头痛共识解读课件

中华神经科杂志中华神经科杂志紧张性头痛诊疗专家共识解读紧张性头痛诊疗专家共识解读哈医大二院神经科哈医大二院神经科 陈立杰陈立杰中华神经科杂志紧张性头痛诊疗专家共识解读哈医大二院神经1ICHD-IIICHD-II头痛分类标准头痛分类标准国际头痛学会中国分会专家共识国际头痛学会中国分会专家共识从指南到从指南到临床实践，提高紧张性头痛诊断率和治疗率临床实践，提高紧张性头痛诊断率和治疗率临床研究临床研究关注药物滥用性头痛，预防止痛药物的滥用关注药物滥用性头痛，预防止痛药物的滥用内内 容容ICHD-II头痛分类标准内 容2国际头痛疾病分类第二版国际头痛疾病分类第二版第一级为头痛类型（第一级为头痛类型（typetype），共），共1414种类型种类型第二级为类型下的亚型（第二级为类型下的亚型（subtypesubtype）每一亚型仍可继续细分，最多可达每一亚型仍可继续细分，最多可达4 4个层级，个层级，使用使用4 4位数字进行编码位数字进行编码采用逐级分类法采用逐级分类法（ICHD-）国际头痛疾病分类第二版第一级为头痛类型（type），共14种3头痛疾患的国际分类（第二版）头痛疾患的国际分类（第二版）ICHD-ICHD-将头痛疾患分成将头痛疾患分成3 3部分：部分：l原发性头痛原发性头痛l继发性头痛继发性头痛l颅神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛颅神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛 每一种原发性头痛可视为一种独立的疾病，而继发性头每一种原发性头痛可视为一种独立的疾病，而继发性头痛一般只是某种疾病的一种症状。痛一般只是某种疾病的一种症状。如果某类头痛的首次发作与另一种可能引起头痛的疾病如果某类头痛的首次发作与另一种可能引起头痛的疾病在时间上存在密切关系，该头痛即为继发性头痛，在时间上存在密切关系，该头痛即为继发性头痛，ICHD-2ICHD-2称该头痛为称该头痛为“缘于缘于”该种疾病的头痛。该种疾病的头痛。头痛疾患的国际分类（第二版）ICHD-将头痛疾患分成3部分4第一部分：原发性头痛第一部分：原发性头痛 1 1偏头痛偏头痛 2 2紧张型头痛紧张型头痛 3 3丛集性头痛和其他三叉植物神经性头痛丛集性头痛和其他三叉植物神经性头痛 4 4其他原发性头痛其他原发性头痛原发性针刺性头痛原发性针刺性头痛原发咳嗽性头痛原发咳嗽性头痛原发性劳力性头痛原发性劳力性头痛与性活动相关的原发性头痛与性活动相关的原发性头痛睡眠性头痛睡眠性头痛原发性霹雳性头痛原发性霹雳性头痛持续性偏侧头痛持续性偏侧头痛新发每日持续性头痛新发每日持续性头痛头痛疾患的国际分类（第二版）头痛疾患的国际分类（第二版）第一部分：原发性头痛 1偏头痛 25第二部分：继发性头痛第二部分：继发性头痛 5 5缘于头颈部外伤的头痛缘于头颈部外伤的头痛 6 6缘于头颈部血管病变的头痛缘于头颈部血管病变的头痛 7 7缘于非血管性颅内疾病的头痛缘于非血管性颅内疾病的头痛 8 8缘于某一物质或某一物质戒断的头痛缘于某一物质或某一物质戒断的头痛 9 9缘于感染的头痛缘于感染的头痛 1010缘于代谢障碍的头痛缘于代谢障碍的头痛 1111缘于头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口或其他头面部结构病变的头面痛缘于头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口或其他头面部结构病变的头面痛 1212缘于精神疾病的头痛缘于精神疾病的头痛第三部分第三部分 颅神经痛、中枢和原发性颜面痛以及其他头痛颅神经痛、中枢和原发性颜面痛以及其他头痛 1313颅神经痛和中枢性颜面痛颅神经痛和中枢性颜面痛 1414其他类头痛、颅神经痛、中枢或原发性颜面痛其他类头痛、颅神经痛、中枢或原发性颜面痛原发性头痛的最新分类原发性头痛的最新分类第二部分：继发性头痛原发性头痛的最新分类6详细询问病史和体检详细询问病史和体检分析头痛的临床特征分析头痛的临床特征结合辅助检查判断有无引结合辅助检查判断有无引起头痛的疾病起头痛的疾病有无值得警惕的发现有无值得警惕的发现明确继发性头痛类型明确继发性头痛类型有有有有有不典型之处有不典型之处无无无无头痛疾患诊断流程头痛疾患诊断流程是否为该头痛的病因是否为该头痛的病因否否是是明确原发性头痛类型明确原发性头痛类型详细询问病史和体检分析头痛的临床特征结合辅助检查判断有无引起7病史采集病史采集 要关注最困扰患者的、未经治疗的、典型头要关注最困扰患者的、未经治疗的、典型头痛的痛的发作情况发作情况 头痛特征：头痛特征：部位、性质、严重程度、持续时间等部位、性质、严重程度、持续时间等发作频率、周期特点、诱发因素、前驱症发作频率、周期特点、诱发因素、前驱症状、起病形式、发展过程、加重或缓解的状、起病形式、发展过程、加重或缓解的因素等因素等 头痛的伴随症状头痛的伴随症状 头痛日记头痛日记病史采集 要关注最困扰患者的、未经治疗的、典型头痛的8病史采集病史采集 家族史、既往史、外伤史、药物治疗史家族史、既往史、外伤史、药物治疗史工作生活情况和社会心理压力工作生活情况和社会心理压力 一个患者身上可以并存一种以上的头痛疾患，一个患者身上可以并存一种以上的头痛疾患，同时也应注意其他的头痛症状同时也应注意其他的头痛症状 病史采集 9体格检查体格检查全面而有重点（头颈部、面部和神经系统）。全面而有重点（头颈部、面部和神经系统）。在在病病史史询询问问和和体体格格检检查查时时应应注注意意找找寻寻值值得得警警惕惕的症状和体征。的症状和体征。对对于于病病情情稳稳定定的的慢慢性性头头痛痛患患者者，如如无无特特殊殊体体检检发发现现，不不推推荐荐常常规规进进行行腰腰穿穿、脑脑电电图图、神神经经影影像学等检查。像学等检查。体格检查全面而有重点（头颈部、面部和神经系统）。10病史或体征病史或体征需除外的疾病需除外的疾病辅助检查辅助检查突然发生的头痛突然发生的头痛蛛网膜下腔出血、脑出血、瘤卒中、脑外蛛网膜下腔出血、脑出血、瘤卒中、脑外伤，颅内占位病变（尤其是后颅窝占位）伤，颅内占位病变（尤其是后颅窝占位）神经影像学检查、腰穿神经影像学检查、腰穿逐渐加重的头痛逐渐加重的头痛颅内占位病变、硬膜下血肿、过度使用药颅内占位病变、硬膜下血肿、过度使用药物物神经影像学检查神经影像学检查伴有系统性病变征象（发伴有系统性病变征象（发热、颈强直、皮疹）的头热、颈强直、皮疹）的头痛痛颅内感染、系统性感染、结缔组织疾病、颅内感染、系统性感染、结缔组织疾病、血管炎血管炎神经影像学检查、腰穿、神经影像学检查、腰穿、活检、血液检查活检、血液检查神经系统局灶症状和体征神经系统局灶症状和体征（除典型的视觉、感觉先（除典型的视觉、感觉先兆之外）、认知障碍兆之外）、认知障碍颅内占位、动静脉畸形、结缔组织疾病、颅内占位、动静脉畸形、结缔组织疾病、颅内感染、脑卒中颅内感染、脑卒中神经影像学检查、结缔神经影像学检查、结缔组织疾病筛查、脑电图、组织疾病筛查、脑电图、腰穿腰穿视乳头水肿视乳头水肿颅内占位病变、颅内占位病变、假性脑瘤综合怔假性脑瘤综合怔、颅内感、颅内感染染神经影像学检查、腰穿神经影像学检查、腰穿由咳嗽、用力、由咳嗽、用力、ValsalvaValsalva动作诱发的头痛动作诱发的头痛蛛网膜下腔出血、颅内占位病变蛛网膜下腔出血、颅内占位病变神经影像学检查、腰穿神经影像学检查、腰穿妊娠期或产后头痛妊娠期或产后头痛皮层静脉皮层静脉/静脉窦血栓形成、垂体卒中静脉窦血栓形成、垂体卒中神经影像学检查神经影像学检查癌症患者或癌症患者或AIDSAIDS患者出现患者出现新发头痛新发头痛转移癌、机会性感染转移癌、机会性感染神经影像学检查、腰穿神经影像学检查、腰穿5050岁后新发头痛岁后新发头痛颅内占位病变、颞动脉炎颅内占位病变、颞动脉炎神经影像学检查、血沉、神经影像学检查、血沉、病理检查病理检查头痛诊断中需要警惕的一些情况头痛诊断中需要警惕的一些情况 病史或体征需除外的疾病辅助检查突然发生的头痛蛛网膜下腔出血、11原发性头痛原发性头痛&继发性头痛继发性头痛l某新发头痛的某新发头痛的首次发作首次发作与某可能引起头痛的疾病在与某可能引起头痛的疾病在时间点时间点上存在密切关系，该头痛可认为是缘于该疾病的继发性上存在密切关系，该头痛可认为是缘于该疾病的继发性头痛。头痛。l原发性头痛患者在患上某一种可能引起头痛的疾病后，原原发性头痛患者在患上某一种可能引起头痛的疾病后，原有的头痛症状恶化，此时存在两种可能：有的头痛症状恶化，此时存在两种可能：原发性头痛恶化原发性头痛恶化原发性头痛之外合并新的继发性头痛。原发性头痛之外合并新的继发性头痛。原发性头痛&继发性头痛13原发性头痛原发性头痛&继发性头痛继发性头痛下述情况更倾向于新患继发性头痛的可能：下述情况更倾向于新患继发性头痛的可能：两者的发生时间关系相当密切；两者的发生时间关系相当密切；头痛恶化非常明显（或与原有原发性头痛的性质不同）；头痛恶化非常明显（或与原有原发性头痛的性质不同）；有充分的其他证据表明该疾病可造成头痛恶化；有充分的其他证据表明该疾病可造成头痛恶化；该疾病治愈或缓解后头痛缓解。该疾病治愈或缓解后头痛缓解。原发性头痛&继发性头痛14原发性头痛原发性头痛&继发性头痛继发性头痛原发性头痛的诊断必须满足下列中的一项：原发性头痛的诊断必须满足下列中的一项：病史和体检不提示有任何可以引起继发性头痛病史和体检不提示有任何可以引起继发性头痛的疾病存在；的疾病存在；虽然提示有患该疾病可能，但是进一步的检查虽然提示有患该疾病可能，但是进一步的检查排除了此病；排除了此病；虽有此疾病，但是头痛的首次发作与该病在虽有此疾病，但是头痛的首次发作与该病在时时间点间点上没有密切的关系。上没有密切的关系。原发性头痛&继发性头痛原发性头痛的诊断必须满足下列中的一项：15原发性头痛诊断共识原发性头痛诊断共识 原发性头痛诊断共识 16初步判断头痛发作类型初步判断头痛发作类型 偏头痛性头痛发作偏头痛性头痛发作紧张型头痛发作紧张型头痛发作丛集性头痛发作丛集性头痛发作时间特点时间特点头痛持续头痛持续4 47272小时小时不定不定头痛持续头痛持续1515180180分钟分钟发作隔天一次到每日发作隔天一次到每日8 8次次头痛特征头痛特征至少有下列中的至少有下列中的2 2项特征项特征至少有下列中的至少有下列中的2 2项特征项特征1.1.单侧性单侧性1.1.双侧性双侧性单侧眶部、眶上和单侧眶部、眶上和/或颞部或颞部2.2.搏动性搏动性2.2.压迫压迫/紧缩（非搏动）性紧缩（非搏动）性3.3.中或重度疼痛中或重度疼痛3.3.轻度或中度轻度或中度重度或极重度疼痛重度或极重度疼痛4.4.走路、爬楼等日常体力活动走路、爬楼等日常体力活动会加重头痛或头痛时避免此会加重头痛或头痛时避免此类活动类活动4.4.不因走路、爬楼等日常体力不因走路、爬楼等日常体力活动而加重活动而加重伴随症状伴随症状至少符合下列至少符合下列1 1项项符合下列符合下列2 2项项至少有下列至少有下列1 1项项1.1.恶心和恶心和/或呕吐或呕吐2.2.畏光和畏声畏光和畏声1.1.无恶心或呕吐（可有食欲不无恶心或呕吐（可有食欲不振）振）2.2.无畏光或畏声，或仅有其中无畏光或畏声，或仅有其中之一之一1.1.同侧结膜充血和同侧结膜充血和/或流泪；或流泪；2.2.同侧鼻塞和同侧鼻塞和/或流涕；或流涕；3.3.同侧眼睑水肿；同侧眼睑水肿；4.4.同侧额面部出汗；同侧额面部出汗；5.5.同侧瞳孔缩小及同侧瞳孔缩小及/或睑下垂或睑下垂6.6.躁动或感觉不安躁动或感觉不安初步判断头痛发作类型 偏头痛性头痛发作紧张型头痛发作丛集性头17无先兆偏头痛诊断标准无先兆偏头痛诊断标准A.A.有符合有符合B-DB-D项特征的至少项特征的至少5 5次发作次发作B.B.头痛发作（指未经治疗或治疗无效的）持续头痛发作（指未经治疗或治疗无效的）持续4 47272小时小时C.C.有下列中的至少两项头痛特征有下列中的至少两项头痛特征1.1.单侧性单侧性2.2.搏动性搏动性3.3.中或重度疼痛中或重度疼痛4.4.日常体力活动（如走路或爬楼梯）会加重头痛或头痛时日常体力活动（如走路或爬楼梯）会加重头痛或头痛时避免此类活动避免此类活动D.D.头痛过程中至少伴随下列一项头痛过程中至少伴随下列一项1.1.恶心和恶心和/或呕吐或呕吐2.2.畏光和畏声畏光和畏声E.E.不能归因于其它疾病不能归因于其它疾病无先兆偏头痛诊断标准有符合B-D项特征的至少5次发作18有先兆偏有先兆偏头痛各痛各亚型的型的诊断断标准准伴典型先兆的偏伴典型先兆的偏头痛性头痛头痛性头痛伴典型先兆的非偏伴典型先兆的非偏头痛性头痛头痛性头痛典型先兆不典型先兆不伴头痛伴头痛家族性偏瘫家族性偏瘫性偏头痛性偏头痛散发性偏瘫性偏头散发性偏瘫性偏头痛痛基底型偏头痛基底型偏头痛先兆次数先兆次数至少至少2 2次发作次发作先兆特点先兆特点至少有下列的至少有下列的1 1种表现，且无运动无力症状种表现，且无运动无力症状出现完全可逆的运动无力症状和至出现完全可逆的运动无力症状和至少下列少下列1 1项项至少有下列两项完全可逆症至少有下列两项完全可逆症状，且无运动无力症状状，且无运动无力症状1.1.完全可逆的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮点、亮线）和（或）阴性表现（如视野完全可逆的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮点、亮线）和（或）阴性表现（如视野缺损）缺损）2.2.完全可逆的感觉异常，包括阳性表现（如针刺感）和（或）阴性表现（如发木）完全可逆的感觉异常，包括阳性表现（如针刺感）和（或）阴性表现（如发木）3.3.完全可逆的言语功能障碍完全可逆的言语功能障碍1.1.构音障碍；构音障碍；2.2.眩晕；眩晕；3.3.耳耳鸣；鸣；4.4.听力下降；听力下降；5.5.复视；复视；6.6.双鼻侧或双颞侧视野同时双鼻侧或双颞侧视野同时出现的视觉症状；出现的视觉症状；7.7.共济失共济失调；调；8.8.意识障碍；意识障碍；9.9.同时双同时双侧感觉异常侧感觉异常至少满足下列的至少满足下列的2 2项项至少满足下列的至少满足下列的2 2项项至少满足下列的至少满足下列的1 1项项1 1同向视觉症状和（或）单侧感觉症状同向视觉症状和（或）单侧感觉症状2 2至少至少1 1个先兆症状逐渐发展的过程个先兆症状逐渐发展的过程5 5分钟，和（或）分钟，和（或）不同先兆症状接连发生，过程不同先兆症状接连发生，过程5 5分钟分钟1.1.至少至少1 1个先兆症状逐渐发展的过程个先兆症状逐渐发展的过程5 5分钟，和（或）不同先兆症状接分钟，和（或）不同先兆症状接连发生，过程连发生，过程5 5分钟分钟1.1.至少至少1 1个先兆症状逐渐发展个先兆症状逐渐发展的过程的过程5 5分钟，和（或）不分钟，和（或）不同先兆症状接连发生，过程同先兆症状接连发生，过程5 5分钟分钟3 3每个先兆症状持续每个先兆症状持续5 56060分钟分钟2.2.每个先兆症状持续每个先兆症状持续5 5分钟分钟2424小时小时2 2每个先兆症状持续每个先兆症状持续5 56060分钟分钟头痛情况头痛情况在先兆症状同时在先兆症状同时或在先兆发生后或在先兆发生后6060分钟内出现偏分钟内出现偏头痛性头痛发作头痛性头痛发作在先兆症状同时或在先兆症状同时或在先兆发生后在先兆发生后6060分分钟内出现非偏头痛钟内出现非偏头痛性头痛发作性头痛发作在先兆症状在先兆症状同时或在先同时或在先兆发生后兆发生后6060分钟内未出分钟内未出现头痛现头痛3 3在先兆症状同时或在先兆发生后在先兆症状同时或在先兆发生后6060分钟内出现偏头痛性头痛发作分钟内出现偏头痛性头痛发作在先兆症状同时或在先兆发在先兆症状同时或在先兆发生后生后6060分钟内出现偏头痛性分钟内出现偏头痛性头痛发作头痛发作其他要求其他要求一、二级亲属中一、二级亲属中有类似发作有类似发作一、二级亲属中一、二级亲属中无类似发作无类似发作鉴别诊断鉴别诊断不能归因于其他疾病不能归因于其他疾病有先兆偏头痛各亚型的诊断标准伴典型先兆的偏头痛性头痛伴典型先19紧张型型头痛的痛的诊断断标准准偶发性紧张型头痛偶发性紧张型头痛频发性紧张型头痛频发性紧张型头痛慢性紧张型头痛慢性紧张型头痛发作次数发作次数至少至少1010次次发作频率发作频率平均每月头痛发作平均每月头痛发作不到不到1 1天（每年天（每年1212天）天）至少至少3 3个月每月头痛发作个月每月头痛发作1 11414天（每年头痛天（每年头痛1212天，天，180180天）天）至少至少3 3个月平均每月个月平均每月头痛超过头痛超过1515天（每年天（每年头痛头痛180180天）天）持续时间持续时间3030分钟分钟7 7天天持续数小时或持续不持续数小时或持续不断断头痛特点头痛特点紧张型头痛发作紧张型头痛发作紧张型头痛发作紧张型头痛发作*鉴别诊断鉴别诊断不能归因于其他疾病不能归因于其他疾病*可伴有可伴有轻度度恶心，但最多只能有畏声、畏光、心，但最多只能有畏声、畏光、轻度度恶心其中的一心其中的一项，不能伴中重度，不能伴中重度恶心或呕吐。心或呕吐。紧张型头痛的诊断标准偶发性紧张型头痛频发性紧张型头痛慢性紧张20丛集性集性头痛的痛的诊断断标准准阵发性丛集性头痛阵发性丛集性头痛慢性丛集性头痛慢性丛集性头痛发作次数发作次数至少至少5 5次次“丛集性丛集性”至少两个丛集期，每次至少两个丛集期，每次持续持续7 7365365天，其间的天，其间的无痛缓解期无痛缓解期1 1月月反复头痛发作超过反复头痛发作超过1 1年，年，其间没有缓解期或缓解其间没有缓解期或缓解期期11月月头痛特点头痛特点丛集性头痛发作丛集性头痛发作鉴别诊断鉴别诊断不能归因于其他疾病不能归因于其他疾病丛集性头痛的诊断标准阵发性丛集性头痛慢性丛集性头痛发作次数至21紧张性头痛诊断与治疗共识紧张性头痛诊断与治疗共识紧张性头痛诊断与治疗共识22发病机制发病机制-肌肉紧张肌肉紧张颈颈肩肩部部肌肌肉肉的的张张力力增增高高：肌肌电电图图研研究究证证实实紧紧张张型型头头痛痛患患者者颅颅周周和和颈颈部部肌肌肉肉静静息息状状态态下下兴奋性增高。兴奋性增高。较较为为弥弥散散的的钝钝痛痛可可能能来来源源于于肌肌肉肉与与肌肌筋筋膜膜，患患者者在在患患病病期期间间无无论论是是否否存存在在头头痛痛，相相关关肌肉的张力及压痛均高于健康对照组。肌肉的张力及压痛均高于健康对照组。斜方肌以及颈后肌群的斜方肌以及颈后肌群的张力显著增高张力显著增高发病机制-肌肉紧张颈肩部肌肉的张力增高：肌电图研究证实紧张型23发病机制发病机制-肌肉紧张肌肉紧张不同类型头痛患者颅周肌肉与颈部肌群的压痛不同类型头痛患者颅周肌肉与颈部肌群的压痛与焦虑抑郁之间存在关联，其中包括与焦虑抑郁之间存在关联，其中包括8282名名阵发阵发性紧张型头痛性紧张型头痛患者与患者与8383名名慢性紧张型头痛慢性紧张型头痛患者。患者。发现精神因素在前者发现精神因素在前者与颅周肌肉的压痛与颅周肌肉的压痛呈正相呈正相关关，而在后者中仅与，而在后者中仅与颈部肌群的压痛颈部肌群的压痛呈正相关。呈正相关。用扳机点作为观察骨骼肌紧张度的指标，发现用扳机点作为观察骨骼肌紧张度的指标，发现在阵发性紧张型头痛的患者中，在阵发性紧张型头痛的患者中，扳机点明显激扳机点明显激活活，提示颅周肌肉痛敏的降低以及肌肉紧张度，提示颅周肌肉痛敏的降低以及肌肉紧张度的增高。上述结果在慢性紧张型头痛患者中同的增高。上述结果在慢性紧张型头痛患者中同样得到了证实。样得到了证实。发病机制-肌肉紧张不同类型头痛患者颅周肌肉与颈部肌群的压痛与24临床表现临床表现部位：两侧枕颈部、额颞部或全头部胀痛部位：两侧枕颈部、额颞部或全头部胀痛疼痛性质：压痛或紧缩性疼痛，疼痛性质：压痛或紧缩性疼痛，发作频率：疼痛呈发作性或持续性，病程数日发作频率：疼痛呈发作性或持续性，病程数日至数年不等，至数年不等，合并症：睡眠障碍、头昏、乏力、焦虑或抑郁合并症：睡眠障碍、头昏、乏力、焦虑或抑郁等症状，严重影响个人工作和生活，给社会造等症状，严重影响个人工作和生活，给社会造成巨大负担。成巨大负担。临床表现部位：两侧枕颈部、额颞部或全头部胀痛25紧张型头痛的治疗紧张型头痛的治疗推拿、按摩推拿、按摩推拿、按摩推拿、按摩针灸针灸针灸针灸洗浴洗浴洗浴洗浴体操体操体操体操 (治疗头痛、治疗头痛、治疗头痛、治疗头痛、肩强直肩强直肩强直肩强直)运动运动运动运动紧紧 压压 焦焦 压压张张 力力 虑虑 抑抑止痛剂止痛剂止痛剂止痛剂肌肉松弛剂肌肉松弛剂肌肉松弛剂肌肉松弛剂抗焦虑剂抗焦虑剂抗焦虑剂抗焦虑剂抗抑郁剂抗抑郁剂抗抑郁剂抗抑郁剂解决社会问题和压力解决社会问题和压力解决社会问题和压力解决社会问题和压力心理治疗心理治疗心理治疗心理治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗理疗理疗理疗理疗颅周肌肉高张力颅周肌肉高张力头痛头痛Manaka:Strides of Medicine,158,13,839(1991)Manaka:Strides of Medicine,158,13,839(1991)紧张型头痛的治疗推拿、按摩紧 压 焦 压止痛剂解决社会26治治 疗疗简单复合镇痛剂 疼痛 非甾体类抗炎药 焦虑肌肉松弛剂 肌肉收缩抗焦虑药 治 疗27紧张性头痛的心理治疗紧张性头痛的心理治疗认知行为疗法认知行为疗法生物反馈疗法生物反馈疗法团体治疗团体治疗紧张性头痛的心理治疗认知行为疗法28紧张性头痛的药物治疗紧张性头痛的药物治疗止痛药物止痛药物*布洛芬布洛芬（IbuprofenIbuprofen）200mg/200mg/片，每日片，每日3 3次，每次次，每次1 1片。片。*芬必得芬必得300mg/300mg/片，每日片，每日2 2次次*可加用可加用咖啡因或抗焦虑、紧张的药物咖啡因或抗焦虑、紧张的药物以增强其止痛效以增强其止痛效果。果。紧张型头痛时，尤其有颅周肌肉按痛明显的患紧张型头痛时，尤其有颅周肌肉按痛明显的患者用者用肌松剂肌松剂有效。有效。紧张性头痛的药物治疗止痛药物29紧张性头痛的药物治疗紧张性头痛的药物治疗中枢性肌肉松弛剂中枢性肌肉松弛剂乙哌立松（乙哌立松（Eperospme Myonal Eperospme Myonal 妙纳）妙纳）50mg Bid50mg BidTidTid氯美扎酮（氯美扎酮（ChlormezanoneChlormezanone）200mg Tid200mg Tid氯唑沙宗（氯唑沙宗（chlorzoxzxonechlorzoxzxone）200mg Tid200mg Tid苯丙氨酯（苯丙氨酯（phenprobamatephenprobamate）200mg Tid200mg Tid巴氯芬（巴氯芬（BaclofenBaclofen）5mg Bid5mg BidTidTid安定（安定（DiazepamDiazepam）2.52.55mg Bid5mg BidTidTid替扎尼定（替扎尼定（TizamidineTizamidine）2 24mg Tid4mg Tid直接作用肌肉松弛剂直接作用肌肉松弛剂丹曲林（丹曲林（DantroleneDantrolene）25mg/d25mg/d，每周加，每周加25mg 725mg 7周后周后100mg Tid100mg Tid紧张性头痛的药物治疗中枢性肌肉松弛剂30妙纳对不同类型妙纳对不同类型紧张型紧张型头痛的疗效头痛的疗效I类：伴有颅周肌肉功能紊乱的发作性紧张型头痛(n=5)II类：不伴有颅周肌肉功能紊乱的发作性紧张型头痛(n=3)III类：伴有颅周肌肉功能紊乱的慢性紧张型头痛(n=8)IV类：不伴有颅周肌肉功能紊乱的慢性紧张型头痛(n=7)Saga T.et al.:Jpn.Pharmacol.Ther.,22,8,313(1994)Saga T.et al.:Jpn.Pharmacol.Ther.,22,8,313(1994)%改善率改善率妙纳对不同类型紧张型头痛的疗效I类：伴有颅周肌肉功能紊乱的发31妙纳全国临床研究妙纳全国临床研究开放性研究开放性研究时间：时间：20042004年年4 41010月月患者患者226226例，例，每日口服盐酸乙哌立松每日口服盐酸乙哌立松150mg4150mg4周。周。在疗程开始前用药后第在疗程开始前用药后第2 2周、周、4 4周观察周观察记记录录头头痛痛的的强强度度（VASVAS评评分分）、头头痛痛部部位位、头头痛痛性性质质、发发作作形形式式、持持续续时时间间和和发发作作频频率率、睡睡眠眠时时间间、肌肉僵硬情况、颈周肌肉张力和副作用。肌肉僵硬情况、颈周肌肉张力和副作用。妙纳全国临床研究开放性研究32病人背景资料病人背景资料男：女男：女 7575：151151年龄：年龄：14147878岁岁病程：病程：2020余天余天2020余年余年病人背景资料男：女 75：15133入选标准入选标准1 1）符合第二版国际头痛学会紧张型头痛的诊断标准）符合第二版国际头痛学会紧张型头痛的诊断标准2 2）头痛发作的频率：）头痛发作的频率：1515天天/月；月；3 3）病史）病史:1:1月以上；月以上；4 4）入选前必须行颈椎的正侧及双斜位片检查，有条）入选前必须行颈椎的正侧及双斜位片检查，有条 件行件行CTCT或或MRMR检查，证实无合并有颈椎骨质增生或生检查，证实无合并有颈椎骨质增生或生 理曲度异常；理曲度异常；5 5）前）前1 1周未服用止痛药、抗精神病药和其它肌肉松弛剂。周未服用止痛药、抗精神病药和其它肌肉松弛剂。6 6）排除其它神经系统疾病所致头痛：）排除其它神经系统疾病所致头痛：癫痫、精神病、痴呆、意识不清、妊娠、糖尿病癫痫、精神病、痴呆、意识不清、妊娠、糖尿病高血压、心脏病、肝肾功能不全、白细胞减少、高血压、心脏病、肝肾功能不全、白细胞减少、其它严重疾病。其它严重疾病。入选标准1）符合第二版国际头痛学会紧张型头痛的诊断标准34妙纳对头痛程度的改善妙纳对头痛程度的改善 VASVAS评分评分评分评分P0.01P0.01 N=187 N=187P0.0P0.01 1n=169n=169分分分分妙纳对头痛程度的改善 VAS评分P0.01P0.01分35妙纳对头痛频率的改善妙纳对头痛频率的改善持续性头痛持续性头痛持续性头痛的人数持续性头痛的人数持续性头痛的人数持续性头痛的人数65.5%65.5%46.9%46.9%32.7%32.7%人人妙纳对头痛频率的改善持续性头痛持续性头痛的人数65.5%436妙纳对头痛部位的影响妙纳对头痛部位的影响不同部位头痛人数比例不同部位头痛人数比例 妙纳对头痛部位的影响不同部位头痛人数比例 37妙纳对颈肌妙纳对颈肌张力的改善张力的改善 n=168,n=168,P0.01 P0.01 n=167P0.01 n=171n=171 P0.01 P0.01 n=174n=174P0.01 P0.01 Kg妙纳对颈肌张力的改善 n=168,n=167n=171n=38妙纳对于颈部肌肉压痛的改善妙纳对于颈部肌肉压痛的改善 百百百百分分分分比比比比妙纳对于颈部肌肉压痛的改善 百39药物过量性头痛药物过量性头痛药物过量性头痛40药物过量性头痛药物过量性头痛（Medication-overuse HeadacheMedication-overuse Headache，MOHMOH）l药物过量性头痛药物过量性头痛-属于继发性头痛属于继发性头痛l总体患病率为总体患病率为1 12 2。l美国头痛诊所高达美国头痛诊所高达8080的患者为的患者为MOHMOH。l一种药物过量与患者的易感性相互作用导致慢性天一种药物过量与患者的易感性相互作用导致慢性天天头痛（天头痛（CDHCDH）药物过量性头痛（Medication-overuse H41药物过量性头痛药物过量性头痛麦角胺，曲坦类和止痛剂会导致麦角胺，曲坦类和止痛剂会导致MOHMOH以下情况定义为药物过度使用：以下情况定义为药物过度使用：治疗天数治疗天数1010天天/月月单用止痛药单用止痛药1515天天/月月药物过量性头痛麦角胺，曲坦类和止痛剂会导致MOH42MOH的悲剧的悲剧头痛药物治疗导致的头痛头痛药物治疗导致的头痛每日头痛每日头痛头头痛痛止痛剂止痛剂降低疼痛阈值降低疼痛阈值MOH的悲剧每日头痛头痛止痛剂降低疼痛阈值43 药物滥用性头痛的诊断标准药物滥用性头痛的诊断标准A 头痛发作在符合头痛发作在符合C和和D的前提下的前提下15天天/月月B 规律地过度使用用于治疗急性或症状性头痛规律地过度使用用于治疗急性或症状性头痛 的药物的药物3个月个月C 药物过度使用期间头痛继续进展或加重药物过度使用期间头痛继续进展或加重D 停用过度使用的药物停用过度使用的药物2个月后头痛恢复到用药个月后头痛恢复到用药前或改善前或改善 药物滥用性头痛的诊断标准A 头痛发作在符合C和D的前提下44药物：双刃剑止痛药物 解除疼痛/导致疼痛?!头痛共识解读课件45谢谢！46