ICU常用评估工具课件

ICU常用评估量表1学习交流PPTICU常用评估量表1学习交流PPT应用评估量表的意义为临床提供量化，公平的指证评价疾病严重程度预测疾病风险及预后查找病人风险因素，有针对性给予预防护理措施的有效性评价进行质量控制，资源分配2学习交流PPT应用评估量表的意义为临床提供量化，公平的指证2学习交流PPT一、Glasgow昏迷评分二、疼痛级别评估法三、镇静评估四、谵妄评估五、压疮风险评估ICU常常用用评评估估量量表表3学习交流PPT一、Glasgow昏迷评分ICU常用评估量表3学习交流PPT一、一、Glasgow昏迷评分昏迷评分4学习交流PPT一、Glasgow昏迷评分4学习交流PPTGCSGCS评分注意点：评分注意点：1.应记录最好的评分2.总分3-15分，如前后评分变化大于2分，应引起重视3.语言反应定向力的评估分3方面人物：能说出自己的名字，并能认出家人地点：能说出自己家的住址，能说出当前所在的地点时间：能说出今年是几几年4.疼痛刺激的方法：中枢：挤捏斜方肌压迫上眼眶以指关节摩擦胸骨外周：压迫甲床（适用于评估偏瘫）注意：疼痛刺激应持续20-30秒如有淤青出现，应停止使用相应的刺激方法如有颅骨或头面部骨折，不能使用压眶法5学习交流PPTGCS评分注意点：1.应记录最好的评分5学习交流PPT9-15分：嗜睡或清醒状态 （轻度意识障碍）4-8分：朦胧或浅昏迷状态（中度意识障碍）3分：深昏迷状态 （重度意识障碍）意识与GCS的相关性6学习交流PPT9-15分：嗜睡或清醒状态（轻度意识障碍）意识与GCSI IC CU U患患者者所所处处强强烈烈的的应应激激环环境境自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。7学习交流PPTICU患者所处强烈的应激环境自身严重疾病的影响：患者因为病重二二、疼痛评估、疼痛评估疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。免除疼痛，是患者的基本权利。国际疼痛学会从2 20 00 04 4年起将每年的1 10 0月1 11 1日定为“全球征服疼痛日”。8学习交流PPT二、疼痛评估疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一疼痛评估疼痛评估病人是自身疼痛的专家病人是自身疼痛的专家最可靠和有效的疼痛指标是病人的主诉最可靠和有效的疼痛指标是病人的主诉采用有效评估方法采用有效评估方法疼痛是患者的主观感受9学习交流PPT疼痛评估疼痛是患者的主观感受9学习交流PPT 疼痛级别评估法疼痛级别评估法n数字评分法（Numericalratingscale，NRS）n描述性疼痛的程度分级法（Verbalratingscale，VRS）n面部表情疼痛量表n疼痛行为列表（BehavioralPainScale,BPS）n重症监护疼痛观察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)10学习交流PPT疼痛级别评估法数字评分法（Numerical1.数字评分法（数字评分法（Numerical rating scale，NRS）数字分级法用010的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。012345678910轻度中度重度无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛程度分级标准为：0：无痛；13：轻度疼痛；46：中度疼痛；710：重度疼痛11学习交流PPT1.数字评分法（Numericalratingscale2描述性疼痛的程度分级法描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）0级：无疼痛I级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。12学习交流PPT2描述性疼痛的程度分级法（Verbalratingsc3.面部表情疼痛量表面部表情疼痛量表13学习交流PPT3.面部表情疼痛量表13学习交流PPT4.疼痛行为列表（疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale,BPS）14学习交流PPT4.疼痛行为列表（BehavioralPainScaleBPS评分评分总分：312分3分代表没有疼痛相关行为反应12分代表最强的疼痛行为反应15学习交流PPTBPS评分总分：312分15学习交流PPT5、重症监护疼痛观察工具(C Cr ri it ti ic ca al l-C Ca ar re e P Pa ai in n O Ob bs se er rv va at ti io on n T To oo ol l，C CP PO OT T)中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度中华内科杂志2012年8月第51卷第8期16学习交流PPT5、重症监护疼痛观察工具(Critical-CarePaCPOT评分 中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度中华内科杂志2012年8月第51卷第8期17学习交流PPTCPOT评分中CPOT评分CPOT总分为08分，评分3分为判定疼痛的截止值(cutoff值)，敏感度为754，特异度为64。ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过82的患者转出ICU后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并处理。重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工具。中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度中华内科杂志2012年8月第51卷第8期作者单位：116011大连医科大学附属第一医院重症医学科(李青栋、万献尧、谷春梅、黄伟、周峻峰)18学习交流PPTCPOT评分CPOT总分为08分，评分3分为判定疼痛的截三三、镇镇静静评评估估1.Ramsay评分2.Richmond镇静躁动评分（RASS）3.Riker镇静、躁动评分(SAS)4.客观镇静评分系统19学习交流PPT三、镇静评估1.Ramsay评分19学习交流PPT1.Ramsay 评分评分 常规镇常规镇静目标静目标20学习交流PPT1.Ramsay评分常规镇静目标20学习交流PPTRamsayRamsay评分的临床应用评分的临床应用对于一般的病人宜在3分对于手术后较大创伤后的病人应使其达到56分 对于病情平稳的患者只需达到2分 注意事项：（1）若Ramsay评分 5分超过 6小时需停药（2）所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分 水平 缺点：25分之间难以准确区分21学习交流PPTRamsay评分的临床应用对于一般的病人宜在3分21学 2.Richmond镇静躁动评分镇静躁动评分（RASS）22学习交流PPT2.Richmond镇静躁动评分RASS评估步骤23学习交流PPTRASS评估步骤23学习交流PPT3.Riker镇静、躁动评分镇静、躁动评分(SAS)24学习交流PPT3.Riker镇静、躁动评分(SAS)24学习交流PPT镇静镇痛监测与评估的目镇静镇痛监测与评估的目标标患者安静合作 评分达目标无循环波动无躁动发生及时诊断调整治疗评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B，2012IPAD指南）25学习交流PPT镇静镇痛监测与评估的目标患者安静合作评分达目标评估ICU4.客观镇静评分系统客观镇静评分系统l脑电双频指数（BIS）：有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具l心率变异系数l食道下段收缩性26学习交流PPT4.客观镇静评分系统脑电双频指数（BIS）：26学习交流P6585：患者处睡眠状态4065：处于全麻状态40：大脑皮层处于抑制状态定义：定义：一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术分析脑电信号，通过计算机技术转化为一个量化指标，是一个无单位的简单数值，范围0（完全无脑电活动）100（清醒状态）BIS 概念27学习交流PPT6585：患者处睡眠状态定义：一种脑电信号分析根据Ramsay评分5分为镇静过深的标准，分析BIS数值作为诊断性试验的特异度和敏感度 BIS为58.5时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏感 度和特异度最高 BIS 为82.5时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感度和特异度最高建议：临床适度镇静的BISBIS值范围：58.582.558.582.5林丽丽，南方医科大学，硕士论文BIS与镇静深度28学习交流PPT根据Ramsay评分5分为镇静过深的标准个体化选择评分方法 主客观评分相结合并注意频次 镇静评分是手段不是目的，镇静评分的选择远比应用重要 在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度的判断CritCareMed.2006;34(2):556-7.CritCareMed.2006;34:2264.镇静评分应用注意事项29学习交流PPT个体化选择评分方法CritCareMed.200无评估，勿镇静30学习交流PPT无评估，勿镇静30学习交流PPT四四、谵谵妄妄评评估估谵妄是一种急性的、可逆的精神紊乱综合征，以精神状态急性变化及波动为特点。谵妄主要表现为注意力易转移、思维混乱、感觉异常(存在幻觉与错觉)及意识障碍、精神活动亢进、行为异常(活动过度或活动减少)、睡眠觉醒周期紊乱和情绪波动 。31学习交流PPT四、谵妄评估谵妄是一种急性的、可逆的精神紊乱综合征，以精神状谵妄分为三种类型:活动过多型、活动过少型、混合型活动过多型以多语、运动增多、攻击行为、刻板动作、反应敏捷为主活动过少型表现为面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应迟钝和精神萎靡最有效和可靠的谵妄监测工具是CAM-ICUCAM-ICU和重症谵妄筛查表（ICDSCICDSC）（A A，2012IPAD2012IPAD指南）32学习交流PPT谵妄分为三种类型:活动过多型、活动过少型、混合型最有效和可监护室患者意识模糊评估法(ConfusionAssessmentMethodfortheICU,CAM-ICU)33学习交流PPT监护室患者意识模糊评估法(ConfusionAssessI IC CU U意意识识紊紊乱乱评评估估法法（C CA AM M-I IC CU U）有有研研究究显显示示：敏敏感感性性9 95 5%，特特异异性性9 98 8%1 1精神状态突然改变或起伏不定 2 2注意力散漫 3 3思维无序 4 4意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1 1+2 2+（3 3或4 4），则诊断为谵妄 34学习交流PPTICU意识紊乱评估法（CAM-ICU）有研究显示：敏感性9CAM-ICU谵妄评估第一步：RASS评分如 RASS 是-4 或-5 分，暂停评估，过一会再评估如果RASS 在-4 以上（-3 到+4），继续做第二步评估）第二步：评估谵妄监护室患者意识模糊评估法(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU)35学习交流PPTCAM-ICU谵妄评估第一步：RASS评分35学习交流PPTCAM-ICU评估36学习交流PPTCAM-ICU评估36学习交流PPTCAM-ICU评估37学习交流PPTCAM-ICU评估37学习交流PPT38学习交流PPT38学习交流PPTCAM-ICU评估39学习交流PPTCAM-ICU评估39学习交流PPTCAM-ICU评估40学习交流PPTCAM-ICU评估40学习交流PPT重症监护谵妄筛查量表（IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist，ICDSC）41学习交流PPT重症监护谵妄筛查量表（IntensiveCareDeli目的1评估患者皮肤完整程度。2判断患者压疮风险程度。3评估患者所存在的压疮危险因素。4针对危险因素给予患者相应的处理措施。五五、压压疮疮风风险险评评估估42学习交流PPT目的五、压疮风险评估42学习交流PPT压疮定义压疮：由于压力或者压力合并剪力或者摩擦力所致的皮肤或者皮下组织局部损伤，好发于骨头隆突部位。移动力下降或者活动度受限是导致压疮的最重要危险因素。不能移动、活动力下降和感觉下降会影响到骨隆突部位压力的持续时间和强度；一些外在因素比如潮湿、摩擦、剪力，以及内在的因素比如老龄、营养摄入不足等因素会导致组织耐受力下降，这些因素被认为是导致压疮的危险因素。43学习交流PPT压疮定义压疮：由于压力或者压力合并剪力或者摩擦力所致的皮肤或Braden评分表44学习交流PPTBraden评分表44学习交流PPTBraden评分表具体实施-评估感知1呼唤患者名字。2如果呼唤患者无反应，给予疼痛刺激，方法：用手指沿眶骨缘压迫；用掌指关节沿胸骨施压滑动等。3用手轻捏皮肤，评估其肢体对疼痛或不适的感受能力。注意：如果意识和感觉障碍同时存在问题，应以分数更低者为标准。避免造成患者损伤。45学习交流PPTBraden评分表具体实施-评估感知1呼唤患者名字。45评估潮湿：1.询问患者当日更换衣裤和床单的情况。2.询问导致皮肤潮湿的各种因素比如出汗、小便、伤口渗出液、冲洗液等。46学习交流PPT评估潮湿：46学习交流PPT评估活动能力：询问患者站立或行走时间、次数以及能力（是否需要协助）47学习交流PPT评估活动能力：询问患者站立或行走时间、次数以及能力（是否需要评估移动能力观察患者能够改变躯体位置的能力，对于意识清醒的患者可请患者翻身，观察其对身体的控制力。48学习交流PPT评估移动能力观察患者能够改变躯体位置的能力，对于意识清醒的患评估营养状态询问患者饮食摄入量及种类。49学习交流PPT评估营养状态询问患者饮食摄入量及种类。49学习交流PPT评估摩檫和剪切力1观察患者在床上或椅子上移动的能力。2观察患者有无痉挛,挛缩或躁动不安。3观察患者保持体位的能力，有无下滑。4如果患者具有翻身能力，观察其翻身时是否需要帮助，以及在翻身过程中是否受到摩擦力和剪切力的影响。50学习交流PPT评估摩檫和剪切力1观察患者在床上或椅子上移动的能力。50Braden Scale：1518 低危；1314 中危；1012分 高危；9分 极高；当Braden Scale 12分时需上报，18分，建议采取预防措施。51学习交流PPTBradenScale：1518低危；51学习交六、APACHE评分1981年建立，32h内APS34项0128分+CHE4级（AD），含治疗干预1985年提出APACHE，24h内APS12项+Age+CHE共071分，引入45种疾病权重2005年提出第四代作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，病情越重，预后越差，病死率越高。52学习交流PPT六、APACHE评分1981年建立，52学习交流PPTAPACHEA项：急性生理学评分，共12项生命体征、血气分析、肾功能、血象、神志以24小时内的最差值为评定B项：年龄评分C项：慢性健康评分近3-6个月的健康状况APACHE=A+B+C53学习交流PPTAPACHEA项：急性生理学评分，共12项53学习交流PPAPACHE评分临床意义评估病情，指导治疗方案动态评分评价医疗措施的效果危重疾病评分与质量控制危重疾病评价与入住ICU时间危重疾病评分与医疗费用指导ICU资源的合理利用预测预后，死亡风险预测54学习交流PPTAPACHE评分临床意义评估病情，指导治疗方案54学习交流七、治疗干预评分系统(Therapeutic Intervention Scoring System,TISS)TISS是由Cullen1974年建立，目的是对重症患者进行分类，确定医疗护理的劳动强度，以便安排工作量。1989年引入我国，最初是用来评价ICU的治疗效果，目前在欧美被广泛用于评估SICU护理工作量，通过量化24h内的护理活动来测量护理工作。55学习交流PPT七、治疗干预评分系统(TherapeuticIntervTISS评分TISSTISS由重症监护病房的7676项监护活动项目组成，并给7676项治疗任务分别赋予1-41-4分，根据危重患者接受监护和治疗措施的情况评分，所有项目得分之和。可以量化护理人员工作负荷，较为科学、客观有效反映工作量，进行护理人员配置。56学习交流PPTTISS评分TISS由重症监护病房的76项监护活动项目组成，TISS评分57学习交流PPTTISS评分57学习交流PPTTISS评分评估病情危重及复杂程度评估危重病人需要的资源评估病人转入转出ICU时机指导ICU资源管理TISS评分越高，反应患者疾病越严重复杂，所需要的人力、物力资源越多58学习交流PPTTISS评分评估病情危重及复杂程度58学习交流PPT结语重症医学面临的是疑、难、杂症重点突出但不容许遗漏系统性评分为临床诊疗提供了“Bundle”关键是“有备无患”的谨慎思维59学习交流PPT结语重症医学面临的是疑、难、杂症59学习交流PPT谢谢聆听60学习交流PPT谢谢聆听60学习交流PPT