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第三章第三章 水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱（Disturbances of body water and electrolyte metabolism）水钠代谢紊乱（脱水）水钠代谢紊乱（脱水）水肿（自学为主）水肿（自学为主）钾代谢紊乱钾代谢紊乱学习要点：学习要点：水钠代水钠代谢障碍谢障碍 第一节第一节 水钠代谢障碍水钠代谢障碍一、正常水、钠代谢一、正常水、钠代谢细胞内液：分布在细胞内的液体细胞内液：分布在细胞内的液体组织间液：细胞周围的液体组织间液：细胞周围的液体细胞外液：组织间液细胞外液：组织间液+血浆血浆内环境：内环境：细胞内环境细胞内环境-细胞外液细胞外液水钠代水钠代谢障碍谢障碍（一）体液的容量和分布（一）体液的容量和分布固体固体(40%)(40%)液体液体(60%)(60%)细胞内液细胞内液(40%)(40%)细胞外液细胞外液(20%)(20%)血浆血浆(5%)(5%)组织间液组织间液(13%)(13%)跨细胞液跨细胞液(2%)(2%)体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异。体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异。体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异。体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异。水钠代水钠代谢障碍谢障碍 (二二)生理功能生理功能 水的生理功能：水的生理功能：1.1.促进物质代谢促进物质代谢 2.2.运输物质运输物质3.3.调节体温调节体温4.4.润滑作用润滑作用5.5.结合水的功能结合水的功能v 维持体液的渗透压和酸碱平衡维持体液的渗透压和酸碱平衡v 参与细胞动作电位的形成参与细胞动作电位的形成钠的生理功能：钠的生理功能：水钠代水钠代谢障碍谢障碍 (三三)水平衡水平衡1.1.来源来源饮水饮水 1000 10001500ml1500ml食物水食物水 700ml 700ml 900ml代谢水代谢水 300ml 300ml2.2.去路去路消化道消化道 150ml150ml皮肤皮肤 500ml 500ml呼吸道呼吸道 350ml 350ml肾肾 1000 10001500ml1500ml 合计：合计：200020002500ml2500ml水钠代水钠代谢障碍谢障碍 50%在在 ECF 可交换钠（可交换钠（60%）总体钠总体钠 10%在在ICF 不可交换钠（不可交换钠（40%）（骨）（骨）摄钠摄钠 血钠血钠 经肾排出经肾排出（98%）少量经汗、粪排出少量经汗、粪排出（四）鈉平衡（四）鈉平衡多摄多排多摄多排多摄多排多摄多排不摄不排不摄不排不摄不排不摄不排少摄少排少摄少排少摄少排少摄少排水钠代水钠代谢障碍谢障碍130150mmol/L水与钠代谢的调节水与钠代谢的调节(Regulation of water and sodium metabolism)1.渴感渴感(thirst)渴中枢渴中枢ECF渗透压渗透压 血容量血容量 水钠代水钠代谢障碍谢障碍FF2.激素对体液平衡的调节激素对体液平衡的调节激素激素释放释放原因原因作用部位作用部位功能功能 ADH ADH ADH ADH 醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮心房肽心房肽心房肽心房肽垂体垂体血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压 血容量血容量远曲小管远曲小管重吸收水重吸收水肾上腺肾上腺皮质皮质 血容量血容量血容量血容量 血钠血钠,血钾血钾远曲小管远曲小管重吸收钠重吸收钠排钾排钾心房肌心房肌血容量血容量血钠血钠近曲小管近曲小管抑制钠抑制钠重吸收重吸收水钠代水钠代谢障碍谢障碍（1 1）抗）抗利尿激素利尿激素(antidiuretic hormone,ADH(antidiuretic hormone,ADH)ECF渗渗透压透压有效循有效循环血量环血量渗透压渗透压感受器感受器ADH肾肾重吸重吸收水收水ECF量量渗透压渗透压容量感受器容量感受器水钠代水钠代谢障碍谢障碍ADH作用机制作用机制小管液小管液小管液小管液血液血液血液血液A AD DH HA AD DH HV V2 2R RA AC CHH2 2OOATPATPcAMPcAMP蛋白激酶蛋白激酶蛋白激酶蛋白激酶磷酸蛋白磷酸蛋白磷酸蛋白磷酸蛋白AQPAQP水钠代水钠代谢障碍谢障碍（2 2）醛固酮）醛固酮(aldosterone)(aldosterone)有效循有效循环血量环血量醛固酮醛固酮肾重吸收肾重吸收Na+H2OECF量量低血低血Na+高血高血K+（3 3）心房肽）心房肽(atriopeptin)(atriopeptin)血容量血容量心房肽心房肽抑制近曲小管钠抑制近曲小管钠重吸收重吸收；抗醛固抗醛固酮、抗血管紧张酮、抗血管紧张素的缩血管作用素的缩血管作用ECF量量高血高血Na+血管紧张素血管紧张素（4 4）水通道蛋白）水通道蛋白 (Aquaporins,AQP)概念：概念：是一组构成水通道与水通透性是一组构成水通道与水通透性有关的细胞膜转运蛋白。有关的细胞膜转运蛋白。水钠代水钠代谢障碍谢障碍分类：分类：1.对水有选择性对水有选择性AQP0-晶状体晶状体AQP1-红细胞红细胞AQP2-集合管集合管AQP4-脑脑AQP5-泪腺、颌下腺泪腺、颌下腺AQP6-AQP8-胰腺、结肠胰腺、结肠2.2.小分子共同通道小分子共同通道AQP3-集合管集合管AQP7-肾脏和脂肪细胞肾脏和脂肪细胞AQP9-肝脏和白细胞肝脏和白细胞(五五)钠、水失衡钠、水失衡 血血 浆浆体体液液外外环环境境 细细 胞胞 内内 液液细胞外液细胞外液组织间液组织间液肾功能异常肾功能异常水钠代水钠代谢障碍谢障碍二、水钠代谢障碍的分类二、水钠代谢障碍的分类 （一）依体液的渗透压分类（一）依体液的渗透压分类1.低渗透性脱水低渗透性脱水2.高渗透性脱水高渗透性脱水3.等渗透性脱水等渗透性脱水4.低渗透性水过多（水中毒）低渗透性水过多（水中毒）5.高渗透性水过多（盐中毒）高渗透性水过多（盐中毒）6.等渗透性水过多（水肿）等渗透性水过多（水肿）水钠代水钠代谢障碍谢障碍正正常血浆渗透压常血浆渗透压280310mmol/L（二）依血钠的浓度和体液容量分类（二）依血钠的浓度和体液容量分类1.低钠血症低钠血症（1）低容量性低钠血症）低容量性低钠血症（2）高容量性低钠血症）高容量性低钠血症（3）等容量性低钠血症）等容量性低钠血症2.高钠血症高钠血症（1）低容量性高钠血症）低容量性高钠血症（2）高容量性高钠血症）高容量性高钠血症（3）等容量性高钠血症）等容量性高钠血症水钠代水钠代谢障碍谢障碍 三、低钠血症三、低钠血症（一）低容量性低钠血症（一）低容量性低钠血症又称低渗性脱水（又称低渗性脱水（hypotonicde hydrationhypotonicde hydration）概概 念念 1.1.失钠失水失钠失水 2.2.血钠浓度血钠浓度130mmol/L130mmol/L 3.3.血浆渗透压血浆渗透压280mmol/L280mmol/L 4.4.伴细胞外液量明显减少伴细胞外液量明显减少低渗性脱水低渗性脱水 原因和机制原因和机制 体液体液丢失过多丢失过多 +补水补水 v 经肾丢失经肾丢失(renal losses)v 肾外丢失：肾外丢失：胃肠道丢失胃肠道丢失(gastrointestinal losses)皮肤丢失皮肤丢失(skin losses)液体积聚在第三间隙液体积聚在第三间隙 (accumulate in third interspace)低渗性脱水低渗性脱水 1.1.经肾丢失经肾丢失 水肿水肿 肾上腺皮质功能肾上腺皮质功能 肾实质性疾病肾实质性疾病 利尿剂利尿剂 醛固酮醛固酮 渗透性利尿或间质破坏渗透性利尿或间质破坏 肾小管对钠重吸收肾小管对钠重吸收 肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒 肾排钠肾排钠 水水 失钠失水失钠失水低渗性脱水低渗性脱水原因与机制：原因与机制：对机体的影响对机体的影响 特征：特征：1.细胞外液丢失为主细胞外液丢失为主2.血浆渗透压降低血浆渗透压降低3.失水征明显失水征明显4.尿钠变化尿钠变化早期多尿早期多尿晚期少尿晚期少尿经肾失钠经肾失钠尿钠尿钠肾外因素所致肾外因素所致尿钠尿钠皮肤弹性下降、皮肤弹性下降、眼窝及囟门凹陷眼窝及囟门凹陷低渗性脱水低渗性脱水易发生休克易发生休克0无口渴感无口渴感 失钠失水失钠失水 无口渴无口渴 细胞外液渗透压细胞外液渗透压尿量不尿量不 脱水征象脱水征象细胞间液细胞间液水入细胞水入细胞脑细胞水肿脑细胞水肿 血容量血容量易休克易休克 RAAS ADH 尿量尿量 尿钠尿钠 防治的病理生理基础防治的病理生理基础 v轻、中度补生理盐水轻、中度补生理盐水 (机体排水量大于排机体排水量大于排Na+量量)v重度补重度补少量少量高渗盐水高渗盐水 (减轻细胞水肿减轻细胞水肿)原则：原则：1.1.病因治疗病因治疗 2.2.适当补液适当补液-原则补等原则补等渗液渗液低渗性脱水低渗性脱水四、高钠血症四、高钠血症 (一一)低容量性高钠血症低容量性高钠血症又称高渗性脱水（又称高渗性脱水（hypertonic dehydrationhypertonic dehydration）概概 念念 1.1.失水失钠失水失钠 2.2.血钠浓度血钠浓度150mmol/L150mmol/L 3.3.血浆渗透压血浆渗透压310mmol/L310mmol/L 4.4.细胞内、外液均减少细胞内、外液均减少高渗性脱水高渗性脱水 原原 因因 和和 机机 制制(一一)饮水不足饮水不足 1.沙漠迷路沙漠迷路 2.吞咽困难吞咽困难 3.口渴中枢受损口渴中枢受损 4.木僵状态木僵状态水摄入水摄入 (皮肤、呼吸道水丢失皮肤、呼吸道水丢失)失水失水失钠失钠 高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水(二二)失水过多失水过多1.1.经呼吸道失水经呼吸道失水-过度通气过度通气:2.2.经皮肤失水经皮肤失水-发热、甲亢，大汗。发热、甲亢，大汗。3.3.经肾脏失水经肾脏失水-尿崩症、尿崩症、渗透性利尿渗透性利尿4.4.经胃肠道经胃肠道-呕吐、腹泻呕吐、腹泻癔病癔病,代酸代酸,脑炎等脑炎等 注注:血钠血钠浓度增高浓度增高,但体内但体内总钠总钠量可能量可能是减少的。是减少的。对机体的影响对机体的影响（临床表现）（临床表现）特征：细胞内液丢失为主特征：细胞内液丢失为主 1.1.口渴口渴 2.2.细胞内液减少细胞内液减少 外液减少外液减少 3.3.可引起可引起CNSCNS功能紊乱功能紊乱 4.4.小儿脱水热小儿脱水热高渗性脱水高渗性脱水失水失钠失水失钠细胞外液渗透压细胞外液渗透压口渴中枢口渴中枢口渴口渴 渗透压感受器渗透压感受器 饮水饮水 ADH ADH 肾小管对水重吸收肾小管对水重吸收 尿量尿量，尿比重，尿比重细胞内液向细胞内液向细胞外转移细胞外转移高渗性脱水高渗性脱水 细胞内液减少细胞内液减少醛固酮不醛固酮不尿钠不少尿钠不少 脑细胞脱水脑细胞脱水中枢神经系统功能紊乱中枢神经系统功能紊乱 脑体积脑体积 颅骨与脑皮质间血管张力颅骨与脑皮质间血管张力 脑出血脑出血细胞内液向细胞内液向细胞外转移细胞外转移高渗性脱水高渗性脱水 脱水热脱水热-主要见于婴幼儿主要见于婴幼儿1.严重脱水严重脱水循环血量循环血量交感神经交感神经RAS 血管收缩血管收缩散热障碍散热障碍2.脑细胞脱水脑细胞脱水体温调节中枢热敏神经元功体温调节中枢热敏神经元功能能体温调定点体温调定点体温体温高渗性脱水高渗性脱水 防治的病理生理基础防治的病理生理基础 v 防治原发病防治原发病v 及时补水及时补水v 适当补钾适当补钾高渗性脱水高渗性脱水 (三三)等渗性脱水等渗性脱水（isotonic dehydrationisotonic dehydration）概概 念念 1.1.失水失水失钠失钠(等渗液体的丢失等渗液体的丢失)2.2.血钠浓度血钠浓度130130150mmol/L150mmol/L 3.3.血浆渗透压血浆渗透压280280310mmol/L310mmol/L 4.4.细胞外液减少细胞外液减少等渗性脱水等渗性脱水 原原 因因 和和 机机 制制 等渗液体的丢失在短期内为等渗性脱水等渗液体的丢失在短期内为等渗性脱水1.小肠液、胆汁、胰液的丢失小肠液、胆汁、胰液的丢失2.大量胸、腹水大量胸、腹水3.大面积烧伤大面积烧伤等渗性脱水等渗性脱水 对机体的影响对机体的影响（临床表现）（临床表现）以丢失细胞外液为主以丢失细胞外液为主临床表现类似低渗性脱水，但较轻。临床表现类似低渗性脱水，但较轻。等渗性脱水等渗性脱水影响影响ECF丢失丢失 血容量血容量ADHADH 醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮 钠水钠水钠水钠水重吸收重吸收重吸收重吸收 转归转归等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水 未及时处理未及时处理低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水补水过多补水过多等渗性脱水等渗性脱水脱水间的相互关系脱水间的相互关系等渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水只补水只补水只补水只补水不处理不处理不处理不处理大汗大汗大汗大汗腹泻腹泻腹泻腹泻 三类脱水比较表三类脱水比较表原因与机制原因与机制血血钠钠(mmol/L)血浆渗透压血浆渗透压失液部位失液部位口渴口渴脱水征脱水征外周衰竭外周衰竭血压血压尿量尿量治疗治疗失水失钠失水失钠130280C外液外液早期无早期无明显明显易发生易发生正常正常减少减少等渗性溶液等渗性溶液失水失钠失水失钠150280C内液内液外液外液早期有早期有轻症无轻症无早期不明显早期不明显减少减少低渗性溶液低渗性溶液失水失水=失钠失钠130150280310C外液外液有有有有早期不明显早期不明显减少减少2/3等渗溶液等渗溶液 低渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水 五、水肿（五、水肿（edema）-自学自学思考题一：思考题一：1.水肿又称水中毒吗？水肿又称水中毒吗？2.病人主诉心悸、气短；病人主诉心悸、气短；并伴有明显的。并伴有明显的。双下肢水肿，晨起减轻双下肢水肿，晨起减轻-。（1）试解释水肿可能的原因与机制）试解释水肿可能的原因与机制（2）为什么下肢水肿晨起会减轻？）为什么下肢水肿晨起会减轻？5岁男孩岁男孩,脓血便脓血便8天天,高热高热3天天,食少食少,多饮多尿多饮多尿,近两天乏力近两天乏力,呼吸困难呼吸困难2小时小时入院入院,神志不清神志不清,口唇发绀口唇发绀,腹膨隆腹膨隆,肠鸣音肠鸣音消失消失,四肢呈弛缓性瘫痪。四肢呈弛缓性瘫痪。化验结果：化验结果：血钠：血钠：140mmol/L,血钾：血钾：2.31mmol/L,血氯：血氯：97mmol/L。病例病例1 1治疗经过治疗经过:除补液与抗炎外除补液与抗炎外,静脉输静脉输 0.3%KCl,6h 0.3%KCl,6h 呼吸困难缓解呼吸困难缓解,10h,10h 四肢瘫痪消失四肢瘫痪消失,神志转神志转清。此时血钾清。此时血钾 3.5mmol/L,3.5mmol/L,继续继续补钾补钾5 5天天,痊愈出院。痊愈出院。问题问题:1.患儿体内主要的病理生理过程是什么患儿体内主要的病理生理过程是什么?机制机制?机体机体是否缺钾是否缺钾?2.为何出现为何出现乏力乏力,腹膨隆腹膨隆,肠鸣音消失肠鸣音消失,四四肢呈弛缓性瘫痪等临床表现肢呈弛缓性瘫痪等临床表现?3.为什么补钾要补为什么补钾要补5天天,补快点行不行补快点行不行?为为什么什么?一、钾的正常代谢一、钾的正常代谢食物食物食物食物ECFICF血钾血钾血钾血钾3.5-5.53.5-5.5mmol/Lmmol/L钾钾钾钾 160 160mmol/Lmmol/LK+K+体钾体钾体钾体钾90%90%体钾体钾体钾体钾肾肾肾肾消化道消化道多摄多排多摄多排多摄多排多摄多排少摄少排少摄少排少摄少排少摄少排不摄也排不摄也排不摄也排不摄也排 第二节第二节 钾代谢紊乱钾代谢紊乱钾平衡的调节钾平衡的调节：1.1.钾跨细胞转移钾跨细胞转移 -泵泵-漏机制漏机制 细胞内、外钾浓度细胞内、外钾浓度 酸碱平衡状态酸碱平衡状态 激素：胰岛素、儿茶酚胺激素：胰岛素、儿茶酚胺 渗透压渗透压 运动运动 机体总钾量机体总钾量 逆浓度差逆浓度差顺浓度差顺浓度差2.2.肾脏排钾的调节肾脏排钾的调节 细胞外液的钾浓度细胞外液的钾浓度 醛固酮醛固酮 远曲小管的原尿流速远曲小管的原尿流速 酸碱平衡状态酸碱平衡状态 -细胞外液细胞外液pHpH 3.3.结肠的排钾功能结肠的排钾功能 4.4.汗液汗液醛固酮调控醛固酮调控钾的生理功能钾的生理功能1.维持新陈代谢维持新陈代谢K+K+酶酶氨基酸氨基酸蛋白质蛋白质2.维持静息电位维持静息电位K+3.参与渗透压和酸碱平衡的调节参与渗透压和酸碱平衡的调节 二、钾代谢障碍二、钾代谢障碍 （一）低钾血症和缺钾（一）低钾血症和缺钾（hypokalemia,potassium deficiency）概概 念念低钾低钾:血清钾浓度血清钾浓度 3.5mmol/L 3.5mmol/L。缺钾缺钾:细胞内和机体总钾量的缺失。细胞内和机体总钾量的缺失。低钾低钾低钾低钾原因和机制原因和机制1.细胞内外分布异常细胞内外分布异常 （1）碱中毒）碱中毒888（2）某些药物）某些药物（3）某些毒物）某些毒物（4）低钾性周期性麻痹）低钾性周期性麻痹 胰岛素胰岛素过量使用过量使用受体激活性剂受体激活性剂低钾低钾低钾低钾泵泵泵泵K+Na+b-b-b-b-ad Rad R+K+Na+阻止钾阻止钾通道通道888 碱中毒碱中毒(alkalosis)H+H+K+血血K+低钾血症低钾血症(hypokalemia)2.摄入不足摄入不足 2030mmol/d钾来源减少钾来源减少不吃也排不吃也排Hypokalemia(1)(1)肾丢钾肾丢钾 排钾利尿剂使用排钾利尿剂使用 肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒 盐皮质激素过多盐皮质激素过多 镁缺失镁缺失 碱中毒碱中毒 3.丧失过多（主要原因）丧失过多（主要原因）低钾低钾低钾低钾远曲小管原尿流速快；远曲小管原尿流速快；继发醛固酮继发醛固酮；低低氯促促钾排出。排出。H+-Na+交换交换K+-Na+交换交换Na+-K+-ATP酶酶 肌肌细胞胞内内K+髓袢升支重吸收髓袢升支重吸收K+血血K+(2)肾外途径肾外途径-消化道丢钾消化道丢钾 呕吐、腹泻呕吐、腹泻 消化液丢失消化液丢失 肠丢钾肠丢钾血钾血钾 钾摄入钾摄入 细胞外液细胞外液 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 K K+入入细胞细胞 RAAS 肾排钾肾排钾(3)经皮肤经皮肤-大汗大汗低钾低钾低钾低钾 对机体的影响对机体的影响 （一）（一）心脏心脏1.表现表现（1）各种快速型心律失常；）各种快速型心律失常；（2）增加洋地黄毒性。）增加洋地黄毒性。2.机制：心肌细胞膜对机制：心肌细胞膜对K+通透性通透性低钾低钾低钾低钾 3.心肌电生理变化：心肌电生理变化：兴奋性兴奋性:传导性传导性:自律性自律性:收缩性收缩性或或:Em-Et距离距离4期自动除极期自动除极Na+内流加速内流加速平台期钙内流平台期钙内流 收缩性收缩性缺钾缺钾 细胞代谢障碍细胞代谢障碍收缩性收缩性低钾低钾低钾低钾心肌兴奋性心肌兴奋性0 01 12 23 34 4+30+30 0 0-30-30-60 -60 -90-90KK+不应期短不应期短超常期长超常期长低钾低钾低钾低钾快反应自律细胞快反应自律细胞正常自律性正常自律性 4期自动除极取期自动除极取决决 于于净内向电流净内向电流的逐渐增大的逐渐增大KK+NaNa+30+30 0 0-30-30-60-60 -90-904 4低钾低钾低钾低钾4 4低血钾低血钾钾外流钾外流净内向电流净内向电流KK+NaNa+快反应自律细胞快反应自律细胞自律性自律性:+30+30 0 0-30-30-60 -60 -90-90异位节律异位节律低钾低钾低钾低钾复极延缓复极延缓T波低平波低平,出现出现U波波传导性传导性P-R间期延长，间期延长，QRS波增宽波增宽自律性自律性 心率增快、异位节律心率增快、异位节律4.心电图的变化心电图的变化低钾低钾低钾低钾PQ RS TQS R TU 正常正常低钾血症低钾血症 心电图心电图低钾低钾低钾低钾（二）神经肌肉（二）神经肌肉血钾血钾血钾血钾 钾外流钾外流钾外流钾外流 EmEmEmEm负值负值负值负值 与与与与EtEtEtEt距离距离距离距离兴奋性兴奋性兴奋性兴奋性 表现表现表现表现骨骼肌骨骼肌:肌肉无力；四肢软瘫；肌肉无力；四肢软瘫；腱反射腱反射;呼吸肌麻痹。呼吸肌麻痹。平滑肌平滑肌:消化道：腹胀、麻痹性肠梗阻消化道：腹胀、麻痹性肠梗阻 泌尿系泌尿系-血管血管-低钾低钾低钾低钾机制机制机制机制超极化阻滞超极化阻滞2.2.肌肉松弛机制肌肉松弛机制肌肉松弛机制肌肉松弛机制K+EtEtEmEm超极化阻滞超极化阻滞超极化阻滞超极化阻滞 低钾低钾低钾低钾低血钾低血钾兴奋性兴奋性 (三三)细胞代谢细胞代谢1.1.骨骼肌骨骼肌-横纹肌损伤或坏死横纹肌损伤或坏死（1 1）表现：血清肌酸磷酸激酶）表现：血清肌酸磷酸激酶（2 2）诱因：剧烈肌肉活动）诱因：剧烈肌肉活动（3 3）机制）机制:缺钾缺钾+运动运动舒血管反应丧失舒血管反应丧失肌肉缺血肌肉缺血 糖原合成糖原合成 能源储备能源储备 Na+-K+泵活性泵活性细胞内细胞内NaNa+低钾低钾低钾低钾2.肾损害肾损害 长期长期低钾血症或缺钾低钾血症或缺钾 髓质集合管受损髓质集合管受损 尿浓缩功能障碍尿浓缩功能障碍 多尿多尿ADH介导介导的的cAMP 低钾低钾低钾低钾3.酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 低钾血症低钾血症 细胞外细胞外H+入细胞内入细胞内 肾脏排肾脏排H+碱中毒碱中毒 反常性酸性尿反常性酸性尿Na+-K+交换交换H+-Na+交换交换低钾低钾低钾低钾F 防治原则防治原则 防治原发病防治原发病补钾补钾方式方式：口服口服静脉滴注静脉滴注原则原则：四不宜四不宜过多过多(40-120mmol/D)过快过快(10-20mmol/h)过浓过浓(5.5mmol/L高钾高钾高钾高钾F 原因和机制原因和机制 分析原则？分析原则？肾肾肾肾消化道消化道食物食物食物食物体钾体钾体钾体钾ECFICF血钾血钾血钾血钾3.5-5.53.5-5.5mmol/Lmmol/L钾钾钾钾 160 160mmol/Lmmol/LK+K+体钾体钾体钾体钾90%90%多摄多排多摄多排多摄多排多摄多排少摄少排少摄少排少摄少排少摄少排不摄也排不摄也排不摄也排不摄也排您能分析出高钾血症的基本原因吗？您能分析出高钾血症的基本原因吗？高钾高钾高钾高钾肾肾肾肾ECFICF血钾血钾血钾血钾 消化道消化道食物食物食物食物K+K+您能分析出高钾血症的基本原因吗？您能分析出高钾血症的基本原因吗？高钾高钾高钾高钾 原因和机制原因和机制（一）（一）肾排钾障碍（主要原因）肾排钾障碍（主要原因）1.GFR1.GFR显著显著 (1)(1)急、慢性肾功能衰竭急、慢性肾功能衰竭 (2)(2)效循环血量效循环血量 2.2.肾小管泌钾受阻肾小管泌钾受阻 -醛固酮活性醛固酮活性高钾高钾高钾高钾（二）跨膜分布异常（二）跨膜分布异常 1.酸中毒酸中毒 2.高血糖合并胰岛素不足。高血糖合并胰岛素不足。3.某些药物：某些药物：洋地黄中毒。洋地黄中毒。4.4.高钾性周期性麻痹高钾性周期性麻痹高钾高钾高钾高钾（三）摄钾过多（三）摄钾过多：（四）假性高钾血症（四）假性高钾血症：静脉补钾过静脉补钾过多或过快多或过快高钾高钾高钾高钾兴奋性先兴奋性先后后 传导性传导性 自律性自律性 收缩性收缩性1.1.表现表现表现表现心律失常；室颤；心律失常；室颤；心缩性心缩性；心脏停搏等。心脏停搏等。对机体的影响对机体的影响(一一)心脏心脏 2.电生理变化电生理变化：高钾高钾高钾高钾心肌兴奋性先心肌兴奋性先后后+30+30 0 0-30-30-60-60 -90-900 01 12 23 34 4正常正常低血钾低血钾高血钾高血钾动作电位动作电位特点特点：0 期幅度速度期幅度速度 2 期稍延长期稍延长 3 期快而短期快而短 （不应期短）（不应期短）高钾高钾高钾高钾兴奋性先兴奋性先后后:传导性传导性:自律性自律性:收缩性收缩性:Em-Et距离过距离过钠通道失活钠通道失活0期除极速度和幅度期除极速度和幅度4期自动除极净内向电流延缓期自动除极净内向电流延缓平台期钙内流受阻平台期钙内流受阻3.机制机制：高钾高钾高钾高钾（1）T波高尖波高尖（2）P波和波和QRS波振幅波振幅、间期增、间期增 宽、宽、S波增深波增深（3）各种心律失常）各种心律失常窦性心动过缓窦性心动过缓传导阻滞传导阻滞室颤室颤4.心电图变化：心电图变化：高钾高钾高钾高钾10 98753.53.02.5血钾浓度血钾浓度(mmol/L)normalhyperkalemiahypokalemia4.心电图比较：心电图比较：(二二)神经肌肉（同心肌细胞）神经肌肉（同心肌细胞）1.早期表现早期表现:手足感觉异常手足感觉异常,疼痛疼痛,肌肉震颤。肌肉震颤。机制：血机制：血K K+细胞内外细胞内外K K+浓度差浓度差 Em Em负负值值Em-EtEm-Et距离距离兴奋性兴奋性 2.晚期表现晚期表现:四肢无力四肢无力,迟缓性瘫痪。迟缓性瘫痪。机制：血机制：血K K+细胞内外细胞内外K K+浓度差浓度差EmEm过小过小钠通道失活钠通道失活除极化阻滞除极化阻滞高钾高钾高钾高钾 （三）酸碱平衡（三）酸碱平衡 高钾血症高钾血症 细胞内细胞内H+入细胞外入细胞外 肾脏排肾脏排H+酸中毒酸中毒 反常性碱性尿反常性碱性尿高钾高钾高钾高钾防治原则防治原则1.防治原发病防治原发病高钾高钾高钾高钾2.对抗、清除钾的原则对抗、清除钾的原则v 减少血钾来源减少血钾来源v 促进钾移入细胞促进钾移入细胞v 对抗钾的毒性对抗钾的毒性v 加速排钾加速排钾胰岛素、胰岛素、葡萄糖葡萄糖Na+Ca2+溶液溶液透透 析析口服阳离子交换树脂口服阳离子交换树脂下次课教学内容下次课教学内容酸碱平衡紊乱：酸碱平衡紊乱：第一节、酸碱平衡的调节第一节、酸碱平衡的调节第二节、酸碱平衡紊乱的分类第二节、酸碱平衡紊乱的分类 常用检测指标：常用检测指标：（概念、正常值、意义）（概念、正常值、意义）第三节、单纯性酸碱平衡紊乱第三节、单纯性酸碱平衡紊乱
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