病理生理学—DIC课件

第十一章弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血第十二章(disseminated intravascular coagulation,(disseminated intravascular coagulation,DICDIC)病生教研室 金可可P191 (P179-190P191 (P179-190自学自学)1 第一节第一节 DIC DIC 概概 述述 5050年前年前 Schneider Schneider 墨西哥妇产科医生墨西哥妇产科医生 微血栓 出血不止止血药无效 凝血功能亢进 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血2出血出血 休克休克器官功能障碍器官功能障碍贫血贫血致病因素致病因素激活凝血物质激活凝血物质凝血酶凝血酶 微血栓微血栓凝血物质耗竭凝血物质耗竭血液低凝血液低凝 纤维蛋白溶解亢进纤维蛋白溶解亢进DICDIC概念概念:由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，使凝血酶增加，板被激活，大量促凝物质入血，使凝血酶增加，进而微循环中形成广泛地微血栓。微血栓的形成进而微循环中形成广泛地微血栓。微血栓的形成消耗了大量的凝血因子和血小板，同时引起继发消耗了大量的凝血因子和血小板，同时引起继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现明显的性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。表现。42.2.主要形态学变化：主要形态学变化：微血栓形成微血栓形成3.3.表现：表现：出血，出血，休克，器官功能障碍，休克，器官功能障碍，贫贫血血1.DIC1.DIC的特征的特征 ：凝血功能失常凝血功能失常 5DICDIC的分期的分期 （P194P194）高凝期高凝期:凝血酶增多，微血栓形成凝血酶增多，微血栓形成消耗性低凝期消耗性低凝期:凝血因子、血小板消耗，凝血因子、血小板消耗，纤溶系统激活，出血纤溶系统激活，出血继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期:纤溶酶增多，纤溶酶增多，FDPFDP形成形成 出血加重出血加重Fibrinogen degradation products强大抗凝强大抗凝 61.1.按发生速度：按发生速度：n急性：急性：n亚急性：亚急性：n慢性：慢性：DICDIC的分型的分型:7 代偿型代偿型 失代偿型失代偿型 过度代偿型过度代偿型2.2.按代偿情况按代偿情况凝血因子凝血因子血小板血小板 消耗消耗=生成生成 消耗消耗 生成生成 消耗消耗 生成生成DICDIC程度程度 轻轻 急急,重重 慢性，恢复期慢性，恢复期症状症状 不明显不明显 典型典型 不明显不明显 8DICDIC的病因的病因:（P191P191）类类 型型 主主 要要 疾疾 病病感染性疾病感染性疾病（最常见）（最常见）肿瘤性疾病肿瘤性疾病妇产科疾病妇产科疾病创伤及手术创伤及手术革兰氏阴性或阳性菌感染、败血症革兰氏阴性或阳性菌感染、败血症;病毒性肝炎、病毒病毒性肝炎、病毒 性心肌炎等。性心肌炎等。各种恶性肿瘤各种恶性肿瘤，如胰腺癌、结肠癌、食管癌、肝癌、胃癌、，如胰腺癌、结肠癌、食管癌、肝癌、胃癌、白血病、肾癌、宫颈癌等。白血病、肾癌、宫颈癌等。流产、妊娠中毒症、胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎、子流产、妊娠中毒症、胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎、子 宫宫破裂、剖腹产手术等。破裂、剖腹产手术等。严重软组织损伤、挤压综合征、大面积烧伤、脏器大手术、严重软组织损伤、挤压综合征、大面积烧伤、脏器大手术、器官移植术等。器官移植术等。9胎盘胎盘中药：紫河车中药：紫河车1011第二节第二节DICDIC发病机制发病机制12一一.正常的凝血和抗凝血过程正常的凝血和抗凝血过程（一）凝血过程（一）凝血过程 凝血酶原激活物的形凝血酶原激活物的形成成凝血酶原（凝血酶原（IIII）凝血酶（凝血酶（IIaIIa）纤维蛋白原（纤维蛋白原（I I）纤维蛋白（纤维蛋白（IaIa）凝血凝血抗凝抗凝凝血因子凝血因子血小板血小板血管痉挛血管痉挛体液抗凝体液抗凝细胞抗凝细胞抗凝纤溶系统纤溶系统内皮细胞内皮细胞13CaCa2+2+PLPLPLPL CaCa2+2+aaaaaaaaaaPLPLPLPL CaCa2+2+aaaaS KS KPKPKHMWKHMWKaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaCaCa2+2+aaaaaa内凝系统内凝系统外凝系统外凝系统（传统通路）（传统通路）（选择通路）（选择通路）血液凝固机制血液凝固机制Ca Ca 2+2+141.1.体液抗凝体液抗凝 AT-IIIAT-III、肝素、肝素 血栓调节蛋白（血栓调节蛋白（TMTM）-蛋白蛋白C C系统（系统（PCPC）组织因子途径抑制物（组织因子途径抑制物（TFPITFPI）（二）抗凝血过程（二）抗凝血过程15 2.2.细胞抗凝细胞抗凝 单核吞噬细胞系统吞噬作用单核吞噬细胞系统吞噬作用 173.3.纤维蛋白溶解过程纤维蛋白溶解过程 纤溶酶原激活物形成纤溶酶原激活物形成 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）FDPFDP抗凝184 4、血管内皮细胞、血管内皮细胞正常时抗凝正常时抗凝抗血小板作用抗血小板作用(PGI(PGI2 2,NO,NO，ADPADP酶酶)抗凝作用抗凝作用(TFPI,TM,AT-,(TFPI,TM,AT-,肝素样物质肝素样物质)纤溶作用纤溶作用(tPA,uPA)(tPA,uPA)损伤后促凝损伤后促凝分泌组织因子分泌组织因子上述抗凝物质合成减少上述抗凝物质合成减少(p187)19一一.正常的凝血和抗凝血过程正常的凝血和抗凝血过程（一）凝血过程（一）凝血过程 凝血酶原激活物的形凝血酶原激活物的形成成凝血酶原（凝血酶原（IIII）凝血酶（凝血酶（IIaIIa）纤维蛋白原（纤维蛋白原（I I）纤维蛋白（纤维蛋白（IaIa）凝血凝血抗凝抗凝凝血因子凝血因子血小板血小板血管痉挛血管痉挛体液抗凝体液抗凝细胞抗凝细胞抗凝纤溶系统纤溶系统内皮细胞内皮细胞20二二.DIC.DIC的发病机制的发病机制凝血凝血抗凝抗凝凝血凝血抗凝抗凝22（一）组织因子释放，启动外源性凝血系统（一）组织因子释放，启动外源性凝血系统组织损伤组织损伤:脑、肺等脑、肺等TFTF丰富丰富产科并发症产科并发症:胎盘早剥、宫内死胎（胎盘胎盘早剥、宫内死胎（胎盘TFTF最丰富）最丰富）癌细胞癌细胞:生成释放生成释放TFTF类物质类物质感染性疾病感染性疾病:内毒素、外毒素、内毒素、外毒素、IL-1,TNF IL-1,TNF 内皮细胞内皮细胞TFTF表达表达23不同脏器组织因子的活性不同脏器组织因子的活性组织组织 TFTF（U/mgU/mg）肝脏 10肌肉 20脑 50肺 50胎盘 200024（二）血管内皮细胞损伤（二）血管内皮细胞损伤,使凝血、抗凝调控失调使凝血、抗凝调控失调25 受损的内皮细胞表面受损的内皮细胞表面正常内皮细胞（电镜扫描）正常内皮细胞（电镜扫描）缺氧缺氧酸中毒酸中毒内毒素内毒素抗原抗原-抗体复合物抗体复合物26正常时抗凝正常时抗凝抗血小板作用抗血小板作用(PGI(PGI2 2,NO,NO，ADPADP酶酶)抗凝作用抗凝作用(TFPI,TM,AT-,(TFPI,TM,AT-,肝素样物质肝素样物质)纤溶作用纤溶作用(tPA,uPA)(tPA,uPA)损伤后促凝损伤后促凝分泌组织因子分泌组织因子,启动外凝系统启动外凝系统胶原暴露胶原暴露,启动内凝系统启动内凝系统上述抗凝物质合成减少上述抗凝物质合成减少血管内皮细胞损伤以后血管内皮细胞损伤以后27（三）血细胞大量破坏，血小板被激活（三）血细胞大量破坏，血小板被激活1.1.红细胞损伤红细胞损伤原因：血型不符输血、免疫性溶血原因：血型不符输血、免疫性溶血机制：机制：红细胞损伤红细胞损伤 ADPADP释出释出 血小板激活血小板激活 血小板血小板 黏附聚集黏附聚集 红细胞红细胞膜磷脂膜磷脂释出释出 凝血因子浓缩凝血因子浓缩 凝血酶生成凝血酶生成 28 2.2.白细胞损伤或激活白细胞损伤或激活原因：内毒素刺激，白血病治疗原因：内毒素刺激，白血病治疗机制：释放机制：释放组织因子组织因子，启动外凝系统，启动外凝系统例：急性早幼粒细胞性白血病例：急性早幼粒细胞性白血病29 3.3.血小板激活血小板激活 原因：内毒素、免疫复合物、内皮损伤原因：内毒素、免疫复合物、内皮损伤 机制：激活、粘附、聚集机制：激活、粘附、聚集30凝血酶凝血酶凝血酶原凝血酶原脂肪栓子脂肪栓子蛇毒蛇毒胰蛋白酶胰蛋白酶（四）促凝物质入血（四）促凝物质入血急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎31DICDIC发病机制小结发病机制小结病因病因 内皮受损内皮受损 凝血、抗凝调控失调凝血、抗凝调控失调组织破坏组织破坏组织因子入血组织因子入血激活外凝系统激活外凝系统RBCRBC、WBCWBC受损受损，PltPlt激活激活血液凝固性血液凝固性 其他促凝物质入血其他促凝物质入血 激活凝血系统激活凝血系统例：严重感染例：严重感染 DIC (P193)?32第三节第三节影响影响DICDIC发生发展因素发生发展因素33一一.单核吞噬细胞系统功能受损单核吞噬细胞系统功能受损 全身性全身性ShwartzmanShwartzman反应：反应：i.vi.v内毒素内毒素 24h 24h i.vi.v内毒素内毒素DICDIC（单核吞噬细胞系统功能被封闭单核吞噬细胞系统功能被封闭）34反复感染、大剂量使用糖皮质激素、肝疾病反复感染、大剂量使用糖皮质激素、肝疾病单核吞噬细胞系统功能单核吞噬细胞系统功能清除促凝物质和抗凝物质的能力清除促凝物质和抗凝物质的能力促进促进DIC发生发生凝血与抗凝平衡紊乱凝血与抗凝平衡紊乱35二二.肝功能严重障碍肝功能严重障碍肝脏损伤肝脏损伤释放组织因子释放组织因子抗凝物质生成减少抗凝物质生成减少凝血因子激活凝血因子激活凝血因子合成、灭活减少凝血因子合成、灭活减少全身全身80%80%的巨噬细胞在肝脏（的巨噬细胞在肝脏（KupfferKupffer细胞）！细胞）！36三血液高凝状态三血液高凝状态妊娠妊娠血小板及凝血因子增多血小板及凝血因子增多抗凝及纤溶物质减少抗凝及纤溶物质减少胎盘纤溶抑制物增多胎盘纤溶抑制物增多酸中毒酸中毒血液凝固性增高血液凝固性增高内皮受损内皮受损肝素活性降低肝素活性降低凝血因子活性增高凝血因子活性增高血小板易聚集血小板易聚集37四四.微循环障碍微循环障碍休克晚期微循环休克晚期微循环39 用药不当：用药不当：6-6-氨基己酸、氨基己酸、PAMBAPAMBA大量使用大量使用 五、其它五、其它抑制纤溶抑制纤溶系统系统42第四节DIC时机体的 功能代谢变化43出血出血血栓血栓44 DICDICDICDIC患者出血部位分布（患者出血部位分布（患者出血部位分布（患者出血部位分布（%）部部位位 百百分分率率（%）部部位位 百分率（百分率（%）皮皮肤肤紫紫癜癜或或出出血血点点 63 63 咯咯血血 2424胃胃肠肠道道出出血血 50 50 粘粘膜膜出出血血 2020伤伤口口面面出出血血 46 46 阴阴道道出出血血 1010血血尿尿 32 32 鼻鼻出出血血 9 9血血肿肿 26 26 眼眼底底出血出血 7 7一一.凝血功能障碍凝血功能障碍出血出血 （最早、最常见）（最早、最常见）45一一.凝血功能障碍凝血功能障碍出血出血腹主动脉瘤手术后46DICDIC出血：出血：47DICDIC出血：出血：48DICDIC出血：出血：49一一.凝血功能障碍凝血功能障碍出血出血DIC出血的临床特点出血的临床特点：n广泛、多个部位出血；广泛、多个部位出血；n不能用原发疾病解释；不能用原发疾病解释；n出血比较突然；出血比较突然；n常规的止血药无效。常规的止血药无效。50一一.凝血功能障碍凝血功能障碍出血出血机制：机制：1.1.凝血物质被消耗凝血物质被消耗2.2.继发纤溶系统激活继发纤溶系统激活3.FDP3.FDP形成形成51FDP形成：nFbg A,B,XFbg A,B,X nFbn X,Y,D,E,Fbn X,Y,D,E,二聚体二聚体,多聚体多聚体3P3P试验试验D YD YD ED ED-D-二聚体检查二聚体检查52FDP检测:n3P 3P 试验（血浆鱼精蛋白副凝试验）试验（血浆鱼精蛋白副凝试验）正常：（正常：（-）DICDIC：（：（+）意义：检查意义：检查FDPFDP（特别是（特别是X X片段）的存在。片段）的存在。nD-D-二聚体检查二聚体检查：纤维蛋白（纤维蛋白（FbnFbn）水解产生）水解产生 反映反映继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进指标指标53二二.器官功能障碍器官功能障碍 微血栓形成微血栓形成器官缺血，缺氧器官缺血，缺氧组织坏死组织坏死 功能衰竭功能衰竭 （MODS MSOFMODS MSOF）DIC DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！54DICDIC时各组织器官栓塞发生率时各组织器官栓塞发生率组织器官组织器官血栓发生率血栓发生率%皮肤皮肤70脑脑60肺肺50肾肾50垂体后叶垂体后叶50肾上腺肾上腺30心脏心脏20肠系膜肠系膜2055席汉综合征席汉综合征 (Sheehan syndrome):(Sheehan syndrome):微血栓导致微血栓导致垂体垂体出血坏死产生的功能障碍。出血坏死产生的功能障碍。56沃沃-弗综合征弗综合征:微血栓导致微血栓导致肾上腺皮质肾上腺皮质出血坏死产生的出血坏死产生的肾上腺皮质功能障碍。肾上腺皮质功能障碍。Waterhouse-Friderichsen syndrome57 心肌中的微血栓心肌中的微血栓肝内微血栓肝内微血栓58 肾内微血栓肾内微血栓肺泡肺泡肺内微血栓肺内微血栓59箭头示：脑小血管内血栓箭头示：脑小血管内血栓60三三.休克休克为什么说休克和为什么说休克和DICDIC可互为因果，形成恶性循环可互为因果，形成恶性循环？61四四.贫血贫血微血管壁微血管壁纤维蛋白网纤维蛋白网血小板血栓血小板血栓62RBCRBC悬挂在纤维蛋白丝上（扫描电镜，左悬挂在纤维蛋白丝上（扫描电镜，左 20002000，右，右 52005200）63裂体细胞裂体细胞(schistocyte)(schistocyte)64微血管病性溶血性贫血机制：微血管病性溶血性贫血机制：1.1.红细胞被机械性破坏红细胞被机械性破坏 2.2.红细胞变形能力红细胞变形能力 65 因微血管发生病理变化而导致红细胞破裂引起因微血管发生病理变化而导致红细胞破裂引起的贫血，称为的贫血，称为微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血(microangiopathic(microangiopathic hemolytic anemia)hemolytic anemia)。外周血涂片中发现较多外周血涂片中发现较多裂体细胞裂体细胞（红细胞数红细胞数2%2%），），是诊断是诊断DICDIC的重要参考指标。（正常的重要参考指标。（正常0.2%0.2%）四四.贫血贫血66本章目的要求本章目的要求1.1.掌掌握握 DICDIC，微微血血管管病病性性溶溶血血性性贫贫血血的的概概念念及及英英语语词词汇汇；DICDIC的的发发病病机机制制，机机体体功功能能代代谢谢变变化化及及其其机机制。制。3.3.熟悉熟悉 影响影响DICDIC发生发展的因素，发生发展的因素，DICDIC的分期、分型。的分期、分型。4.4.了解了解 DICDIC的防治原则。的防治原则。68aaff激肽释放酶原激肽释放酶原激肽释放酶激肽释放酶激肽原激肽原 激肽激肽 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）FDPFDPC1 C1aC1 C1aC3 C3aC3 C3a凝血系统凝血系统激肽系统激肽系统纤溶系统纤溶系统补体系统补体系统凝血、纤溶、补体和激肽系统之间的关系凝血、纤溶、补体和激肽系统之间的关系纤溶酶原活纤溶酶原活 纤溶酶原纤溶酶原 化素原化素原 活化素活化素70FDP检测:n血浆鱼精蛋白副凝试验（血浆鱼精蛋白副凝试验（3P 3P 试验）试验）正常：（正常：（-）DICDIC：（：（+）意义：检查意义：检查FDP XFDP X片段的存在。片段的存在。nD-D-二聚体检查二聚体检查：FbnFbn水解产生水解产生 反映反映继发性继发性纤溶亢进纤溶亢进指标指标纤溶酶纤溶酶纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）纤维蛋白单体可溶性复合物纤维蛋白单体可溶性复合物(FM-X)(FM-X)凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体 (FM)(FM)硫酸鱼精蛋白硫酸鱼精蛋白自我聚合自我聚合沉淀沉淀 FMFMX XFDPFDP（X X、Y Y、D D、E E）血浆鱼精蛋白副凝实验原理血浆鱼精蛋白副凝实验原理71