预后极差预后极差平均生存时间仅平均生存时间仅3.4个月个月 如：因心衰须反复住院，且不能安全出院者；须长期在家静脉用 药 者；等 待 心 脏 移 植 者；应 用 心 脏 机 械 辅 助 装 置 者 治疗治疗 所有所有 Stage AStage A、B B、C C 的措施，的措施，可应用以下手段：心室辅助装置；心脏移植；可应用以下手段：心室辅助装置；心脏移植；间歇性静脉滴注正性肌力药以缓解症状间歇性静脉滴注正性肌力药以缓解症状 如果肾功能不全严重如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析可应用超滤法或血液透析 阶段阶段D（StageD）难治性终末期心衰阶段难治性终末期心衰阶段14 需要特殊干需要特殊干预阶预阶段段D（Stage D）难难治性治性终终末末LOGO一般治疗一般治疗一般治一般治疗疗YOUR SITE HERELOGO1616一般治疗一般治疗需预防、识别与治疗需预防、识别与治疗能引起或加重心衰的特殊事件并及时处理或纠正能引起或加重心衰的特殊事件并及时处理或纠正 特别是感染特别是感染 肺梗死肺梗死 心律失常特别是心律失常特别是AFAF并快速心室率并快速心室率 电解质紊乱和酸碱失衡、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害等贫血、肾功能损害等一一一一.去除诱因去除诱因去除诱因去除诱因16一般治一般治疗疗一一.去除去除诱诱因因YOUR SITE HERELOGO1717一般治疗一般治疗需预防每日测定体重需预防每日测定体重 以早期发现液体潴留非常重要以早期发现液体潴留非常重要如在如在3天内体重突然增加天内体重突然增加2kg以上以上应考虑患者已有钠、水潴留应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿隐性水肿)需加大利尿剂剂量需加大利尿剂剂量 二监测体重二监测体重二监测体重二监测体重17一般治一般治疗疗需需预预防每日防每日测测定体重二定体重二监测监测体重体重YOUR SITE HERELOGO1818一般治疗一般治疗1.1.限钠限钠 心衰患者的潴钠能力明显增强心衰患者的潴钠能力明显增强 限制钠盐摄入对恢复钠平衡很重要限制钠盐摄入对恢复钠平衡很重要 轻度心衰：轻度心衰：2-3g/d 2-3g/d 中中-重度心衰：重度心衰：2g/d钠潴留钠潴留尿少而比重低尿少而比重低严格限制入水量严格限制入水量按利尿剂抵抗处理按利尿剂抵抗处理原因原因表现表现治疗治疗Company name46www.themegalleryCompany 利尿剂的不良反应利尿剂的不良反应神经内分泌的激活神经内分泌的激活利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。长期激活会促进疾病的发展，除非患者同时接。长期激活会促进疾病的发展，除非患者同时接受神经内分泌抑制剂的治疗受神经内分泌抑制剂的治疗利尿剂应与利尿剂应与ACEIACEI以及以及受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用。2Company name47www.themegalleryCompany 利尿剂的不良反应利尿剂的不良反应低血压和氮质血症低血压和氮质血症如已无液体潴留：利尿过量、血容量减少如已无液体潴留：利尿过量、血容量减少 应减少利尿剂剂量应减少利尿剂剂量 如有持续液体潴留：心衰恶化如有持续液体潴留：心衰恶化 终末器官灌注不足终末器官灌注不足 应继续利尿并短期使用能增加肾灌注的药物应继续利尿并短期使用能增加肾灌注的药物 如多巴胺或多巴酚丁胺如多巴胺或多巴酚丁胺（类，级）类，级）3Company name48www.themegalleryLOGO血管血管紧张素素转换酶抑制抑制剂ACEIACEI(I类，类，A级级)血管血管紧张紧张素素转换转换酶酶抑制抑制剂剂ACEI(I类类，A级级)50ACEIACEI同时作用于同时作用于RASRAS和和KKSKKS系统系统发挥双系统保护作用发挥双系统保护作用肽链肽链内切酶内切酶血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖无活性肽无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体受体ACEACE血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素血管紧张素血管紧张素IAngIIAT1受体受体 AT2受体受体AT3受体受体AT4受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性PAI-1？血管舒张血管舒张一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素EDHF无活性肽无活性肽激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶BKB2受体受体ACE-I抑抑制制抑抑制制阻阻断断ARB50ACEI同时作用于同时作用于RAS和和KKS系统肽链血管舒张无活性肽系统肽链血管舒张无活性肽Company 1作用于作用于RASRAS系统系统减少减少AngAng的生成；提高的生成；提高Ang-(1-7)Ang-(1-7)水平水平作用于作用于KKSKKS系统系统 减少缓激肽的降解，提高缓激肽的水平减少缓激肽的降解，提高缓激肽的水平A ACEICEI抑制抑制ACEACE后后ACEIACEI治疗治疗CHFCHF主要通过主要通过二个机制二个机制ACEIACEI的诸多有益作用是由的诸多有益作用是由Ang1-7Ang1-7和和BKBK介导的介导的ACEIACEI抑制抑制RASRAS系统，激活系统，激活KKSKKS系统系统 在降低血压、保护靶器官中起着同等重要的作用在降低血压、保护靶器官中起着同等重要的作用2Company name51www.themegalleryCompany Company name52www.themegalleryCompany ACEIACEIACEIACEI的循证医学证据的循证医学证据的循证医学证据的循证医学证据ACEIACEIv 是证明能降低心衰死亡率的是证明能降低心衰死亡率的 第一类药物第一类药物v 是循证医学证据是循证医学证据 积累最多的药物积累最多的药物v 一直被公认一直被公认是心衰治疗的是心衰治疗的 基石基石v 是从阶段是从阶段A AD D 每一阶段都推荐应用的药物每一阶段都推荐应用的药物Company name53www.themegallery54Figure3InApril1991,a50-year-oldwomanwasreferredfortreatmentofseverecongestiveheartfailureduetocoronaryarterydiseaseandmitralregurgitation.Atthattime,shehadmarkedcardiomegalywithapulmonarycapillarywedgepressure(PCWP)of25mmHgandadecreasedcardiacoutput(CO)of2.81.Min-1.Herleftventricularejectionfraction(EF)wasreducedto27%.Followingtreatmentwithdigitalis,diuretics,andanangiotensinconvertingenzymeinhibitorfor14months,therewassubstantialregressionofcardiomegalywithareductioninPCWPto7mmHgandimprovementincardiacoutputandejectionfraction.Thisregressionofleftventricularremodellingwasaccompaniedbymarkedclinicalimprovement.54Figure3InApril1991,a5Company ACEI的循证医学证据的循证医学证据迄今为止，已有迄今为止，已有3939个应用个应用ACEIACEI治疗心力衰竭的治疗心力衰竭的临床试验证实：在利尿剂基础上加用临床试验证实：在利尿剂基础上加用ACEIACEI v 均能改善临床症状包括轻、中、重度心力衰竭v 使死亡的危险性平均下降24v 亚组分析证明，ACEI能延缓心肌重构 包括无症状心力衰竭患者奠定了奠定了ACEIACEI作为作为心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位Company name55www.themegallery563939项试验的荟萃分析结果项试验的荟萃分析结果显示了显示了ACEIACEI对心衰的显著益处对心衰的显著益处ACEIACEI组降低组降低2424 P0.001P0.001 ACEIACEI降低降低3535P265.2 265.2 mol/Lmol/L (3mg/dl)(3mg/dl)v血清钾血清钾5.5mmol/L5.5mmol/Lv低血压低血压90mmHg2 kg2 kg 立即加大利尿剂用量立即加大利尿剂用量v如病情恶化，如病情恶化，受体阻滞剂宜暂时减量或停用受体阻滞剂宜暂时减量或停用 -受体阻滞剂治疗心衰受体阻滞剂治疗心衰-不良反应监测不良反应监测Company name94www.themegalleryCompany 【液体潴留与心衰恶化液体潴留与心衰恶化】v应避免突然撤药，引起反跳和病情显著恶化应避免突然撤药，引起反跳和病情显著恶化v减量过程应缓慢，每减量过程应缓慢，每2 24 4天减一次量，天减一次量，2 2周内减完周内减完v病情稳定后，需再加量或继用，否则将增加死亡率病情稳定后，需再加量或继用，否则将增加死亡率v如在用药期间心衰有轻或中度加重如在用药期间心衰有轻或中度加重 首先应加大利尿剂和首先应加大利尿剂和ACEIACEI用量用量，以达到临床稳定，以达到临床稳定 必要时可短期静脉应用正性肌力药必要时可短期静脉应用正性肌力药 磷酸二酯酶抑制剂较磷酸二酯酶抑制剂较受体激动剂更合适受体激动剂更合适 因后者的作用可被因后者的作用可被受体阻滞剂所拮抗受体阻滞剂所拮抗-受体阻滞剂治疗心衰受体阻滞剂治疗心衰-不良反应监测不良反应监测Company name95www.themegalleryCompany 【心动过缓和房室阻滞心动过缓和房室阻滞】v 与与受体阻滞剂剂量大小相关，低剂量不易发生受体阻滞剂剂量大小相关，低剂量不易发生 在增量过程中危险性亦逐渐增加在增量过程中危险性亦逐渐增加v 如心率低于如心率低于5555次次/分，或伴有眩晕等症状分，或伴有眩晕等症状 或出现或出现、度房室阻滞，应减量度房室阻滞，应减量v 注意药物相互作用，停用其他可引起心动过缓注意药物相互作用，停用其他可引起心动过缓 药物如地高辛、胺碘酮、地尔硫卓药物如地高辛、胺碘酮、地尔硫卓-受体阻滞剂治疗心衰受体阻滞剂治疗心衰-不良反应监测不良反应监测Company name96www.themegalleryCompany 【无力无力】v无力无力 ，多数可在数周内自动缓解，多数可在数周内自动缓解，某些患者可很严重而需减量某些患者可很严重而需减量v如无力伴有外周低灌注，如无力伴有外周低灌注，则需停用则需停用受体阻滞剂，稍后再重新应用受体阻滞剂，稍后再重新应用 或换用别的类型或换用别的类型受体阻滞剂受体阻滞剂 -受体阻滞剂治疗心衰受体阻滞剂治疗心衰-不良反应监测不良反应监测Company name97www.themegalleryCompany 【头痛、睡眠障碍、失眠及清晰梦境、抑郁头痛、睡眠障碍、失眠及清晰梦境、抑郁】【性功能异常性功能异常】【肢端厥冷及雷诺现象肢端厥冷及雷诺现象】对血管对血管22受体的阻断减少组织血流引起受体的阻断减少组织血流引起【掩盖糖尿病患者的低血糖症状掩盖糖尿病患者的低血糖症状】见于非选择性见于非选择性受体阻滞剂受体阻滞剂 选用高选择性的选用高选择性的受体阻滞剂受体阻滞剂-受体阻滞剂治疗心衰受体阻滞剂治疗心衰-不良反应监测不良反应监测Company name98www.themegalleryCompany 支气管痉挛性疾病支气管痉挛性疾病2 2 2 2心衰患者心衰患者 有明显液体潴留有明显液体潴留 需大量利尿者需大量利尿者 暂时不能应用暂时不能应用 应先利尿达到干体重后应先利尿达到干体重后 再再开始应用开始应用1 1 心动过缓（心率心动过缓（心率6060次次/分）分）度及以上度及以上AVBAVB（除非已按装起搏器（除非已按装起搏器)1 1-受体阻滞剂治疗心衰受体阻滞剂治疗心衰受体阻滞剂治疗心衰受体阻滞剂治疗心衰-禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症Company name99www.themegalleryLOGO四地高辛四地高辛(a(a类，类，A A级级)地高辛是惟一经过安慰剂对照临床试验评估的洋地黄制剂地高辛是惟一经过安慰剂对照临床试验评估的洋地黄制剂也是惟一被美国也是惟一被美国FDA确认能有效治疗确认能有效治疗CHF的正性肌力药的正性肌力药目前应用最为广泛目前应用最为广泛(a类，A级)四地高辛四地高辛(a类类，A级级)地高辛是惟一地高辛是惟一经过经过安慰安慰剂对剂对照照临临床床试试Company 地高辛治疗心衰地高辛治疗心衰 机制机制长期以来，洋地黄对心衰的治疗均归因于长期以来，洋地黄对心衰的治疗均归因于正性肌力作用正性肌力作用 洋地黄通过抑制衰竭心肌细胞膜洋地黄通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+Na+K+-ATPK+-ATP酶酶 细胞内细胞内Na+Na+水平水平Na+-Ca2+Na+-Ca2+交换交换细胞内细胞内Ca2+Ca2+水平水平发挥正性肌力作用发挥正性肌力作用 负性频率作用负性频率作用 直接和间接兴奋迷走神经直接和间接兴奋迷走神经 减慢心率控制房颤心室率减慢心率控制房颤心室率经经典典Company name101www.themegallerCompany 地高辛治疗心衰地高辛治疗心衰 机制机制有益作用部分与非心肌组织有益作用部分与非心肌组织Na+Na+K+-ATPK+-ATP酶的抑制有关酶的抑制有关 抑制副交感传入神经的抑制副交感传入神经的Na+Na+K+-ATP K+-ATP 酶酶 位于左室、位于左室、左房与右房入口处、主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器的左房与右房入口处、主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器的敏感性敏感性抑制性传入冲动的数量抑制性传入冲动的数量 中枢神经系统下达中枢神经系统下达的交感兴奋性减弱的交感兴奋性减弱 抑制肾脏的抑制肾脏的Na+Na+K+-ATPK+-ATP酶酶 肾小管对钠的重吸收肾小管对钠的重吸收钠向远曲小管的转移钠向远曲小管的转移导致肾脏分泌肾素导致肾脏分泌肾素 进进展展Company name102www.themegallerCompany 这些研究结果引出了一个假说这些研究结果引出了一个假说 洋地黄并非只是正性肌力药物洋地黄并非只是正性肌力药物 也是神经内分泌抑制剂也是神经内分泌抑制剂 即通过降低神经内分泌系统的活性即通过降低神经内分泌系统的活性 发挥抗心室重塑及治疗心衰作用发挥抗心室重塑及治疗心衰作用地高辛治疗心衰地高辛治疗心衰 机制机制假假说说Company name103www.themegallerCompany 地高辛治疗心衰地高辛治疗心衰循证医学证据循证医学证据一些安慰剂对照的临床试验结果显示一些安慰剂对照的临床试验结果显示（PROVED和和RADIANCE试验）轻、中度心衰患者经轻、中度心衰患者经1 13 3个月的地高辛治疗个月的地高辛治疗 能改善症状和心功能，提高生活质量和运动耐量能改善症状和心功能，提高生活质量和运动耐量 不论基础心律为窦性或不论基础心律为窦性或AFAF、缺血或非缺血性心肌病、缺血或非缺血性心肌病 是否合并使用是否合并使用 ACEIACEI，患者均能从地高辛治疗中获益，患者均能从地高辛治疗中获益 停用地高辛可导致血流动力学和临床症状的恶化停用地高辛可导致血流动力学和临床症状的恶化Company name104www.themegallerCompany 地高辛治疗心衰地高辛治疗心衰循证医学证据循证医学证据DIG试验观察察NYHA、级心衰患者心衰患者应用地高辛治用地高辛治疗25年年 地高辛地高辛对总死亡率的影响死亡率的影响为中性中性 但它是正性肌力但它是正性肌力药中惟一的中惟一的长期治期治疗不增加死亡率的不增加死亡率的药 物，且可降低死亡和因心衰物，且可降低死亡和因心衰恶化住院的复合危化住院的复合危险 即地高辛用于心衰的主要益即地高辛用于心衰的主要益处与指征是减与指征是减轻症状与改善症状与改善临 床状况，在不影响生存率的情况下降低因心衰住院的危床状况，在不影响生存率的情况下降低因心衰住院的危险 其次，肯定了地高辛的其次，肯定了地高辛的长期期临床床疗效，特效，特别是是对重症患者重症患者 还进一步确定了一步确定了对窦性心律患者的性心律患者的疗效效 与与传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好念相反，地高辛是安全的，耐受性良好 不良反不良反应主要主要见于大于大剂量量时，但治，但治疗心衰并不需要大心衰并不需要大剂量量Company name105www.themegallerCompany ACEI仍有症状仍有症状重症心衰重症心衰醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂1 14 43 32 2-B利尿剂利尿剂地地高高辛辛地高辛治疗心衰地高辛治疗心衰临床应用临床应用【适应症适应症】Company name106www.themegallerCompany 地高辛治疗心衰地高辛治疗心衰临床应用临床应用v 地高辛适用于心衰伴有快速心室率的地高辛适用于心衰伴有快速心室率的AFAF患者患者 加用加用受体阻滞剂对控制运动时心室率效果更佳受体阻滞剂对控制运动时心室率效果更佳v 地高辛对心衰死亡率中性，故不主张早期应用地高辛对心衰死亡率中性，故不主张早期应用 不推荐应用于不推荐应用于NYHANYHA级心功能的患者级心功能的患者v 急性心衰并非地高辛的应用指征急性心衰并非地高辛的应用指征 除非并有快速室率的除非并有快速室率的AFAFCompany name107www.themegallerCompany 【禁忌证和慎用的情况禁忌证和慎用的情况】窦房传导阻滞、窦房传导阻滞、度或高度房室阻滞患者度或高度房室阻滞患者 禁忌使用禁忌使用 除非已安置永久性心脏起搏器除非已安置永久性心脏起搏器 AMIAMI后，特别是有进行性心肌缺血者后，特别是有进行性心肌缺血者 慎用或不用慎用或不用 与抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、与抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、受体受体 阻滞剂）合用时阻滞剂）合用时 必须谨慎必须谨慎 奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、红霉素等与地奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、红霉素等与地 高辛合用时高辛合用时 可使地高辛血药浓度增加，增加地高辛中可使地高辛血药浓度增加，增加地高辛中 毒的发生率，需十分慬慎毒的发生率，需十分慬慎,此时地高辛宜减量此时地高辛宜减量地高辛治疗心衰地高辛治疗心衰临床应用临床应用Company name108www.themegallerCompany 【地高辛药代动力学地高辛药代动力学】地高辛治疗心衰地高辛治疗心衰临床应用临床应用 85858585由肾脏排出由肾脏排出由肾脏排出由肾脏排出 半衰期为半衰期为半衰期为半衰期为36h36h36h36h 连续口服相同剂量连续口服相同剂量连续口服相同剂量连续口服相同剂量 经经经经5 5 5 5个半衰期（约个半衰期（约个半衰期（约个半衰期（约7d7d7d7d后后后后)血清浓度可达稳态血清浓度可达稳态血清浓度可达稳态血清浓度可达稳态 中速口服制剂中速口服制剂中速口服制剂中速口服制剂 服用后经小肠吸收服用后经小肠吸收服用后经小肠吸收服用后经小肠吸收 2 2 2 23h3h3h3h血浓度达高峰血浓度达高峰血浓度达高峰血浓度达高峰 4 4 4 48h8h8h8h获最大效应获最大效应获最大效应获最大效应Company name109www.themegallerCompany 【应用方法应用方法剂量剂量】v 目前多采用维持量疗法：目前多采用维持量疗法：0.1250.1250.25 mg/d0.25 mg/dv 70 70岁以上或肾功能受损，小剂量岁以上或肾功能受损，小剂量0.125 mg/d0.125 mg/d或或隔日隔日1 1次次v 为控制为控制AFAF的心室率，采用较大剂量的心室率，采用较大剂量0.3750.3750.50 mg/d0.50 mg/dv 地高辛血清浓度与疗效无关，不需用于监测剂量地高辛血清浓度与疗效无关，不需用于监测剂量 建议血清地高辛的浓度为建议血清地高辛的浓度为0.50.51.0 ng/ml1.0 ng/ml地高辛治疗心衰地高辛治疗心衰临床应用临床应用Company name110www.themegallerCompany 心脏表现：各种类型的心律失常心脏表现：各种类型的心律失常 最常见的是多发多源室早呈二、三联律；最常见的是多发多源室早呈二、三联律；房过速伴传导阻滞；房颤伴加速性交界区心律房过速伴传导阻滞；房颤伴加速性交界区心律胃肠道症状：厌食是最早表现，继之恶心和呕吐胃肠道症状：厌食是最早表现，继之恶心和呕吐神经精神症状：视觉异常、定向力障碍、昏睡及神经精神症状：视觉异常、定向力障碍、昏睡及 精神错乱精神错乱地高辛治疗心衰地高辛治疗心衰不良反应不良反应Company name111www.themegallerLOGO五醛固酮受体拮抗剂五醛固酮受体拮抗剂(类，类，B B级级)五五醛醛固固酮酮受体拮抗受体拮抗剂剂(类类，B级级)Company 醛固酮受体拮抗剂治疗心衰醛固酮受体拮抗剂治疗心衰机制机制v 醛固酮具有独立于醛固酮具有独立于AngAng和相加于和相加于AngAng的对心的对心 肌重构的不良作用，特别是对心肌细胞外基质肌重构的不良作用，特别是对心肌细胞外基质v 衰竭心脏中心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰竭心脏中心室醛固酮生成及活化增加，且与心 衰严重程度成正比。衰严重程度成正比。v 虽然短期使用虽然短期使用ACEIACEI或或ARBARB均可以降低循环中醛均可以降低循环中醛 固酮水平，但长期应用时，循环醛固酮水平却不固酮水平，但长期应用时，循环醛固酮水平却不 能保持稳定、持续的降低，即出现能保持稳定、持续的降低，即出现“醛固酮逃逸醛固酮逃逸 现象现象”因此，如能在因此，如能在ACEIACEI基础上加用醛固酮受体基础上加用醛固酮受体 拮抗剂，进一步抑制醛固酮，可望有更大的益处拮抗剂，进一步抑制醛固酮，可望有更大的益处 Company name113www.themegallerCompany 【RALESRALES试验试验】v 入选入选NYHA NYHA 或或 级近期住院患者级近期住院患者16631663例例v 在使用在使用ACEIACEI的基础上加用小剂量螺内酯的基础上加用小剂量螺内酯v 起始剂量起始剂量12.5 mg/d12.5 mg/d，最大剂量，最大剂量25 mg/d25 mg/dv 随访随访2 2年，年，死亡相对危险下降死亡相对危险下降3030%因心衰住院率下降因心衰住院率下降35%35%醛固酮受体拮抗剂治疗心衰醛固酮受体拮抗剂治疗心衰循证医学证据循证医学证据Company name114www.themegallerCompany LVEF40%LVEF40%有症状心衰或糖尿病有症状心衰或糖尿病 MI 14dMI 14d患者共患者共66006600例例醛固酮受体拮抗剂依普利酮治疗，随访醛固酮受体拮抗剂依普利酮治疗，随访1 1年年.结果：结果：全全因死亡率相对危险因死亡率相对危险 15%心源性猝死心源性猝死 21%心血管死亡率心血管死亡率 3%因心衰住院率因心衰住院率 3%【EPHESUSEPHESUS研究研究】醛固酮受体拮抗剂治疗心衰醛固酮受体拮抗剂治疗心衰循证医学证据循证医学证据Company name115www.themegallerCompany 亚组亚组分析分析MIMI后后3 37 7天内起始应天内起始应用依普利酮组与安慰剂组相比用依普利酮组与安慰剂组相比全因死亡率相对危险全因死亡率相对危险 23%23%心源性猝死心源性猝死 37%37%心血管死亡率或住院率心血管死亡率或住院率 15%15%心血管死亡率心血管死亡率 22%22%MIMI后后8 81414天内起始应用依普天内起始应用依普利酮组与安慰剂组相比利酮组与安慰剂组相比上述终点与安慰剂组上述终点与安慰剂组均无显著差别均无显著差别提示提示MIMI后后3 37 7天内天内早期应用依普利酮为宜早期应用依普利酮为宜【EPHESUSEPHESUS研究研究】醛固酮受体拮抗剂治疗心衰醛固酮受体拮抗剂治疗心衰循证医学证据循证医学证据Company name116www.themegallerCompany 【适应症适应症适应症适应症】v适用于中、重度心衰，适用于中、重度心衰，适用于中、重度心衰，适用于中、重度心衰，NYHA NYHA NYHA NYHA、级患者级患者级患者级患者vAMIAMIAMIAMI后并发心衰，且后并发心衰，且后并发心衰，且后并发心衰，且LVEFLVEFLVEFLVEF40%40%40%40%的患者的患者的患者的患者醛固酮受体拮抗剂治疗心衰醛固酮受体拮抗剂治疗心衰临床应用临床应用Company name117www.themegallerCompany 【禁忌证和慎用的情况禁忌证和慎用的情况禁忌证和慎用的情况禁忌证和慎用的情况】v 本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常v伴有这两种状况的应列为禁忌伴有这两种状况的应列为禁忌伴有这两种状况的应列为禁忌伴有这两种状况的应列为禁忌v有发生这两种状况潜在危险的应慎用有发生这两种状况潜在危险的应慎用有发生这两种状况潜在危险的应慎用有发生这两种状况潜在危险的应慎用醛固酮受体拮抗剂治疗心衰醛固酮受体拮抗剂治疗心衰临床应用临床应用Company name118www.themegallerCompany 为减少心衰病人发生致命性高钾血症的危险为减少心衰病人发生致命性高钾血症的危险v血肌酐低于女性：血肌酐低于女性：176.8mol/L176.8mol/L（2.0mg/dl2.0mg/dl）男性：男性：221.0mol/L(2.5mg/dl)221.0mol/L(2.5mg/dl)近期无恶化近期无恶化v血钾低于血钾低于5.0 mmol/L 5.0 mmol/L 且近期无严重高血钾症且近期无严重高血钾症v在老年或肌肉量较少的患者，血肌酐水平并不在老年或肌肉量较少的患者，血肌酐水平并不能准确反映肾小球滤过率，后者或肌酐清除率能准确反映肾小球滤过率，后者或肌酐清除率应大于应大于0.5 ml/s0.5 ml/s醛固酮受体拮抗剂治疗心衰醛固酮受体拮抗剂治疗心衰注意事项注意事项Company name119www.themegallerCompany 开始治疗后一般停用补钾制剂，除非有明确的低钾血症开始治疗后一般停用补钾制剂，除非有明确的低钾血症必需同时应用襻利尿剂必需同时应用襻利尿剂同时使用大剂量的同时使用大剂量的ACEIACEI，可增加高钾血症的危险，可增加高钾血症的危险避免使用非甾体类抗炎药物和避免使用非甾体类抗炎药物和COX-2COX-2抑制剂抑制剂 尤其是老年人，因可以引起肾功能恶化和高血钾尤其是老年人，因可以引起肾功能恶化和高血钾使用醛固酮受体拮抗剂治疗后使用醛固酮受体拮抗剂治疗后3 3天和天和1 1周要监测血钾和周要监测血钾和 肾功能，前肾功能，前3 3个月每月监测个月每月监测1 1次，以后每次，以后每3 3个月个月1 1次次 如血钾如血钾5.5 mmol/L,5.5 mmol/L,即应停用或减量即应停用或减量及时处理腹泻及其他可引起脱水的原因及时处理腹泻及其他可引起脱水的原因螺内酯可出现男性乳房增生症，可逆性，停药后消失螺内酯可出现男性乳房增生症，可逆性，停药后消失醛固酮受体拮抗剂治疗心衰醛固酮受体拮抗剂治疗心衰注意事项注意事项Company name120www.themegallerLOGO六血管紧张素六血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂（ARBARB）六血管六血管紧张紧张素素受体拮抗受体拮抗剂剂（ARB）Company ARB ARB 治疗心力衰竭治疗心力衰竭机制机制vARBARB阻断所有经阻断所有经ACEACEACEACE途径或途径或非非ACEACEACEACE(如糜酶如糜酶)途径生成的途径生成的AngAngAngAng与与AT1AT1AT1AT1结合，从而阻断或改善因结合，从而阻断或改善因AT1AT1AT1AT1过度兴奋导致过度兴奋导致的诸多不良作用，如的诸多不良作用，如血管收缩、水钠潴留、组织增生、胶血管收缩、水钠潴留、组织增生、胶原沉积、促进细胞坏死和凋亡原沉积、促进细胞坏死和凋亡等，而这些都是在心衰发生等，而这些都是在心衰发生发展中起作用的因素发展中起作用的因素vARBARB通过加强通过加强AngAngAngAng与与AT2AT2AT2AT2结合来发挥有益的效应结合来发挥有益的效应vARBARB对缓激肽的代谢无影响，故一般不引起咳嗽，但也不对缓激肽的代谢无影响，故一般不引起咳嗽，但也不能通过提高血清缓激肽浓度发挥可能的有利作用能通过提高血清缓激肽浓度发挥可能的有利作用Company name122www.themegallerCompany 常规治疗（包括常规治疗（包括常规治疗（包括常规治疗（包括ACEIACEIACEIACEI）后心衰症状持续存在）后心衰症状持续存在）后心衰症状持续存在）后心衰症状持续存在且且且且LVEFLVEFLVEFLVEF低下者，可考虑加用低下者，可考虑加用低下者，可考虑加用低下者，可考虑加用ARBARBARBARB3 3阶段阶段阶段阶段B B B B、C C C C、D D D D 患者不能耐受患者不能耐受患者不能耐受患者不能耐受ACEIACEIACEIACEIARBARBARBARB可替代可替代可替代可替代ACEIACEIACEIACEI作为一线治疗作为一线治疗作为一线治疗作为一线治疗以降低死亡率和并发症发生率以降低死亡率和并发症发生率以降低死亡率和并发症发生率以降低死亡率和并发症发生率2 2对心衰高发危险的人群对心衰高发危险的人群对心衰高发危险的人群对心衰高发危险的人群(阶段阶段阶段阶段A)A)A)A)ARBARBARBARB有助于预防心衰的发生（有助于预防心衰的发生（有助于预防心衰的发生（有助于预防心衰的发生（aaaa类，类，类，类，C C C C级级级级 ）1 1Company name123www.themegallerCompany ARB ARB 治疗心力衰竭治疗心力衰竭临床应用临床应用【应用方法应用方法】小剂量起用，在患者耐受的基础上小剂量起用，在患者耐受的基础上逐步将剂量增至推荐剂量或可耐受的最大剂量逐步将剂量增至推荐剂量或可耐受的最大剂量 表表2 2 治疗慢性心衰的治疗慢性心衰的ARBARB及其剂量及其剂量药物药物*起始剂量起始剂量 推荐剂量推荐剂量坎地沙坦坎地沙坦 4 48 mg/d8 mg/d 32 mg/d 32 mg/d缬沙坦缬沙坦 202040 mg/d40 mg/d 160 mg 160 mg，bidbid氯沙坦氯沙坦 252550 mg/d50 mg/d 50 50100 mg/d100 mg/d厄贝沙坦厄贝沙坦 150 mg/d150 mg/d 300 mg/d 300 mg/d替米沙坦替米沙坦 40 mg/d40 mg/d 80 mg/d 80 mg/d奥美沙坦奥美沙坦 101020 mg/d20 mg/d 20 2040 mg/d40 mg/dCompany name124www.themegallerCompany vACEIACEI一直是治疗心衰的首选药物，而近年来随着一直是治疗心衰的首选药物，而近年来随着ARBARB临床观察资料的积累，尤其是临床观察资料的积累，尤其是CHARMCHARM等试验的等试验的结果，提高了结果，提高了ARBARB类药物在心衰治疗中的地位类药物在心衰治疗中的地位v所列药物中坎地沙坦和缬沙坦已有一些临床试验所列药物中坎地沙坦和缬沙坦已有一些临床试验证实，对降低证实，对降低CHFCHF患者死亡率、病残率有益患者死亡率、病残率有益vARBARB应用的注意事项与应用的注意事项与ACEIACEI相似，如可能引起低血相似，如可能引起低血压、肾功能不全和高血钾等；在开始应用压、肾功能不全和高血钾等；在开始应用ARBARB及改及改变剂量的变剂量的1 12 2周内，应监测血压（包括体位性血周内，应监测血压（包括体位性血压）、肾功能和血钾压）、肾功能和血钾 ARB ARB 治疗心力衰竭治疗心力衰竭Company name125www.themegallerLOGO钙拮抗剂钙拮抗剂CCBCCB(类，类，C级级)钙钙拮抗拮抗剂剂CCB(类类，C级级)Company CCBCCB:一类特殊的血管扩张剂一类特殊的血管扩张剂v具有扩张全身和冠脉循环阻力型具有扩张全身和冠脉循环阻力型具有扩张全身和冠脉循环阻力型具有扩张全身和冠脉循环阻力型 动脉血管的作用动脉血管的作用动脉血管的作用动脉血管的作用v这些作用在理论上应可改善心脏作功这些作用在理论上应可改善心脏作功这些作用在理论上应可改善心脏作功这些作用在理论上应可改善心脏作功 和缓解心肌缺血和缓解心肌缺血和缓解心肌缺血和缓解心肌缺血v但对照的临床试验未能证实这些可能的但对照的临床试验未能证实这些可能的但对照的临床试验未能证实这些可能的但对照的临床试验未能证实这些可能的 有益作用有益作用有益作用有益作用Company name127www.themegallerCompany CCBCCB治疗心力衰竭治疗心力衰竭循证医学证据循证医学证据v 临床上应用临床上应用CCBCCB未能未能改善收缩性心衰患者的症状改善收缩性心衰患者的症状 或提高其运动耐量或提高其运动耐量v 很多很多CCBCCB短期短期治疗可导致肺水肿和心源性休克治疗可导致肺水肿和心源性休克v 长期长期应用则使心衰患者心功能恶化和死亡的应用则使心衰患者心功能恶化和死亡的 危险性增加危险性增加v 这些不良反应被归因于可能是药物抑制心脏收缩这些不良反应被归因于可能是药物抑制心脏收缩 和激活内源性神经内分泌系统的作用和激活内源性神经内分泌系统的作用 但其真正的机制及临床意义仍不明确但其真正的机制及临床意义仍不明确Company name128www.themegallerCompany CCBCCB治疗心力衰竭治疗心力衰竭循证医学证据循证医学证据v使用缓释剂型或长效药物，或血管选择性药物虽使用缓释剂型或长效药物，或血管选择性药物虽可减少心衰的恶化作用，但两者仍未能预防可减少心衰的恶化作用，但两者仍未能预防CCBCCB相相关的心血管并发症关的心血管并发症v现有的临床试验仅证实氨氯地平和非洛地平长期现有的临床试验仅证实氨氯地平和非洛地平长期治疗心衰具有较好的安全性治疗心衰具有较好的安全性(PRAISE(PRAISE、和和V-V-HeFT)HeFT)，有令人信服的证据表明氨氯地平对生，有令人信服的证据表明氨氯地平对生存率无不利影响，但不能提高生存率存率无不利影响，但不能提高生存率Company name129www.themegallerCompany CCBCCB治疗心衰治疗心衰临床应用临床应用v CCB CCB不宜用于治疗慢性收缩性心衰不宜用于治疗慢性收缩性心衰 包括氨氯地平和非洛地平，因为现有的临床试验仅证实包括氨氯地平和非洛地平，因为现有的临床试验仅证实 这两种药物长期治疗心衰具有较好的安全性，对生存率无不这两种药物长期治疗心衰具有较好的安全性，对生存率无不利影响，但不能提高生存率利影响，但不能提高生存率v 心衰并发高血压或心绞痛，也应避免使用大多数的心衰并发高血压或心绞痛，也应避免使用大多数的CCBCCB 包括维拉帕米、地尔硫卓，以及短效二氢吡啶类药物，包括维拉帕米、地尔硫卓，以及短效二氢吡啶类药物，特别是维拉帕米和地尔硫卓还具有负性肌力作用，应避免与特别是维拉帕米和地尔硫卓还具有负性肌力作用，应避免与受体阻滞剂合用。如需要应用受体阻滞剂合用。如需要应用CCBCCB，可选择有较好安全性，可选择有较好安全性的氨氯地平和非洛地平的氨氯地平和非洛地平v 具有负性肌力作用的具有负性肌力作用的CCBCCB对对MIMI后伴后伴LVEFLVEF下降、无症状的下降、无症状的心衰患者，可能有害，不宜应用心衰患者，可能有害，不宜应用Company name130www.themegallerLOGO正性肌力药物的静脉应用正性肌力药物的静脉应用环腺甘酸环腺甘酸(cAMP)(cAMP)依赖性正性肌力药依赖性正性肌力药类，A级 肾上腺素能激动剂肾上腺素能激动剂 如如多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 如如米力农米力农正性肌力正性肌力药药物的静脉物的静脉应应用用环环腺甘酸腺甘酸(cAMP)依依赖赖性正性肌力性正性肌力Company 循证医学证据循证医学证据v长期口服米力农的长期口服米力农的PROMISEPROMISE试验和口服试验和口服IbopamineIbopamine的的PRIMEPRIME试验均试验均因治疗组死亡率显著增加而提前终止因治疗组死亡率显著增加而提前终止v应用米力农长期间歇静脉滴注应用米力农长期间歇静脉滴注(每次每次484872 h)72 h)的的OPTIMEOPTIMECHFCHF试验，共入选试验，共入选951951例例NYHA NYHA 心功能心功能或或级、平均级、平均LVEF 23%LVEF 23%的患者。结果治疗组较对照组，的患者。结果治疗组较对照组，住院死亡率和住院死亡率和6060天死亡率均有增加趋势，持续性低血压需治疗者和新的心天死亡率均有增加趋势，持续性低血压需治疗者和新的心律失常均显著增多律失常均显著增多 因而得出结论：因而得出结论：CHFCHF发作加剧时不支持长期间歇静脉滴注发作加剧时不支持长期间歇静脉滴注米力农米力农Company name132www.themegallerCompany 临床应用建议临床应用建议vv由于缺乏有效的证据并考虑到药物的毒性，对由于缺乏有效的证据并考虑到药物的毒性，