白质脑病诊断与鉴别诊断-课件

白质脑病诊断与鉴别诊断1白质脑病（leukodystrophy）n1928，Bielschowski and Hennebergn获得性acquired leukoencephalopathyn遗传性genetic leukodystrophyn病理过程：髓鞘形成延迟，髓鞘形成障碍，脱髓鞘，三者共同作用2诊断n临床线索n神经科医生的认识nMRI n生化n病理3脑白质病变的病因脑白质病变的病因n遗传性疾病遗传性疾病n代谢性疾病代谢性疾病n自身免疫性自身免疫性n感染感染n脑血管病脑血管病n肿瘤肿瘤n中毒性中毒性4症状n双侧，对称n肌无力n共济失调n视神经萎缩n痫性发作n行为和认知改变5影像学表现nMRI：长T1，长T2信号n双侧对称的n脑室旁（前角 皮层下）n遗传性脑白质发育不良的典型表现：皮层下U形纤维保存（Canavan disease 、PMD除外）Pelizaeus-Merzbacher氏症（慢性儿童型脑硬化症，PMD）6特殊类型n额叶：迟发型异染性脑白质病变（metachromatic leukodystrophy）n顶枕叶：迟发型Krabbes disease(婴儿遗传性脑白质萎缩)n桥-延脑皮质脊髓束：X-连锁型ALD7神经病理n脑重量减轻n视神经萎缩n脑室扩大n胼胝体萎缩8遗传性疾病遗传性疾病n溶酶体疾病溶酶体疾病n异染性脑白质营养不良异染性脑白质营养不良nFabrys 病病nKrabbes 病病过氧化物酶疾病过氧化物酶疾病n肾上腺脑白质营养不良（肾上腺脑白质营养不良（ALD）n肾上腺脊髓神经病（肾上腺脊髓神经病（Adrenomyeloneuropathy）n线粒体疾病线粒体疾病9X-连锁性ALDn致病基因定位于Xq28 n发病率为1:17 000 n4-8岁首发，男孩，女孩携带者n孤僻、少语、多动、视听障碍、痴呆、偏瘫n激素替代治疗，骨髓移植n无创性、症状前诊断和产前诊断；家系筛查和遗传咨询是疾病预防的关键 10CASEActa Endocrinologica(Buc),vol.I,no.3,p.359-368,20057岁10个月，男孩肌无力，平衡失调左侧偏身部分性癫痫发作dexamethasone 0.5mg/dayFludrocortisone 0.05 mg/day11n恶心、呕吐，右侧肢体强直-阵挛发作，无发热n低钠、轻度高钾n多尿（低渗性），尿钾少n头颅CT正常n急性肾上腺功能不全，脱水，癫痫nprednisone 5 mg/day and Fludrocortisone 5 mg/day n视力、听力障碍12哥哥（6.6岁）、舅舅（6岁）去世，症状类似131415nDNA检测：ABCD1 基因突变n 548TG(V 183G 突变)n母亲、姐姐n肾上腺脑白质营养不良16Canavans diseasen海绵状脑白质营养不良(SLD),脑海绵状变性 n罕见的常染色体隐性遗传代谢疾病 n基因位于第17号染色体 n天门冬氨酰酶缺乏NAA在脑组织内积聚*N-乙酰天门冬氨酸(NAA)NAA酸血症和酸尿症 171819异染性脑白质营养不良(metachromatic leukodystrophy，MLD)n脑硫质沉积病 n脑白质营养不良中最常见的一种类型n为常染色体隐性遗传病 n晚发婴儿型、少年型、成年型n酶活性检查（尿液芳基硫酯酶A）20NEUROLOGY 1996;46:254-25621August(2 of 2)2004 NEUROLOGY 63 68922Leigh病病 n亚急性坏死性脑脊髓病 n少见的、病因不明的n常染色体隐性遗传性神经系统变性n脑脊髓灰质及白质病变nCT常示双侧对称性基底节低密度灶n婴儿及儿童 2324中毒、代谢性疾病n维生素维生素B12缺乏缺乏n一氧化碳中毒后迟发性脑病一氧化碳中毒后迟发性脑病n氰化物中毒氰化物中毒n重金属（砷、铅、汞）重金属（砷、铅、汞）n放射线放射线n有机溶剂有机溶剂n环孢菌素环孢菌素A25代谢性白质脑病26维生素B12缺乏27低血糖致白质脑病n77-year-old woman n history of diabetesnprogressive mental deterioration to coma over 2 daysnvital signs were normal n blood tests were only significant for glucose level of 14 mg/dL.2829中毒性白质脑病30海洛因n岁，男性n意识水平下降n失语n痉挛性四肢瘫n周后癫痫发作，死亡AJR:180,March 200331323334慢性甲苯（Toluene,or methylbenzene）吸入中毒n脂溶性芳香族碳氢化物n稀释剂、粘合剂、喷雾剂、涂漆等n长期吸入甲苯后，经肺进入血液循环，通过亲脂的血脑屏障，从而对脑产生损害。n影像特点：可先出现侧脑室旁的白质病变，再累及半卵园中心皮层下的白质，若接触时间更长（平均8.1年），可出现丘脑对称性T2低信号。3536AJNR:23,August 20023738CO中毒后迟发脑病3940Capecitabine-induced multifocal leukoencephalopathynVidenovic et alnnausea,confusionnshort-term memoryloss,headaches,vertigo,ataxia,ndysarthria,and body shaking/stiffening.nDistinctive multifocal MRI abnormalities including involvement of the splenium of the corpus callosum were present in all cases.41Otology&Neurotology,Vol.27,No.5,200642December(1 of 2)2005 NEUROLOGY 65 179443自身免疫性n急性播散性脑脊髓炎n多发性硬化nSLEn结节性多动脉炎n结节病nWegeners 肉芽肿n副肿瘤性脑脊髓炎44ADEMn52-year-old farmer na mild upper respiratory tract infection for 3 weeks ninjected himself in the palmar surface of his left hand with approximately 10 mL of a hog vaccine nFour weeks later npersonality change,agitation,forgetfulness,disorientation,decreased verbalization,and periods of decreased responsiveness 4546桥本脑病n甲状腺功能低下n意识障碍、精神症状、震颤、癫痫、卒中样发作n血清抗甲状腺抗体增高n激素、免疫抑制剂、免疫球蛋白、血浆置换47CASEn岁，左利手，护士n头痛、恶心，逐渐加重的不稳感和震颤周，周前感冒，食欲减低n行为改变，unable to make a bed n左手无力，语言表达障碍分钟，左面部无力分钟n神经系统查体，正常n蛋白0.64 g/L 48n周后全面性癫痫发作，苯妥英钠n一般体格检查正常，甲状腺不肿n语速慢，记忆力、定向力差，其他神经系统检查正常n入院天后出现复杂部分性癫痫发作、全面性癫痫发作、癫痫持续状态49nTSH 100 mU/L(5 0.494.67)n 游离T4 6.1 pmol/L(5 9.123.8)n抗甲状腺微粒抗体滴度 1/25,600 n抗甲状腺球蛋白抗体阴性n抗神经原抗体阳性（1/50-1/100）n抗核抗体阳性（1/100）nDsDNA,Sm,RNP,Ro,La,Scl-70 和Jo-1 阴性505152n CSF 蛋白 0.52 g/L，余阴性nCSF PCR：HSV阴性nEEG：次秒慢波节律，广泛 波和波，无局灶性癫痫放电n诊断：甲减所致桥本甲病n治疗：甲强龙1g，天n强的松60mg口服n四碘甲腺氨酸钠 10mg q4hn左旋甲状腺素50mg qd53JCR:Journal of Clinical Rheumatology Volume 10,Number 6,December 200445岁，男性54神经白塞氏病n白塞（Behcet）病是一原因不明的以细小血管炎为病理基础的慢性进行性发展和损害，反复发作为特征的多系统损害疾病。口腔、皮肤、生殖器、眼和关节为常发病部位。神经系统损害发生率在2.810。脑干、脊髓、中脑和大脑为好发病部位。原发病变多为细静脉炎、毛细血管炎或细动脉炎，而最常见的继发性病变则多为脱髓鞘性病变，其次是脑软化和血管周围炎性细胞浸润。5556感染感染n莱姆病n梅毒n进行性多灶性白质脑病nHTLV-1 感染（淋巴瘤）n带状疱疹n弓形虫病n结核病nWhipples 病57HAARTn岁男性n诊断为AIDS（慢性腹泻，体重减轻）n口腔念珠菌病，脂溢性皮炎n精神错乱，左侧偏瘫nHAART治疗两周后症状加重n复查MRI后停HAART，3周后症状好转AIDS 2006,20:4654785859November(1 of 2)2005 NEUROLOGY 65 1510progressive multifocalleukoencephalopathy after treatment with IL-260NEUROLOGY 2006;66:26226461NEUROLOGY 2006;67:50250462CJD63August(1 of 2)2006 NEUROLOGY 67 53964脑血管病脑血管病n血管炎nCADASILn脑动静脉畸形n亚急性细菌性心内膜炎 n心房粘液瘤nBinswangers diseasenCAA65CADASIL（Cerebral AutosomalDominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts andLeukoencephalopathy）n伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病n非动脉硬化或淀粉样变性的缺血性脑小动脉病 n主要表现:脑缺血性发作(包括短暂性脑缺血发作和缺血性卒中)，认知障碍(痴呆)，先兆型偏头痛和精神障碍 66Casen岁，男性n年前因急性精神症状被诊断为多发性硬化n无反应状态n入院后意识水平逐渐加深、不能配合查体n无头部外伤证据n血压100/63 mm Hg、体温 36.1C.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:454567n既往史：COPD，前列腺癌（手术切除），吸烟饮酒史n治疗：支气管扩张剂、抑酸药、强的松n母亲已故，MS，先兆偏头痛，卒中样症状，痴呆n个同胞，个有头痛，个TIA发作n第天，吸入性肺炎n第天死亡6869n右额叶活检：小动脉变性，血管壁增厚，灰质、白质、脑膜透明样变nPAS染色阳性n大动脉肌层退行性变n颗粒状嗜锇性物质沉积nNotch3基因检测：外显子R133C 基因突变CADASIL707172肿瘤肿瘤胶质瘤胶质瘤星形细胞瘤星形细胞瘤胶质母细胞瘤胶质母细胞瘤胶质瘤病胶质瘤病原发中枢神经系统淋巴瘤原发中枢神经系统淋巴瘤血管内淋巴瘤血管内淋巴瘤淋巴瘤样肉芽肿淋巴瘤样肉芽肿转移瘤转移瘤73AJNR Am J Neuroradiol 19:427431,March 199874Med Sci2002;323(1):59617576异病同像异病同像仔细鉴别仔细鉴别77