病理生理学-心力衰竭课件

心脏功能的生理基础心脏功能的生理基础心排血量心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率心室收缩运动的协调性心脏机械结构的完整性动脉灌注不足心脏能力减损CO静脉静脉淤血淤血由于心脏工作能力减损，心排血量降低，由于心脏工作能力减损，心排血量降低，静脉系统静脉系统淤血及淤血及动脉系统动脉系统灌注不足的一组心脏循环症候群。灌注不足的一组心脏循环症候群。心力衰竭的概念心力衰竭的概念心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭(Heart failure)Heart failure)Heart failure)Heart failure)：在各种致病因素的：在各种致病因素的：在各种致病因素的：在各种致病因素的作用下，心脏收缩（或）和舒张功能发生障碍，作用下，心脏收缩（或）和舒张功能发生障碍，作用下，心脏收缩（或）和舒张功能发生障碍，作用下，心脏收缩（或）和舒张功能发生障碍，以至于心输出量绝对或相对减少，不能满足机体以至于心输出量绝对或相对减少，不能满足机体以至于心输出量绝对或相对减少，不能满足机体以至于心输出量绝对或相对减少，不能满足机体功能代谢需要的病理过程。又称功能代谢需要的病理过程。又称功能代谢需要的病理过程。又称功能代谢需要的病理过程。又称泵衰竭。泵衰竭。泵衰竭。泵衰竭。各种致病因素各种致病因素 心脏收缩舒张心脏收缩舒张功能障碍功能障碍 心输出量降低心输出量降低 机体需要不能满足机体需要不能满足 4其他概念：1充血性心力衰竭充血性心力衰竭 当心衰呈慢性经过时，往当心衰呈慢性经过时，往当心衰呈慢性经过时，往当心衰呈慢性经过时，往往伴有血容量及组织间液增多和静脉系统淤血，往伴有血容量及组织间液增多和静脉系统淤血，往伴有血容量及组织间液增多和静脉系统淤血，往伴有血容量及组织间液增多和静脉系统淤血，并出现水肿并出现水肿并出现水肿并出现水肿。心输出量心输出量心输出量心输出量静脉回流受阻静脉回流受阻静脉回流受阻静脉回流受阻充血（淤血）充血（淤血）充血（淤血）充血（淤血）组织间液组织间液组织间液组织间液 肾血流肾血流肾血流肾血流激活激活激活激活RAASRAASRAASRAAS钠水潴留钠水潴留钠水潴留钠水潴留血容量血容量血容量血容量 水肿水肿水肿水肿2 2心功能不全心功能不全 与心衰无本质区别，只是程度的与心衰无本质区别，只是程度的与心衰无本质区别，只是程度的与心衰无本质区别，只是程度的不同，临床上二者通用。心衰一般指心功不全晚不同，临床上二者通用。心衰一般指心功不全晚不同，临床上二者通用。心衰一般指心功不全晚不同，临床上二者通用。心衰一般指心功不全晚期，有明显的临床症状和体证，而心功不全包括期，有明显的临床症状和体证，而心功不全包括期，有明显的临床症状和体证，而心功不全包括期，有明显的临床症状和体证，而心功不全包括从代偿到失代偿的全过程。从代偿到失代偿的全过程。从代偿到失代偿的全过程。从代偿到失代偿的全过程。5心力衰竭的病因、诱因和分类心力衰竭的病因、诱因和分类一、心力衰竭的病因一、心力衰竭的病因（一）（一）原发性心肌舒缩功能障碍原发性心肌舒缩功能障碍1 1、心肌损害、心肌损害 ：心肌炎、心肌梗死、心肌病心肌炎、心肌梗死、心肌病 心肌中毒、心肌纤维化、心肌中毒、心肌纤维化、克山病等克山病等 2 2、代谢障碍：、代谢障碍：VitVit B1 B1缺乏、缺血、缺氧缺乏、缺血、缺氧6（二）心脏负荷过重（二）心脏负荷过重 1 1 1 1、压力负荷过重：、压力负荷过重：、压力负荷过重：、压力负荷过重：高血压、主动脉狭窄高血压、主动脉狭窄高血压、主动脉狭窄高血压、主动脉狭窄 肺栓塞、肺动脉高压肺栓塞、肺动脉高压肺栓塞、肺动脉高压肺栓塞、肺动脉高压2 2 2 2、容量负荷过重：、容量负荷过重：、容量负荷过重：、容量负荷过重：动脉瓣膜关闭不全、室缺动脉瓣膜关闭不全、室缺动脉瓣膜关闭不全、室缺动脉瓣膜关闭不全、室缺 动动动动-静脉瘘、甲亢、贫血静脉瘘、甲亢、贫血静脉瘘、甲亢、贫血静脉瘘、甲亢、贫血（三）心室充盈受限：（三）心室充盈受限：心包积血、积液，心包缩窄心包积血、积液，心包缩窄心包积血、积液，心包缩窄心包积血、积液，心包缩窄（四）严重心律失常：（四）严重心律失常：重度心动过缓、心室颤动重度心动过缓、心室颤动重度心动过缓、心室颤动重度心动过缓、心室颤动o诱因诱因(inducement factors)基本病因为基础，某些因素为诱因诱发心力衰竭基本病因为基础，某些因素为诱因诱发心力衰竭基本病因为基础，某些因素为诱因诱发心力衰竭基本病因为基础，某些因素为诱因诱发心力衰竭 全身感染全身感染 酸碱平衡及酸碱平衡及电解质代谢电解质代谢紊乱紊乱 心律失常心律失常心律失常心律失常 妊娠与分娩妊娠与分娩妊娠与分娩妊娠与分娩 劳累 紧张 激动 贫血 甲亢 .常常 见见 诱诱 因因二、心力衰竭的常见诱因二、心力衰竭的常见诱因8（一）（一）全身感染全身感染感感 染染发热发热交感神经交感神经兴奋兴奋代谢率代谢率心率心率心肌耗氧心肌耗氧量量心脏舒心脏舒张期张期心肌供血供氧心肌供血供氧内毒素内毒素心肌收心肌收缩性缩性呼吸道感染呼吸道感染右心负荷右心负荷心脏负荷心脏负荷心功能不全心功能不全9（二）酸碱平衡及电解质代谢稳乱（二）酸碱平衡及电解质代谢稳乱1 1酸中毒酸中毒 ：pp酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒时时时时H H H H+竞竞竞竞争争争争性性性性抑抑抑抑制制制制CaCaCaCa2+2+2+2+与与与与心心心心肌肌肌肌肌肌肌肌钙钙钙钙蛋蛋蛋蛋白白白白结结结结合合合合，抑抑抑抑制制制制CaCaCaCa2+2+2+2+内流和肌浆网对内流和肌浆网对内流和肌浆网对内流和肌浆网对CaCaCaCa2+2+2+2+的释放，使心肌收缩力减弱。的释放，使心肌收缩力减弱。的释放，使心肌收缩力减弱。的释放，使心肌收缩力减弱。ppH H H H+抑制肌球蛋白抑制肌球蛋白抑制肌球蛋白抑制肌球蛋白ATPATPATPATP酶活性使心肌收缩功能障碍。酶活性使心肌收缩功能障碍。酶活性使心肌收缩功能障碍。酶活性使心肌收缩功能障碍。pp使使使使毛毛毛毛细细细细血血血血管管管管括括括括约约约约肌肌肌肌松松松松弛弛弛弛，而而而而小小小小静静静静脉脉脉脉张张张张力力力力不不不不变变变变，导导导导致致致致微微微微循循循循环出现灌多流少，回心血量减少，心输出量下降。环出现灌多流少，回心血量减少，心输出量下降。环出现灌多流少，回心血量减少，心输出量下降。环出现灌多流少，回心血量减少，心输出量下降。102 2高钾血症高钾血症pp酸中毒并发血钾升高酸中毒并发血钾升高酸中毒并发血钾升高酸中毒并发血钾升高心肌动作电位复极化期心肌动作电位复极化期心肌动作电位复极化期心肌动作电位复极化期 Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+内流内流内流内流心肌收缩性降低心肌收缩性降低心肌收缩性降低心肌收缩性降低pp高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症心肌传导性心肌传导性心肌传导性心肌传导性单向阻滞和传导缓慢单向阻滞和传导缓慢单向阻滞和传导缓慢单向阻滞和传导缓慢形成形成形成形成兴奋折返（兴奋折返（兴奋折返（兴奋折返（reentryreentryreentryreentry）心律失常心律失常心律失常心律失常心输出量心输出量心输出量心输出量 心衰心衰心衰心衰11（三）心律失常（三）心律失常(尤其是快速型心律失常尤其是快速型心律失常尤其是快速型心律失常尤其是快速型心律失常)心率心率心率心率 舒张期缩短舒张期缩短舒张期缩短舒张期缩短冠脉血流冠脉血流冠脉血流冠脉血流 心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量 房室活动房室活动房室活动房室活动协调性紊乱协调性紊乱协调性紊乱协调性紊乱心肌缺血、缺氧心肌缺血、缺氧心肌缺血、缺氧心肌缺血、缺氧心室充盈心室充盈心室充盈心室充盈 心泵功能心泵功能心泵功能心泵功能 心输出量心输出量心输出量心输出量 12（四）（四）妊娠与分娩妊娠与分娩妊娠期血容量妊娠期血容量（临产期（临产期）分娩时疼痛、精神紧张分娩时疼痛、精神紧张稀释性贫血稀释性贫血高动力循环状态高动力循环状态心率心率 心搏出量心搏出量收缩阻力收缩阻力心率心率交交感一肾上腺髓质系统兴奋感一肾上腺髓质系统兴奋静脉回流静脉回流 小血管收缩小血管收缩心脏前负荷心脏前负荷（左室）后负荷（左室）后负荷 心肌耗氧量心肌耗氧量和冠脉流量和冠脉流量 心输出量心输出量13三、心力衰竭的分类三、心力衰竭的分类（一）按发生部位（一）按发生部位：左心衰竭左心衰竭 右右心衰竭心衰竭 全全心心 衰竭衰竭（二）按发生速度：（二）按发生速度：急性心衰：急性心衰：发病急、代偿不充分、发病急、代偿不充分、BPBP 慢性心衰：慢性心衰：发病缓慢、代偿充分、发病缓慢、代偿充分、BPBP正正常常14 （三）按心衰时心输出量：（三）按心衰时心输出量：高输出量型心衰：高输出量型心衰：心输出量绝对值高于心输出量绝对值高于正常。（见于甲亢、严重贫血、正常。（见于甲亢、严重贫血、VitVit B1 B1缺乏、缺乏、动动-静脉瘘等）静脉瘘等）低输出量型心衰：低输出量型心衰：心输出量绝对值低于心输出量绝对值低于正常。（见于绝大多数心衰病人）正常。（见于绝大多数心衰病人）15低输出量低输出量型心衰型心衰高输出量高输出量型心衰前型心衰前高输出量高输出量型心衰型心衰正常心正常心输出量输出量正常人正常人轻度心衰轻度心衰 心功能心功能1 12 2级，体力活动不受限或轻度受限级，体力活动不受限或轻度受限中度心衰中度心衰 心功能心功能3 3级，体力活动受限级，体力活动受限重度心衰重度心衰 心功能心功能4 4级，丧失体力活动能力级，丧失体力活动能力心功能一级心功能一级 在休息或轻体力活动情况下，可不出现心力衰竭的症在休息或轻体力活动情况下，可不出现心力衰竭的症状、体症状、体症 心功能二级心功能二级 体力活动略受限制，一般体力活动时可出现气急心悸体力活动略受限制，一般体力活动时可出现气急心悸 心功能三级心功能三级 体力活动明显受限制，轻体力活动即可出现心力衰竭体力活动明显受限制，轻体力活动即可出现心力衰竭的症状、体征，休息后可好转的症状、体征，休息后可好转 心功能四级心功能四级 安静情况下即可出现心力衰竭的临床表现，完全丧失安静情况下即可出现心力衰竭的临床表现，完全丧失体力活动能力，病情危重体力活动能力，病情危重 （四）按病情严重程度分类（四）按病情严重程度分类17收缩障碍性心衰收缩障碍性心衰 主要由心肌变性，细胞死主要由心肌变性，细胞死亡所致。见于高血压性心脏病、冠心病等。亡所致。见于高血压性心脏病、冠心病等。舒张障碍性心衰舒张障碍性心衰 心室充盈受限所致。见于心室充盈受限所致。见于心包炎、肥厚性心肌病、心肌纤维化等。心包炎、肥厚性心肌病、心肌纤维化等。（五）按发病机制分类（五）按发病机制分类18机体的代偿反应机体的代偿反应v完全代偿完全代偿：通过代偿反应，心排出量能满足机体正常活动而暂时不出现心力衰竭临床表现。v不完全代偿不完全代偿：心排出量仅能满足机体在安静状态下安静状态下的需要，已发生轻度心力衰竭者。v代偿失调或失代偿代偿失调或失代偿：心排出量不能满足机体安静状态下的需要，出现明显的心力衰竭表现。19一、心脏本身的代偿一、心脏本身的代偿（一）心率（一）心率（HRHR）意义：意义：1.1.可提高每分心输出量可提高每分心输出量 2.2.可提高舒张压，有利于冠脉的血液灌流。可提高舒张压，有利于冠脉的血液灌流。不利：不利：心率心率180180次次/min/min，使心肌耗氧量增高；使舒张期明显缩短，使心肌耗氧量增高；使舒张期明显缩短 1.1.心输出量心输出量BPBP压力感受器压力感受器CNSCNS兴奋性兴奋性2.2.心室舒张末期容积或压力心室舒张末期容积或压力右房和腔静脉淤血右房和腔静脉淤血压力或压力或容量感受器容量感受器心率加快心率加快3.3.缺氧缺氧化学感受器化学感受器呼吸加深加快呼吸加深加快影响循环功能影响循环功能心率心率20(二二)心脏扩张心脏扩张心腔心腔紧张原性扩张紧张原性扩张：心肌收缩力增强心肌收缩力增强2.2 m 收缩力最大收缩力最大CO肌节长度肌节长度 2.4 m 收缩力收缩力CO 3.65 m 不能收缩不能收缩肌原性扩张肌原性扩张心脏心脏肌源性扩张肌源性扩张：心肌收缩力丧失或减弱心肌收缩力丧失或减弱21（1 1）概）概 念：念：心肌细胞体积心肌细胞体积(直径、长度和直径、长度和肌节数量肌节数量)增大并伴间质增生的心脏重量增加。增大并伴间质增生的心脏重量增加。但心肌细胞数量并无增加。但心肌细胞数量并无增加。（三）心肌肥大（三）心肌肥大 myocardial hypertrophy hypertrophyhypertrophy体积体积22（2 2）心肌肥大的）心肌肥大的2 2种形式：种形式：心肌肥大表现为心肌肥大表现为向心性向心性和和离心性离心性肥大肥大v向心性肥大向心性肥大指心脏室壁增厚、重量增加，无明指心脏室壁增厚、重量增加，无明显的心腔扩大，主要是由于心脏长期显的心腔扩大，主要是由于心脏长期压力负荷压力负荷过过度所致。度所致。v离心性肥大离心性肥大是指明显的心腔扩张，室壁稍厚，是指明显的心腔扩张，室壁稍厚，心脏重量增加，往住由长期心脏重量增加，往住由长期容量负荷过度容量负荷过度引起。引起。23心肌肥大心肌肥大概念概念向心性肥大向心性肥大离心性肥大离心性肥大分分类类机制机制意意义义增加心肌的收缩力增加心肌的收缩力 维持心输出量维持心输出量 降低室壁张力降低室壁张力 降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 减轻心脏负担减轻心脏负担 负面影响：缺氧负面影响：缺氧能量代谢障碍能量代谢障碍心肌收缩性减弱心肌收缩性减弱压力负荷和牵张刺激压力负荷和牵张刺激磷酸酯酶系统磷酸酯酶系统蛋白激酶蛋白激酶C C；儿茶酚胺儿茶酚胺或或受体受体G G蛋白激活蛋白激活AMPAMP系统和蛋白激酶系统和蛋白激酶 A A激活激活；血管紧张素血管紧张素 G G蛋白和磷脂酶蛋白和磷脂酶CC蛋白激酶蛋白激酶C C和钙调蛋白依和钙调蛋白依 赖的蛋白激酶激活；赖的蛋白激酶激活；心肌肥大信号心肌肥大信号细胞核细胞核 基因反应基因反应 心肌肥大心肌肥大压压力力负负荷荷心心肌肌纤纤维维呈呈并并联联性性增增生生肌肌纤纤维维变变粗粗心室壁厚度增加心室壁厚度增加容量负荷容量负荷心肌纤维心肌纤维呈呈串联性串联性增增生生肌纤维肌纤维长度增加长度增加 心腔扩大心腔扩大心肌细胞体心肌细胞体积增大，重积增大，重量增加量增加向心性肥大向心性肥大离心性肥大离心性肥大心肌肥大的心肌肥大的2 2种形式：种形式：25(一一)血容量增加血容量增加:(二二)血流重分布：血流重分布：全身性血液重新分布全身性血液重新分布(三三)红细胞增多：红细胞增多：缺氧通过使肾脏的促红细胞缺氧通过使肾脏的促红细胞生成素释放增加生成素释放增加(四四)组织细胞利用氧的能力增强：组织细胞利用氧的能力增强：组织细组织细胞内线粒体数增加和线粒体生物氧化酶活性增加胞内线粒体数增加和线粒体生物氧化酶活性增加二、心脏以外的代偿二、心脏以外的代偿 26(一一)血容量增加血容量增加 BP肾灌注肾灌注 机制：机制：GFR 交感交感 肾上腺髓质兴奋肾上腺髓质兴奋 肾素肾素 血管紧张素血管紧张素 醛固酮系统激活醛固酮系统激活 肾内血流重分布肾内血流重分布 钠水重吸收钠水重吸收 滤过分数（滤过分数（FF）醛固酮醛固酮ADH ANP 意义：积极作用意义：积极作用心室充盈心室充盈CO维持动脉血压维持动脉血压 不利影响不利影响心性水肿，心脏负荷心性水肿，心脏负荷耗氧耗氧27(二二)循环血液重新分配循环血液重新分配 心输出量减少时心输出量减少时心输出量减少时心输出量减少时oo减少次要器官减少次要器官减少次要器官减少次要器官（皮肤、骨骼（皮肤、骨骼（皮肤、骨骼（皮肤、骨骼肌和腹腔内脏肌和腹腔内脏肌和腹腔内脏肌和腹腔内脏等）的供血比等）的供血比等）的供血比等）的供血比例例例例oo以保证重要脏以保证重要脏以保证重要脏以保证重要脏器（心、脑）器（心、脑）器（心、脑）器（心、脑）的血液供应。的血液供应。的血液供应。的血液供应。28循环血液重新分配代偿能力有限：循环血液重新分配代偿能力有限：次要脏器血管长期收缩次要脏器血管长期收缩次要脏器血管长期收缩次要脏器血管长期收缩缺血和酸中毒缺血和酸中毒缺血和酸中毒缺血和酸中毒缺血后过度缺血后过度缺血后过度缺血后过度充血充血充血充血（血液二次重分配）血液二次重分配）血液二次重分配）血液二次重分配）重要脏器血流量重要脏器血流量重要脏器血流量重要脏器血流量血管长期收缩血管长期收缩血管长期收缩血管长期收缩外周阻力增加外周阻力增加外周阻力增加外周阻力增加加重衰竭心脏后负荷加重衰竭心脏后负荷加重衰竭心脏后负荷加重衰竭心脏后负荷 心输出量减少；心输出量减少；心输出量减少；心输出量减少；静脉收缩静脉收缩静脉收缩静脉收缩回心血量回心血量回心血量回心血量前负荷前负荷前负荷前负荷心衰加重心衰加重心衰加重心衰加重 因而，这只是一种暂时性的代偿机制，只在急性或轻、因而，这只是一种暂时性的代偿机制，只在急性或轻、因而，这只是一种暂时性的代偿机制，只在急性或轻、因而，这只是一种暂时性的代偿机制，只在急性或轻、中度心力衰竭时才具有代偿意义。中度心力衰竭时才具有代偿意义。中度心力衰竭时才具有代偿意义。中度心力衰竭时才具有代偿意义。29心肌改建的概念心肌改建的概念o心肌改建心肌改建(myocardial remodeling)myocardial remodeling)是指心脏组是指心脏组织对血流动力学紊乱、神经体液及血液理化织对血流动力学紊乱、神经体液及血液理化等损伤因素所发生的一切结构和功能的适应性等损伤因素所发生的一切结构和功能的适应性改变。改变。o在结构上表现为细胞表型改变、增生、纤维化、在结构上表现为细胞表型改变、增生、纤维化、肌层细胞重排、管腔比例改变等。肌层细胞重排、管腔比例改变等。o在功能上表现为顺应性降低，反应性改变等在功能上表现为顺应性降低，反应性改变等30 心力衰竭的发病机制心力衰竭的发病机制复习内容：复习内容：心肌收缩的细胞和分子生物学基础心肌收缩的细胞和分子生物学基础 1 1心肌细胞的组成心肌细胞的组成肌原纤维：由基本功能单位肌原纤维：由基本功能单位肌节肌节组成组成肌膜、横管系统、肌浆网肌膜、横管系统、肌浆网（sarcoplasmic reticulum,SR）膜系统：膜系统：核：代谢和遗传控制中心核：代谢和遗传控制中心线粒体：能量供应站线粒体：能量供应站心心肌肌细细胞胞312.2.2.2.正常心肌舒缩的分子基础正常心肌舒缩的分子基础正常心肌舒缩的分子基础正常心肌舒缩的分子基础钙离子钙离子ATP（为粗、细肌丝的滑动提供能源）为粗、细肌丝的滑动提供能源）收缩蛋白收缩蛋白肌球蛋白肌球蛋白肌动蛋白肌动蛋白粗肌丝粗肌丝细肌丝细肌丝肌节肌节调节蛋白调节蛋白向肌球蛋白向肌球蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白向肌球蛋白亚单位向肌球蛋白亚单位钙结合亚单位钙结合亚单位抑制亚单位抑制亚单位兴奋的电信号转化为机械收缩的中介兴奋的电信号转化为机械收缩的中介32心肌兴奋心肌兴奋胞浆胞浆Ca2+Ca2+与与调节蛋白调节蛋白结合结合肌球蛋白肌球蛋白头部和头部和肌动蛋白肌动蛋白结合结合形成形成横桥横桥与肌球蛋白结合的与肌球蛋白结合的ATP水解释放出能量水解释放出能量肌动蛋白滑动肌动蛋白滑动心肌收缩心肌收缩34心力衰竭的发病机制心力衰竭的发病机制一、心肌收缩功能障碍一、心肌收缩功能障碍二、心肌舒张功能异常二、心肌舒张功能异常三三、心脏各部舒缩活动不协调心脏各部舒缩活动不协调 35一、心肌收缩功能障碍一、心肌收缩功能障碍收缩相关蛋白质丧失收缩相关蛋白质丧失能量的生成能量的生成-储存储存-利用障碍利用障碍兴奋兴奋-收缩偶联障碍收缩偶联障碍心肌肥大的不平衡生长心肌肥大的不平衡生长心肌收缩性心肌收缩性（myocardialcontractility）:指心肌接受有效刺激后产生张力和缩短的能力，是指心肌接受有效刺激后产生张力和缩短的能力，是决定心输出量最重要的因素。决定心输出量最重要的因素。361 1.细胞坏死细胞坏死(necrosis)necrosis)原发损害：原发损害：原发损害：原发损害：梗死、心肌炎、中毒、心肌病梗死、心肌炎、中毒、心肌病梗死、心肌炎、中毒、心肌病梗死、心肌炎、中毒、心肌病继发继发继发继发损害：损害：损害：损害：负荷负荷负荷负荷、肥厚、舒张期短、肥厚、舒张期短、肥厚、舒张期短、肥厚、舒张期短缺血缺血缺血缺血胶原胶原胶原胶原物质交换物质交换物质交换物质交换高浓度高浓度高浓度高浓度NENENENE、ATATATAT直接毒性作用直接毒性作用直接毒性作用直接毒性作用细胞坏死细胞坏死溶酶体破裂溶酶体破裂溶酶体酶释放溶酶体酶释放收缩蛋白收缩蛋白调节蛋白调节蛋白收缩性收缩性临床上：临床上：引起心肌坏死最常见的原因是引起心肌坏死最常见的原因是急性心肌梗死急性心肌梗死(一一)收缩相关蛋白质丧失收缩相关蛋白质丧失372 2.细胞凋亡细胞凋亡(apoptosis)apoptosis)凋亡指数凋亡指数（凋亡细胞数（凋亡细胞数/每每100个细胞）达个细胞）达35.5 (N:0.20.4%）凋亡相关因素：凋亡相关因素：氧化应激氧化应激儿茶酚胺自氧化、促炎性因子引起儿茶酚胺自氧化、促炎性因子引起 呼吸爆发、黄嘌呤氧呼吸爆发、黄嘌呤氧化酶激活、化酶激活、磷脂酶磷脂酶A2A2活化活化细胞因子生成过多细胞因子生成过多 TNF-TNF-、IL-1IL-1、IL-6IL-6、IFNIFN等等钙稳态失衡钙稳态失衡线粒体功能异常线粒体功能异常38(二二)心肌能量代谢障碍心肌能量代谢障碍 能量产生能量产生能量储存能量储存能量利用能量利用脂肪酸脂肪酸乳酸乳酸丙酮酸丙酮酸葡萄糖葡萄糖氨基酸氨基酸乙酰 草酰 琥珀CoA 乙酸 酸CPATPADPPiActinActin+MyosinCa2+fCa2+bCO2O2HH2O做功Ca2+去极化心肌能量代谢示意图心肌能量代谢示意图39(1)能量生成障碍：能量生成障碍：严重严重缺血缺氧缺血缺氧(冠心病、贫血、休克）冠心病、贫血、休克）VItB1VItB1缺乏缺乏丙酮酸丙酮酸氧化脱羧障碍氧化脱羧障碍 过度肥大心肌过度肥大心肌线粒体线粒体及毛细血管数量相对及毛细血管数量相对ATPATP缺乏影响心肌收缩性的途径：缺乏影响心肌收缩性的途径：肌球蛋白头部的肌球蛋白头部的ATPATP酶水解酶水解ATPATP减少减少CaCa2+2+转运及分布异常转运及分布异常心肌细胞不能维持正常的胞内离子环境心肌细胞不能维持正常的胞内离子环境心肌蛋白合成减少心肌蛋白合成减少(2)能量利用障碍：能量利用障碍：肌球蛋白头部肌球蛋白头部ATP酶活性下降酶活性下降（肥大心肌）（肥大心肌）1.1.心肌能量代谢紊乱心肌能量代谢紊乱40肌球蛋白肌球蛋白Ca2+-Mg2+-ATPase活性降低活性降低41肌球蛋白肌球蛋白ATPase活性降低活性降低化学能机械能肌球蛋白ATP酶组成活性最高较低最低肌球蛋白同工酶比较肌球蛋白同工酶比较V1V2V3代偿状态时，代偿状态时，V1增多；失代偿时，增多；失代偿时，V3增多。增多。42(三三)心肌兴奋心肌兴奋-收缩偶联障碍收缩偶联障碍 肌浆网肌浆网CaCa2+2+处理功能障碍处理功能障碍肌浆网摄取肌浆网摄取CaCa2+2+能力能力 ：ATPATP，PLNPLN磷酸化减弱磷酸化减弱心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧ATPATP肌浆网肌浆网CaCa2+2+泵活性泵活性CaCa2+2+本身酶蛋白含量本身酶蛋白含量心力衰竭心力衰竭心肌内心肌内NENE-受体下调受体下调受磷蛋白（受磷蛋白（PLNPLN）磷酸化磷酸化肌浆网肌浆网Ca2+摄取能力摄取能力非磷酸化受磷蛋白（非磷酸化受磷蛋白（PLNPLN）43肌浆网储存肌浆网储存CaCa2+2+：（钙储存蛋白量为减少）：（钙储存蛋白量为减少）SR摄取摄取+线粒体摄取线粒体摄取胞膜胞膜Na+/Ca2+交换的交换的Ca2+外排功能代偿性增强外排功能代偿性增强后后 果：果：心肌收缩时释放到胞浆中心肌收缩时释放到胞浆中Ca2+的减少，心肌收缩性降低的减少，心肌收缩性降低44肌浆网释放肌浆网释放CaCa2+2+：RyR RyR，酸中毒，酸中毒CaCa2+2+与肌浆网结合牢固与肌浆网结合牢固vCaCa2+2+通道受体蛋白及其表达通道受体蛋白及其表达v肌浆网肌浆网CaCa2+2+储存减少储存减少vH H+Ca Ca2+2+与钙储存蛋白结合紧密与钙储存蛋白结合紧密后后 果：果：心肌收缩时释放到胞浆中心肌收缩时释放到胞浆中CaCa2+2+的减少，心肌收缩性降低的减少，心肌收缩性降低45 胞外胞外CaCa2+2+内流内流46 各种原因引起的心肌细胞各种原因引起的心肌细胞酸中毒酸中毒，可导致，可导致Ca2+与肌钙蛋白结与肌钙蛋白结合障碍，影响到合障碍，影响到心肌兴奋心肌兴奋收缩偶联过程：收缩偶联过程：H竞争肌钙蛋白的结合位置（竞争肌钙蛋白的结合位置（TnC）酸中毒时酸中毒时Ca2+与肌浆网结合牢固，除极化时释放与肌浆网结合牢固，除极化时释放Ca2+缓慢缓慢 酸中毒可引起高钾血症酸中毒可引起高钾血症肌钙蛋白与肌钙蛋白与CaCa2+2+结合障碍结合障碍心肌兴奋心肌兴奋-收缩偶联的关键点：收缩偶联的关键点：CaCa2+2+与肌钙蛋白结合与肌钙蛋白结合 要求要求：CaCa2+2+上升到收缩的阈值（上升到收缩的阈值（1010-5-5mol/L)mol/L)肌钙蛋白活性正常肌钙蛋白活性正常47CaCa2+2+内流内流 肌浆网摄取、肌浆网摄取、释放释放 CaCa2+2+竞争性抑制竞争性抑制CaCa2+2+与肌钙蛋白结合与肌钙蛋白结合兴奋兴奋-收缩偶联障碍收缩偶联障碍(四四)肥大心肌的不平衡生长肥大心肌的不平衡生长1.1.心肌的增长超过心肌的增长超过交感神经轴突交感神经轴突的增长，心肌内的增长，心肌内NENE含量含量 2.2.肥大心肌血液供应减少：肥大心肌血液供应减少：毛细血管数目毛细血管数目不能按比例增长不能按比例增长、口径变小、血液弥散距离增大等；、口径变小、血液弥散距离增大等；3.3.肥大心肌肥大心肌表面积与重量表面积与重量之比降低，之比降低，CaCa2+2+内流内流4.4.单位体积心肌单位体积心肌线粒体线粒体数目数目，功能障碍，功能障碍5.5.肌球蛋白肌球蛋白ATPATP酶活性酶活性降低：降低：V1V1同工酶同工酶，V3V3同工酶同工酶含义：心脏重量的增加与心功能增强不成比例含义：心脏重量的增加与心功能增强不成比例过度肥大：过度肥大：心脏重量心脏重量 500g左室重量左室重量 200g49收缩性下降的机制收缩性下降的机制心肌收缩性减弱心肌收缩性减弱心肌收缩性减弱心肌收缩性减弱能量代谢异常能量代谢异常生成生成障碍障碍利用利用障碍障碍心肌细胞的坏心肌细胞的坏死和凋亡死和凋亡兴奋兴奋 -收缩收缩藕联障碍藕联障碍心肌重构的心肌重构的失代偿失代偿钙离子钙离子与肌钙与肌钙蛋白结蛋白结合障碍合障碍钙离子钙离子内流障内流障碍碍钙离子钙离子 摄取摄取 储存储存 释放释放50二、心脏舒张功能异常二、心脏舒张功能异常(一一)CaCa2 2复位延迟复位延迟(二二)肌球肌动蛋白复合体解离障碍肌球肌动蛋白复合体解离障碍(三三)心室舒张势能减少心室舒张势能减少(四四)心室顺应性降低心室顺应性降低心脏舒张心脏舒张是保证心室有足够的血液充盈的基本因素是保证心室有足够的血液充盈的基本因素心室充盈量心室充盈量、弹性回缩力、弹性回缩力、心室僵硬度、心室僵硬度 -心室舒张功能心室舒张功能机制：机制：51(一一)CaCa2 2复位延迟复位延迟心肌缺血、缺氧等心肌缺血、缺氧等Ca 2与肌钙蛋白解离障碍与肌钙蛋白解离障碍肌浆钙降低速度慢肌浆钙降低速度慢肌质网摄取、结合钙的能力肌质网摄取、结合钙的能力ATPNa -Ca 2交换交换酸中毒酸中毒钙泵活性钙泵活性52(二二)肌球肌球肌动蛋白复合体肌动蛋白复合体(横桥横桥)解离障碍解离障碍 心肌舒张首先需拆除横桥，该过程不仅需要心肌舒张首先需拆除横桥，该过程不仅需要CaCa2+2+与肌钙蛋白解离，尚须与肌钙蛋白解离，尚须ATPATP的参与。的参与。心肌缺血、缺氧时，由于肌钙蛋白与心肌缺血、缺氧时，由于肌钙蛋白与CaCa2+2+亲亲和力增加使和力增加使CaCa2+2+难以解脱。更重要的是难以解脱。更重要的是由于由于ATPATP缺乏，使肌球缺乏，使肌球-肌动蛋白复合体难以分离肌动蛋白复合体难以分离以致严重影响心脏的舒张充盈。以致严重影响心脏的舒张充盈。53(三三)心脏舒张势能降低心脏舒张势能降低 心室的收缩作用减弱心室的收缩作用减弱 冠脉灌流减少、心室内压过冠脉灌流减少、心室内压过高高uu冠状动脉粥样硬化、冠脉内血栓冠状动脉粥样硬化、冠脉内血栓冠状动脉粥样硬化、冠脉内血栓冠状动脉粥样硬化、冠脉内血栓形成、室壁张力或和心室内压增大形成、室壁张力或和心室内压增大形成、室壁张力或和心室内压增大形成、室壁张力或和心室内压增大（高血压、心肌病）（高血压、心肌病）（高血压、心肌病）（高血压、心肌病）以致以致以致以致冠脉难以冠脉难以冠脉难以冠脉难以快速充盈快速充盈快速充盈快速充盈时，舒张势能降低，影响时，舒张势能降低，影响时，舒张势能降低，影响时，舒张势能降低，影响心室的舒张。心室的舒张。心室的舒张。心室的舒张。uu当心肌受损或心衰时，收缩末期心脏构型改变不明显，当心肌受损或心衰时，收缩末期心脏构型改变不明显，当心肌受损或心衰时，收缩末期心脏构型改变不明显，当心肌受损或心衰时，收缩末期心脏构型改变不明显，心脏的心脏的心脏的心脏的舒张势能亦减弱舒张势能亦减弱舒张势能亦减弱舒张势能亦减弱-舒张功能障碍舒张功能障碍舒张功能障碍舒张功能障碍54(四四)心室顺应性降低心室顺应性降低心室顺应性心室顺应性:指心室在单位压力变化所引起的容积改变指心室在单位压力变化所引起的容积改变(dv/dp)dv/dp)原原 因：因：心肌肥大、心肌炎、水肿、纤维化、间质增生等心肌肥大、心肌炎、水肿、纤维化、间质增生等临床意义：临床意义：左心衰竭（肺淤血、肺水肿）左心衰竭（肺淤血、肺水肿）机制：机制：心室顺应性心室顺应性心室充盈障碍心室充盈障碍心输出量心输出量舒张末期压力舒张末期压力静脉回流障碍静脉回流障碍55心室顺应性降低心室顺应性降低心室顺应性常以心室舒张未期压力(纵轴)-容积(横轴)曲线(P-V曲线)表示之。abc舒张舒张末期末期压力压力舒张末期容积舒张末期容积a 顺应性降低顺应性降低b 顺应性正常顺应性正常c 顺应性升高顺应性升高图图13-4 13-4 心室压力心室压力-容积容积(P-V)P-V)曲线示意图曲线示意图56舒张障碍舒张障碍心肌舒张功能障碍心肌舒张功能障碍心肌舒张功能障碍心肌舒张功能障碍钙离子复位迟缓钙离子复位迟缓钠钙钠钙交换交换体钙体钙离子离子亲和亲和力下力下降降ATPATP不足不足钙离钙离子泵子泵活性活性下降下降肌球肌球 肌动复肌动复合体解离障碍合体解离障碍心室舒张势心室舒张势能减弱能减弱心室顺应性心室顺应性降低降低心肌心肌肥大肥大室壁室壁变厚变厚水水肿肿间质间质增生增生纤维纤维花花ATPATP不足不足心肌心肌肥大肥大室壁室壁变厚变厚间质间质增生增生纤维纤维花花57三、心脏各部分舒缩活动不协调三、心脏各部分舒缩活动不协调 各种病因各种病因心力衰竭心力衰竭心律失常心律失常CO区域性病变区域性病变病变部位与无病变部位舒缩活动不协调病变部位与无病变部位舒缩活动不协调病变轻的区域心肌舒缩活动病变轻的区域心肌舒缩活动病变重的区域心肌完全丧失收缩功能病变重的区域心肌完全丧失收缩功能非病变区心肌功能相对正常非病变区心肌功能相对正常58第四节第四节 心衰时机体的主要功能代谢变化心衰时机体的主要功能代谢变化肺循环瘀血（左心衰）肺循环瘀血（左心衰）体循环淤血（右心衰）体循环淤血（右心衰）低排出量综合症低排出量综合症三方面的表现：三方面的表现：(血流动力学）血流动力学）59肺循环瘀血（左心衰）肺循环瘀血（左心衰）劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸夜间阵发呼吸困难夜间阵发呼吸困难（一）呼吸困难（一）呼吸困难（二）肺水肿（二）肺水肿急性左心衰急性左心衰最严重的表现最严重的表现60呼吸系统变化呼吸系统变化 左心衰竭能导致肺淤血、肺水肿；因此主要的左心衰竭能导致肺淤血、肺水肿；因此主要的左心衰竭能导致肺淤血、肺水肿；因此主要的左心衰竭能导致肺淤血、肺水肿；因此主要的临床表现是呼吸困难临床表现是呼吸困难临床表现是呼吸困难临床表现是呼吸困难(dyspneadyspneadyspneadyspnea )。肺水肿肺水肿心力衰竭细胞心力衰竭细胞61劳力性呼吸困难：劳力性呼吸困难：1.1.概念概念：体力活动发生的呼吸困难，休息时减轻或消失体力活动发生的呼吸困难，休息时减轻或消失 体力活动体力活动需氧需氧但缺氧加剧，但缺氧加剧，COCO2 2 潴留潴留 呼吸中枢产生呼吸中枢产生“气急气急”的症状。的症状。体力活动体力活动心率心率舒张期舒张期冠脉灌注冠脉灌注 心肌缺氧心肌缺氧且左室充盈且左室充盈肺淤血肺淤血 体力活动体力活动回心血量回心血量肺淤血肺淤血肺顺应肺顺应性性 通气作功通气作功呼吸困难呼吸困难2.2.机制：机制：62端坐呼吸：端坐呼吸：1.1.概念：概念：心衰病人平卧可加重呼吸困难而被迫采取心衰病人平卧可加重呼吸困难而被迫采取 坐或半卧体位以减轻呼吸困难的状态坐或半卧体位以减轻呼吸困难的状态2.2.机制：机制：端坐时端坐时回心血量回心血量 肺淤血肺淤血 端坐时端坐时膈肌下移膈肌下移胸腔容积胸腔容积肺活量肺活量肺通气肺通气端坐时端坐时水肿液吸收水肿液吸收肺淤血肺淤血63夜间阵发性呼吸困难：夜间阵发性呼吸困难：（左心衰竭的典型表现）左心衰竭的典型表现）1.1.概念：概念：患者夜间入睡后因突感胸气紧闷被惊醒，在端坐患者夜间入睡后因突感胸气紧闷被惊醒，在端坐 咳喘后缓解咳喘后缓解.2.2.机制：机制：平卧平卧胸腔容积胸腔容积通气通气 入睡后入睡后迷走神经兴奋迷走神经兴奋支气管收缩支气管收缩 气道阻力气道阻力 人睡后人睡后中枢抑制中枢抑制反射敏感性反射敏感性肺淤血肺淤血 Pa Pa O O2 2刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢通气通气 憋醒憋醒3.3.心性哮喘：心性哮喘：夜间阵发性呼吸困难伴喘息夜间阵发性呼吸困难伴喘息64肺水肿肺水肿（急性左心衰最严重的表现）（急性左心衰最严重的表现）机制：机制：1 1毛细血管压毛细血管压 左心衰左心衰左室舒张末期压力左室舒张末期压力肺毛细血管压肺毛细血管压 超过其代偿能力超过其代偿能力肺水肿肺水肿 2 2毛细血管通透性毛细血管通透性 肺循环淤血肺循环淤血 肺泡通气血流失调肺泡通气血流失调缺氧缺氧 毛细血管通透性毛细血管通透性 肺水肿肺水肿 肺泡表面活性物质破坏肺泡表面活性物质破坏肺泡表面张力肺泡表面张力 毛细血管通透性毛细血管通透性 肺水肿肺水肿65体循环瘀血（右心衰）体循环瘀血（右心衰）（）静脉淤血和静脉压升高（）静脉淤血和静脉压升高表现：表现：颈静脉怒张颈静脉怒张 臂肺循环时间延长臂肺循环时间延长 肝颈回流征阳性等肝颈回流征阳性等机制：机制：水钠潴留、血容量扩大水钠潴留、血容量扩大 右心房压增高，静脉回流受阻右心房压增高，静脉回流受阻（二）水肿（心性水肿）（二）水肿（心性水肿）（三）肝肿大压痛（右心衰早期表现，（三）肝肿大压痛（右心衰早期表现，95-99%95-99%）肝功能异常肝功能异常66o体循环淤血体循环淤血 静脉淤血和静脉压升高水肿肝肿大压痛和肝功能异常体循环淤血的临床表现体循环淤血的临床表现体循环淤血的临床表现体循环淤血的临床表现67槟榔肝槟榔肝68低排出量综合征低排出量综合征-前向衰竭前向衰竭1 1）心输出量减少及心脏指数降低）心输出量减少及心脏指数降低 心输出量：心输出量：3.5-5.5L/min 3.5-5.5L/min 心脏指数心脏指数:2.5-3.5L/min.m:2.5-3.5L/min.m2 2(体表面积标准体表面积标准化后）化后）2 2）射血分数降低）射血分数降低 正常值：正常值：0.56-0.780.56-0.78 (每搏输出量每搏输出量/心脏舒张末容积心脏舒张末容积100%）3 3）心室充盈受损）心室充盈受损 肺毛细血管楔压：（肺毛细血管楔压：（6-12mmHg)6-12mmHg)左心房压、左心室舒张末压左心房压、左心室舒张末压 中心静脉压：（中心静脉压：（5-12cmH5-12cmH2 2O O）右心房压、右心室舒张末压）右心房压、右心室舒张末压4 4）心率增快：）心率增快：心悸（心力衰竭最早的和最明显的症状心悸（心力衰竭最早的和最明显的症状)1.1.心脏泵血功能降低心脏泵血功能降低692.2.心输出量不足心输出量不足 组织缺血组织缺血（一）皮肤苍白或发绀（一）皮肤苍白或发绀（二）疲乏无力、失眠、嗜睡（二）疲乏无力、失眠、嗜睡（三）尿量减少（三）尿量减少（四）心源性休克（四）心源性休克表表 现：现：70q 心输出量不足 疲乏无力、失眠疲乏无力、失眠嗜睡嗜睡 皮肤苍白或发皮肤苍白或发绀绀 尿量减少尿量减少 心源性休克心源性休克 表现形式表现形式表现形式表现形式71心力衰竭心力衰竭肺循环充血肺循环充血体循环淤血体循环淤血心输出量不足心输出量不足呼吸呼吸困难困难肺水肺水肿肿 颈静脉颈静脉怒张静怒张静脉压上脉压上升升水水肿肿肝功肝功能异能异常常皮肤皮肤苍白苍白发绀发绀疲乏疲乏无力无力失眠失眠嗜睡嗜睡血压偏低血压偏低脉压缩小脉压缩小心源性休心源性休克克尿尿少少72水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱1 1、钠水潴留、钠水潴留心性水肿心性水肿2 2、长期限制食盐及应用利尿剂、长期限制食盐及应用利尿剂低钠血症低钠血症3 3、继发性醛固酮增多及长期使用、继发性醛固酮增多及长期使用(排钾排钾)利尿剂利尿剂 低低钾钾血血症症及及低低镁镁血症血症4 4、低氧血症、低氧血症(循环性缺氧循环性缺氧和低张性缺氧和低张性缺氧)无氧无氧酵解酵解酸性代谢产物增酸性代谢产物增多多代谢性酸中毒代谢性酸中毒73第五节第五节 心力衰竭的防治原则心力衰竭的防治原则一、改善心脏的舒缩功能一、改善心脏的舒缩功能1.1.改善心脏的收缩性：选用正性肌力药物；改善心脏的收缩性：选用正性肌力药物；2.2.改善心肌舒张顺应性：选用钙拮抗剂。改善心肌舒张顺应性：选用钙拮抗剂。二、减轻心脏前、后负荷，提高心输出量二、减轻心脏前、后负荷，提高心输出量1.1.降低心脏后负荷：肼苯哒嗪；降低心脏后负荷：肼苯哒嗪；2.2.调整心脏前负荷：调整充盈压至适当水平；调整心脏前负荷：调整充盈压至适当水平；硝普钠能同时扩张动脉、静脉。硝普钠能同时扩张动脉、静脉。三、控制水肿，降低血容量：三、控制水肿，降低血容量：限制食盐、利尿药限制食盐、利尿药四、纠正水、电解质和酸碱紊乱四、纠正水、电解质和酸碱紊乱74心衰治疗新进展75Resynchronization Therapy For Heart Failuren方法方法:n心外膜途径心外膜途径n需要开胸需要开胸n风险大风险大n静脉途径静脉途径n方法较成熟方法较成熟n需要进入冠状动脉窦需要进入冠状动脉窦n需要用针对左室的导联需要用针对左室的导联目标:Pace Right and Left Ventricles76典型病例患者有患者有1010余年的风湿性心脏病史，曾余年的风湿性心脏病史，曾多次多次住院治疗。近住院治疗。近3 3月来月来又出现心慌、闷气，伴浮肿、腹胀，不能平卧而入院。又出现心慌、闷气，伴浮肿、腹胀，不能平卧而入院。体查：重病容，半坐卧位，颈静脉怒张。呼吸体查：重病容，半坐卧位，颈静脉怒张。呼吸36 36 次次/分，两肺分，两肺底可闻湿性罗音。心界向左右两侧扩大，心率底可闻湿性罗音。心界向左右两侧扩大，心率130 130 次次/分，分，BP BP 14.6/10.7 kPa(110/80 mmHg)14.6/10.7 kPa(110/80 mmHg)心尖部可闻心尖部可闻级收缩期吹风样级收缩期吹风样杂音及舒张期雷鸣样杂音。肝脏在右肋下杂音及舒张期雷鸣样杂音。肝脏在右肋下6 6 cmcm可触及，有压痛，可触及，有压痛，腹部有移动性浊音，骶部及下肢明显凹陷性水肿。腹腔抽出液腹部有移动性浊音，骶部及下肢明显凹陷性水肿。腹腔抽出液体为漏出液，血浆白蛋白体为漏出液，血浆白蛋白22 22 g/g/L L，球蛋白球蛋白15 15 g/Lg/L。771、根据发生部位，该患者属于哪类心力衰竭？2、该患者心功能分级是多少？3、患者为何不能平卧？4、简述患者心界向左右两侧扩大的病理生理机制。5、该患者水肿有何特点，如何发生?6、你认为本病例最好的治疗方法是什么？关于本病例，请回答下述问题：关于本病例，请回答下述问题：78v掌握心力衰竭的基本概念、原因和发生机制v掌握心衰发病过程中机体的代偿功能及其意义v熟悉心衰的诱因、代偿方式和心衰时机体机能和代谢的变化v了解心衰的分类和防治原则。?本章内容又多又乱，真烦啊！哪儿是重点呢？本章要求本章要求79