癌症姑息治疗课件

WHO攻克肿瘤的四大战略任务q肿瘤预防q肿瘤早诊q综合治疗q姑息治疗WHO攻克肿瘤的四大战略任务肿瘤预防1发展姑息医学是全社会的需要q癌症发病率及死亡率的增加q社会老年化进程的加速q可治愈性肿瘤的比例仍很低q晚癌患者如何办 发展姑息医学是全社会的需要2我国恶性肿瘤发病及死亡情况的回顾与预测预计在2020年，全球新发病例将达1500万(我国占1/5)，死亡1000万(我国占1/4)，现患病例3000万。我国恶性肿瘤发病及死亡情况的回顾与预测预计在2020年，全球3肿瘤四大任务在各肿瘤病种中的作用癌早诊手术放疗化疗/内分泌辅助新辅助姑息治疗口、咽+食道+胃+结/直肠+肝+肺+乳腺+子宫+肿瘤四大任务在各肿瘤病种中的作用癌早诊手术放疗化疗/内分泌辅4世界老年化进程的加速2050中国人的平均预期寿命为85岁21世纪论坛世界老年化进程的加速2050中国人的平均预期寿命为85岁55年生存率之比5年生存率之比6我国晚期肿瘤患者治疗情况问 题回答人数百分率收治-病人占40%33993.7%所有住院病人80%21450%患者治疗的目的抗肿瘤治疗112.6%控制症状8419.6%二者均有32976.9%平均住院时间2周6114.3%2周2个月29568.9%目前提供的服务措施急诊室38890.7%临终关怀18849.9%止痛服务35983.9%心理社会治疗13332%家庭关怀服务7617.8%科室协作17340.4%我国晚期肿瘤患者治疗情况问 题回答人数百分率收治-7出正确的指导意见肯定生命并把死亡看成一个正常的过程专业性姑息治疗：疾病晚期，问题太多，太严重，太困难，专业医生没有更多的治疗手段时姑息治疗医学，主要针对那些伴有致命性疾病的患者及其家属，全面提高他们的生活质量，通过早期的认识，准确地评估以及对疾病及其他躯体、社会、心理及精神等各种问题的治疗来达到预防和缓解这些痛苦的目的。生物伦理学家或牧师顾问都同意终止营养支持可行性（Feasible）：所用工具是否方便实用癌症患者及其家属企盼整个治疗的连续性了解患者及家属有关疾病的病史8Kg，其中吗啡针剂2.发病率56%（334/598）*疼痛性质：躯体疼痛（皮肤、肌肉、骨骼）-刺痛，压痛可行性（Feasible）：所用工具是否方便实用80年代初，李同度教授于1985年首次提出“晚期癌症患者收治是个社会问题”未处理的症状造成慢性痛苦，导致抑郁、自杀、恶液质接受依据指南治疗的患者的百分比*社会心理，习俗，精神支持目的：改善癌症或其他致命性疾病患者及其家属的生活质量policies and managrial quidelines.低资源国家：在所能达到的目标地区各层次的医疗保健机构都要采用最低标准的疼痛控制和姑息治疗，如家庭护理*疼痛性质：躯体疼痛（皮肤、肌肉、骨骼）-刺痛，压痛Assessment of strategies for eight common cancers出正确的指导意见Assessment of strategi8医疗资源合理利用q美国Arizona：Hospice USD 130/人.天.家庭护理 USD 464/人.天.医院 USD 2112/人.天.医疗资源合理利用美国Arizona：Hospice USD 9腹泻（易蒙停、思密达）营养支持和水化可能造成液体负荷过重、感染、促进死亡恶心、呕吐（胃复安、小量地米、恩丹西酮）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10厌食和恶液质的处理(1)腹泻（易蒙停、思密达）了解患者及家属有关疾病的病史阿片类药物治疗中重度疼痛的疗效及不良反应的诊治姑息医学发展滞后的原因(1)需考虑胃肠道外给药，并重新评价乙酰氨基酚4g/d，改为单一阿片类药物。康复科：肿瘤康复及晚期的中医治疗；ECOG3，或KPS50流行病调查：中国癌症疼痛现状调查、医生对癌痛知识的调查、医生对姑息治疗态度的调查、癌症患者焦虑抑郁发病的调查、肿瘤患者知情权对疾病的影响辽宁省肿瘤医院创建无痛医院的经验16Kg，芬太尼针剂量达5600mg低资源国家：在所能达到的目标地区各层次的医疗保健机构都要采用最低标准的疼痛控制和姑息治疗，如家庭护理50%普通医生了解癌痛缓解指南患者的选择q企盼治疗的连续性q放、化疗无效，有限的财力耗之将尽，这种无助与无望怎么办？q当了解到缓解疼痛及提高生活质量是他们的权力时又会发生什么？腹泻（易蒙停、思密达）患者的选择10WHO姑息治疗定义q姑息治疗医学，主要针对那些伴有致命性疾病的患者及其家属，全面提高他们的生活质量，通过早期的认识，准确地评估以及对疾病及其他躯体、社会、心理及精神等各种问题的治疗来达到预防和缓解这些痛苦的目的。WHO姑息治疗定义姑息治疗医学，主要针对那些伴有致命性疾病的11WHO姑息治疗的原则q缓解疼痛及其他造成痛苦的症状q肯定生命并把死亡看成一个正常的过程q对死亡既不延长也不促进q对患者全身心的关顾，使其尽可能主动的生活q给家属提供一个支持系统，妥善地照顾患者，正确处理后事q提高生活质量可能对疾病过程起到正面的影响q姑息治疗应尽早地用于疾病的早期，与放疗、化疗相结合q为了更好的了解和处理一切痛苦的临床并发症所需要的调查及研究WHO姑息治疗的原则缓解疼痛及其他造成痛苦的症状12癌症治疗的延续该表表明根治、延长生命姑息治疗以及患者病逝后的丧居服务均为姑息治疗领域同等重要的内容。癌症治疗的延续该表表明根治、延长生命姑息治疗以及患者病逝后13姑息治疗的生活质量的范围姑息治疗的生活质量的范围14早期规范化处理癌痛及其他症状-改善生活质量、延长生存时间q终末期疾病源于疾病早期q早期疼痛不处理，导致神经和中枢的敏化，使疼痛信息传导的增强，静止通道的活化，使疼痛不断增强，甚至无害刺激也可诱发痛苦q未处理的症状造成慢性痛苦，导致抑郁、自杀、恶液质早期规范化处理癌痛及其他症状-改善生活质量、延长生存时15什么时候开始姑息治疗？三种概念q不论患者疾病情况或阶段，姑息治疗的原则是不可缺的，专业性，非专业性q减轻疼痛和症状方法：多种形式的治疗，造痿术，支架，穿刺术，矫形术，姑息性化疗q专业姑息治疗定位于活动性，进展性晚期患者，但在疾病早期也做出更大贡献什么时候开始姑息治疗？三种概念16q非专业性姑息治疗。诊断-死亡。无论患者病理、痛苦程度、是否能根治，每位患者均有权力要求他们的医生关心他们的生活质量q专业性姑息治疗：疾病晚期，问题太多，太严重，太困难，专业医生没有更多的治疗手段时非专业性姑息治疗。诊断-死亡。无论患者病理、痛苦程度、是否能17姑息治疗工作的向题及探索 姑息治疗工作的向题及探索 18姑息治疗在肿瘤学中的位置q姑息治疗应尽早地贯彻到肿瘤治疗始终q癌症发病在发展中国家仍将继续呈上升趋势q80%以上患者需姑息治疗q发达国家五年癌症生存率达50%，但早、晚也需姑息治疗q当医疗花费成为患者负担后，姑息治疗愈来越得到患者及家属的选择姑息治疗在肿瘤学中的位置姑息治疗应尽早地贯彻到肿瘤治疗始终19癌症处理中姑息治疗的整合作用 q癌症患者及其家属企盼整个治疗的连续性q疾病进展不能再进行放、化疗时，医患之间对下一步治疗 思考中的障碍会促使患者感到无望，而要求安乐死，要求 医生助杀或自杀q在姑息治疗的政策、知识技能、伦理、原则已初步具备，发生这些困惑或悲伤应该说是肿瘤工作者的失职q肿瘤中心如能把姑息治疗早期融入自己的工作中，将抗肿 瘤治疗与姑息治疗融为一体，将会预防患者长期生存时的 痛苦q肿瘤中心在道义上有责任确保其患者能得到无懈可击的姑 息治疗癌症处理中姑息治疗的整合作用 癌症患者及其家属企盼整个治疗的20癌症处理中姑息治疗的整合作用癌症处理中姑息治疗的整合作用-未治愈未治愈癌症癌症 治愈的可能性如何治愈的可能性如何根治性抗癌治疗根治性抗癌治疗治愈治愈抗癌治疗是否延长生命抗癌治疗是否能明显抗癌治疗是否能明显 改善症状或生活质量改善症状或生活质量积极的抗癌治疗加多学科的积极的抗癌治疗加多学科的 症状处理及支持性的姑息治疗症状处理及支持性的姑息治疗多学科的症状控制及多学科的症状控制及 支持性的姑息治疗支持性的姑息治疗积极的抗癌治疗加多学科的积极的抗癌治疗加多学科的 症状控制及支持性姑息治疗症状控制及支持性姑息治疗 进展性疾病和死亡进展性疾病和死亡-+-癌症处理中姑息治疗的整合作用-未治愈癌症 治愈的可能性如何根21WHO攻克肿瘤的四大战略任务缓解疼痛及其他造成痛苦的症状心理社会评估：Hospital Anxiety and depression Scale(HAD).恶心、呕吐（胃复安、小量地米、恩丹西酮）要求：真实性（信度）（Validity）量表是否分配、实施、药物使用等方面的改进营养支持和水化可能造成液体负荷过重、感染、促进死亡癌症处理中姑息治疗的整合作用复习WHO对疼痛和姑息治疗所需的药物姑息治疗医学，主要针对那些伴有致命性疾病的患者及其家属，全面提高他们的生活质量，通过早期的认识，准确地评估以及对疾病及其他躯体、社会、心理及精神等各种问题的治疗来达到预防和缓解这些痛苦的目的。疼痛（规范化三阶梯止痛）的丧居服务均为姑息治疗领域同等重要的内容。知识，技能，爱心，耐心Individual variation in sensitivity to morphine and the need to switch to an alternative opioid知识，技能，爱心，耐心1986-2000年上海市推出恶性肿瘤防治规划同样体现了一个姑息治疗延长生存或无病生存的目的。科室由临床、科研、教学的医务人员参与，多学科协作，探讨肿瘤患者诊治过程各阶段姑息治疗的需求*疼痛性质，强度与大剂量吗啡的关系*特殊部位与大剂量吗啡的关系Michaela Bercovitch MD et al.肿瘤专业医院或科室在姑息治疗中的作用 q科室由临床、科研、教学的医务人员参与，多学科协作，探讨肿瘤患者诊治过程各阶段姑息治疗的需求q制定出公认的、循证的、规范化的诊疗指导原则，广泛推广q在姑息性放疗、化疗及手术治疗的过程中保证患者生活质量的提高，避免过渡治疗或治疗不足给患者造成的伤害q指导肿瘤伴随或治疗所致的并发症的诊断、评估、预防和治疗q通过药物的I、II、III期临床试验推动肿瘤学知识的进展及治疗的规范化q逆转恶性细胞表型，诱导分化，促进凋亡的一个新思路。同样体现了一个姑息治疗延长生存或无病生存的目的。如维甲酸、格列卫、三氧化二砷、IRRESA等的作用 WHO攻克肿瘤的四大战略任务肿瘤专业医院或科室在姑息治疗中的22肿瘤专业医院或科室在姑息治疗中的作用q肿瘤专业医院的姑息治疗也应效仿肿瘤学的研究，多中心 指导研究的合作模式，如基础临床协作可能对肿瘤一些尚 未得以控制的症状提出必要的病理、生理学信息。统计学 医师的参与会进一步指导各种症状、生活质量调查表的制 定，肿瘤医生与心理学医生的协作会对患者、家属及工作 人员心理学的异常的流行病学调查、正确的诊断及干预提 出正确的指导意见q加强本科生、研究生、进修生教育的同时定期组织国家级 的继续教育工作q中心有责任保证肿瘤患者医疗的连续性。发展综合性姑息 治疗服务，或利用本身的资源或影响确保社区计划到位 肿瘤专业医院或科室在姑息治疗中的作用肿瘤专业医院的姑息治疗也23癌症患者症状及生活质量的评估 关于症状控制，我国缺乏自己的循证资料 需要发现困扰我国癌症患者的最需解决的症 状（躯体、心理、精神、社会）是什么 组织多中心协作，制定我国中西医结合的治 疗措施 建立公认的生活质量表，并证明在中国的可 信性及有效性 癌症患者症状及生活质量的评估 关于症状控制，我国缺乏自己的24较为规范的症状处理q原则：早诊、早治q症状处理（1）高钙血症（水化、双磷酸盐、降钙素）肿瘤贫血（除原因、EPO）骨转移疼痛（双磷酸盐、化疗、内分泌治疗、放疗、三阶梯止痛）疼痛（规范化三阶梯止痛）脑转移（放疗、皮质激素、脱水）较为规范的症状处理原则：早诊、早治25q症状处理（2）脊髓压迫（手术减张、皮质激素、放疗）深静脉血栓（低分子肝素）上腔静脉压迫（皮质激素、化疗、放疗）便秘（乳果糖、麻仁润肠、蕃泻叶）腹泻（易蒙停、思密达）恶心、呕吐（胃复安、小量地米、恩丹西酮）粒细胞减少（合理用集落刺激因子）抑郁（三环类药物或选择性5-HT再摄取抑郁制剂）症状处理（2）26姑息医学发展滞后的原因(1)q社会对姑息治疗的定义、伦理、原则、内容缺乏认识q政府的国家癌症控制项目欠具体q对受伤害的脆弱的群体缺乏来自各方面精神及经济的支持 q政策制定者、执行者、专业人员研讨应加强如：如何落实与整合肿瘤工作的四项任务？如何确定优先？如何消除现实医疗实践中的浪费、开拓有效的医疗服务？了解地区差异、基金保证与重视程度的区别 姑息医学发展滞后的原因(1)27姑息医学发展滞后的原因(2)医务人员的误区 q肿瘤专业工作者错误的认为停止化疗不能提供其他，希望被剥夺而放弃了患者；疾病进展肿瘤医生的失败，形成自责；支持治疗Hospice=不治疗，造成患者因转诊晚而未享受足够的姑息治疗的现象q专业姑息治疗队伍处于治疗与姑息的交接口，感到无所是从，缺乏成就感，缺乏周围的支持，忽略了自己正在从事真正的人文关怀，真心的奉献爱心的事业q专业医院考虑出成果，出人才及医院收入，医生考虑疗效与不良反应，家属最关心的经济问题，而患者急于缓解痛苦，如何将四者统一将是人文关怀及和谐社会的体现q初级保健人员缺乏治疗、教学、科研及学习的条件。面对本应多中心协作的躯体、心理、精神全面关顾的弱势群体感到无能为力的负罪感 姑息医学发展滞后的原因(2)医务人员的误区 肿瘤专业工作者28肿瘤专业医院或科室在姑息治疗中的作用*辅助及联合治疗基于患者的选择使止痛治疗和避免意识障碍之间维持平衡脊髓压迫（手术减张、皮质激素、放疗）早期转入综合的姑息治疗的条件根据资源水平姑息治疗优先的实施（3）中国肿瘤病人生活质量评分，中国癌症患者化疗生物治疗生活质量调查表（QLQ-ccc）左啡诺和美沙酮半衰期长很难具有效性和安全性，应谨慎使用11届世界疼痛大会2005四年来应用阿片类药物折合成吗啡达7.估计患者及家属对于该症状的重视情况辽宁省肿瘤医院创建无痛医院的经验未处理的症状造成慢性痛苦，导致抑郁、自杀、恶液质Numerical Rating Scale制定出公认的、循证的、规范化的诊疗指导原则，广泛推广静脉水化可能促进药物代谢的排出，可能对患者有利脑转移（放疗、皮质激素、脱水）癌症患者症状及生活质量的评估发达国家五年癌症生存率达50%，但早、晚也需姑息治疗分配、实施、药物使用等方面的改进q世界第一个姑息治疗和临终关怀日 2005-10-08q世界镇痛日（第二届）2005-10-11肿瘤专业医院或科室在姑息治疗中的作用世界第一个姑息治疗和临终29早期转入综合的姑息治疗的条件癌痛NCCN2005年肿瘤临床实践指南（2A级）可行性（Feasible）：所用工具是否方便实用往是癌痛治疗失败的重要因素预计在2020年，全球新发病例将达1500万(我国占1/5)，死亡1000万(我国占1/4)，现患病例3000万。低水平的证据，包括临床经验，适于推荐心理社会评估：Hospital Anxiety and depression Scale(HAD).社会对姑息治疗的定义、伦理、原则、内容缺乏认识厌食和恶液质的处理(1)癌症患者症状及生活质量的评估当医疗花费成为患者负担后，姑息治疗愈来越得到患者及家属的选择通过药物的I、II、III期临床试验推动肿瘤学知识的进展及治疗的规范化根据资源水平姑息治疗优先的实施（3）11届世界疼痛大会2005深静脉血栓（低分子肝素）No pain relief from morphine?WHO癌痛及姑息治疗项目实施的指征内脏痛（器官、组织）-绞痛，痉挛痛，钝痛，锐痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10*大剂量吗啡治疗与患者生存时间WHO癌痛及姑息治疗项目实施的指征教育药物获得的可能性药物获得的可能性公众及专业人员的教育公众及专业人员的教育(医生、护士、药师医生、护士、药师)其他其他(政策制定者、执行者及协调者政策制定者、执行者及协调者)的教育的教育卫生部门调节的立法保证药物卫生部门调节的立法保证药物供应供应(特别是吗啡特别是吗啡)对处方对处方分配、实施、药物使用等方面的改进分配、实施、药物使用等方面的改进政府政策政府政策国家及省市应强调需要，国家及省市应强调需要，使疼痛得以缓解使疼痛得以缓解早期转入综合的姑息治疗的条件WHO癌痛及姑息治疗项目实施的指30WHO癌痛及姑息治疗项目实施的指征q实施进展标准 80%肿瘤专家在癌痛缓解指南方面进行指导或任教 50%普通医生了解癌痛缓解指南 50%癌症病人和家属知道癌痛是可以缓解的q影响标准 初级保健系统有口服吗啡 80%肿瘤医院采用WHO止痛原则 50%普通医院采用WHO止痛原则q实施结果的标准 短期：50%癌痛患者接受口服吗啡 中期：30%癌症病人从严重疼痛中摆脱 长期：80%癌症病人从严重疼痛中摆脱WHO癌痛及姑息治疗项目实施的指征实施进展标准31WHO癌痛及姑息治疗项目实施的指征q姑息治疗项目执行者和患者的满意度q吗啡及其他阿片类药物销售水平q接受姑息治疗服务的晚期患者的百分比q接受依据指南治疗的患者的百分比q初级卫生工作者中具备姑息治疗技能并能提供服务的人员的百分比q患者在社区接受卫生人员培训的百分比q晚期患者的症状和生活质量改善情况q减少有创治疗的手段，减少住院日q建立衡量标准避免阿片类药物的滥用 WHO癌痛及姑息治疗项目实施的指征姑息治疗项目执行者和患者的32根据资源水平姑息治疗优先的实施（1）q目的：改善癌症或其他致命性疾病患者及其家属的生活质量q内容：疼痛控制、症状处理、心理及精神支持q所有国家公众及专业人员都应知道癌痛是可以避免的，并且在各健康保健组织均可提供口服吗啡根据资源水平姑息治疗优先的实施（1）目的：改善癌症或其他致33根据资源水平姑息治疗优先的实施（2）q低资源国家：在所能达到的目标地区各层次的医疗保健机构都要采用最低标准的疼痛控制和姑息治疗，如家庭护理q中等资源国家：全国范围内各层次的医疗保健机构都要保证最低标准的疼痛控制及姑息治疗实施，可由健康保健工作者及家庭护理共同完成根据资源水平姑息治疗优先的实施（2）低资源国家：在所能达到34神经病理性疼痛神经损伤致）-锐痛，麻刺痛，灼姑息治疗工作的向题及探索阿米替林10-100mg/天，多虑平10-100mg/天，去甲丙咪*Rotterdam Symptom Checklist包括了疼痛、心理-社会和其他症状姑息治疗工作的向题及探索持续地面对晚期癌症患者的痛苦 53%治疗成功的有限性引起的失望 45%抑郁（三环类药物或选择性5-HT再摄取抑郁制剂）*The functional living Index for Cancer(FLI-C)和The City of Hope Medical Center QL Survey也含盖了疼痛，其他症状及心理社会等内容必要时可改换其它途径（p.11届世界疼痛大会2005同事间经常地交流，尊重，合作缓解疼痛及其他造成痛苦的症状专业咨询用于药物治疗效差的疼痛干予-非药物治疗癌痛-NCCN 2005年肿瘤临床实践 2005-10-08姑息治疗医学，主要针对那些伴有致命性疾病的患者及其家属，全面提高他们的生活质量，通过早期的认识，准确地评估以及对疾病及其他躯体、社会、心理及精神等各种问题的治疗来达到预防和缓解这些痛苦的目的。1999年始“创建无痛医院”疼痛强度定量指标中，NRS是治疗决策依据疼痛（规范化三阶梯止痛）根据资源水平姑息治疗优先的实施（3）q高水平资料国家：在全国范围内、各个层次的医疗保健人员均应通过各种方式包括家庭护理确保国家疼痛控制和姑息治疗指南的实施。神经病理性疼痛神经损伤致）-锐痛，麻刺痛，灼根据资源水平35我国姑息医学发展史q80年代初，李同度教授于1985年首次提出“晚期癌症患者收治是个社会问题”q1987年自筹资金筹建了我国第一个安徽肿瘤康复医院q1994年8月正式成立了中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会q全国先后成立了辽宁、海南、安徽、湖北、广东、北京、上海等各省市的癌症康复与姑息治疗专业委员会 我国姑息医学发展史80年代初，李同度教授于1985年首次提出36我国姑息医学发展史q1990年我国政府与WHO共同在广州召开了专题会议把WHO癌症三阶梯止痛治疗推向全国q1991年卫生部发出12号文件关于“癌症病人三阶梯止痛治疗”工作的通知，开发止痛药物，一系列供应办法，保证医疗之需并防止滥用q由孙燕、顾慰平主编的“癌症三阶梯止痛指导原则于1999年和2002年相继出了二版q李同度主编的“癌症疼痛控制与姑息治疗分册”也于1999年出版q形成了国家级的指南 我国姑息医学发展史1990年我国政府与WHO共同在广州召开了37发达与发展中国家2002年吗啡医疗消耗量量比较国家n人口医疗消耗量%百万%Kgmg/人A 271049.70526.62541224.2192.8B672886.77073.319610.687.2C-1295.30032.92530.950.9A发达国家 B发展中国家C中国A:B=35.6A:C=124.1B:C=3.5发达与发展中国家2002年吗啡医疗消耗量量比较国家n人口医疗38姑息治疗工作的进展q诊疗规范：癌症三阶梯止痛指导原则及癌症疼痛控制与姑息治疗诊疗规范的出版q流行病调查：中国癌症疼痛现状调查、医生对癌痛知识的调查、医生对姑息治疗态度的调查、癌症患者焦虑抑郁发病的调查、肿瘤患者知情权对疾病的影响q阿片类药物治疗中重度疼痛的疗效及不良反应的诊治q生活质量表的建立：肿瘤病人QOL量表，化学生物治疗量表，肺癌、鼻咽癌、宫颈癌化疗QOL的量表q中华癌症姑息医学杂志的问世姑息治疗工作的进展诊疗规范：癌症三阶梯止痛指导原则及癌症疼痛39姑息治疗工作的进展q姑息治疗的研究：恶液质的研究，肿瘤患者营养状态的评估，中医药在肿瘤姑息治疗中的作用，肿瘤性贫血的诊治，肿瘤康复工作的经验，肿瘤患者心理的关怀，医患沟通的经验，姑息性放化疗、手术治疗、基因治疗，晚期癌症的关顾，老年肿瘤的特点，骨破坏机理及生化指标对骨转移中的临床意义，化疗毒性的防治，骨髓抑制、神经毒性、肾毒性、消化系统毒性等。姑息治疗工作的进展姑息治疗的研究：恶液质的研究，肿瘤患者营养40上海的经验q1986-2000年上海市推出恶性肿瘤防治规划q1995-2000年规划要求晚癌照顾率达85%q2001-2015年上海市把晚期癌症姑息治疗列入慢病防治优先项目q要求2005年三阶梯止痛规范防治率达95%上海的经验1986-2000年上海市推出恶性肿瘤防治规划41辽宁省肿瘤医院创建无痛医院的经验q1999年始“创建无痛医院”q四年来应用阿片类药物折合成吗啡达7.8Kg，其中吗啡针剂2.16Kg，芬太尼针剂量达5600mgq18000名术后用阿片类镇痛药，4000名患者应用PCA治疗，3000名患者用阿片类药物镇痛辽宁省肿瘤医院创建无痛医院的经验1999年始“创建无痛医42我院创建“无痛医院”“全程服务”的新模式我院创建“无痛医院”“全程服务”的新模式43积极落实WHO癌症三阶梯止痛原则（1）q建立全院止痛委员会及北京市癌症止痛协作组开展多学科协作q内科、康复科协作，开展 13万人口癌症与癌痛调查及癌症三阶梯止痛培训q组织全国癌痛与姑息治疗继教学习班5次q建立“李嘉诚先生宁养院”，推动送医药上门服务积极落实WHO癌症三阶梯止痛原则（1）建立全院止痛委员会及44积极落实WHO癌症三阶梯止痛原则（1）疼痛和姑息治疗需要评价的丧居服务均为姑息治疗领域同等重要的内容。1987年自筹资金筹建了我国第一个安徽肿瘤康复医院根据资源水平姑息治疗优先的实施（3）姑息治疗医学，主要针对那些伴有致命性疾病的患者及其家属，全面提高他们的生活质量，通过早期的认识，准确地评估以及对疾病及其他躯体、社会、心理及精神等各种问题的治疗来达到预防和缓解这些痛苦的目的。NCCN（National Comprehencive Cancer Network）循证医学水平分类No pain relief from morphine?当了解到缓解疼痛及提高生活质量是他们的权力时又会发生什么？内脏痛（器官、组织）-绞痛，痉挛痛，钝痛，锐痛疾病进展肿瘤医生的失败，形成自责；疼痛（规范化三阶梯止痛）o,iv,sc,舌下、经皮）肿瘤医生实践中的耗竭综合征(Burnout Syndrome)肿瘤医生的心理问题全国1082位癌症患者抑郁焦虑的调查：抑郁、焦虑的发病率分别57.组织全国癌痛与姑息治疗继教学习班5次WHO癌痛及姑息治疗项目实施的指征对疼痛强度7时，必须按疼痛急诊处理，用即释吗啡快速滴定方法，每小时调整一次，24小时疼痛控制，即释吗啡剂量稳定，改用控缓释剂型的阿片类药物2nd Edition WHO.晚期患者的症状和生活质量改善情况积极落实WHO癌症三阶梯止痛原则（2）q麻醉科负责全院诊治过程急性疼痛的防治，慢性难治性疼痛的治疗；老年人吗啡血药浓度与代谢物的研究；不同麻醉方法对免疫功能的影响q癌痛对生活质量的影响；吗啡代谢的研究；吗啡、多瑞吉初始剂量滴定方法的探讨；即释吗啡使用安全性有效性研究；NMDA受体抑制剂的临床研究；癌痛态度治疗的流调积极落实WHO癌症三阶梯止痛原则（1）积极落实WHO癌症三阶45积极落实WHO癌症三阶梯止痛原则（3）q推动无痛过年给患者献爱心活动，推动全国规范化疼痛治疗q参与编写癌症三阶梯止痛指导原则（1999年1、2次印刷，2002年二版）q全院吗啡用量1997年782.6g到2004年4123.1g积极落实WHO癌症三阶梯止痛原则（3）推动无痛过年给患者献爱46全程服务提高患者生活质量（1）q创建姑息治疗专业，建立综合病房：开展新药临床试验同时强调姑息治疗原则，院内、外多学科协作进行癌症及癌痛的综合治疗及对患者及家属心身的个体化治疗。成为我院首个北医大“青年文明岗”q开展肿瘤营养、骨破坏、生活质量、癌痛、心理关怀、癌症相关贫血、老年肿瘤等临床及实验室研究q内科系统积极开展新药临床试验，制定最佳姑息性化疗规范；化疗不良反应的处理规范；开展生物治疗、靶向治疗、造血干细胞支持。建立多学科协作，以提高患者生存期及QOL全程服务提高患者生活质量（1）创建姑息治疗专业，建立综合病房47全程服务提高患者生活质量（2）q外科系统：400例乳腺癌患者做了保乳手术，年局部复发率7时，必须按疼痛急诊处理，用即释吗啡快速滴定方法，每小时调整一次，24小时疼痛控制，即释吗啡剂量稳定，改用控缓释剂型的阿片类药物q疼痛强度4-6，应用快速或缓慢滴定，4小时一次评估，24-48小时重复综合评价癌痛-NCCN 2005年肿瘤临床实践对疼痛强度7时，必须61q即释吗啡滴定时间达24小时，疼痛仍6，应重新考虑诊断。需考虑胃肠道外给药，并重新评价癌痛-NCCN 2005年肿瘤临床实践指南（2A级）癌痛-NCCN 2005年肿瘤临床实践指南（2A级）62床经验，适于推荐50%普通医院采用WHO止痛原则姑息治疗应尽早地用于疾病的早期，与放疗、化疗相结合建立衡量标准避免阿片类药物的滥用低水平的证据，包括临床经验，适于推荐复习WHO对疼痛和姑息治疗所需的药物D Anderson症状评估表，代表疼痛、疲劳、恶心、抑郁、焦虑、困倦欲睡，气短，食欲、睡眠、健康的感觉高水平资料国家：在全国范围内、各个层次的医疗保健人员均应通过各种方式包括家庭护理确保国家疼痛控制和姑息治疗指南的实施。我院创建“无痛医院”“全程服务”的新模式工作场所：研究所，大学 47%综合内科兼肿瘤 66%私人诊所肿瘤医生 63%o,iv,sc,舌下、经皮）*社会心理，习俗，精神支持便秘（乳果糖、麻仁润肠、蕃泻叶）见NCCN Distiess management guidelines家属：社会、心理、精神中国肿瘤病人生活质量评分，中国癌症患者化疗生物治疗生活质量调查表（QLQ-ccc）参与编写癌症三阶梯止痛指导原则（1999年1、2次印刷，2002年二版）专业医院考虑出成果，出人才及医院收入，医生考虑疗效与不良反应，家属最关心的经济问题，而患者急于缓解痛苦，如何将四者统一将是人文关怀及和谐社会的体现人员心理学的异常的流行病学调查、正确的诊断及干预提症状控制及支持性姑息治疗腹泻（易蒙停、思密达）癌痛-NCCN 2005年肿瘤临床实践指南（2A级）q根据24小时前阿片药物总量按时、按需调整药物剂量。疼痛7-10可增加50-100%剂量 疼痛4-6可增加25-50%剂量 疼痛2-3可增加25%剂量q乙酰氨基酚4g/d，改为单一阿片类药物。q不可控制的不良反应、疼痛4，下调25%药物剂量，继续滴定和评价。q大约在5个半衰期内达到平衡。床经验，适于推荐癌痛-NCCN 2005年肿瘤临床实践根据263癌痛-NCCN 2005年肿瘤临床实践指南（2A级）q专业咨询用于药物治疗效差的疼痛干予-非药物治疗q身体调节（按摩-物理治疗）认知功能调节（催眠、放松）q麻醉/镇痛，外科手术治疗癌痛-NCCN 2005年肿瘤临床实践专业咨询用于药物治疗效64癌痛NCCN2005年肿瘤临床实践指南疼痛的特殊问题：q与炎症相关的疼痛：NSAIDS或糖皮质激素q骨痛：NSAIDS或糖皮质激素 *局部疼痛：局部放疗或神经阻断 *弥散性骨痛：双磷酸盐药物，抗肿瘤治疗 *难治性疼痛：多学科会诊q神经压迫或炎性疼痛：皮质激素q神经病理性疼痛：*灼痛：抗抑郁药物，自小剂量增加，如去甲替林10-100mg/天，阿米替林10-100mg/天，多虑平10-100mg/天，去甲丙咪 嗪10-100mg/天 *放射性痛：抗惊厥药加巴喷丁100-1200mg/tid，卡马西平 100-400mgBid *难治性疼痛：多学科会诊 癌痛NCCN2005年肿瘤临床实践指南疼痛的特殊问题：65剂量个体化控制癌痛的关键q研究对象：Hospice 住院癌痛患者651位 Hospice 家庭护理癌痛患者661位q研究结果：研究大剂量吗啡300-599mg/天及599mg/天使用的影响因素 *吗啡剂量与年龄，性别，种族，婚姻状况关系 *原发肿瘤部位与大剂量吗啡关系 *特殊部位与大剂量吗啡的关系 *疼痛性质，强度与大剂量吗啡的关系 *大剂量吗啡给药途径 *大剂量吗啡治疗中“解救剂量”*辅助及联合治疗 *治疗的不良反应 *大剂量吗啡治疗与患者生存时间剂量个体化控制癌痛的关键研究对象：Hospice 住院癌痛患66剂量个体化控制癌痛的关键q特点：吗啡大剂量治疗相关因素细致而全面 联合治疗+不良反应处理规范 吗啡治疗无效时多学科会诊 Michaela Bercovitch MD et al.剂量个体化控制癌痛的关键特点：吗啡大剂量治疗相关因素细致而全67No pain relief from morphine?Individual variation in sensitivity to morphine and the need to switch to an alternative opioid Julia Riley et al,London,English 186186例癌痛患者入组例癌痛患者入组(吗啡一线吗啡一线)138138例满意控制例满意控制(75%)(75%)48例转换例转换(奥施康定一线转换奥施康定一线转换)1例例6 6例未成功例未成功4141例转换成功例转换成功(75%)(75%)3737例例1 1次转换成功次转换成功2 2例例2 2次转换成功次转换成功2 2例例3 3次转换成功次转换成功No pain relief from morphine?68No pain relief from morphine?Individual variation in sensitivity to morphine and the need to switch to an alternative opioid Julia Riley et al,London,Englishq186例癌痛患者入组(吗啡一线)总有效率:97%48例不良反应:困倦30,迷惑/幻觉17,恶梦11,恶心/呕吐17,肌 痉挛7,瘙痒8 -11届世界疼痛大会2005No pain relief from morphine?69疼痛和姑息治疗需要评价q每年死于癌症600万q4千万人感染HIV/AIDSq70%晚癌患者伴有疼痛q50%晚期HIV/AIDS病人伴有疼痛q全球18%的慢性疼痛强度5 Kathleen M.Foley -11届世界疼痛大会2005疼痛和姑息治疗需要评价每年死于癌症600万70疼痛专业和市场的地位q提供所有有效的药物q鼓励循证为基础的使用指南q对止痛药物健康卫生部门的支持要透明和负有责任q政府部门发展国家药物治疗计划q复习WHO对疼痛和姑息治疗所需的药物q支持药物政策的优先性,鼓励药物政策的平衡 -Kathleen M.Foley 11届世界疼痛大会2005疼痛专业和市场的地位提供所有有效的药物71姑息治疗 NCCN(National Comprehencive Caner Network)Clinical Practive Gudelines in Oncology 2005姑息治疗 NCCN(National Comprehen72姑息治疗人群筛查（1）2Aq、期癌症患者已接受过支持治疗而进展者q生存期预计12月qECOG3，或KPS50q伴明显预后不良因素：高血钙、脑或脑膜转移、上腔静脉压迫综合症、脊髓压迫、癌性体腔液、恶液质、Bil2.5 Cr3q严重伴随疾病q家属需求姑息治疗人群筛查（1）2A、期癌症患者已接受过支持治疗而73接受姑息治疗的人群的评估(2)2Aq抗癌治疗的利弊q患者或家属的目的期望q症状q社会支持q早期转入综合的姑息治疗的条件接受姑息治疗的人群的评估(2)2A抗癌治疗的利弊74不同预计生存时间的治疗策略（3）2Aq根据预测生存时间数月年，数周数月，数日周来选择下述策略*抗肿瘤治疗*症状控制*晚期护理计划*社会心理，习俗，精神支持*资源，对策，社会支持*转入临床关怀病区*频死前需求*临终关怀不同预计生存时间的治疗策略（3）2A根据预测生存时间数月年75常见症状处理 2Aq疼痛、呼吸困难、厌食、恶液质、胃肠系统q*（Failgue,weakness,Asthania）疲劳、虚弱、衰弱,失眠，嗜睡，谵妄，抑郁、焦虑、其他社会心理、精神困扰 *见NCCN Cancer-related fatigue guidelines 见NCCN Distiess management guidelines常见症状处理 2A疼痛、呼吸困难、厌食、恶液质、胃肠系统76终末期（预计生存期在数日到数周）患者疼痛处理 2Aq遵循NCCN癌痛指南q不要因血压、呼吸或意识的下降而减少吗啡的用量q维持止痛治疗剂量滴定适当舒服状态q如应减少吗啡用量应每24小时减少50以避免戒断症状或疼痛危象，不要使用阿片拮抗剂q基于患者的选择使止痛治疗和避免意识障碍之间维持平衡q必要时可改换其它途径（p.o,iv,sc,舌下、经皮）q对难治性疼痛可考虑镇静治疗终末期（预计生存期在数日到数周）患者疼痛处理 2A遵循N77厌食和恶液质的处理(1)q生存数月到一年可逆转的原因给予治疗（药物、胃肠症状、高血钙）治疗抑郁给予刺激食欲的药物或训练项目营养支持q生存期数周或月者、频死患者估计患者及家属对于该症状的重视情况治疗抑郁生物伦理学家或牧师顾问都同意终止营养支持厌食和恶液质的处理(1)生存数月到一年78厌食和恶液质的处理(2)了解患者及家属有关疾病的病史对频死患者不饥饿及口渴是正常的过程营养支持对这些患者并不能被代谢营养支持和水化可能造成液体负荷过重、感染、促进死亡静脉水化可能促进药物代谢的排出，可能对患者有利口干可用其他方法处理如局部处理、口腔护理、少许液体不采用静脉或非肠道营养伦理上是可接受的，他不会导致症状恶化，也可改善某些症状鉴于患者要求给家属提供其他关护方法厌食和恶液质的处理(2)79早期转入姑息治疗单位的指征q患者的特殊性精神病史、某些物质的滥用史、高度的困扰5、认知障碍、严重合并症、交流障碍、反复要求结束生命、社会环境、医疗关怀有限、社会支持不足、经济困难、家庭不合、对家庭幼儿的影响q关顾措施早期介绍到姑息治疗专家或组织与治疗患者的其他内科医生合作与精神科、社会服务健康保健等其他专业医生咨询社会（社区）支持：宗教、学校、社区等尽快转入姑息关怀队伍早期转入姑息治疗单位的指征患者的特殊性80生活质量定义qCampbell（1976）：QoL是个体从现实生活中所引出的关于自身健康的主观体验qWHO（1993）：QoL是个体在不同的文化背景和价值体系下，与个体目标、期望、标准以及所关心的事物有关的生存状况体验生活质量定义Campbell（1976）：QoL是个体从现实81QoL量表的定义要求和内容q定义：量表“Scale”表示数量的等级概念。一种疾病与其他或健康人群做比较，或一种疾病不同程度的比较q量表内容：生理功能、心理功能、角色功能、社会适应力、对健康状态的总体感受QoL量表的定义要求和内容定义：量表“Scale”表示数量的82QoL量表的定义要求和内容q要求：真实性（信度）（Validity）量表是否q测定了你要说明的问题（偏差、意义）q可靠性（效度）（Reliblity）：能否区别你所关心的问题的不同状态q可行性（Feasible）：所用工具是否方便实用QoL量表的定义要求和内容要求：真实性（信度）（Validi83癌症患者症状及生活质量的评估q功 能 状 态 评 估：Karnofsky index 和 ECOG Performance Scale.简便、易行q疼痛与症状困扰的评估q建立公认的生活质量表，并进行信、效度检验q中国肿瘤病人生活质量评分，中国癌症患者化疗生物治疗生活质量调查表（QLQ-ccc）癌症患者症状及生活质量的评估功能状态评估：Karnofsky84癌症患者症状及生活质量的评估q国外评估表q功能状态评估：Katnofsky index.ECOG Performanceq疼痛与症状评估：*McGill疼痛问卷疼痛的金标准，包括了疼痛部位强度以及性质 *Memorial Pain Assesment Card(MPAC)被很多医院应用，Bnief Pain Inventoly含有疼痛强度、疼痛缓解及疼痛治疗的效果 *数字分级法（NRS），主诉疼痛的程度分级法（VRS）和目测模拟法（VAS）*M.D Anderson症状评估表，代表疼痛、疲劳、恶心、抑郁、焦虑、困倦欲睡，气短，食欲、睡眠、健康的感觉 癌症患者症状及生活质量的评估国外评估表85癌症患者症状及生活质量的评估q心 理 社 会 评 估：Hospital Anxiety and depression Scale(HAD).Zung self-rating depression Scale(SDS)和 Zung Self-rating Anxiety Scale(SAS)q多维的评估：*Rotterdam Symptom Checklist包括了疼痛、心理-社会和其他症状 *EORTC QLQ questionnaire 为一多维的生活质量评估，包括躯体功能、疾病症状、治疗的不良反应、心理的痛苦、社会影响及总的生活质量 *Medical Outcomes Study Short-Form 36(MOS-SF-36)*The functional living Index for Cancer(FLI-C)和The City of Hope Medical Center QL Survey也含盖了疼痛，其他症状及心理社会等内容 癌症患者症状及生活质量的评估心理社会评估：Hospital 86关心患者、家属及医务人员的精神心理的健康q患者：躯体、心理、精神q家属：社会、心理、精神q医务人员：心理、精神关心患者、家属及医务人员的精神心理的健康患者：躯体、心理、87患者q就医的要求：要求被尊重、理解、知情权、参与权和决定权；q得知癌症诊断后的急性应激反应；q诊治过程中的适应性障碍；q对死亡的恐惧；q全国1082位癌症患者抑郁焦虑的调查：抑郁、焦虑的发病率分别57.7%和28.7%。患者就医的要求：要求被尊重、理解、知情权、参与权和决定权；88家属q65%被访者有精神、体力、经济、社会的综合压力家属65%被访者有精神、体力、经济、社会的综合压力89肿瘤医生实践中的耗竭综合征(Burnout Syndrome)肿瘤医生的心理问题q耗竭的含意：在医生业务生涯中做为紧张的最终结果，表现为由关爱-淡漠，信任-怀疑，坦率-自我保护，热情-理想的破灭和抑郁，自尊-自贬，不仅影响对患者的治疗，更导致医生个人生涯和职业生涯的严重恶化。肿瘤医生实践中的耗竭综合征(Burnout Syndrom90肿瘤医生q肿瘤医生耗竭综合症的发病率为56%（334/598）。肿瘤内科58%，肿瘤放疗52%，肿瘤外科48%；q医学教育未能提供临床实践预期的知识（面对痛苦、死亡、治疗失败等）；q面对患者治疗中感情的压力没足够准备。肿瘤医生肿瘤医生耗竭综合症的发病率为56%（334/598）91医务人员耗竭综合征的发病率（1000位肿瘤医生随机调查的结果）q发病率56%（334/598）q职业分饰：肿内58%肿放52%肿外48%肿儿44%q工作场所：研究所，大学 47%综合内科兼肿瘤 66%私人诊所肿瘤医生 63%医务人员耗竭综合征的发病率（1000位肿瘤医生随机调查的结92耗竭综合征的原因q无足够的个人时间或休假 57%q持续地面对晚期癌症患者的痛苦 53%q治疗成功的有限性引起的失望 45%q医生职业补偿机制不定 44%q缺乏专业发展机会 10%耗竭综合征的原因无足够的个人时间或休假 57%93肿癌医生引发耗竭的原因q医学教育部“去治愈患者”，对治疗中的感情压力没有准备q医学教育缺乏强调“临终关怀”的意义和价值，以及医务人员在生命中的作用-优生，优逝q报表中“肿瘤的治愈率”，患者病故的悲痛，公众和患者不现实的期待，不现实的病情估计，交流技巧的缺乏，“医药费居高不下与医生的回扣”等感情上的压力和灾难肿癌医生引发耗竭的原因医学教育部“去治愈患者”，对治疗中的感94肿癌医生引发耗竭的原因(续)q“鸭子式”的工作和生活方式q失望，自负，自贬，自我保护可能造成医患关系的疏远或表面化肿癌医生引发耗竭的原因(续)“鸭子式”的工作和生活方式95预防和治疗耗竭综合征的策略q增添新成员，平静、支持的态度，知识技能的培训（医患交流，痛告的摆脱，正确对待死亡）q同事间经常地交流，尊重，合作q同事间相互分担治疗中的责任q大笑和幽默q高质量的休息，音乐，绘画，阅读预防和治疗耗竭综合征的策略增添新成员，平静、支持的态度，知识96肿瘤学家对晚期患者应起的满意作用q知识，技能，爱心，耐心q无私奉献，明智选择q坦诚相待，真心的沟通肿瘤学家对晚期患者应起的满意作用知识，技能，爱心，耐心97谢谢！98