休克完美版课件

第五章第五章 外科休克外科休克 济宁医学院外宁医学院外总教研室教研室 熊熊 斌斌1 1精选课件精选课件第五章 外科休克 济宁医学院外总教研室第一第一节 概概 论 2 2精选课件精选课件第一节 概 论 2精选课件 目前目前认为认为“休克是休克是机体有效循机体有效循环血量减少、血量减少、组织灌流不足，灌流不足，细胞代胞代谢紊乱和功能受紊乱和功能受损的病的病理理过程，它是一个由多种病因引起的程，它是一个由多种病因引起的综合症合症”。现代代观点将休克点将休克视为一个序一个序贯性事件：一性事件：一种从种从亚临床状况的灌注不足到多器官功能障碍床状况的灌注不足到多器官功能障碍综合征（合征（MODSMODS）或器官功能衰竭（）或器官功能衰竭（MOFMOF）的）的连锁的病理的病理综合症状。合症状。3 3精选课件精选课件 目前认为“休克是机体有效循环血量减少、组织灌流不足，休克的分休克的分类 低血容量性休克低血容量性休克感染性休克感染性休克心源性休克心源性休克神神经性休克性休克过敏性休克敏性休克 4 4精选课件精选课件休克的分类 低血容量性休克4精选课件正常血液循正常血液循环休克的休克的发病机制病机制血容量充足血容量充足心心泵功能正常功能正常血管容量正常血管容量正常5 5精选课件精选课件正常血液循环休克的发病机制血容量充足心泵功能正常血管容量正常血容量血容量 心心泵功能障碍功能障碍血管容量血管容量 休休克克6 6精选课件精选课件血容量 心泵功能障碍血管容量 休6精选课件一、病一、病 理理 生生 理理 有效循有效循环血容量血容量锐减及减及组织灌灌注不足，注不足，产生炎症介生炎症介质是各是各类休克休克共同的病理生理基共同的病理生理基础 7 7精选课件精选课件一、病 理 生 理 有效循环血容量锐减及组织灌注不足休克微循休克微循环模式模式图-18 8精选课件精选课件休克微循环模式图-18精选课件（一）微循（一）微循环的的变化化1-微循微循环收收缩期期 小血管和微血管的平滑肌收缩 毛细血管前括约肌收缩 毛细血管后括约肌相对开放 动静脉短路和直捷通道开放 毛细血管血流 血管外液体入管内 静脉回心 血量尚可保持 维持血压基本不变结果：周果：周围组织处于低灌注、缺氧状于低灌注、缺氧状态，但重要生命器官的，但重要生命器官的功能影响相功能影响相对较小。小。9 9精选课件精选课件（一）微循环的变化1-微循环收缩期 小血管和微血管的平滑休克微循休克微循环模式模式图-21010精选课件精选课件休克微循环模式图-210精选课件（一）微循（一）微循环的的变化化2-微循微循环扩张期期 微动脉、毛细血管前括约肌舒张 大量血流滞留 循环血量下降 毛细血管后小静脉收缩 毛细血管网静水压 水、小分子物质外渗 毛细血管周围肥大 细胞分泌组织胺增多 血液浓缩 血血压下降下降 心排量降低 回心血量降低毛细血管网大量开放毛细血管容积增大组织缺氧缺氧1111精选课件精选课件（一）微循环的变化2-微循环扩张期 微动脉、毛细血管前括约（一）微循（一）微循环的的变化化3-微循微循环衰竭期衰竭期微循微循环内滞留血液粘稠度升高、酸性升高内滞留血液粘稠度升高、酸性升高 红细胞、血小板凝集胞、血小板凝集微血栓形成微血栓形成细胞、器官胞、器官损害害 酸性水解酸性水解酶细胞缺氧胞缺氧严重重DICDIC 各种激各种激肽 严重出血重出血倾向向凝血因子消耗增多凝血因子消耗增多1212精选课件精选课件（一）微循环的变化3-微循环衰竭期微循环内滞留血液粘稠度升高（二）代（二）代谢变化化 无氧酵解增加无氧酵解增加导导致致1 1.乳酸增加乳酸增加2.2.能量生成减少能量生成减少 细细细细胞膜上离子胞膜上离子胞膜上离子胞膜上离子泵泵泵泵的功能障碍的功能障碍的功能障碍的功能障碍 溶溶溶溶酶酶酶酶体膜破裂体膜破裂体膜破裂体膜破裂 线线线线粒体膜粒体膜粒体膜粒体膜发发发发生生生生损伤损伤损伤损伤1313精选课件精选课件（二）代谢变化 无氧酵解增加导致13精选课件（三）炎性介（三）炎性介质的的释放放l肿瘤坏死因子（瘤坏死因子（TNFTNF）和白介素）和白介素l激激肽、缓激激肽 l组胺、胺、5-5-羟色胺色胺l花生四花生四烯酸代酸代谢产物物l其它：其它：补体碎片、血小板活化因子体碎片、血小板活化因子（PAFPAF）、一氧化氮、氧自由基；等）、一氧化氮、氧自由基；等1414精选课件精选课件14精选课件(四四)内内脏器官的器官的继发性性损害害 肺肺 肺内皮肺内皮C C水水肿肺泡上皮肺泡上皮细胞受胞受损 微血栓、缺氧微血栓、缺氧 肺表面活性物肺表面活性物质减少减少 肺泡萎肺泡萎缩 肺不肺不张肾 肾缺血缺血血管血管紧张素素 肾小球小球动脉脉痉挛 肾血流血流 肾血管上皮血管上皮变性坏死性坏死急性急性肾衰衰少尿、少尿、无尿无尿1515精选课件精选课件(四)内脏器官的继发性损害15精选课件 心心：冠状冠状动脉血流脉血流 酸中毒酸中毒 心肌缺氧受心肌缺氧受损心功能衰竭心功能衰竭 高血高血钾 心肌血管微血栓形成心肌血管微血栓形成心肌局灶性坏死心肌局灶性坏死 肝：肝：血流血流肝肝细胞缺血、缺氧血液淤滞胞缺血、缺氧血液淤滞 肝功衰竭肝功衰竭 肝血肝血窦微血栓形成微血栓形成肝小叶中心坏死肝小叶中心坏死1616精选课件精选课件16精选课件 脑：低血低血压脑血灌注血灌注 毛毛细血管周血管周围胶胶质 细胞胞肿胀、血管通透性、血管通透性 血血浆外渗外渗脑 水水肿、颅内高内高压。胃胃肠道：道：应激性激性溃疡；细菌或其毒素菌或其毒素肠壁移位；多器壁移位；多器 官功能不全官功能不全综合征。合征。1717精选课件精选课件 脑：17精选课件二、二、临床表床表现 可分可分为休克代休克代偿期和休克抑制期，期和休克抑制期，或称休克早期或休克期。或称休克早期或休克期。1818精选课件精选课件二、临床表现 可分为休克代偿期和休克抑制期，或称休克早休克代休克代偿期的期的临床表床表现致休克的病因致休克的病因交感交感-肾上腺髓上腺髓质系系统兴奋儿茶酚胺分泌儿茶酚胺分泌CNS高高级部部位位兴奋烦躁躁不安不安汗腺汗腺分泌分泌增加增加出汗出汗腹腔内腹腔内脏、皮肤等小血皮肤等小血管收管收缩，内，内脏缺血缺血尿量减少尿量减少肛温降低肛温降低皮肤缺血皮肤缺血脸色色苍白白四肢冰冷四肢冰冷心率加快心率加快心收心收缩力力加加强脉搏脉搏细速速脉脉压减少减少1919精选课件精选课件休克代偿期的临床表现致休克的病因交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶 休克抑制期休克抑制期临床表床表现微循微循环淤血淤血回心血量回心血量 脑缺血缺血神志淡神志淡漠昏迷漠昏迷心心输出量出量 BP肾血流量血流量 少尿、无尿少尿、无尿肾淤血淤血皮肤淤血皮肤淤血皮肤紫皮肤紫绀，出，出现花花纹2020精选课件精选课件 休克抑制期临床表现微循环淤血回心血量三、三、诊 断断 关关键键是早期是早期诊诊断、早期治断、早期治疗疗。病史：病史：严严重重损伤损伤、大量出血、重度感染以、大量出血、重度感染以 及及过过敏病人和有心敏病人和有心脏脏病史者。病史者。症状和体征：症状和体征：出汗、出汗、兴奋兴奋、心率加快、脉、心率加快、脉 压压差小或尿少；神志淡漠、反差小或尿少；神志淡漠、反应迟应迟 钝钝、皮肤、皮肤苍苍白、呼吸浅快、收白、呼吸浅快、收缩压缩压 降至降至9090mmHgmmHg以下以下2121精选课件精选课件三、诊 断 关键是早期诊断、早期治疗。21精选课四、休克的四、休克的监测(一一)一般一般监测11精神状精神状精神状精神状态态 22皮肤温度、色皮肤温度、色皮肤温度、色皮肤温度、色泽泽 33血血血血压压44脉率（休克指数）脉率（休克指数）脉率（休克指数）脉率（休克指数）55尿量尿量尿量尿量 2222精选课件精选课件四、休克的监测(一)一般监测22精选课件(二二)特殊特殊监测1 1 1 1中心静脉中心静脉中心静脉中心静脉压压压压(CVP)CVP)CVP)CVP)代表了右心房或者胸腔段代表了右心房或者胸腔段代表了右心房或者胸腔段代表了右心房或者胸腔段 腔静脉内腔静脉内腔静脉内腔静脉内压压压压力的力的力的力的变变变变化。化。化。化。CVP CVP CVP CVP的正常的正常的正常的正常值为值为值为值为5-10cmH5-10cmH5-10cmH5-10cmH2 2 2 20 0 0 0，当当当当CVP5cmHCVP5cmHCVP5cmHCVP 20cmH20cmH20cmH20cmH2 2 2 20 0 0 0时时时时，表示存在充，表示存在充，表示存在充，表示存在充血性心力衰竭血性心力衰竭血性心力衰竭血性心力衰竭。2323精选课件精选课件(二)特殊监测1中心静脉压(CVP)23精选课件2 2肺毛肺毛肺毛肺毛细细血管楔血管楔血管楔血管楔压压(PCWP)PCWP)反映肺静脉、左心房和左心室反映肺静脉、左心房和左心室反映肺静脉、左心房和左心室反映肺静脉、左心房和左心室压压正常正常正常正常值为值为6 6-15-15mmHgmmHgPCWPPCWP低于正常低于正常低于正常低于正常值值反映血容量不足反映血容量不足反映血容量不足反映血容量不足;增高常增高常增高常增高常见见于肺循于肺循于肺循于肺循环环阻力增高如肺水阻力增高如肺水阻力增高如肺水阻力增高如肺水肿肿2424精选课件精选课件2肺毛细血管楔压(PCWP)24精选课件3 3心排出量（心排出量（心排出量（心排出量（COCO）和心）和心）和心）和心脏脏指数（指数（指数（指数（CICI）COCO是心率和每搏排出量的乘是心率和每搏排出量的乘是心率和每搏排出量的乘是心率和每搏排出量的乘积积，正常正常正常正常值为值为4 46 6L Lminmin；单单位体表面位体表面位体表面位体表面积积上的心排出量称心上的心排出量称心上的心排出量称心上的心排出量称心脏脏指数指数指数指数(CI)CI)，正常正常正常正常值为值为2.53.52.53.5L L(Min.m(Min.m2 2)混合静脉血氧混合静脉血氧混合静脉血氧混合静脉血氧饱饱和度和度和度和度 0.750.752525精选课件精选课件3心排出量（CO）和心脏指数（CI）25精选课件4 4动动脉血气分析脉血气分析脉血气分析脉血气分析5 5动动脉血乳酸脉血乳酸脉血乳酸脉血乳酸盐测盐测定定定定111.51.5mmol/Lmmol/L6 6DICDIC的的的的检测检测 2626精选课件精选课件4动脉血气分析26精选课件 原原则：去除病因去除病因 恢复有效循恢复有效循环血量血量 纠正微循正微循环障碍障碍 增增进心心脏功能功能 恢复正常代恢复正常代谢 五、休克的治五、休克的治疗2828精选课件精选课件 五、休克的治疗28精选课件（一）一般（一）一般紧急治急治疗积极极处理原理原发病：制病：制动、止血、止血保保证呼吸道通呼吸道通畅V V形体位形体位建立静脉通路建立静脉通路维持血持血压吸氧、保温吸氧、保温2929精选课件精选课件（一）一般紧急治疗积极处理原发病：制动、止血29精选课件（二）（二）补充血容量充血容量 补充已丧失量+扩大的毛细血管床容量 根据监测指标，调节输液量和速度 补液原液原则:先晶后胶先晶后胶 先先盐后糖后糖 见尿尿补钾3030精选课件精选课件（二）补充血容量 补充已丧失量+扩大的毛细血管床容量 根（三）（三）积极极处理原理原发病病尽快恢复有效循尽快恢复有效循环血量后，及血量后，及时手手术有的情况下，有的情况下，应抗体克的同抗体克的同时进行手行手术3131精选课件精选课件（三）积极处理原发病尽快恢复有效循环血量后，及时手术31精选（四）（四）纠正酸喊平衡失正酸喊平衡失调 一般情况下不主一般情况下不主张常常规使用碱性使用碱性药物物重度休克合并酸中毒重度休克合并酸中毒经扩容治容治疗不不满意意时，可使用碱性可使用碱性药物物3232精选课件精选课件（四）纠正酸喊平衡失调 一般情况下不主张常规使用碱性药物（五）血管活性（五）血管活性药物的物的应用用血容量已基本血容量已基本补足但循足但循环状状态仍未好仍未好转时可使用血管活性可使用血管活性药物物3333精选课件精选课件（五）血管活性药物的应用血容量已基本补足但循环状态仍未好转时1 1血管收血管收缩剂去甲去甲肾上腺素上腺素间羟胺胺多巴胺多巴胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺异丙基异丙基肾上腺素上腺素3434精选课件精选课件1血管收缩剂去甲肾上腺素34精选课件2 2血管血管扩张剂a a受体阻滞受体阻滞剂 抗胆碱能抗胆碱能药物物硝普硝普钠3535精选课件精选课件2血管扩张剂a受体阻滞剂 35精选课件3 3强心心药1 1 包括包括兴奋和和 肾上腺素能受体兼有上腺素能受体兼有强心功能的心功能的药物：多巴胺、多巴酚丁胺、物：多巴胺、多巴酚丁胺、强心心甙。输液量已充分但液量已充分但动脉脉压仍低而其中心静脉仍低而其中心静脉压显示已达示已达1515cmHcmH2 20 0以上以上时，可，可经静脉注射西地静脉注射西地兰行快速洋地黄化行快速洋地黄化(0.8(0.8mg/d)mg/d)，首次首次剂量量0.40.4mgmg缓慢静脉注射，有效慢静脉注射，有效时可再可再给维持量。持量。3636精选课件精选课件3强心药1 包括兴奋和 肾上腺素能受体兼有强心 休克休克时血管活性血管活性药物的物的应用主要目的是解用主要目的是解除外周血管的除外周血管的痉挛以及提高心肌收以及提高心肌收缩力，所以力，所以常常选用的是在已充分用的是在已充分补充血容量的前提下使用充血容量的前提下使用血管舒血管舒张剂；在；在紧急情况下可使用血管收急情况下可使用血管收缩剂，但但时间不不应过长。可可联合用合用药，即保留了血管收，即保留了血管收缩剂的正性的正性肌力作用，又用血管舒肌力作用，又用血管舒张剂抵消了其收抵消了其收缩血管血管的作用。的作用。3 3强心心药2 23737精选课件精选课件 休克时血管活性药物的应用主要目的是解除外周血管的痉挛（六）治（六）治疗DICDIC改善微循改善微循环 高凝期可用肝素抗凝，高凝期可用肝素抗凝，继发纤溶亢溶亢进期期可使用抗可使用抗纤溶溶药如氨甲苯酸、氨基己酸，抗如氨甲苯酸、氨基己酸，抗血小板粘附和聚集的阿司匹林、潘生丁和低血小板粘附和聚集的阿司匹林、潘生丁和低分子右旋糖分子右旋糖酐。3838精选课件精选课件（六）治疗DIC改善微循环 高凝期可用肝素抗凝，继发纤（七）皮（七）皮质类固醇和其他固醇和其他药物物应用用激素的作用激素的作用ATPATP其他其他类药物物3939精选课件精选课件（七）皮质类固醇和其他药物应用激素的作用39精选课件第二第二节 低血容量性休克低血容量性休克4040精选课件精选课件第二节 低血容量性休克40精选课件一、失血性休克一、失血性休克迅速失血超迅速失血超过全身全身总血量的血量的2020时，即出即出现休克休克病因除大量失血外病因除大量失血外还包括体液的包括体液的丧失失4141精选课件精选课件一、失血性休克迅速失血超过全身总血量的20时，41精选课件（一）（一）补充血容量充血容量1、估计失血量2、补液种类 等渗盐水或平衡盐 a、45分钟内输1000-2000ml，血压恢复正常 并维持，出血已止，出血量小。b、红细胞压积30%，仍可输液，不必输血4242精选课件精选课件（一）补充血容量1、估计失血量42精选课件全血：有携氧能力、改善贫血和组织缺氧，快速输 入平衡液不能有效维持血压时，则需全血。全血输入同时补充晶体液。1）补充功能性细胞外液。2）降低红细胞压积和纤维蛋白原含量，降低粘 度，改善微循环。3）最好采用新鲜血液。血浆：在以丧失血浆为主的休克中的重要作用。4343精选课件精选课件全血：有携氧能力、改善贫血和组织缺氧，快速输43精选课件3.补液后的观察 一般观察：心率、血压、尿量等 中心静脉压4444精选课件精选课件3.补液后的观察44精选课件中心静脉压与补液的关系 中心静脉压血压原因处理原则 低低血容量严重不足充分补液 低正常血容量不足适当补液 高低心功能不全或血容量相对过多强心、纠酸舒张血管 高正常容量血管过度收缩舒张血管 正常低心功能不全或血容量不足补液试验4545精选课件精选课件中心静脉压与补液的关系 中心静脉压血压原因处理（二）止血（二）止血在在补充血容量的同充血容量的同时，尽快，尽快止血。止血。4646精选课件精选课件（二）止血在补充血容量的同时，尽快止血。46精选课件二、二、损伤性休克性休克 其其发病机制除血液直接病机制除血液直接丢失外，失外，还包包括炎性括炎性肿胀和体液渗出、血管活性物和体液渗出、血管活性物质造造成的微血管成的微血管扩张和通透性增高、疼痛刺激和通透性增高、疼痛刺激以及原以及原发病直接造成病直接造成4747精选课件精选课件二、损伤性休克 其发病机制除血液直接丢失外，还包括炎性治治 疗准确估准确估计丢失量失量疼痛疼痛严重者重者给与与镇痛痛镇静静剂妥善固定妥善固定紧急急处理危及生命的理危及生命的创伤预防感染防感染4848精选课件精选课件治 疗准确估计丢失量48精选课件第三第三节 感染性休克感染性休克4949精选课件精选课件第三节 感染性休克49精选课件 多多继发于以于以释放内毒素的革放内毒素的革兰阴性杆阴性杆为主的感染，又称主的感染，又称为内毒素性休克。内毒素性休克。全身炎症反全身炎症反应综合征合征(SIRS)5050精选课件精选课件50精选课件一、原因一、原因 胆道感染、绞窄性肠梗阻、大面积烧伤、尿路感染、急性弥漫性腹膜炎、败血症。5151精选课件精选课件一、原因 胆道感染、绞窄性肠梗阻、大面积烧二、特点感染和细菌毒素作用微循环变化的不同阶段常同时存在微循环变化和内脏继发损害比较严重。血液动力学两种改变：低排高阻（低动力型）高排低阻（高动力型）5252精选课件精选课件二、特点感染和细菌毒素作用52精选课件低排高阻：革低排高阻：革兰兰氏阴性菌感染常氏阴性菌感染常见见液体丧失 +继发感染 细菌内毒素血容量欠缺 作用交感神经末梢血小板、白细胞破坏 大量儿茶酚胺 5羟色胺组织胺缓激肽 周围血管收缩 肺等脏器小血管收缩 阻力增高左心回心血量 排出量 血血压毛毛细血管血管通透性通透性渗渗 出出5353精选课件精选课件低排高阻：革兰氏阴性菌感染常见液体丧失毛细血管53精选高排低阻：革高排低阻：革高排低阻：革高排低阻：革兰兰氏阳性菌感染常氏阳性菌感染常氏阳性菌感染常氏阳性菌感染常见见 释放放感染灶 扩血管物质 微循环扩张 阻力、血容量相对不足 代偿 心排量增加心排量增加5454精选课件精选课件高排低阻：革兰氏阳性菌感染常见 释放心排量增加三、诊断感染性休克的两种感染性休克的两种临床表床表现 临床表床表现冷休克（高阻型）冷休克（高阻型）暖休克暖休克 神志神志躁躁动、淡漠或嗜睡、淡漠或嗜睡清醒清醒 皮肤色皮肤色泽苍白、紫白、紫绀或花斑或花斑样紫紫绀 淡淡红或潮或潮红 皮肤温度皮肤温度湿冷或冷汗湿冷或冷汗温暖、干燥温暖、干燥 毛毛细血管充盈血管充盈时间延延长1-21-2秒秒 脉搏脉搏 细速速慢、有力慢、有力 脉脉压（KpaKpa）444 尿量（每小尿量（每小时）253030mlml5555精选课件精选课件三、诊断感染性休克的两种临床表现 临床表现冷休克（高阻 以低排高阻型常见，很早发现过度换气。一般都有代偿期表现，当感染病人体温突然上升达到39-40以上或突然下降至到36 以下时，或有寒战，出现面色苍白，轻度烦躁不安，脉细速，预示休克要发生。5656精选课件精选课件 以低排高阻型常见，很早发现过度换气。一般都有代偿 四、治四、治疗 原原则是在休克未是在休克未纠正以前，正以前，应着重着重治治疗休克，同休克，同时治治疗感染；在休克感染；在休克纠正正后，后，则应着重治着重治疗感染。感染。5757精选课件精选课件 四、治疗 原则是在休克未纠正以前，应着重治疗休克，同1 1 1 1补补充血容量充血容量充血容量充血容量2 2 2 2控制感染控制感染控制感染控制感染3 3 3 3纠纠正酸碱失衡正酸碱失衡正酸碱失衡正酸碱失衡 4 4 4 4心血管心血管心血管心血管药药物的物的物的物的应应用用用用 5 5 5 5皮皮皮皮质质激素治激素治激素治激素治疗疗6 6 6 6其他治其他治其他治其他治疗疗 营营养支持，养支持，养支持，养支持，DICDICDICDIC、重要器官功能不全重要器官功能不全重要器官功能不全重要器官功能不全 的的的的处处理理理理5858精选课件精选课件1补充血容量58精选课件