痛风性关节炎的中西医治疗及饮食调护课件

痛风性关节炎的中西医治疗及饮痛风性关节炎的中西医治疗及饮食调护食调护 1痛风性关节炎的中西医治疗及饮食调护 一、概述一、概述 v一）概念 v1.痛风：是嘌呤代谢障碍及（或）血尿酸升高，尿酸结晶沉积到软组织致急性或慢性病变，所引起的一组临床综合征，其主要临床表现是反复发作的关节炎和（或）肾病变。v2.高尿酸血症：是指血尿酸浓度超过正常范围的上限。2一、概述 一）概念 2v（二）背景 v（1）1983 年、1997 年和 1999 年，我国男性和女性患者，随着年代发展，血尿酸的水平在不断升高。v（2）南京社区、山东沿海、山东海阳三个地区男性高尿酸血症的发病率远高于女性患者。v（3）南京社区、山东沿海、山东海阳三个地区男性痛风的患病率远高于女性患者痛风患病率。3（二）背景 3v（三）尿酸简介 v1.概念：尿酸是嘌呤代谢的最终产物 v2.体内尿酸来源：v（1）外源性：食物中的核甘酸的分解。v（2）内源性：内源性嘌呤合成，核酸分解产生。v3.尿酸的代谢 v凡是影响血尿酸生成和（或）排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加。v内源性尿酸生成占人体尿酸 80%，外源性尿酸只占到 20%4（三）尿酸简介 4v（四）高尿酸血症简介 v1.引起高尿酸血症的病因：v（1）原发性：尿酸排出过少；尿酸产生过多。v（2）继发性：核酸代谢加速、肾脏排泄尿酸过低、药物性、其它。v2.原发性高尿酸血症原因 v（1）尿酸清除过少：约占痛风病人的 90%。v限制嘌呤饮食 5 天，尿尿酸定量 600mg/d,(普食时尿尿酸 1000mg/d)。v病因：主要是嘌呤代谢酶的缺陷，多数为多基因缺陷。单基因酶的缺陷：PRPP 合成酶，PRPPAT，HPRT。5（四）高尿酸血症简介 5二、痛风的西医治疗二、痛风的西医治疗 v痛风可发生于任何年龄，高峰年龄为 40 岁左右；男性多见，女性只占 5%，且多为绝经后妇女；约 50%有遗传史；多见于肥胖和脑力劳动者；在关节炎中，痛风性关节炎占 5%。可分为四个阶段：无症状期、急性期、间歇期、慢性期。6二、痛风的西医治疗 痛风可发生于任何年龄，高峰年龄为 40（一）临床表现 v（1）只表现为高尿酸血症而无任何症状。v（2）由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年至数十年，但可终生不发生痛风。v（3）高尿酸血症进展为痛风的机制不明确，但通常与血尿酸水平和持续时间相关。7（一）临床表现（1）只表现为高尿酸血症而无任何症状。2.急性关节炎期 v（1）机制：体内尿酸增高，尿酸盐结晶在关节腔内的沉积，局部白细胞吞噬尿酸盐结晶，细胞内的溶酶体等破坏，释放蛋白水解酶，激活肽组胺和趋化因子，炎症细胞释放 IL-1，IL-6 及肿瘤坏死因子（TNF），导致局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集，表现为急性关节炎。v（2）急性关节炎特点：v第一次发作多于凌晨突然发生，发作突然，2448h 达到高峰。v发作部位多在足第一跖趾关节，也可发生于足弓、踝、跟、膝、腕、指和肘关节。v多侵犯单个关节，偶可多个关节同时受累，大关节可伴有关节腔积液。v主要表现为关节的红、肿、热、痛。v可有全身症状：患者可出现发热，持续 1-20 天，经治疗缓解或自行缓解。v急性期后少数患者可遗留皮肤色素沉着，脱屑。82.急性关节炎期（1）机制：体内尿酸增高，尿酸盐结晶3.间歇期 v间歇期指的是两次发作之间的静止期，大多数患者痛风关节炎可反复发作，少数只发生一次。间隔时间不定，可间隔 0.5-1 年，少数长达 5-10 年。未用降尿酸药物者，发作次数渐趋频繁。93.间歇期 间歇期指的是两次发作之间的静止期，大多数患者痛4.慢性期 v（1）慢性关节炎。v（2）痛风石：出现于病后 3-42 年，平均 11 年，小于 5 年者少见，多见于耳廓、手、足、肘、膝等。v（3）肾脏病变：可表现为痛风性肾病、尿酸性肾石症等 104.慢性期（1）慢性关节炎。10（二）实验室检查 v1.血常规，ESR，血 UA、肝肾功能、CRP、尿常规，24h 尿 UA、Pro 定量，滑囊液检查，痛风石活检。v2.关节 X 线检查。v3.泌尿系统超声。11（二）实验室检查 1.血常规，ESR，血 UA、肝肾（三）诊断 v1.痛风性关节炎的诊断标准：v2.在临床中常以下列三项作为诊断依据：12（三）诊断 1.痛风性关节炎的诊断标准：121.痛风性关节炎的诊断标准：v（1）急性关节炎发作一次以上，在一天内达发作高峰。v（2）急性关节炎局限于单个关节。v（3）整个关节呈暗红色。v（4）第一脚趾跖关节肿痛。v（5）单侧跗关节炎急性发作。v（6）有痛风石。v（7）高尿酸血症.男 7mg(416umol),女 6mg(356umol)。v（8）非对称性关节肿痛。v（9）发作可自行终止。v凡具备该标准三条以上，并可排除继发性痛风者，即可确诊。131.痛风性关节炎的诊断标准：（1）急性关节炎发作一次2.在临床中常以下列三项作为诊断依据：v 1）典型急性关节炎发作，可自行终止而进入无症状间歇期，同时证实有高尿酸血症。v（2）关节腔积液中或白细胞内发现有尿酸盐结晶。v（3）痛风结节中有尿酸结晶发现。v凡具备上述三项中之一项者即可确诊为痛风 142.在临床中常以下列三项作为诊断依据：1）典型急性关（四）鉴别诊断 v1.类风湿关节炎：v 2.创伤性关节炎：v3.化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎：15（四）鉴别诊断 1.类风湿关节炎：151.类风湿关节炎 v类风湿关节炎通常发作部位在小关节，如双手掌指关节，近端指间的关节，腕关节等，呈对称性关节炎；实验室检查伴有类风湿性因子阳性，血沉 C 反应蛋白增高；B 超检查可观察到关节滑膜炎表现；类风湿关节炎的血尿酸通常是正常的。161.类风湿关节炎 类风湿关节炎通常发作部位在小关节，如双手2.创伤性关节炎 v往往有明显的外伤史，表现在外伤部位的关节肿胀、疼痛，通常不伴有高尿酸血症。172.创伤性关节炎 往往有明显的外伤史，表现在外伤部位的关节3.化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎：v通常有明显的感染病史，实验室检查可有白细胞增高，包括血沉、C 反应蛋白炎症指标增高，通过抗感染治疗症状明显缓解，通常不伴有高尿酸血症。183.化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎：通常有明显的感染病史（五）治疗 v痛风的治疗方式包括：一般治疗、无症状期的治疗、急性关节炎期治疗、间歇期和慢性期的治疗、其他方法五个方面。19（五）治疗 痛风的治疗方式包括：一般治疗、无症状期的治疗、急1.一般治疗 v（1）控制体重，避免肥胖。v（2）饮食：低嘌呤饮食。v（3）避免饮酒，戒烟，避免疲劳和受凉。v（4）多饮水。v（5）发作间期适当运动。v（5）注意有无影响尿酸排泄的药物。v（6）积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂，高血压，冠心病和糖尿病等。v（7）动物内脏、海鲜、肉类等含嘌呤相对较高；蔬菜、水果、蛋、牛乳、糖和谷物类含 嘌呤 较低，也就是这类食物是适合 高尿酸血症以及急性痛风关节炎患者食用的。201.一般治疗（1）控制体重，避免肥胖。202、无症状期的治疗 v目前意见不一，一般应进行生活方式调整，定期复查。若血尿酸仍大于 8mg，尿尿酸 1100mg，或有家族史，则应使用降低尿酸药物，避免诱发因素。212、无症状期的治疗 目前意见不一，一般应进行生活方式调整，3、急性关节炎期治疗 v（1）卧床休息 v（2）药物治疗：v秋水仙碱：发作 24 小时内服用疗效最好，24 小时后疗效减低；用法：1mg，每日三次口服。v消炎镇痛药。v糖皮质激素。v中医中药：中药口服、外敷，关节理疗 v（3）糖皮质激素的用法：v关节腔内注射：适用于 1 2 个关节严重受累者，如得宝松。v静脉注射：适用于多个关节受累，如氢化可的松，地塞米松，甲强龙。v口服：适用于病情轻者：强的松，初始剂量 0.5/kg，此后每天 5mg，口服不超过一周，停用或改用其他疗法。223、急性关节炎期治疗（1）卧床休息 224、间歇期和慢性期的治疗 v（1）目标：预防急性痛风性关节炎发作、保护肾脏、消除痛风石。v（2）方法：抑制尿酸生成、加速尿酸排泄。v（3）抑制尿酸生成的药物：v别嘌呤醇：可抑制黄嘌呤氧化酶，减少 UA 生成，还能增强促尿酸排泄药的疗效，两药可同时用。剂量为每日 0.2-0.6g，分次口服，维持量 0.l-O.2g/d。副作用：胃肠刺激，皮疹，骨髓抑制或肝损坏。v肾功能不全者剂量减半。v（4）促尿酸排泄的药物：v机理：主要是抑制近端小管对尿酸的重吸收。v丙磺舒：0.25，12 次/d，直至 1.02.0g/d。v苯溴马隆：50mg/d，可加到 100mg/d。v副作用：过敏性皮炎，发热，胃肠反应，诱发痛风急性发作。v（5）两类药物选用原则 v肾功能中度以上损害(CCr 35ml/min 者，及/或尿酸排出过多时(24h 3500umol)，肾脏多发结石，大结石有梗阻症状，明显痛风石，由于尿酸生成增多致血尿酸特别高(继发性痛风),均应用抑制尿酸合成药物。v肾功能正常或轻度损害者，尿酸排出正常或减少者，可用促尿酸排泄药物。234、间歇期和慢性期的治疗（1）目标：预防急性痛风性关5.其他方法 v（1）增加尿路中尿酸的溶解度，促进尿酸结石溶解，可以每次餐前口服碳酸氢钠或枸橼酸盐。v（2）血液透析等。245.其他方法（1）增加尿路中尿酸的溶解度，促进尿酸结三、痛风的中医治疗三、痛风的中医治疗 v（一）中医学对痛风的认识 v（二）痛风的病因病机 v（三）中医辨证治疗 v（四）饮食治疗 v（五）饮食与血尿酸的关系 25三、痛风的中医治疗（一）中医学对痛风的认识 25（一）中医学对痛风的认识 v1.祖国医学中“痛风”之名始于金元，在丹溪手镜中，除“痹”外，单列“痛风”。v2.丹溪心法痛风曰“昼静而夜发，发时痛处赤肿灼热，其有热甚者，如抽薪饮之类，亦可暂用，先清其火而后调其气血。”v3.吴鞠通所著温病条辨指出“湿聚热蒸，蕴于经络”，并创立了宣痹汤治之。26（一）中医学对痛风的认识 1.祖国医学中“痛风”之名始于金（二）痛风的病因病机 v1.脾肾不足 v脾虚，则水湿不化，痰浊内生；肾虚，则气化失司，水浊内停，痰浊凝滞经脉，痹阻经络，发为痛风。v2.饮食失节 v过食肥甘厚味，饮酒无节，及脾肾不足，则痰浊内生，郁而化热，留滞于关节、筋脉之间，痹阻不通，发为痛风。v3.外感病邪 v久居湿地，冒雨涉水或汗出当风，风寒湿热之邪内侵，留滞于肢体筋骨之间，经脉痹阻发为本病。v4.外伤 v局部外伤，瘀血内阻，痹阻经脉气血，诱发本病。v痛风性关节炎急性发作，发病以脾肾两虚为本，湿、热、瘀毒为标，热毒重可生湿，湿邪盛于经脉，终致湿热交互为患，证属正虚邪实。27（二）痛风的病因病机 1.脾肾不足 27（三）中医辨证治疗 v治疗要点是急性期，着重于湿热痹，清热除湿通络。慢性期，着重于活血化瘀，化痰除湿，同时不忘调整脏腑阴阳，扶助正气，注重调理脾肾。v1.湿热痹阻：v（1）证候特点：关节疼痛，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，常伴有发热、恶风、口渴、烦躁，便干尿黄等症状，舌质红或绛，苔黄腻，脉弦滑数。v（2）治则：清热祛湿，通络止痛。v（3）方药：四妙散合白虎汤加减。黄柏 15g、苍术 15 g、牛膝 15 g、v薏苡仁 30 g、生石膏 30-120g、知母 15g、木瓜 15g。v（4）加减热甚者：加栀子、连翘、忍冬藤；湿胜者：土茯苓、车前子、川萆薢；上肢：片姜黄、桑枝；下肢：牛膝、独活；伤阴者：生地、玄参、麦冬、天花粉。v2.寒湿痹阻证：v（1）证候特点：关节肿痛，屈伸不利，或见局部硬结或痛风石，伴肢体重浊麻木，喜温恶冷，小便清长，大便溏薄，舌淡红或淡胖，脉脉弦紧或沉紧。v（2）治则：祛风散寒，祛湿通络。v（3）方药：薏苡仁汤合乌头汤加减。薏苡仁、麻黄、独活、防风、苍术、桂枝、制川乌等。28（三）中医辨证治疗 治疗要点是急性期，着重于湿热痹，清热除湿v3.痰瘀阻滞：v（1）证候特点：关节疼痛反复发作时轻时重或疼痛固定，局部硬结，或见痛风石，或关节畸形，局部皮肤色暗，舌质暗可见瘀斑瘀点，苔白或黄，脉涩或沉涩。v（2）治则：活血通络，化痰散结。v（3）方药：复元活血汤合二陈汤加减。半夏、茯苓、柴胡、瓜蒌、当归、穿山甲、桃仁、红花、制大黄。v（4）加减：痛甚者：加莪术、全蝎、乌蛇；瘀甚者：丹皮、赤芍、蒲黄、路路通；皮下结节，痛风石者：白芥子、胆南星；肿甚者：防己、木瓜、土茯苓、泽泻。v4.脾肾阳虚：v（1）证候特点：关节肿胀疼痛，伴腰膝酸软，畏寒肢冷，纳呆便溏。舌质淡胖，边有齿痕，苔白，脉沉缓或沉细。v（2）治则：温肾健脾。v（3）方药：金贵肾气汤合四君子汤。附子、肉桂、山萸肉、山药、熟地、泽泻、茯苓、车前子、党参、炒白术。v（4）加减：呕恶者：半夏、生姜；畏寒甚者：补骨脂、杜仲、仙灵脾。v5.肝肾阴虚：v（1）证候特点：关节肿胀疼痛反复发作，时轻时重。关节变形，屈伸不利伴腰膝酸软，五心烦热，潮热盗汗。舌干少津苔薄或无苔，脉细数。v（2）治则：补益肝肾。v（3）方药：大补阴丸加减。知母、黄柏、生地、熟地、龟板、枸杞子、山萸肉、丹皮、赤芍、海桐皮、川牛膝、忍冬藤。v（4）加减：伴痰瘀：白芥子、炮山甲。293.痰瘀阻滞：29（四）饮食治疗 v1.冬瓜芹菜粥：v冬瓜 100g 芹菜 50g 粳米 150g 加水煮至瓜烂米熟汤稠即可服用。清利下焦湿热，促进尿酸排出。v2.百合薏米粥:v百合、薏苡仁、粳米各 20g，用法：将三味洗净后放锅中煮粥,每日分中、晚两次服完。v世医得效方云“薏苡粥治久风湿痹,补正气,除胸中邪气、和胃肠、消水肿、久服轻身益气”;神农本草经曰“主筋急拘挛、不可曲伸、风湿痹”。薏苡仁清热、利湿、除痹。v3.土茯苓粥：v土茯苓 30g,生薏苡仁 50g,萆薢 15g,川牛膝 10g,粳米 100g。v用法:先用粳米、生薏米仁煮粥,再加入其他药(碾粉)混匀煮沸食用。30（四）饮食治疗 1.冬瓜芹菜粥：30（五）饮食与血尿酸的关系 v痛风性关节炎饮食非常重要，所以要严格控制饮食，指导患者搞认清哪些食物中可以升高血尿酸。v1.啤酒、白酒使血尿酸升高，适当红酒可轻微降尿酸。v2.含果糖饮料使血尿酸升高，无糖饮料不影响血尿酸。v3.咖啡可降尿酸，但并非是咖啡因的作用。v4.维生素 C 可降尿酸。v5.肉类及海鲜使血尿酸升高。v6.奶制品有降尿酸作用。31（五）饮食与血尿酸的关系 痛风性关节炎饮食非常重要，所以要