神经干丛阻滞麻醉培训课件

神神经干干丛阻滞麻醉阻滞麻醉局局麻麻：用用局局部部麻麻醉醉药药暂暂时时阻阻断断某某些些周周围围神神经经的的冲冲动动传传导导，使使受受这这些些神神经经支支配配的的相相应应区区域域产产生生麻麻醉醉作作用用。这种阻滞应完完全全可可逆逆，不产生组织损害特点：特点：l适用于表浅，局限的小手术。适用于表浅，局限的小手术。l费用低廉，操作简单。费用低廉，操作简单。l病人清醒，生理扰乱小。病人清醒，生理扰乱小。l并发症少。并发症少。2神经干丛阻滞麻醉表面麻醉表面麻醉表面麻醉表面麻醉局部浸局部浸局部浸局部浸润润麻醉麻醉麻醉麻醉区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉神神神神经传导经传导阻滞阻滞阻滞阻滞局部静脉麻醉局部静脉麻醉局部静脉麻醉局部静脉麻醉 习习惯惯上上上上所所所所称称称称的的的的局局局局部部部部麻麻麻麻醉醉醉醉不不不不包包包包括括括括椎椎椎椎管管管管内内内内麻麻麻麻醉醉醉醉(硬硬硬硬膜外阻滞和蛛网膜下隙阻滞膜外阻滞和蛛网膜下隙阻滞膜外阻滞和蛛网膜下隙阻滞膜外阻滞和蛛网膜下隙阻滞)。局部麻醉局部麻醉神神神神经经干干干干阻阻阻阻滞滞滞滞 硬硬硬硬膜膜膜膜外外外外阻阻阻阻滞滞滞滞 蛛蛛蛛蛛网网网网膜膜膜膜下下下下隙隙隙隙阻阻阻阻滞滞滞滞(也也也也称称称称脊脊脊脊麻麻麻麻)3神经干丛阻滞麻醉一一.局麻药的药理化构与分类化构与分类 4神经干丛阻滞麻醉l酯链（酯类）：酯链（酯类）：普鲁卡因普鲁卡因 氯普鲁卡因氯普鲁卡因 丁卡因丁卡因l酰胺链（酰胺类）：酰胺链（酰胺类）：利多卡因利多卡因 布比卡因布比卡因 罗哌卡因罗哌卡因 5神经干丛阻滞麻醉根据局麻药的麻醉效能，分为三类：根据局麻药的麻醉效能，分为三类：l麻醉作用弱，作用时间短：普鲁卡因麻醉作用弱，作用时间短：普鲁卡因l麻醉作用和作用时间均为中等：利多卡因麻醉作用和作用时间均为中等：利多卡因l麻醉作用强和作用时间长：布比卡因麻醉作用强和作用时间长：布比卡因,罗哌罗哌卡因和丁卡因。卡因和丁卡因。6神经干丛阻滞麻醉表表表表1 1常用局麻药比较常用局麻药比较常用局麻药比较常用局麻药比较 麻醉性能麻醉性能 普鲁卡因普鲁卡因丁卡因丁卡因利多卡因利多卡因布比卡因布比卡因罗哌卡因罗哌卡因效能效能弱弱强强中等中等强强强强起效时间起效时间表面麻醉表面麻醉慢慢中等中等局部浸润局部浸润快快快快神经阻滞神经阻滞慢慢慢慢快快中等中等中等中等作用时间作用时间（小时）（小时）0.75123124556一次限量一次限量（mg)100075400150200（局部浸润）（局部浸润）(神经阻滞，不包括蛛网膜下隙阻滞）神经阻滞，不包括蛛网膜下隙阻滞）7神经干丛阻滞麻醉2 局部麻醉适应证和禁忌症l l各种小型手各种小型手术术l l全全身身情情况况差差或或伴伴有有其其他他严严重重病病变变而而不不宜宜采采用用其其他麻醉方法的病例他麻醉方法的病例l l作作为为其他麻醉方法的其他麻醉方法的辅辅助手段助手段l l对对于于小小儿儿、精精神神病病或或神神志志不不清清病病人人，不不宜宜单单独独使使用用局局部部麻麻醉醉完完成成手手术术，必必须须辅辅助助基基础础麻麻醉醉或或浅全身麻醉浅全身麻醉l l对对局麻局麻药过药过敏病人，局部麻醉敏病人，局部麻醉应为应为禁忌禁忌证证8神经干丛阻滞麻醉3注意事项(1)要求病人清醒合作（2)必须熟悉定位的标志。(3)一般宜采用简便、安全和易于成功的方法(4)误伤体腔(如胸膜腔等)或脏器后可引起严重并发症或后遗症9神经干丛阻滞麻醉l4局麻药的不良反应局麻药的不良反应 l毒性反应毒性反应:血液中局麻药的浓度超过机体的血液中局麻药的浓度超过机体的耐受能力，引起中枢神经系统和心血管系耐受能力，引起中枢神经系统和心血管系统出现各种兴奋或抑制的临床症状。统出现各种兴奋或抑制的临床症状。l过敏反应过敏反应l局部神经毒性反应局部神经毒性反应10神经干丛阻滞麻醉毒性反应毒性反应常见原因：常见原因：一次用量超过限量。一次用量超过限量。误注入血管。误注入血管。作用部位血管丰富，未酌情减量，或未作用部位血管丰富，未酌情减量，或未 加用肾上腺素。加用肾上腺素。病人因为体质衰弱等原因使耐受力降低。病人因为体质衰弱等原因使耐受力降低。11神经干丛阻滞麻醉临床表现临床表现神经系统：神经系统：轻度中毒：嗜睡、眩晕、多语、寒战、轻度中毒：嗜睡、眩晕、多语、寒战、惊恐不安及定向力障碍。惊恐不安及定向力障碍。重度中毒：神智消失、面部、四肢肌肉重度中毒：神智消失、面部、四肢肌肉 震颤、抽搐或惊厥。震颤、抽搐或惊厥。12神经干丛阻滞麻醉循环系统循环系统 早期由于早期由于CNSCNS兴奋，表现为血压上升，心兴奋，表现为血压上升，心 率加快。率加快。随着血药浓度的上升，局麻药可以对心肌、心传导系随着血药浓度的上升，局麻药可以对心肌、心传导系统、周围血管平滑肌产生直接抑制，引起血管扩统、周围血管平滑肌产生直接抑制，引起血管扩张，回心血量减少。心肌收缩力减弱，心输出量下张，回心血量减少。心肌收缩力减弱，心输出量下降，血压降低降，血压降低。当血药浓度极高时，周围血管广泛扩当血药浓度极高时，周围血管广泛扩 张，房张，房 室传导阻室传导阻滞，心动过缓，最后心跳骤停。滞，心动过缓，最后心跳骤停。13神经干丛阻滞麻醉呼吸系统呼吸系统 呼吸急促，困难或呼吸抑制。呼吸急促，困难或呼吸抑制。14神经干丛阻滞麻醉处理：处理：重在预防重在预防一次用量不超量一次用量不超量 注药前回抽，防止血管内注射注药前回抽，防止血管内注射 根据病人的身体酌情减量根据病人的身体酌情减量 添加肾上腺素添加肾上腺素 强调术前用药强调术前用药 15神经干丛阻滞麻醉发生毒性反应后：发生毒性反应后：停药，地西泮停药，地西泮0.050.050.1mg/kg0.1mg/kg，静脉注射；咪达唑伦静脉注射；咪达唑伦0.020.020.08 mg/kg0.08 mg/kg，静脉注射；静脉注射；呼吸支持：面罩吸氧、严重者行气管插管，机械通气。呼吸支持：面罩吸氧、严重者行气管插管，机械通气。循环支持：输液、升压药维持血压、阿托品治疗心动过循环支持：输液、升压药维持血压、阿托品治疗心动过缓。缓。抽搐或惊厥：咪达唑伦抽搐或惊厥：咪达唑伦0.050.050.1 mg/kg0.1 mg/kg静脉注射；静脉注射；2%2%硫喷妥钠硫喷妥钠3 38ml,8ml,静脉注射。静脉注射。心跳骤停：立即行心肺脑复苏。心跳骤停：立即行心肺脑复苏。16神经干丛阻滞麻醉过敏反应：过敏反应：罕见，酯类发生较多一些，酰胺类发生极其罕见，酯类发生较多一些，酰胺类发生极其罕见。罕见。临床表现：临床表现：荨麻疹、咽喉水肿，支气管痉挛荨麻疹、咽喉水肿，支气管痉挛 低血压、血管神经性水肿。低血压、血管神经性水肿。17神经干丛阻滞麻醉处理：处理：肾上腺素肾上腺素0.20.20.5mg.iv0.5mg.iv。皮质激素。皮质激素。抗组织胺药物。抗组织胺药物。预防：预防：皮内敏感实验。皮内敏感实验。18神经干丛阻滞麻醉 局麻药中加用肾上腺素的作用l能使局部血管收缩，延缓局麻药吸收，起效时间增快，阻滞效能加强，作用时间延长l减轻局麻药的毒性反应l消除局麻药引起的血管扩张作用，减少创面渗血l除罗派卡因本身具有缩血管作用，不加用肾上腺素外，其他局麻药在无禁忌证的情况下都应加用肾上腺素，配成1/200000 1/400000的浓度l肾上腺素一次用量最好不超过0.200.25mg。19神经干丛阻滞麻醉l应注注意意在末梢动脉部位，如手指、足趾、阴茎等处，局麻药中不加肾上腺素，以防引起组织坏死。l气管内表面麻醉的局麻药液中不加肾上腺素，因为肾上腺素可引起气管平滑肌扩张，加速局麻药的吸收 20神经干丛阻滞麻醉局麻药中不加或少加肾上腺素l对老年病人l甲状腺功能亢进l糖尿病l周围血管痉挛性疾病病人l采用氟烷全麻的病人21神经干丛阻滞麻醉三三 常用局麻方法常用局麻方法1.1.表面麻醉：将穿透力强的局麻药应用于粘膜表面，使表面麻醉：将穿透力强的局麻药应用于粘膜表面，使其透过粘膜表面，阻滞粘膜下的神经末梢，使粘膜其透过粘膜表面，阻滞粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉作用。产生麻醉作用。常用于眼、鼻、咽喉、常用于眼、鼻、咽喉、气气 管、尿道等管、尿道等 处的浅表手术处的浅表手术或内镜检查。或内镜检查。常用药物：常用药物：l1%1%2%2%丁卡因丁卡因 40 mg40 mg。滴眼用。滴眼用0.5%0.5%1%1%丁卡因。丁卡因。鼻腔粘膜和气管表面麻醉用鼻腔粘膜和气管表面麻醉用2 2。l2%2%4%4%利多卡因利多卡因100100。气管，会咽表面麻醉。气管，会咽表面麻醉。22神经干丛阻滞麻醉2局部浸润麻醉：将局麻药注射于手术区域的组织内，阻局部浸润麻醉：将局麻药注射于手术区域的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用。滞神经末梢而达到麻醉作用。常用药物：常用药物：0.5%0.5%普鲁卡普鲁卡 因因 1000mg 1000mg、或、或0.25%0.25%0.5%0.5%利多卡因利多卡因400mg400mg，加上，加上 1 1：4040万肾上腺素万肾上腺素.23神经干丛阻滞麻醉l3 3 区域阻滞：包围手术区，在其四周和底部注射区域阻滞：包围手术区，在其四周和底部注射局麻药，阻滞手术区域的神经末梢。局麻药，阻滞手术区域的神经末梢。其主要其主要优优点在点在于于避免穿刺病理避免穿刺病理组织组织24神经干丛阻滞麻醉4.4.神经神经干干(丛）丛）阻滞阻滞将局麻药注射到神经干将局麻药注射到神经干(丛丛)旁，暂时阻断神经传导功能，旁，暂时阻断神经传导功能，使其支配的区域产生麻醉作用，称为使其支配的区域产生麻醉作用，称为NB(nerve block)NB(nerve block)。其特点是只注射一处即可获得较大的麻醉区域。其特点是只注射一处即可获得较大的麻醉区域。操作原则：操作原则：l操作者必须熟悉局部解剖操作者必须熟悉局部解剖l定位要准确定位要准确l充分的麻醉前访视、取得病人合作充分的麻醉前访视、取得病人合作l控制局麻药的剂量，避免发生毒性反应控制局麻药的剂量，避免发生毒性反应25神经干丛阻滞麻醉颈丛神经阻滞颈丛神经阻滞解剖解剖 颈丛由颈丛由C1C14 4脊脊N N组成，组成，分为颈浅丛和颈深分为颈浅丛和颈深丛，分别支配颈部相应的皮肤和肌肉组织。丛，分别支配颈部相应的皮肤和肌肉组织。阻滞方法阻滞方法l 颈浅丛神经位于胸锁乳突肌后缘中点，从这点呈颈浅丛神经位于胸锁乳突肌后缘中点，从这点呈放射状分布，这是颈浅丛阻滞的解剖标志。放射状分布，这是颈浅丛阻滞的解剖标志。l颈深丛阻滞颈深丛阻滞 采用肌间沟阻滞法，局麻药沿斜角采用肌间沟阻滞法，局麻药沿斜角肌间隙肌间隙(臂丛颈丛鞘臂丛颈丛鞘)注入注入 。适应证适应证l颈部手术。颈部手术。26神经干丛阻滞麻醉浅颈神经丛在头颈部的分布27神经干丛阻滞麻醉枕小神经枕小神经耳大神经耳大神经膈神经膈神经锁骨上神经锁骨上神经28神经干丛阻滞麻醉29神经干丛阻滞麻醉2颈丛阻滞适应证与禁忌症l适用于颈部浅表和较深部位手术，如甲状腺大部分切除术及颈部大块组织清除手术。l对于难以保持上呼吸道通畅者应禁用颈神经丛阻滞麻醉l慎用或禁用双侧颈深丛阻滞30神经干丛阻滞麻醉3颈浅丛神经阻滞方法l l病人取去枕仰卧位，头偏向对侧病人取去枕仰卧位，头偏向对侧l l在在胸锁乳头肌后缘中点胸锁乳头肌后缘中点作标记，即为穿刺点作标记，即为穿刺点l l常规消毒皮肤常规消毒皮肤l l用用长长5 56cm22G6cm22G针针由由标标记记点点垂垂直直刺刺人人皮皮肤肤，缓缓慢慢进进针针，遇遇一一刺刺破破纸纸张张样样的的落落空空感感后后表表示示针针尖尖已已穿透肌膜，将局麻药液注射到肌膜下。穿透肌膜，将局麻药液注射到肌膜下。l l也也可可以以在在颈颈阔阔肌肌的的表表面面(胸胸锁锁乳乳突突肌肌浅浅表表)再再向向乳乳突突、锁锁骨骨和和颈颈前前方方向向作作浸浸润润注注射射，以以分分别别阻阻滞枕小、耳大、肌皮和锁骨上神经，滞枕小、耳大、肌皮和锁骨上神经，l l一一般般用用1%1%利利多多卡卡因因5ml5ml加加0.25%0.25%布布比比卡卡因因5ml5ml及及1:10001:1000的肾上腺素的肾上腺素0.1ml0.1ml，于两侧各注，于两侧各注5m15m1即可即可。31神经干丛阻滞麻醉4颈深丛神经阻滞方法l l病人仰卧，病人仰卧，头头偏向偏向对侧对侧，双上肢，双上肢紧贴紧贴身体两身体两侧侧l l第第4 4颈颈椎横突位置椎横突位置自乳突尖至自乳突尖至锁锁骨中点作一骨中点作一连线连线，此，此线线中点。中点。l l该该点一般在胸点一般在胸锁锁乳突肌后乳突肌后缘缘与与颈颈外静脉交叉点附近外静脉交叉点附近l l第第2 2颈颈椎横突椎横突:乳突尖下方乳突尖下方1 115cm15cm处处l l第第3 3颈颈椎横突椎横突:2:2、4 4横突之横突之间间l l按常按常规规消毒皮肤消毒皮肤l l在在2 2、3 3、4 4颈颈椎横突椎横突标记标记点作皮丘点作皮丘l l用用22G22G穿穿刺刺针针先先行行C4C4神神经经阻阻滞滞，与与颈颈侧侧皮皮肤肤垂垂直直迸迸针针，寻寻找找颈颈椎横突，椎横突，进针进针深度达深度达2 23cm3cm，常有酸，常有酸胀胀感感l l回回抽抽无无血血及及脑脑脊脊液液，注注射射局局麻麻药药3 34ml(1%4ml(1%利利多多卡卡因因5ml5ml加加O.25%O.25%布布比比卡卡因因5ml)5ml)。然然后后以以同同样样的的方方法法在在第第2 2和和第第3 3颈颈椎椎横横突突面上各注射局麻面上各注射局麻药药3 34ml4ml。l l若手若手术术范范围围在在颈颈中下部，中下部，2 2横突横突处处可不注射。可不注射。32神经干丛阻滞麻醉33神经干丛阻滞麻醉改良颈丛阻滞技术:l l即以第4颈椎横突作穿刺点，当穿刺针抵达第4颈椎横突后，一次性注人局麻药10l5m1，可阻滞整个颈丛，满足颈部手术需要。34神经干丛阻滞麻醉35神经干丛阻滞麻醉并发症并发症l 局麻药误入蛛网膜下腔或硬膜外腔引局麻药误入蛛网膜下腔或硬膜外腔引 起全脊椎麻醉起全脊椎麻醉l 局麻药毒性反应局麻药毒性反应l 膈神经阻滞，避免两侧同时行颈深丛阻滞膈神经阻滞，避免两侧同时行颈深丛阻滞l 喉返神经阻滞喉返神经阻滞l Horner Horner综合征综合征系系颈颈交感神交感神经经被阻滞所致，表被阻滞所致，表现为现为患患侧侧眼裂眼裂缩缩小、小、瞳孔瞳孔缩缩小、眼小、眼结结膜充血、鼻塞、面微膜充血、鼻塞、面微红红及无汗及无汗l椎动脉刺伤引起出血椎动脉刺伤引起出血36神经干丛阻滞麻醉38神经干丛阻滞麻醉肌间沟阻滞法肌间沟阻滞法39神经干丛阻滞麻醉 （3)3)优点:l l易于掌握易于掌握，对对肥胖或不易合作的小儿肥胖或不易合作的小儿较为较为适用适用l l小容量小容量局麻局麻药药即可阻滞上臂及肩部即可阻滞上臂及肩部l l不易引起气胸不易引起气胸。（4)4)缺点:l l尺神尺神经经阻滞起效阻滞起效迟迟，有，有时时需增加需增加药药液容量才被阻滞液容量才被阻滞l l有有损伤损伤椎椎动动脉的可能脉的可能l l有有误误人蛛网膜下隙或硬膜外人蛛网膜下隙或硬膜外间间隙的危隙的危险险l l不宜同不宜同时进时进行两行两侧侧阻滞阻滞l l低位肌低位肌间间沟法可刺破胸膜沟法可刺破胸膜产产生气胸。生气胸。40神经干丛阻滞麻醉锁骨上阻滞法锁骨上阻滞法41神经干丛阻滞麻醉 （3)3)优点:l l易于掌握易于掌握，对对肥胖或不易合作的小儿肥胖或不易合作的小儿较为较为适用适用l l小容量小容量局麻局麻药药即可阻滞上臂及肩部即可阻滞上臂及肩部l l不易引起气胸不易引起气胸。（4)4)缺点:l l尺神尺神经经阻滞起效阻滞起效迟迟，有，有时时需增加需增加药药液容量才被阻滞液容量才被阻滞l l有有损伤损伤椎椎动动脉的可能脉的可能l l有有误误人蛛网膜下隙或硬膜外人蛛网膜下隙或硬膜外间间隙的危隙的危险险l l不宜同不宜同时进时进行两行两侧侧阻滞阻滞l l低位肌低位肌间间沟法可刺破胸膜沟法可刺破胸膜产产生气胸。生气胸。42神经干丛阻滞麻醉腋路阻滞法腋路阻滞法43神经干丛阻滞麻醉腋路臂丛阻滞成功的标志为l l 针随腋动脉搏动而摆动l l 回抽无血l l 注药后呈梭形扩散l l 同时病人可诉上肢发麻l l 上肢尤其前臂不能抬起l l 皮肤表面血管扩张44神经干丛阻滞麻醉3)3)优点点:l l 其位置表浅，动脉搏动明显，易于阻滞l l 不会引起气胸l l 不会阻滞膈神经、迷走神经或喉返神经l l 无误人硬膜外间隙或蛛网膜下隙的危险4)4)缺点缺点:l l 肢外展困难或腋窝部位有感染、肿瘤或骨折无 法移位病人不能应用此法l l 局麻药毒性反应发生率较高l l 上臂阻滞效果较差45神经干丛阻滞麻醉并发症并发症l毒性反应毒性反应l气气 胸，血胸胸，血胸l蛛网膜下腔注射蛛网膜下腔注射l喉返神经与膈神经麻痹喉返神经与膈神经麻痹lHorner Horner 综合征综合征46神经干丛阻滞麻醉指（趾）神经阻滞指（趾）神经阻滞解剖解剖 每指有每指有4 4根指神经，根指神经，左右两根掌侧指神经左右两根掌侧指神经和两根背侧指神经。和两根背侧指神经。47神经干丛阻滞麻醉48神经干丛阻滞麻醉49神经干丛阻滞麻醉适应证适应证l用于手指手术。用于手指手术。并发症并发症l误加入肾上腺素致血管收缩，手指远端缺血，误加入肾上腺素致血管收缩，手指远端缺血，坏死。坏死。l注入局麻药量过大，压迫血管，引起手指缺血注入局麻药量过大，压迫血管，引起手指缺血坏死。坏死。l局麻药量每指不大于局麻药量每指不大于2-3ml.2-3ml.50神经干丛阻滞麻醉思考题l什么是表面麻醉？表面麻醉用于那些部位？什么是表面麻醉？表面麻醉用于那些部位？l什么是局部麻醉药毒性反应？其预防要点？什么是局部麻醉药毒性反应？其预防要点？l局麻药如何分类？其各类代表药物是什么？局麻药如何分类？其各类代表药物是什么？51神经干丛阻滞麻醉