医学医疗文书书写基本规范课件

医疗文书书写基本规范医疗文书书写基本规范医疗文书书写基本规范1 目目录1门诊病历书写规范门诊病历书写规范2病案首页填写要求病案首页填写要求34住院病历书写规范住院病历书写规范1 2*病病历要求中要求中贯穿着医穿着医疗行行为规范范和法律内涵和法律内涵病病历是是临床工作床工作过程的全面程的全面记录只有在完成行只有在完成行为规范的医范的医疗过程后才能程后才能记录记录内容：病人的内容：病人的发病、演病、演变、转归和和诊疗及及护理情理情况况病病历完成手段：完成手段：问诊、体、体检、辅助助检查、特、特检、归纳、分析等分析等意意义：法律、医：法律、医疗质量、科研、教学等量、科研、教学等*病历要求中贯穿着医疗行为规范和法律内涵病历是临床工作过程的3基本要求基本要求客客观、真、真实、准确、及、准确、及时、完整、完整、规范。范。墨水：墨水：蓝黑、碳素，需复写的可以使用黑、碳素，需复写的可以使用蓝或黑色油水的或黑色油水的圆珠笔。珠笔。打印的病打印的病历应当符合病当符合病历保存的要求。保存的要求。语言：中文、通用的外文言：中文、通用的外文缩写、无正式中文写、无正式中文译名的症状、名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。体征、疾病名称等可以使用外文。规范使用医学范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通句通顺，标点正确。点正确。实习、试用期医用期医务人人员书写的病写的病历，应当当经过本医本医疗机构机构注册的医注册的医务人人员审阅、修改并、修改并签名。名。时间：阿拉伯数字：阿拉伯数字书写日期和写日期和时间（2424小小时制）。制）。基本要求客观、真实、准确、及时、完整、规范。4病病历记录的文字的文字规整要求整要求*从从“病病历的法律效的法律效应”来理解来理解*“纂改病纂改病历即即为医医疗事故事故”修修改改：双双线划划（保保留留原原记录清清楚楚、可可辨辨），修修改改时间，修修改改人人签名名。上上级医医务人人员有有责任任审查修改下修改下级医医务人人员书写的病写的病历。*书写写时错误的修改的修改*事后事后发现错误的修改的修改*上上级医医师的修改的修改*重抄病重抄病历页的的处理理病历记录的文字规整要求*从“病历的法律效应”来理解5住院病住院病历的内容的内容国家国家卫生生计生委和国家中医生委和国家中医药管理局管理局组织专家家对2002年年下下发的的医医疗机构病机构病历管理管理规定定进行了修行了修订，形成了，形成了医医疗机构病机构病历管理管理规定（定（2013年版）年版）。该规定自定自2014年年1月月1日起施行。日起施行。病案病案应当按照以下当按照以下顺序装序装订保存：住院病案首保存：住院病案首页、入院、入院记录、病程、病程记录、术前前讨论记录、手、手术同意同意书、麻醉同、麻醉同意意书、麻醉麻醉术前前访视记录、手、手术安全核安全核查记录、手、手术清清点点记录、麻醉、麻醉记录、手、手术记录、麻醉麻醉术后后访视记录、术后病程后病程记录、出院出院记录、死亡死亡记录、死亡病例、死亡病例讨论记录、输血治血治疗知情同意知情同意书、特殊、特殊检查（特殊治（特殊治疗）同意）同意书、会会诊记录、病危（重）通知、病危（重）通知书、病理、病理资料、料、辅助助检查报告告单、医学影像、医学影像检查资料、体温料、体温单、医嘱、医嘱单、病重（病、病重（病危）患者危）患者护理理记录。住院病历的内容国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对206出院出院记录与知情与知情权及告知及告知义务1.1.一般一般项目目;2.2.入院入院诊断断;3.3.入院入院时情况和情况和诊疗经过：前者前者前者前者包括主包括主诉症状、体症状、体查情况情况和重要和重要辅检结果（果（*三要素），三要素），后者后者后者后者包括包括诊断断经过（如重（如重要的操作要的操作试验和和辅检结果）和治果）和治疗经过及病情及病情转归。4.4.目前情况：主目前情况：主诉症状、体症状、体查情况，情况，对目前情况判断有重目前情况判断有重要意要意义的的辅检结果。果。5.5.出院出院诊断断;6.6.出院医嘱：生活指出院医嘱：生活指导、治、治疗用用药物和物和疗程、何程、何时复复查等等;7.7.签名（名（*上上级医医师审核与冠核与冠签名）名）24h24h内完成（内完成（*交病人的那份需在病人离院前完成）交病人的那份需在病人离院前完成）出院记录与知情权及告知义务1.一般项目;7死亡死亡记录入院日期、死亡入院日期、死亡时间（具体到分（具体到分钟）入院情况、入院入院情况、入院诊断断诊疗经过（重点（重点记录病情演病情演变、抢救救经过）死亡原因死亡原因死亡死亡诊断等。断等。签名（签名（*上级医师审核与冠签名）上级医师审核与冠签名）死亡记录入院日期、死亡时间（具体到分钟）8其它小其它小结与行与行为要求要求如如阶段小段小结、转科科记录、转入入记录、交班小、交班小结（经治医治医师发生生变更之更之际*7 7天）天）、病情介、病情介绍等等一般一般项目：目：时间（入、小或（入、小或转或交或接或）、或交或接或）、转出和出和转入科室，姓名、性入科室，姓名、性别、年、年龄主主诉、入院、入院时情况和入院情况和入院诊断断诊疗经过（*含含转归）目前情况、目前目前情况、目前诊断断诊疗计划（划（转科目的及注意事科目的及注意事项 oror交交 或或转入入 oror接接 诊疗计划）划）签名名其它小结与行为要求如阶段小结、转科记录、转入记录、交班小结（9一般一般项目目姓名、性别姓名、性别年龄（年龄（单位）位）民族、婚姻状况、民族、婚姻状况、出出生地生地、职业、职业入院时间（入院时间（以体温以体温单为准）准）记录时间、病史陈述记录时间、病史陈述者者一般项目姓名、性别10主主诉主要症状主要症状+时间有症状有症状无症状无症状导致第一致第一诊断断主诉主要症状+时间11现病史病史要求：本次疾病的要求：本次疾病的发生、演生、演变、诊疗等方面的等方面的详细情情况，按况，按时间顺序（序（*注意注意计时方式方式统一）一）内容：内容：发病情况、主要症状特点及其病情况、主要症状特点及其发展展变化情况、化情况、伴随症状、伴随症状、发病后病后诊疗经过及及结果、睡眠和果、睡眠和饮食等一食等一般情况的般情况的变化，以及与化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性断有关的阳性或阴性资料等。料等。现病史要求：本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时12发病情况病情况现病史病史发病的病的时间地点地点起病起病缓急急前前驱症状症状可能的原因或可能的原因或诱因。因。发病情况现病史发病的时间13主要症状特点及其主要症状特点及其发展展变化情况化情况 现病史病史按按发生的先后生的先后顺序描述序描述主要症状的部位、性主要症状的部位、性质、持、持续时间、程度、程度、缓解或加解或加剧因素，以及演因素，以及演变发展情况。展情况。主要症状特点及其发展变化情况 14伴随症状伴随症状现病史病史记录伴随症状伴随症状描述伴随症状与主要症状之描述伴随症状与主要症状之间的相互关系的相互关系伴随症状现病史记录伴随症状15发病以来病以来诊治治经过及及结果果现病史病史区区间：发病后到入院前病后到入院前内容：在院内、外接受内容：在院内、外接受检查与治与治疗的的详细经过及效果。及效果。对患者提供的患者提供的药名、名、诊断和手断和手术名称需加引号（名称需加引号（“”）以示区以示区别。发病以来诊治经过及结果现病史区间：发病后到入院前16发病以来一般情况病以来一般情况现病史病史简要要记录内容：患者内容：患者发病后的精神状病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。体重等情况。发病以来一般情况现病史简要记录17其他其他现病史病史与本次疾病与本次疾病虽无无紧密关系、但仍需治密关系、但仍需治疗的其他疾病情的其他疾病情况，可在况，可在现病史后另起一段予以病史后另起一段予以记录。与与鉴别诊断有关的阳性或阴性断有关的阳性或阴性资料料*阴性症状阴性症状*并并发症症状症症状*其它疾病的症状其它疾病的症状其他现病史与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况18既往史既往史既往史是指患者既往史是指患者过去的健康和疾病情况。去的健康和疾病情况。内容内容既往一般健康状况既往一般健康状况疾病史疾病史传染病史染病史预防接种史防接种史手手术外外伤史史输血史血史食物食物或或药物物过敏史等敏史等既往史既往史是指患者过去的健康和疾病情况。19个人史、婚育史、月个人史、婚育史、月经史、家族史史、家族史个人史：出生地及个人史：出生地及长期居留地，生活期居留地，生活习惯及有无及有无烟、酒、烟、酒、药物等嗜好，物等嗜好，职业与工作条件及有无工与工作条件及有无工业毒物、粉毒物、粉尘、放射性物、放射性物质接触史，有无冶游史。接触史，有无冶游史。婚育史：婚姻状况、婚育史：婚姻状况、结婚年婚年龄、配偶健康状况、配偶健康状况、有无子女等。有无子女等。月月经史：女性患者史：女性患者记录初潮年初潮年龄、行、行经期天数期天数、间隔天数、末次月隔天数、末次月经时间（或（或闭经年年龄），月），月经量、痛量、痛经及生育等情况。及生育等情况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者者类似疾病，有无家族似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。向的疾病。个人史、婚育史、月经史、家族史个人史：出生地及长期居留地，生20体体检体温、脉搏、呼吸、血体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴全身浅表淋巴结，头部及其器官，部及其器官，颈部，胸部（胸廓、部，胸部（胸廓、肺部、心肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），、血管），腹部（肝、脾等），直直肠肛肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神外生殖器，脊柱，四肢，神经系系统等。等。*心肺腹需有心肺腹需有视、触、叩、听的内容；不能漏系、触、叩、听的内容；不能漏系统和器和器官官*重要阳性和阴性体征重要阳性和阴性体征 体检体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋21专科情况科情况根据各根据各专业需要需要记录专科特殊情况科特殊情况*几种写法几种写法专科体征科体征三要素三要素专科情况根据各专业需要记录专科特殊情况22辅助助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其及其结果。果。分分类、时间顺序、序、结果（果（*结论或主要或主要项目）目）院外院外结果，果，应当写明当写明该机构名称及机构名称及检查号。号。*医医疗机构机构检查结果的互果的互认问题辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。23入院入院诊断（断（*初步初步诊断断)是指是指经治医治医师根据患者入院根据患者入院时情况，情况，综合分析所合分析所作出的作出的诊断。如初步断。如初步诊断断为多多项时，应当主次分当主次分明。明。对待待查病例病例应列出可能性列出可能性较大的大的诊断。断。*确确诊的不打的不打问号号*不能确不能确诊的打的打问号号*所有依据所有依据应在病史、体在病史、体检、辅检中充分反中充分反应。*最后最后诊断、修正断、修正诊断、断、补充充诊断断记录者者签名名*上上级医医师48小小时查房的同房的同时修改下修改下级医医师病病历并并签名。名。入院诊断（*初步诊断)是指经治医师根据患者入院时情况，综合分2424小小时入出院入出院记录书写写时机：入院不足机：入院不足2424小小时的患者，出院的患者，出院24h24h内完成内完成（*交病人者在其离院前完成）交病人者在其离院前完成）作用：作用：*替代入院替代入院记录、首、首记、病程、病程记录、出院小、出院小结。其他病其他病历要求内容不能少。要求内容不能少。书写内容：患者姓名、性写内容：患者姓名、性别、年、年龄、职业、入院、入院时间、出院出院时间、主、主诉、入院情况、入院、入院情况、入院诊断、断、诊疗情况、情况、出院情况、出院出院情况、出院诊断、出院医嘱、医断、出院医嘱、医师签名等。名等。24小时入出院记录书写时机：入院不足24小时的患者，出院2425病程病程记录内容内容病情病情变化情况化情况重要的重要的辅助助检查结果及果及临床意床意义上上级医医师查房意房意见、会、会诊意意见、医、医师分析分析讨论意意见所采取的所采取的诊疗措施及效果措施及效果医嘱更改及理由医嘱更改及理由向患者及其近向患者及其近亲属告知的重要事属告知的重要事项等等病程记录内容病情变化情况26首次病程首次病程记录*时间要具体、一般要具体、一般项目、因目、因“主主诉”入院入院病例特点：病例特点：对“三要素三要素”进行全面分析、行全面分析、归纳和整理的本病例和整理的本病例特征（包括阳性特征（包括阳性发现和具有和具有鉴别诊断意断意义的阴性症状和体征等）的阴性症状和体征等）诊断：根据病例特点，提出初步断：根据病例特点，提出初步诊断（断（*入院入院诊断）断）诊断依据：按病例特点挖掘依据断依据：按病例特点挖掘依据*主要主要诊断和次要断和次要诊断的依据断的依据 *依据在符合各病的依据在符合各病的诊断断标准准 *不能不能简化（如化（如“病史、体征、病史、体征、辅检）鉴别诊断：断：对诊断不明的写出断不明的写出鉴别诊断并断并进行分析；并行分析；并对下下一步一步诊治措施治措施进行分析。行分析。*鉴别疾病名称疾病名称*支持点支持点*不支持点不支持点*下一步下一步诊治措施）治措施）诊疗计划：划：具体的具体的检查及治及治疗措施安排措施安排 首次病程记录*时间要具体、一般项目、因“主诉”入院27日常病程日常病程记录 要求：要求：记录时间，另起一行，另起一行记录内容；病危每天至少内容；病危每天至少1 1次，病重至少次，病重至少2 2天一次，天一次，稳定至少定至少3 3天一次，前者天一次，前者时间到分到分钟。*内容：内容：a a、病人主、病人主观感感觉（症状）（症状）b b、体、体检情况情况 c c、辅助助检查结果果 d d、综合分析合分析 e e、下一步、下一步诊疗措施措施日常病程记录 要求：记录时间，另起一行记录内容；病危每天至少28上上级医医师查房房记录对患者病情、患者病情、诊断、断、鉴别诊断、当前治断、当前治疗措施措施疗效的分析及下一步效的分析及下一步诊疗意意见等的等的记录。主治医主治医师首次首次查房：入院房：入院48h内。姓名、内。姓名、专业技技术职务、补充的病史和体征、充的病史和体征、诊断依据与断依据与鉴别诊断的分析及断的分析及诊疗计划等。划等。主治医主治医师日常日常查房：房：间隔隔时间视病情和病情和诊疗情况情况确定。姓名、确定。姓名、专业技技术职务、对病情的分析和病情的分析和诊疗意意见等。（等。（*注意减注意减负）科主任或副主任医科主任或副主任医师以上以上查房：医房：医师的姓名、的姓名、专业技技术职务、对病情的分析和病情的分析和诊疗意意见等。等。上级医师查房记录对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效29疑疑难病例病例讨论记录由科主任或副主任医由科主任或副主任医师以上主持，有关医以上主持，有关医务人人员参加，参加，对确确诊困困难或或疗效不确切病例效不确切病例讨论的的记录。内容包括内容包括讨论日期、主持人（日期、主持人（*及其及其职称）、参加人称）、参加人员姓名及姓名及专业技技术职务、具体、具体讨论意意见（*包括病史包括病史报告告简要）要）及主持人小及主持人小结意意见等。等。疑难病例讨论记录由科主任或副主任医师以上主持，有关医务人员参30抢救救记录是指患者病情危重，采取是指患者病情危重，采取抢救措施救措施时作的作的记录。即。即时完成（特殊情况完成（特殊情况6h内内补记并注明并注明)。内容内容:病情病情变化情况、化情况、抢救救时间及措施、及措施、(*转归和注意和注意事事项)、参加、参加抢救的医救的医务人人员姓名及姓名及专业技技术职称等。称等。抢救救时间应当具体到分当具体到分钟。抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。即时完成（31有有创诊疗操作操作记录即即时完成。完成。内容：操作名称、操作内容：操作名称、操作时间、操作步、操作步骤、结果及患者果及患者一般情况，一般情况，记录过程是否程是否顺利、有无不良反利、有无不良反应，术后后注意事注意事项及是否向患者及是否向患者说明，操作医明，操作医师签名。名。有创诊疗操作记录即时完成。32会会诊记录会会诊记录应另另页书写。写。申申请会会诊记录：简要病情及要病情及诊疗情况、申情况、申请会会诊理由和目的。（理由和目的。（*三要素三要素+诊疗情况情况+理由理由+目的）目的）会会诊意意见记录：常常规会会诊24h24h内完成，急会内完成，急会诊10m10m内到内到场。包括会。包括会诊意意见(*(*三要素三要素+分析分析+诊断断+处理理)、会、会诊医医师所在的科所在的科别或者医或者医疗机构名称、会机构名称、会诊时间及会及会诊医医师签名等。申名等。申请会会诊医医师应在病程在病程记录中中记录会会诊意意见执行情况。行情况。会诊记录会诊记录应另页书写。33术前小前小结经治医治医师完成完成内容内容简要病情要病情(*三要素）：入院三要素）：入院时情况及治情况及治疗经过等等术前前诊断断手手术指征指征拟施手施手术名称和方式名称和方式拟施麻醉方式施麻醉方式注意事注意事项手手术者者术前前查看患者相关情况等看患者相关情况等术前小结经治医师完成34术前前讨论记录病情病情较重或手重或手术难度度较大，上大，上级医医师主持，主持，对拟实施施手手术方式和方式和术中可能出中可能出现的的问题及及应对措施所作的措施所作的讨论。内容：内容：术前准前准备情况、手情况、手术指征、手指征、手术方案、可能出方案、可能出现的意外及防范措施、参加的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及者的姓名及专业技技术职务、具体、具体讨论意意见及主持人小及主持人小结意意见、讨论日期、日期、记录者的者的签名等。名等。术前讨论记录病情较重或手术难度较大，上级医师主持，对拟实施手35麻醉同意麻醉同意书的内容的内容患者姓名、性患者姓名、性别、年、年龄、病案号、科、病案号、科别术前前诊断、断、拟行手行手术方式方式拟行麻醉方式行麻醉方式基基础疾病及可能疾病及可能对麻醉麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有行的有创操作和操作和监测，麻醉，麻醉风险、可能、可能发生的并生的并发症及意外情况症及意外情况患者患者签署意署意见并并签名、麻醉医名、麻醉医师签名并填写日期名并填写日期麻醉同意书的内容患者姓名、性别、年龄、病案号、科别36麻醉麻醉术前前访视记录对拟施麻醉施麻醉进行行风险评估。估。内容内容:姓名、性姓名、性别、年、年龄、科、科别、病案号，患者一般情、病案号，患者一般情况、况、简要病史要病史(*症状症状+体征体征)、与麻醉相关的、与麻醉相关的辅助助检查结果、果、拟行手行手术方式、方式、拟行麻醉方式、麻醉适行麻醉方式、麻醉适应证及及麻醉中需注意的麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医前麻醉医嘱、麻醉医师签字字并填写日期。并填写日期。麻醉术前访视记录对拟施麻醉进行风险评估。37麻醉麻醉记录麻醉麻醉经过及及处理措施的理措施的记录。另。另页。内容：一般情况、内容：一般情况、术前特殊情况、麻醉前用前特殊情况、麻醉前用药、术前前诊断、断、术中中诊断、手断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各及各项操作开始及操作开始及结束束时间、麻醉期、麻醉期间用用药名称、名称、方式及方式及剂量、麻醉期量、麻醉期间特殊或突特殊或突发情况及情况及处理、手理、手术起止起止时间、麻醉医、麻醉医师签名等。名等。麻醉记录麻醉经过及处理措施的记录。另页。38麻醉麻醉术后后访视记录对术后麻醉恢复情况后麻醉恢复情况进行行访视。内容内容:姓名、性姓名、性别、年、年龄、科、科别、病案号，患者一般情、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱后医嘱(*麻醉相关麻醉相关医嘱医嘱)、是否拔除气管插管等，如有特殊情况、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医，麻醉医师签字并填写日期。字并填写日期。麻醉术后访视记录对术后麻醉恢复情况进行访视。39手手术记录反映手反映手术一般情况、手一般情况、手术经过、术中中发现及及处理理等情况的特殊等情况的特殊记录。(24h内、另内、另页)书写者：写者：术者者or一助一助(术者者签名）名）内容内容一般一般项目（姓名、性目（姓名、性别、科、科别、病房、床位号、病房、床位号、住院病住院病历号或病案号）号或病案号）手手术日期、日期、术前前诊断、断、术中中诊断、手断、手术名称、手名称、手术者及助手姓名、麻醉方法者及助手姓名、麻醉方法手手术经过术中出中出现的情况及的情况及处理等理等(*含送含送检标本、出血量估本、出血量估计、并、并发症等症等)手术记录反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特40手手术安全核安全核查记录实施者：手施者：手术医医师、麻醉医、麻醉医师和巡回和巡回护士共同士共同实施施时机：麻醉机：麻醉实施前、手施前、手术开始前和病人离室前开始前和病人离室前内容：病人身份、手内容：病人身份、手术部位、手部位、手术方式、麻醉及手方式、麻醉及手术风险、手、手术使用物品清点等等，使用物品清点等等，输血的病人的血型、血的病人的血型、用血量用血量进行核行核对。三方核。三方核对、确、确认并并签字。字。手术安全核查记录实施者：手术医师、麻醉医师和巡回护士共同实施41手手术清点清点记录完成者：巡回完成者：巡回护士。即士。即时完成。另完成。另页。清点内容：清点内容：术中所用血液、器械、敷料等。中所用血液、器械、敷料等。记录内容：姓名、住院病内容：姓名、住院病历号（或病案号）、手号（或病案号）、手术日日期、手期、手术名称、名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点中所用各种器械和敷料数量的清点核核对、巡回、巡回护士和手士和手术器械器械护士士签名等。名等。手术清点记录完成者：巡回护士。即时完成。另页。42术后首次病程后首次病程记录完成者：参加手完成者：参加手术的医的医师。即。即时。内容：手内容：手术时间、术中中诊断、麻醉方式、手断、麻醉方式、手术方式、方式、手手术简要要经过、术后后处理措施、理措施、术后后应当特当特别注意注意观察的事察的事项等。等。术后首次病程记录完成者：参加手术的医师。即时。43死亡病例死亡病例讨论记录主持：科主任或副主任医主持：科主任或副主任医师以上。以上。1W内。内。内容：内容：讨论日期、主持人及参加人日期、主持人及参加人员姓名、姓名、专业技技术职务具体具体讨论意意见(*含病史含病史报告告)主持人小主持人小结意意见记录者者签名等。名等。死亡病例讨论记录主持：科主任或副主任医师以上。1W内。44病重（病危）患者病重（病危）患者护理理记录根据医嘱和病情根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期病重（病危）患者住院期间护理理过程的客程的客观记录。根据相。根据相应专科的科的护理特点理特点书写。写。内容：姓名、科内容：姓名、科别、住院病、住院病历号（或病案号）、床位号（或病案号）、床位号、号、页码、记录日期和日期和时间、出入液量、体温、脉搏、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血呼吸、血压等病情等病情观察、察、护理措施和效果、理措施和效果、护士士签名名等。等。记录时间应当具体到分当具体到分钟。其他其他护理理记录要求。要求。病重（病危）患者护理记录根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院45知情同意知情同意书的的签署署患者本人患者本人签名名患者不具患者不具备完全民事行完全民事行为能力能力时，应当由其法定代理人当由其法定代理人签字字患者因病无法患者因病无法签字字时，应当由其授当由其授权的人的人员签字字(*授授权书)为抢救患者，在法定代理人或被授救患者，在法定代理人或被授权人无法及人无法及时签字的字的情况下，可由医情况下，可由医疗机构机构负责人或者授人或者授权的的负责人人签字字因因实施保施保护性医性医疗措施不宜向患者措施不宜向患者说明情况的，明情况的，应当将当将有关情况告知患者近有关情况告知患者近亲属，由患者近属，由患者近亲属属签署知情同意署知情同意书，并及，并及时记录。患者无近。患者无近亲属的或者患者近属的或者患者近亲属无法属无法签署同意署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人的，由患者的法定代理人或者关系人签署同署同意意书。知情同意书的签署患者本人签名46手手术同意同意书完成者：完成者：经治医治医师(*经验不足者与上不足者与上级共同共同)内容内容术前前诊断、手断、手术名称名称术中或中或术后可能出后可能出现的并的并发症、手症、手术风险患者患者签署意署意见并并签名名经治医治医师和和术者者签名等。名等。手术同意书完成者：经治医师(*经验不足者与上级共同)47输血治血治疗知情同意知情同意书完成者：完成者：经治医治医师内容内容姓名、性姓名、性别、年、年龄、科、科别、病案号、病案号诊断、断、输血指征、血指征、拟输血成份、血成份、输血前有关血前有关检查结果果输血血风险及可能及可能产生的不良后果生的不良后果患者患者签署意署意见并并签名、医名、医师签名并填写日期名并填写日期输血治疗知情同意书完成者：经治医师48特殊特殊检查、特殊治、特殊治疗同意同意书签署范署范围有一定危有一定危险，可能，可能产生不良后果的生不良后果的由于患者体由于患者体质特殊或者病情特殊或者病情较重，可能重，可能产生不良后果生不良后果临床床试验性性检查和治和治疗对患者可能造成患者可能造成较大大经济负担的担的完成者：完成者：经治医治医师内容内容特殊特殊检查、特殊治、特殊治疗项目名称、目的目名称、目的可能出可能出现的并的并发症及症及风险*要有“患方对以上内容明白和理解”字眼患者患者签名名(*含同意的意含同意的意见、其他、其他签字情况字情况)、医、医师签名等。名等。特殊检查、特殊治疗同意书签署范围49病危（重）通知病危（重）通知书是指因患者病情危、重是指因患者病情危、重时，由，由经治医治医师或或值班医班医师向向患者家属告知病情，并由患方患者家属告知病情，并由患方签名的医名的医疗文文书。内容：患者姓名、性内容：患者姓名、性别、年、年龄、科、科别，目前，目前诊断及病断及病情危重情况，患方情危重情况，患方签名、医名、医师签名并填写日期。名并填写日期。一式三份，一份交患方保存，一份交医一式三份，一份交患方保存，一份交医务科，另一份科，另一份归病病历中保存。中保存。病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师50*会会诊讨论制度的制度的执行与行与记录术前前讨论三三级及以上手及以上手术手手术指征不十分明确指征不十分明确患有非本患有非本专业夹杂病病探探查手手术疑疑难病例病例重危病例重危病例特殊病例特殊病例*会诊讨论制度的执行与记录术前讨论51医嘱医嘱单姓名、科姓名、科别、住院病、住院病历号（或病案号）、号（或病案号）、页码长期医嘱：起始日期和期医嘱：起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和、医嘱内容、停止日期和时间、医医师签名、名、执行行时间、执行行护士士签名名临时医嘱：医嘱医嘱：医嘱时间、医嘱内容、医、医嘱内容、医师签名、名、执行行时间、执行行护士士签名等名等要求要求医嘱内容医嘱内容应当准确、清楚，每当准确、清楚，每项医嘱医嘱应当只包含一个内容，当只包含一个内容，时间具体到分具体到分钟医嘱不得涂改。需要取消医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用当使用红色墨水色墨水标注注“取消取消”字字样并并签名。名。口口头医嘱：一般情况无。因医嘱：一般情况无。因抢救急危患者需要下达口救急危患者需要下达口头医医嘱嘱时，护士士应当复当复诵一遍。一遍。抢救救结束后，医束后，医师应当即刻据当即刻据实补记医嘱。医嘱。医嘱单姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码52*医嘱医嘱单的其他的其他问题按示范医嘱按示范医嘱书写写贵重自重自费药品和品和卫生材料需患方同意并生材料需患方同意并签名名医嘱与收医嘱与收费的一致性的一致性问题*医嘱单的其他问题按示范医嘱书写53辅助助检查报告告单患者姓名、性患者姓名、性别、年、年龄、住院病、住院病历号（或病案号）号（或病案号）检查项目目检查结果果报告日期、告日期、(*检查或或检验时间)报告人告人员签名或者印章等。名或者印章等。辅助检查报告单患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）54*辅助助检查结果果住院住院48小小时有血尿常有血尿常规有医嘱必有有医嘱必有报告告单重要重要辅助助检查报告必告必备输血前血前查乙肝两乙肝两对半、丙肝抗体、半、丙肝抗体、转氨氨酶、梅毒抗体、梅毒抗体、HIV抗体（急抗体（急输血和患者拒血和患者拒绝且且签名者例外）名者例外）粘粘贴整整齐医医疗机构机构间重要重要检查结果互果互认问题*辅助检查结果住院48小时有血尿常规55*检查申申请单的填写的填写主主诉症状症状体征体征 辅检目的目的*检查申请单的填写主诉症状 56打印病打印病历内容及要求内容及要求按照本按照本规定的内容定的内容录入并入并及及时打印打印，由相，由相应医医务人人员手写手写签名。名。统一一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚清楚易易认，符合病，符合病历保存期限和复印的要求。保存期限和复印的要求。打印病打印病历编辑过程中程中应当按照当按照权限要求限要求进行修改，已行修改，已完成完成录入打印并入打印并签名的病名的病历不得修改。不得修改。打印病历内容及要求按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务57立即完成立即完成立即完成立即完成麻醉麻醉麻醉麻醉记录记录术术后病程后病程后病程后病程记录记录和医嘱和医嘱和医嘱和医嘱抢抢救救救救记录记录（特殊情况（特殊情况（特殊情况（特殊情况6 6小小小小时时内内内内补记补记）危、急、重病例的各危、急、重病例的各危、急、重病例的各危、急、重病例的各项项医医医医疗疗活活活活动记录动记录（含会（含会（含会（含会诊记录诊记录）转转出出出出记录记录（紧紧急情况除外）急情况除外）急情况除外）急情况除外）手手手手术术安全核安全核安全核安全核查记录查记录手手手手术术清点清点清点清点记录记录术术后首次病程后首次病程后首次病程后首次病程记录记录交班交班交班交班记录记录2h2h普通病人的普通病人的普通病人的普通病人的处处置置置置8h8h普通病人的首普通病人的首普通病人的首普通病人的首记记术术前前前前术术前上前上前上前上级级医医医医师查师查房房房房记录记录术术前小前小前小前小结结大型手大型手大型手大型手术术术术前前前前讨论记录讨论记录麻醉麻醉麻醉麻醉术术前前前前访视记录访视记录术术后后后后连续连续三天病程三天病程三天病程三天病程记录记录麻醉麻醉麻醉麻醉术术后后后后访视记录访视记录病历完成的时限病历完成的时限a立即完成麻醉记录术后病程记录和医嘱抢救记录（特殊情况6小时58病历完成的时限病历完成的时限b24h24h更改治更改治更改治更改治疗疗方案及重要医嘱方案及重要医嘱方案及重要医嘱方案及重要医嘱记录记录诊疗诊疗操作操作操作操作记录记录病情病情病情病情变变化化化化记录记录普通病人的入院普通病人的入院普通病人的入院普通病人的入院记录记录手手手手术记录术记录病例病例病例病例讨论记录讨论记录接班接班接班接班记录记录各各各各项项特特特特检检和和和和检验结检验结果分析果分析果分析果分析记录记录死亡死亡死亡死亡记录记录或出院或出院或出院或出院记录记录转转入入入入记录记录、阶阶段小段小段小段小结结48h48h普通病人的会普通病人的会普通病人的会普通病人的会诊记录诊记录上上上上级级医医医医师查师查房房房房72h72h上上上上级级医医医医师查师查房房房房入院入院入院入院连续连续三天病程三天病程三天病程三天病程记录记录1 1周周周周三三三三级级医医医医师查师查房房房房死亡死亡死亡死亡讨论讨论其他（字迹潦草、非法修改、拷其他（字迹潦草、非法修改、拷其他（字迹潦草、非法修改、拷其他（字迹潦草、非法修改、拷贝贝、无知情同意、无知情同意、无知情同意、无知情同意书书等）等）等）等）病历完成的时限b24h更改治疗方案及重要医嘱记录诊疗操作记录59门（急）（急）诊病病历内容：内容：门（急）（急）诊病病历首首页（门（急）（急）诊手册封面）、手册封面）、病病历记录、化、化验单（检验报告）、医学影像告）、医学影像检查资料料等。等。门（急）（急）诊病病历首首页：患者姓名、性：患者姓名、性别、出生年月日、出生年月日、民族、婚姻状况、民族、婚姻状况、职业、工作、工作单位、住址、位、住址、药物物过敏敏史等史等项目。目。门诊手册封面：患者姓名、性手册封面：患者姓名、性别、年、年龄、工作、工作单位或位或住址、住址、药物物过敏史等敏史等项目。目。*注意首注意首页或封面填写者或封面填写者门（急）诊病历内容：门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）60门急急诊初初诊病病历记录就就诊时间（急（急诊具体到分具体到分钟）、科）、科别主主诉、现病史、既往史病史、既往史阳性体征、必要的阴性体征阳性体征、必要的阴性体征辅助助检查结果果诊断及治断及治疗意意见医医师签名等。名等。门急诊初诊病历记录就诊时间（急诊具体到分钟）、科别61门急急诊复复诊病病历记录就就诊时间（急（急诊具体到分具体到分钟）、科、科别主主诉、病史、病史必要的体格必要的体格检查和和辅助助检查结果果诊断、治断、治疗处理意理意见医医师签名等。名等。门急诊复诊病历记录就诊时间（急诊具体到分钟）、科别62急急诊留留观记录是急是急诊患者因病情需要留院患者因病情需要留院观察期察期间的的记录，重点，重点记录观察期察期间病情病情变化和化和诊疗措施，措施，记录简明扼要，并明扼要，并注明患者去向。注明患者去向。抢救危重患者救危重患者时，应当当书写写抢救救记录。门（急）（急）诊抢救救记录书写内容及要求按照住院病写内容及要求按照住院病历抢救救记录书写内写内容及要求容及要求执行。行。急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录63病病历首首页卫生部关于修生部关于修订下下发住院病案首住院病案首页的通知的通知（卫医医发 20112011 8484号）号）首首页填写的基本要求填写的基本要求病历首页卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发264医学医疗文书书写基本规范课件6566医学医疗文书书写基本规范课件676869医学医疗文书书写基本规范课件70 四型三线病例分型法四型三线病例分型法紧急处理紧急处理（B型）型）不需抢救不需抢救（C型）型）需要抢救需要抢救（D型）型）单纯病例（AB型）一般处理一般处理（A型）型）复杂病例（CD型）中线中线辅助线辅助线1辅助线辅助线2 四型三线病例分型法紧急处理不需抢救需要抢救单纯71医学医疗文书书写基本规范课件72医学医疗文书书写基本规范课件73医学医疗文书书写基本规范课件74