重症心肌炎病例ppt课件

重症心肌炎重症心肌炎病例病例重症心肌炎病例 病例病例1 1 病例1 主诉及现病史主诉及现病史?一般情况：一般情况：患者女性，44岁，汉族，商人。?主诉主诉:间断胸痛伴发热5天，加重8小时。?现病史：现病史：患者5天前受凉后出现咳嗽伴胸骨后疼痛，向后背放射，每次持续10分钟左右可自行缓解，同时伴有发热，最高体温达39，无头痛、恶心、呕吐，自认为“感冒”，服用感冒清热冲剂，症状未见改善。8小时前患者胸痛症状再次加重，持续不缓解，就诊于我院急诊，心电图：、aVF、V3RV5R导联ST段弓背向上抬高0.20.5mv，、aVL导联ST段压低0.20.5mv，急查TNI阳性。当时血压70/40mmHg，给予多巴胺等药物对症治疗，血压升至90/50mmHg，为进一步治疗收入院。主诉及现病史?一般情况：患者女性，44岁，汉族，商人。?既往史及个人史既往史及个人史 既往史：?否认高血压、糖尿病、高脂血征病史；?否认肝炎、结核等传染病史；?否认外伤及手术史，否认输血史；?否认食物及药物讨敏史。个人史：?无烟酒等不良嗜好；?否认家族遗传病史。既往史及个人史 既往史：?否认高血压、糖尿病、高脂血征病史体格检查体格检查 入院时体格检查：?T 36.3 P 100次/分?R 20次/分 BP 90/50mmHg，?神清，精神差，急性病容。口唇无紫绀，咽红，扁桃体无肿大。未见颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音。心界不大，心率100次/分，心律不齐，可闻及早搏35次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未及。双下肢无水肿。神经科查体未见异常。体格检查 入院时体格检查：?T 36.3 检验科检查检验科检查?TNI阳性?血常规：WBC8.9109/L，N80.1?肝肾功能未见异常?电解质四项、血糖未见异常 检验科检查?TNI阳性?血常规：WBC8.9109/L心电图心电图 ECG:、aVF、V3RV5R导联ST段弓背向上抬高 0.205mv，、aVL导联ST段压低0.20.5mv。心电图 ECG:、aVF、V3RV5R导联ST段弓临床诊断？临床诊断？临床诊断？临床诊断临床诊断?急性下壁、右室心肌梗死？?心肌炎？?主动脉夹层？?肺动脉栓塞？临床诊断?急性下壁、右室心肌梗死？?心肌炎？?主动应该做什么检查来鉴别诊断？应该做什么检查来鉴别诊断？应该做什么检查来鉴别诊断？急诊冠状动脉造影急诊冠状动脉造影 急诊冠状动脉造影 急诊冠状动脉造影急诊冠状动脉造影 急诊冠状动脉造影 治疗治疗 由于冠脉未见异常，给予进CCU、吸氧、卧床休息、止痛、抗炎治疗，同时营养心肌治疗，给予多巴胺7g/min.kg 泵入，患者血压90/60mmHg，入院后第2天上午，患者突然喘憋。治疗 由于冠脉未见异常，给予进CCU、吸氧、卧床休息、是何原因病情加重？是何原因病情加重？是何原因病情加重？治疗治疗 查体：双肺可闻及大量湿罗音，心率 110次/分，心律不齐，可闻及早搏 35次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。考虑为急性左心衰，给予吗啡、速尿等对症治疗，略好转，但血压仍偏低，多巴胺使用至12g/min.kg，血压勉强维持在 90/60mmHg。治疗 查体：双肺可闻及大量湿罗音，心率110次/分，心下一步如何治疗？下一步如何治疗？下一步如何治疗？?1继续药物治疗？继续药物治疗？?2使用机械手段？?1继续药物治疗？?2使用机械手段？治疗治疗 置入IABP后，患者的状态明显改善，血压升至100/60mmHg，未再出现心衰发作，IABP使用7日后撤机，用小剂量多巴胺维持 2日后停用，继续给予营养心肌等治疗。治疗 置入IABP后，患者的状态明显改善，血压升至1入院后心肌酶变化入院后心肌酶变化 02004006008001000123456789CK天数 CKCK入院后的数值变化趋势图如下：入院后的数值变化趋势图如下：入院后心肌酶变化 020040060080010001234入院后心肌酶变化入院后心肌酶变化 0102030405060708090123456789CK-MB天数 CKMB入院后的数值变化趋势图如下：入院后心肌酶变化 010203040506070809012入院后化验入院后化验?C反应蛋白 18.1mg/dL，血常规示：WBC最高13.0109/L。血气分析未见异常。多次肾功、离子等生化检查正常。?甲状腺功能检查正常；免疫球蛋白及补体C3、C4未见异常；自身抗体未见异常；PANCA、CANCA阴性；EB-IgG（）、CMV-IgG（）、HSV-I-IgG（），EB-IgM、CMV-IgM、HSV-I-IgM、RV-IgG、RV-IgM、TOX-IgG、TOX-IgM阴性。入院后化验?C反应蛋白 18.1mg/dL，血常规示：W影像学检查影像学检查 胸片示：两肺纹理增重模糊，右肺野密度增高，不均匀，心影无增大。UCG：心脏各房室腔形态及大小未见异常，二尖瓣E/A1，EF51.1，各瓣膜启闭良好。如下图：影像学检查 胸片示：两肺纹理增重模糊，右肺野密度增高，不均匀患者共住院23天出院。患者共住院23天出院。出院前心电图出院前心电图 出院前ECG：、aVF导联Q波形成、T波倒置。出院前心电图 出院前ECG：、aVF导联Q波形成、T波出院前影像学检查出院前影像学检查?X-RAY：双肺纹理略粗，心影无增大。?UCG：LA44mm，LVDd53mm，左房室径略大，余心脏各房室腔形态及大小未见异常，二尖瓣E/A1，EF71，各瓣膜启闭良好。如下图：出院前影像学检查?X-RAY：双肺纹理略粗，心影无增大。出院前影像学检查出院前影像学检查?静息心肌显像：左室下壁偏间隔处局部心肌血流灌注减低，余未见明显异常，如下图：出院前影像学检查?静息心肌显像：左室下壁偏间隔处局部心肌血随访随访 目前随访6月，患者无不适。随访 目前随访6月，患者无不适。本病例启示本病例启示 对本患者诊断快速准确，治疗得当，及时挽救患者生命。本病例启示 对本患者诊断快速准确，治疗得当，及时挽救患病例病例2 2 病例2 主诉及现病史主诉及现病史?一般情况：患者女性，54岁，汉族，农民。?主诉:发热伴胸痛 3天。?现病史：患者3天前受凉后出现发热，体温最高 38.6，伴胸骨后疼痛，向后背放射，持续性，有轻度咽痛，无咳嗽、咳痰及咯血，无腹痛及腹泻，当时于本村卫生所就诊，拟诊为“急性上呼吸道感染”，给予消炎对症等治疗(具体不详)，患者体温有所下降，但胸痛症状持续不缓解，且患者逐渐出现气短、憋气，不能平卧及双下肢水肿。故为求进一步诊治来我院。急诊科行心电图检查示一过性三度房室传导阻滞，室性心动过速，广泛导联ST段抬高，查 TnI(+)，当时测血压 70/40mmtlg，给予多巴胺静脉点滴，为进一步治疗收入我科。自发病以来，神志清楚，精神差，未进饮食，尿量明显减少，无大便，体重无明显下降。主诉及现病史?一般情况：患者女性，54岁，汉族，农民。?既往史及个人史既往史及个人史 既往史：?否认高血压、糖尿病、高脂血征病史；?否认肝炎、结核等传染病史；?否认外伤及手术史，否认输血史；?否认食物及药物讨敏史。个人史：?无烟酒等不良嗜好；?否认家族遗传病史。既往史及个人史 既往史：?否认高血压、糖尿病、高脂血征病史体格检查体格检查 入院时体格检查：?T 36.3 P180次/分?R21次/分 BP 90/50mmHg，?神清，精神差，急性病容。口唇无紫绀，咽红，扁桃体无红肿。未见颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺底部可闻及少许湿性罗音。心界向双侧扩大，心率180次分，心律齐，心音低弱，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软，肝、脾未及。双下肢轻度水肿。神经系统查体未见明显异常。体格检查 入院时体格检查：?T 36.3 检验科检查检验科检查?TNI阳性；?血常规：WBC 7.7109/L，N 81，余未见异常；?肾功能：肌酐147mol/L，尿素18.11mmol/L；?电解质四项：钠130.9mmol/L，钾3.91mmol/L；?血糖：9.87 mmol/L。检验科检查?TNI阳性；?血常规：WBC 7.7109心电图心电图 ECG：急诊科行心电图检查示室性心动过速。ECG：急诊科行心电图检查示一过性三度房室传导阻滞。心电图 ECG：急诊科行心电图检查示室性心动过速。ECG临床诊断？临床诊断？临床诊断？临床诊断临床诊断?急性心肌梗死？?心肌炎？?主动脉夹层？?肺动脉栓塞？临床诊断?急性心肌梗死？?心肌炎？?主动脉夹层？应该做什么检查来鉴别诊断？应该做什么检查来鉴别诊断？应该做什么检查来鉴别诊断？下一步检查下一步检查?两次心肌酶检查升高。入院即刻：CK 1614U/L，CK-MB 121.9U/L；入院8小时：CK 1766U/L，CK-MB 129.8U/L。?血常规：WBC 8.3109/L，N 74.4，余未见异常；肾功能：肌酐157mol/L，尿素19.73mmol/L；电解质四项：钠131.3mmol/L，余未见异常；血糖：9.65mmol/L。血气分析未见异常。?胸片（床旁，入院10小时）示：两肺纹理增重模糊，肺门影稍增大，心影增大。下一步检查?两次心肌酶检查升高。入院即刻：CK 1614U急诊冠状动脉造影急诊冠状动脉造影 急诊冠状动脉造影 诊断？诊断？诊断？诊断诊断?急性重症心肌炎?心源性休克?心功能不全?心律失常-房室传导阻滞、室性心动过速?上呼吸道感染 诊断?急性重症心肌炎?心源性休克?心功能不全?心律失如何治疗？如何治疗？如何治疗？治疗治疗 急诊行冠造检查，示三支血管未见明显异常，初步考虑为急性重症心肌炎、心源性休克，在多巴胺升压治疗同时行时行IABP辅助治疗，并置入临时起搏器，静脉泵入胺碘酮、多巴胺，静脉补充维生素C及电解质等支持治疗，患者绝对卧床休息。治疗 急诊行冠造检查，示三支血管未见明显异常，初步考虑入院后心电图入院后心电图 入院后心电图 治疗经过治疗经过 患者病情危重，患者入院后一直有胸痛症状，明显少尿，给予扩容后利尿效果欠佳，于入院后15小时患者突发意识丧失，四肢抽搐。心电监测为室性心动过速，心率150次/分，血压测不到。立即予电复律，仍为室性心律，但心率低至40次/分，呼吸12次，血氧饱和度60。立即心外按压，静推并持续静点呼吸兴奋剂，同时静推肾上腺素，抢救10分钟后，患者呼吸、心跳停止，继续心外按压，球囊辅助呼吸，抢救40分钟仍无自主呼吸及心跳。治疗经过 患者病情危重，患者入院后一直有胸痛症状，明早期针对本患者还有何处理手段？早期针对本患者还有何处理手段？早期针对本患者还有何处理手段？本病例启示本病例启示 对本患者诊断快速准确，随使用IABP及临时起搏器，但没有挽救患者生命，如有ECMO等设备可能会有机会挽救患者生命。本病例启示 对本患者诊断快速准确，随使用IABP及思考思考?在急诊室如何快速诊断重症心肌炎？?如何才能有效治疗重症心肌炎？思考?在急诊室如何快速诊断重症心肌炎？?如何才能有效治疗重症心肌炎病例ppt课件