ICD植入术后管理如何减少电击课件

ICDICD植入术后管理植入术后管理-如何减少如何减少ICDICD不适当电击不适当电击沈法荣沈法荣浙江医院心内科浙江医院心内科2011.03.05 2011.03.05 南京南京ICD植入术后管理-如何减少ICD不适当电击沈法荣1ICDICD不适当电击不适当电击除了由于发生恶性室性心律失常必除了由于发生恶性室性心律失常必须进行电治疗外的其它电击治疗均须进行电治疗外的其它电击治疗均称为称为ICDICD不适当电击不适当电击ICDICD不适当电击包括：不适当电击包括：误放电、误放电、不必要不必要的电击的电击ICD不适当电击除了由于发生恶性室性心律失常必须进行电治疗外2ICDICD疗法对患者的影响疗法对患者的影响基础疾病基础疾病：心肌缺血、心功能恶化、电风暴等心肌缺血、心功能恶化、电风暴等生活质量的影响生活质量的影响如果发生生活质量的降低，如果发生生活质量的降低，ICD ICD 电击是主要原因电击是主要原因CABGCABG试验试验:ICDICD患者的生活质量明显低于无患者的生活质量明显低于无ICDICD患者患者没有发生电击的没有发生电击的ICDICD患者的生活质量与无患者的生活质量与无ICDICD患者相同患者相同AVIDAVID试验试验:1:1 电击与生活质量的下降有关电击与生活质量的下降有关心理的影响心理的影响Shock!ICD疗法对患者的影响基础疾病：心肌缺血、心功能恶化、电风暴3减少不适当电击的益处减少不适当电击的益处 1-41-4改善患者的生活质量改善患者的生活质量(Improved patient quality of(Improved patient quality of life);life);增加增加ICDICD的依从性的依从性 (Increased ICD acceptance);(Increased ICD acceptance);延长延长ICDICD使用寿命使用寿命(Improved ICD longevity);(Improved ICD longevity);减少患者由于放电就诊，随访次数以及电击减少患者由于放电就诊，随访次数以及电击后住院治疗，减轻后住院治疗，减轻ICDICD植入后医生工作负担植入后医生工作负担(Fewer calls to physicians,requests for emergency vehicles,ER Fewer calls to physicians,requests for emergency vehicles,ER visits,and hospitalizations for post-shock care).visits,and hospitalizations for post-shock care).1 Wathen MS,et al.PainFREE Rx II Study.Circulation.2004;110:2591-2596.2 Sears SE Jr,et al.Understanding ICD shocks.Clin Cardiol.March 2003;26(3):107-111.3 Irvine J,et al.Quality of life in the Canadian ICD Study(CIDS).Am Heart J.August 2002;144(2):282-289.4 Ahmad M,et al.Patients attitudes toward ICD shocks.PACE.June 2000;23(6):934-938.减少不适当电击的益处 1-4改善患者的生活质量(Impro4引起不适当电击的常见原因引起不适当电击的常见原因MADIT II.J Am Coll Cardiol.April 2008;51(14):1357-1365.Poster:Poole JE,et al.Analysis of ICD Shock Electrograms in the SCD-HeFT Trial.Heart Rhythm Society Conference.2004.误放电误放电(窦性、窦性、SVT/AFSVT/AF、干扰、干扰)或反复放电或反复放电不必要的电击不必要的电击引起不适当电击的常见原因MADIT II.J Am Col5如何减少如何减少ICDICD不适当电击？不适当电击？1 1、减少、减少误放电误放电2 2、减少、减少不必要不必要的电击的电击如何减少ICD不适当电击？61 1、减少误放电、减少误放电干扰引起干扰引起(1)(1)、电极导线断裂占、电极导线断裂占48%48%；在在990990例患者中，例患者中，ICDICD除颤导线植入除颤导线植入后后5 5年和年和8 8年时，无故障率分别为年时，无故障率分别为85%85%和和60%60%。植入。植入1010年后，年后，ICDICD除颤导线的年故障率达除颤导线的年故障率达20%(P0.001)20%(P 机壳机壳RV RV 线圈线圈 SVC SVC 线圈线圈 SVC SVC 线圈线圈 机壳机壳每日测量每日测量RVRV机壳、机壳、RVSVC RVSVC 和和 SVCSVC机壳的阻抗机壳的阻抗基于这些测量基于这些测量,计算电击向量的阻抗值计算电击向量的阻抗值(如如:RVSVC:RVSVC和机壳和机壳)单线圈导线测量单线圈导线测量 RVRV机壳机壳1、减少误放电干扰引起(1)、电极导线断裂占48%；2 G71 1、减少误放电、减少误放电干扰引起干扰引起(2)(2)、T T波过感知占波过感知占48%48%；处理：程控感知灵敏度、处理：程控感知灵敏度、Decay-delayDecay-delay、程控极性、药物和重新植入程控极性、药物和重新植入ICDICD导线或导线或起搏导线起搏导线(3)(3)、电磁干扰、电磁干扰EMIEMI占占 4%4%、肌电干扰及导肌电干扰及导线断裂线断裂2 Gunderson BD,Gillberg JM,Swerdlow CD.Importance of Oversensing in Inappropriate Detection of Ventricular Fibrillation by Chronically-Implanted ICDs.Heart Rhythm.2004;1:S244.Abstract.1 Poster:Poole JE,et al.Analysis of ICD Shock Electrograms in the SCD-HeFT Trial.Heart Rhythm.2004.3 Abstract:Patel AS,et al.Modification to Lead Integrity Alert Improves Performance.HRS Conference 2009.1、减少误放电干扰引起2 Gunderson BD,Gi89VT/VFVT/VF识别功能障碍识别功能障碍-T T波过感知波过感知2.0mV 1.5mV 2004-06-142004-11-11术后测试：阈值：术后测试：阈值：0.5V（0.42ms）、）、R波：波：9mV、DFT：15J处理：处理：程控感知灵敏度程控感知灵敏度Decay-delayDecay-delay程控极性程控极性药物药物重新植入重新植入ICDICD导线或起搏导线导线或起搏导线9VT/VF识别功能障碍-T波过感知2.0mV 1.5mV10NF-VEGMFF-VEGM电磁干扰电磁干扰(EMI)过感知过感知肌电干扰过感知肌电干扰过感知电极断裂致过感知电极断裂致过感知Low FrequencyAEGMNF-VEGMNF-VEGMFF-VEGM10NF-VEGMFF-VEGM电磁干扰(EMI)过感知肌11导线完整性损坏导线完整性损坏50%50%以上导线断裂或绝缘破损者有以上导线断裂或绝缘破损者有ICDICD放电！放电！11导线完整性损坏50%以上导线断裂或绝缘破损者有ICD放电1 1、减少误放电、减少误放电-窦性、窦性、SVT/AFSVT/AF误放电误放电窦性心律窦性心律处理：处理：窦速被窦速被ICDICD误识别为误识别为VT-VT-OnsetOnset、形态学、形态学窦速被误识别为窦速被误识别为VF-VF-在在VFVF区中设置区中设置FVTFVT区，区，并扩大并扩大SVTSVT鉴别的范围鉴别的范围1、减少误放电-窦性、SVT/AF误放电窦性心律处理：12窦速窦速室速室速OnsetOnset窦速室速Onset131 1、减少误放电、减少误放电-SVT/AF-SVT/AF 三次误放电三次误放电房颤房颤房颤房颤处理：稳定性、形态学标准处理：稳定性、形态学标准在在VFVF区中设置区中设置FVTFVT区，并扩大区，并扩大SVTSVT鉴别的鉴别的范围范围1、减少误放电-SVT/AF 三次误放电房颤房颤处理：14ICDICD的的的的识别识别识别识别再再再再识别识别基本指基本指基本指基本指标标加加加加强强指指指指标标频频率率率率持持持持续时间续时间猝猝猝猝发发指指指指标标（onsetonset）稳稳定性指定性指定性指定性指标标（stabilitystability）形形态学指学指标联合指合指标心内斜率参数心内斜率参数QRS宽度度 1 1、减少误放电、减少误放电-窦性、窦性、SVT/AFSVT/AF 猝发性指标：鉴别窦速和室速；猝发性指标：鉴别窦速和室速；稳定性指标：鉴别伴有快速心室率的心房稳定性指标：鉴别伴有快速心室率的心房颤动与室速；颤动与室速；EGM EGM 宽度：通过心室宽度：通过心室EGMEGM形态，区分宽和窄形态，区分宽和窄的心动过速波形，减少由于窦速或房颤引的心动过速波形，减少由于窦速或房颤引起的不恰当的治疗；起的不恰当的治疗；ICDICD的再识别：在任何一次治疗发放后的识的再识别：在任何一次治疗发放后的识别过程，通过监测可能发现三个可能的结别过程，通过监测可能发现三个可能的结局：局：1 1）快速性心律失常终止；）快速性心律失常终止；2 2）再识别）再识别原来的心律失常；原来的心律失常；3 3）再识别一个不同的心）再识别一个不同的心律失常，包括律失常，包括VTVT的加速。的加速。PR LogicPR LogicPR LogicPR LogicWaveletWaveletWaveletWavelet、MophyologyMophyology联合指标联合指标联合指标联合指标WaveletWavelet波形鉴别能较少波形鉴别能较少78.2%78.2%的误治疗的误治疗MorphologyRhythm IDRhythm ID运算法则，当敏感性保持运算法则，当敏感性保持100%100%时，特异性高达时，特异性高达94%94%1、减少误放电-窦性、SVT/AF 猝发性指标：鉴别窦15ATP for SVTs在在the PainFREEthe PainFREESMSM Rx II Study Rx II Study表明，表明，ATPATP治疗能减少治疗能减少66%66%的由于诊断为的由于诊断为SVTSVT造成的电击治疗。造成的电击治疗。Percent of Inappropriately Detected SVT Episodes with Avoided Shock after ATP TherapyEffective in terminating 1:1 SVTs(27/68)(78/119)(67/69)*Poster:Wathen M,et al.,Ventricular Antitachycardia Pacing by Implantable Cardioverter Defibrillators Reduces Shocks for Inappropriately Detected Supraventricular Tachycardia.HRS Conference 2004.ATP for SVTs 在the PainFREESM Rx161 1、减少误放电、减少误放电-不恰当治疗不恰当治疗：反复放电：反复放电三天内共放电三天内共放电6464次次 -ICD-ICD风暴现象风暴现象ICDICD电风暴现象（电风暴现象（electrical stormelectrical storm）指在指在2424小时内有小时内有2 2至至3 3次以上的室速或室颤发生并使次以上的室速或室颤发生并使ICDICD放放电治疗，两次室速或室颤的间隔时间大于电治疗，两次室速或室颤的间隔时间大于5 5分钟；分钟；国外报道发生率为国外报道发生率为14%14%20%20%；常发生于常发生于ICDICD术后早期或术后早期或1 1年内；年内；处理：处理：困难困难 药物（奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔、药物（奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔、BB、镇静等）；镇静等）；血运重建；血运重建；提高起搏频率；提高起搏频率；射频射频 心理干预等心理干预等1、减少误放电-不恰当治疗：反复放电三天内共放电64次I171 1、减少误放电、减少误放电-不恰当治疗不恰当治疗：反复放电：反复放电ATPATP加速加速VTVT成功成功CDCD第一第一CDCD失败失败再次再次CDCD成功成功ATPATP“诱发诱发”VFVF反复放电：反复放电：ATPATP加速加速VTVT；ATPATP诱发诱发VFVF；首次放电失败，再次放电；首次放电失败，再次放电；ICDICD设置不当：非持续性设置不当：非持续性VTVT放电或放电或VTVT不必要放电；不必要放电；心律失常：室上性、室性；心律失常：室上性、室性；外界电磁干扰等外界电磁干扰等1、减少误放电-不恰当治疗：反复放电ATP加速VT成功CD18PREPARE Study1 Wilkoff BL,et al.PREPARE.Study J Am Coll Cardiol.2008;52:541-550.2 Peterson B,et al.Medtronic data on file.2008.电击治疗减少了电击治疗减少了63%*63%*1,21,2P=0.0031 1、减少误放电、减少误放电-非持续性室上速非持续性室上速NSVTNSVTPREPARE Study1 Wilkoff BL,et 19PREPARE Study:Percent of Patients Shocked1 Wilkoff BL,et al.PREPARE Study.J Am Coll Cardiol.2008;52:541-550.PaeparePaepare组病人明显减少了电击治疗组病人明显减少了电击治疗*1 1只有只有3.6%3.6%病人有电病人有电击误治疗击误治疗1 1、减少误放电、减少误放电-非持续性室上速非持续性室上速NSVTNSVTPREPARE Study:Percent of Pati202 2减减少少不不必必要要的的电电击击2减少不必要的电击2122RR 30HR 218RR 28HR 217室速：室速：ATPATP？CVCV？DCDC？22RR 30RR 28室速：ATP？CV？DC？PainFREEPainFREETMTM无痛治疗的研究背景无痛治疗的研究背景许多被许多被ICD ICD 诊断为诊断为VFVF事件实际上是快速单形性事件实际上是快速单形性VTVT1,2 1,2 ATPATP对对“慢慢”VT VT 有很高的疗效有很高的疗效(周长周长300 ms;300 ms;200 bpm).3-53-5 由于对疗效，加速风险及晕厥的顾虑，通常快由于对疗效，加速风险及晕厥的顾虑，通常快VTVT不进行不进行ATPATP治疗治疗使用高能量电击终止使用高能量电击终止FVTFVT或或VFVF效果很好，但有疼痛并需要充电，减少效果很好，但有疼痛并需要充电，减少电池寿命，可能导致再入院。电池寿命，可能导致再入院。1Raitt MH,et al.Circulation.1995;91:1996-20012 Swerdlow CD,et al.Circulation.1997;95:1497-15043 Schaumann A,et al.Circulation.1998;97:66-74.4 Nasir N,et al.Am J Cardiol.1997;79:820-822.5 Fromer M,et al.Circulation.1992;86:363-374.ATP Efficacy=90-95%ATP Efficacy=90-95%有折返环的慢有折返环的慢VT 400 msVT 400 ms PainFREETM无痛治疗的研究背景许多被ICD 诊断为V23PainFREE IPainFREE II-结论结论-1-1 PainFREE PainFREE和和PainFREE II PainFREE II 研究显示在快研究显示在快速室性心律失常事件中，速室性心律失常事件中，FVTFVT是常见的事件，是常见的事件，VFVF事事件只有件只有3%3%，10%10%。PainFREE IPainFREE II-结论-1 Pa25-FVT-FVT可以被可以被ATPATP终止终止,总有效率达到总有效率达到72%72%PainFREEPainFREETMTM临床研究临床研究-结论结论 2 2-FVT可以被ATP终止,总有效率达到72%PainFRE26独特的快速心律失常识别区独特的快速心律失常识别区Optional VT ZoneFast VT ZoneVF ZoneFVTFVT区区via VFvia VF区区先诊断先诊断VFVF，再鉴别出再鉴别出FVTFVT，确保不遗漏确保不遗漏VFVF的诊断，给与正确的治疗的诊断，给与正确的治疗独特的快速心律失常识别区Optional VT ZoneFa29ATP Reduces Shocks!1-4ATP Successfully terminated 92%of ATP Successfully terminated 92%of MVTsMVTs2 2Monomorphic VTs represent 91%of all true VT/VFsMonomorphic VTs represent 91%of all true VT/VFs1 1ATP Reduces Shocks!1-4ATP Suc30ATP During Charging3If ATP During Charging therapy is successful,no shock is delivered.ATP During Charging is a feature in EnTrust and Virtuoso ICDs and Concerto CRT-D.ATP During Charging3If ATP Du32EnTrust EnTrust 临床研究结果临床研究结果*222222位患者位患者用用ATP During ChargeATP During Charge治疗治疗7171个个VFVF区的自发事件区的自发事件-ATPATP成功终止成功终止5353个事件个事件 ATPATP治疗有效率治疗有效率70%*70%*自动转换到自动转换到ATP BC ATP BC 减少充电减少充电3636次次在在ATP During Charging ATP During Charging 治疗组合事件中没有晕厥或头昏报道治疗组合事件中没有晕厥或头昏报道识别到第一次放电的平均时间识别到第一次放电的平均时间4.94.9 *EnTrust Clinical Study Results presented at HRS(May 2005)by Jrg O.Schwab.*95%posterior credible interval=(57.74%,80.50%)ATP Before/During Charging-ATP Before/During Charging-临床研究临床研究EnTrust 临床研究结果*222位患者*EnTrust333 x Burst3 x Ramp 治疗顺序治疗顺序治疗顺序治疗顺序事件事件事件事件 1 1 1 1事件事件事件事件 2 2 2 2事件事件 3 3事件事件 4 42 x Shock 减少无效减少无效ATPATP治疗的延误时间治疗的延误时间ATP ATP 优化优化3 x Burst3 x Ramp 治疗顺序事件 1事34小小 结结ICDICD术后如何减少不适当电击？术后如何减少不适当电击？减少误放电：减少误放电：（干扰、窦速（干扰、窦速/SVT/AF/SVT/AF、NSVTNSVT）；）；减少不必要的电击：减少不必要的电击：ATPATP、ATP ATP During ChargingDuring Charging小 结ICD术后如何减少不适当电击？35谢谢！36