病理学消化系统病理课件

消化系统疾病消化系统疾病（上）（上）Diseases of the Digestive System中南大学湘雅医学院病理教研室中南大学湘雅医学院病理教研室 刘保安刘保安重点内容重点内容 胃 慢性胃炎 Chronic gastritis 消化性溃疡 Peptic ulcer 肿瘤 胃癌 Gastric carcinoma 食道癌 Esophageal carcinoma 大肠癌 Colorectal carcinoma 胃肠间质瘤 Gastrointestinal stromal tumor，GIST）肝癌 Carcinoma of the liver 肝 肝炎 Hepatitis 肝硬化 Liver cirrhosis一、慢一、慢 性性 胃胃 炎炎 （Chronic gastritis）Normal gastric mucosa固有腺:胃底腺、贲门腺、幽门腺胃底腺 主细胞、壁细胞、颈粘液细胞、内分泌细胞 主细胞 胃酶细胞，分泌胃蛋白酶原壁细胞 泌酸细胞，分泌盐酸 和内因子（一）概述一）概述 1.概念：非特异的胃粘膜慢性炎症。2.病变分布：胃窦部最常见，呈灶 性或弥漫性。3、类型 （1）慢性浅表性胃炎 chronic superficial gastritis （2）慢性萎缩性胃炎 chronic atrophic gastritis （3）肥厚性胃炎 hypertrophic gastritis （4）其它：疣状胃炎、肉芽肿性胃炎、嗜酸性 胃炎等。（二）慢性浅表性胃炎（二）慢性浅表性胃炎（Chronic superficial gastritis）1、部位：、部位：胃窦常见胃窦常见 2、病变（、病变（Morphology）胃镜：胃镜：充血充血 水肿水肿 分泌物分泌物 Chronic superficial Chronic superficial gastritisgastritis镜下：镜下：粘膜炎细胞浸润，粘膜炎细胞浸润，固有腺保持完整。固有腺保持完整。3、分级、分级（Grading）:轻，中，重三级轻，中，重三级Chronic superficial gastritis（三）慢性萎缩性胃炎（三）慢性萎缩性胃炎 （Chronic atrophic gastritis）1、概念（、概念（Conception）胃粘膜胃粘膜固有腺体萎缩固有腺体萎缩为特征的胃粘为特征的胃粘膜慢性炎，通常由慢性浅表性胃炎发展膜慢性炎，通常由慢性浅表性胃炎发展而来。而来。2、病变、病变（Morphology）大体大体（Gross appearance）粘膜皱襞变平或消失，粘膜皱襞变平或消失，细颗粒状；细颗粒状；颜色为灰白或灰黄；颜色为灰白或灰黄；血管清晰；血管清晰；chronic atrophic gastritisChronic atrophic gastritis 镜下镜下:粘膜全层慢性炎症；粘膜全层慢性炎症；固有腺体萎缩（分轻，中，固有腺体萎缩（分轻，中，重三级）；重三级）；化生（肠上皮、假幽门腺化生）；化生（肠上皮、假幽门腺化生）；可出血、活动性炎症；可出血、活动性炎症；Chronic atrophic gastritisChronic atrophic gastritisIntestinal Intestinal metaplasiametaplasia肠上皮化生：肠上皮化生：胃粘膜胃粘膜上皮由肠型上皮由肠型腺上皮取代，腺上皮取代，出现吸收细出现吸收细胞，杯状细胞，杯状细胞和潘氏细胞和潘氏细胞。胞。肠上皮化生肠上皮化生：(intestinal metaplasia)(intestinal metaplasia)分型：分型：完全型化生完全型化生(小肠型化生小肠型化生)：含吸收细胞及纹状缘；含吸收细胞及纹状缘；含杯状细胞和潘氏细胞含杯状细胞和潘氏细胞 分泌唾液酸粘液（分泌唾液酸粘液（Alcian BlueAlcian Blue染色阳性）染色阳性）不完全型化生不完全型化生 （结肠型化生）：（结肠型化生）：无吸收细胞及纹状缘；无潘氏细胞无吸收细胞及纹状缘；无潘氏细胞 分泌硫酸粘液（高铁二胺染色阳性）分泌硫酸粘液（高铁二胺染色阳性）与胃癌关系密切与胃癌关系密切Chronic atrophic gastritis with pseudopyloric metaplasia 假幽门腺化生:Pseudopyloric metaplasia 胃体和胃底腺体中的壁细胞、主细胞消失，由类似幽门腺的粘液细胞取代。Chronic atrophic gastritis with atypiaChronic atrophic gastritis with atypia、分型、分型 分、三型（两型形态类似）分、三型（两型形态类似）型：罕见，与自身免疫有关；型：罕见，与自身免疫有关；型：普通型型：普通型型：胆汁反流所致，炎症和萎缩不型：胆汁反流所致，炎症和萎缩不明显；表现为上皮增生，固有明显；表现为上皮增生，固有膜平滑肌增生，腺体囊状扩张。膜平滑肌增生，腺体囊状扩张。、型胃炎比较、型胃炎比较型型型型病因自身免疫病因自身免疫 HP HP感染感染部位胃体、胃底部位胃体、胃底 胃窦胃窦抗内因子、壁细胞抗体阳性阴性抗内因子、壁细胞抗体阳性阴性胃酸分泌下降正常或稍降胃酸分泌下降正常或稍降1212水平降低正常水平降低正常恶性贫血常有无恶性贫血常有无血清胃泌素升高低血清胃泌素升高低细胞增生有无细胞增生有无伴消化道溃疡无常有伴消化道溃疡无常有 One type of autoantibody demonstrated here is anti-parietal cell antibody.The bright green immunofluorescence is seen in the paritetal cells of the gastric mucosa.4、病因和发病机制 （Etiology and Pathogenesis）HP感染 慢性刺激 十二指肠液返流 自身免疫Helicobacter.pylori幽门螺杆菌 3.50.5um大小微弯曲棒状革兰氏阴性杆菌Helicobacter.pylori（四）肥厚性胃炎（hypertrophic gastritis）又称 Menetrier病。粘膜增厚，皱襞肥大，似脑回。分泌粘液细胞数量增加，腺体增生变长。（五）其它：疣状胃炎、肉芽肿性胃炎、嗜酸性 胃炎等。Hypertrophic gastritis“Menetriers disease”Hypertrophic gastritis “Menetriers disease”病因学分类病因学分类 自身免疫性慢性胃炎 Autoimmune chronic gastritis 幽门螺杆菌相关慢性胃炎 H.pylori-associated chronic gastritis 化学性(反流性)慢性胃炎 Chemical(reflux)chronic gastritis 其它类型 Other forms of chronic gastritis二、消化性溃疡二、消化性溃疡（peptic ulcer）（一）概述（一）概述 以胃或十二指肠形成形成溃疡为主要病变的慢性疾病。临床表现为周期性上腹痛、嗳气、返酸等症状，反复发作。十二指肠溃疡约70，胃溃疡约25，两者并存的复合性溃疡约5。This endoscopic image showsan ulcer of the posterior wall of gastric fundus.This is a barium meal which shows a large lesser curve gastric ulcer with typical radiating folds.（二）病理变化（胃溃疡）（二）病理变化（胃溃疡）1、肉眼、肉眼 （1）部位）部位 （2）数目）数目 （3）大小）大小 （4）形状）形状 （5）深度）深度 （6）边缘）边缘 （7）底部）底部 （8）切面）切面 （9）周围胃粘膜）周围胃粘膜 （10）浆膜面）浆膜面 十二指肠溃疡特点十二指肠溃疡特点gastric ulcerduodenal ulcer 2、镜下（底部）1）Zone of inflammatory exudate （渗出层）2）Zone of necrotic materials （坏死层）3）Zone of granulation tissue （肉芽组织层）4）Zone of collagenous scar （疤痕层）Necrotic materialsGranulation tissuescarinflammatory exudate（三）结局及合并症 （fate and complications）1、healing 2、hemorrhage 20-25 3、perforation 5%4、pyloric stenosis 2%-3%5、malignant transformation 1%Perfored ulcer（四）病因及发病机制粘膜防御屏障破坏，粘膜被胃酸和胃蛋白酶消化。相关因素：HP感染；神经内分泌功能失调：精神紧张，胃泌素瘤等；胆汁反流；非类固醇抗炎药(NSAIDs)、吸烟等。Defensive Factors Mucus Bicarbonate Prostaglandins Phospholipid membrane Cellular repair and migration Mucosal blood flowAggressive Factors Gastric acid Pepsin Bile Gastrin Medications H.PyloriHP破坏粘膜防御屏障的机制靶点 粘膜上皮细胞，血管内皮细胞直接作用尿素酶，蛋白酶、磷酸脂酶破坏细胞膜间接作用释放趋化因子、血小板激活因子：引起炎症、缺血；促进细胞和胃泌素细胞释放激素：刺激胃酸增加。Barry J.MarshallJ.Robin WarrenThe Nobel Prize in Physiology or Medicine 2005For their discovery of the bacterium Helicobacter pylori and its role in gastritis and peptic ulcer diseasePeptic ulcer an infectious disease!Helicobacter pylori causes life-long infectionThe infection is usually asymptomatic but can cause peptic ulcerMalignancies associated with Helicobacter pylori infectionDisease or not interaction between the bacterium and the human hostAntibiotics cure but can lead to resistanceMicrobial origin of other chronic inflammatory conditions?三、消化道常见恶性肿瘤三、消化道常见恶性肿瘤（一）胃癌（一）胃癌(Gastric carcinoma)1、概述概述2、病理变化、病理变化 1）早期胃癌）早期胃癌（early gastric carcinoma）病变限于粘膜下层以上，无论肿块大小，有否胃周淋巴结转移的癌。微小癌：微小癌：小胃癌：小胃癌：一点癌：一点癌：隆起型 表浅隆起型 肉眼 表浅型 表浅平坦型 表浅凹陷型 凹陷型 组织学分型：管状腺癌最多见，乳头状 腺癌其次，未分化癌最少。隆起型（隆起型（I型）型）表浅隆起型（表浅隆起型（IIa型）型）表浅平坦型（表浅平坦型（IIb型）型）表浅凹陷型（表浅凹陷型（IIc型）型）凹陷型（凹陷型（III型）型）早期胃癌的肉眼分型Excavated type 2）进展期胃癌）进展期胃癌 (advanced gastric carcinoma)肉眼类型肉眼类型 息肉型或蕈伞型息肉型或蕈伞型（polypoid or fungating type）溃疡型溃疡型（ulcerative type）浸润型浸润型（infiltrating type）Gastric carcinoma,polypoid typeGastric carcinoma,fungating typeGastric carcinoma,ulcerative typeLinitis plasticaLinitis plastica革囊胃指胃癌组织弥漫浸润致胃壁增厚、变硬、胃腔缩小、粘膜皱襞大部消失，其形状似皮革制成的囊袋。良、恶性溃疡病的肉眼鉴别特征 良性（胃溃疡）恶性（溃疡型胃癌）外形 圆、椭圆 不规则或火山口状大小 2cm 2cm深度 较深 较浅边缘 平整、不隆起 不规则、隆起底部 平坦 凹凸不平周围粘膜 皱襞向溃疡集中 皱襞中断、增粗、呈结节状Benign ulcerMalignant ulcer组织学类型组织学类型（Histological types）乳头状腺癌 papillary 管状腺癌 tubular 粘液腺癌 mucinous 印戒细胞癌 signet-ring cell 未分化癌 undifferentiatedPapillary adenocarcinomaTubular adenocarcinoma Mucinous adenocarcinomaSignet-ring cell carcinomaSquamous cell carcinomaUndifferentiated carcinoma3、扩散途径（Routes of spreading）直接扩散（Direct spreading）淋巴道转移（lymphatic metastasis）血道转移（hematogenous metastasis）种植性转移（implatation metastasis）Lymphatic metastasisLiver metastases from gastric carcinoma 胃粘液腺癌浸润到胃浆膜，脱落到腹腔，种植于腹壁及盆腔器官腹膜，形成新的转移癌。如果种植到卵巢，则形成卵巢的转移性粘液腺癌，称Krukenberg瘤。Krukenberg tumors4、病因和发病机制饮食、环境因素:如熏制品、亚硝酸盐、黄曲霉素、滑石粉等。HP感染 慢性炎症萎缩、肠化非典型增生 癌变浸润癌（二）食管癌二）食管癌（carcinoma of the esophagus）概述概述 食管粘膜上皮或腺体发生的恶性肿瘤食管粘膜上皮或腺体发生的恶性肿瘤好发部位好发部位中段下段上段中段下段上段 病理类型病理类型 早期癌早期癌 中晚期癌中晚期癌 早期癌 临床无明显临床症状，钡餐检查食管基本正常或管壁轻度局限性僵硬。病理学为原位癌、粘膜内癌，或侵犯粘膜下层，但无肌层浸润，无淋巴结转移。肉眼形态：髓质型 蕈伞型 溃疡型 缩窄型 组织学类型：鳞癌90%腺癌5%10%小细胞癌 腺鳞癌等中晚期癌：中晚期癌：出现临床症状，如进行性 吞咽困难等 This is a very advanced carcinoma of the lower one-third of the esophagus.This is a fungating medullary type of tumor which caused obstruction and presented as dysphagia.Barrett(巴雷特)食道因反流性食管炎等原因，食道下段的鳞状上皮由化生的腺上皮取代。在该基础上可发生消化性溃疡、非典型增生，癌变率约10，患者发生食道癌的危险性较正常人群高100倍，需定期内窥镜检查。Endoscopic views of Barrett esophagus Barretts esophagus in which there is gastric-type mucosa above the gastroesophageal junction（三）大肠癌 (Carcinoma of large intestine)1、概述 常见的恶性肿瘤 好发部位：依次为直肠（约50）、乙 状结肠（30）、盲肠及升结肠、横 结肠、降结肠及多中心发生。2、病理变化 早期：肿瘤限于粘膜下层，无淋巴结转 移。进展期：肿瘤已累及肠壁肌层。WHO关于早期结直肠癌的新观点关于早期结直肠癌的新观点Colorectal carcinoma arising in an adenoma intraepithelial In situ Intramucosal InvasiveHigh grade dysplasiaAdenoma,high-grade dysplasiaAdenoma,high-grade dysplasia(intramucosal carcinoma)肉眼类型 隆起型 溃疡型 浸润型 胶样型组织学类型 腺癌（乳头状腺癌、管状腺癌）粘液腺癌（印戒细胞癌）鳞癌 腺鳞癌 未分化癌大肠癌Dukes分期与预后分期肿瘤生长范围 五年生存率（）A 肿瘤限于粘膜层 100B1 肿瘤侵及肌层，但未穿透，无淋巴结转移 67B2 肿瘤穿透肌层，无淋巴结转移 54C1 肿瘤未穿透肌层，有淋巴结转移 43C2 肿瘤穿透肠壁，有淋巴结转移 22D 远处转移 极低大肠癌与腺瘤的关系大肠癌绝大多数来自于腺瘤，即所谓腺瘤腺癌顺序（adenoma-carcinoma sequence）。）增生性，幼年性息肉：与癌关系不大；）腺瘤：相关的癌前病变。管状腺瘤：癌变率5管状绒毛状腺瘤：癌变率26.5绒毛状腺瘤（4cm）:癌变率40）家族性腺瘤病：癌变率极高。Tubular adenomaadenomatous epithelium showing gland or tubule formation Villous adenoma typicalllytypicallly sessile sessile f fine fingerlets or villi that project perpendicularly from the muscularis mucosae to the outer tip of the adenomaTubulovillous adenoma Mixture of tubular and villous structureRatio between 1:44:1Familial adenomatous Polyposis Numerous small adenomas cover the colonic mucosa The inheritance pattern Is autosomal dominant.（四）胃肠间质瘤（四）胃肠间质瘤 （gastrointestinal stromal tumor，GIST）GIST定义定义 胃肠间质瘤是一种免疫表型上表达胃肠间质瘤是一种免疫表型上表达c-KIT蛋蛋白（白（CD117）、遗传上存在频发性）、遗传上存在频发性c-kit基因突变、基因突变、组织学上以富于梭形细胞、上皮样细胞、偶或多组织学上以富于梭形细胞、上皮样细胞、偶或多形性细胞呈束状或弥漫性排列为特征的胃肠道间形性细胞呈束状或弥漫性排列为特征的胃肠道间叶源性肿瘤（软组织肿瘤）。叶源性肿瘤（软组织肿瘤）。发病率发病率 GIST发病率约为发病率约为1 2/10万人万人 胃恶性肿瘤胃恶性肿瘤 2.2%小肠恶性肿瘤小肠恶性肿瘤 13.9%结直肠恶性肿瘤结直肠恶性肿瘤 0.1%软组织恶性肿瘤的软组织恶性肿瘤的 5；发病机制发病机制 GIST的发病机制与的发病机制与KIT信号通路的激活有关。信号通路的激活有关。KIT 是一种酪胺酸激酶跨膜是一种酪胺酸激酶跨膜受体蛋白受体蛋白,由位于染色体由位于染色体4q11q12 的的KIT原癌基因编码。原癌基因编码。KIT 的配体为干细胞因子的配体为干细胞因子(stem cell factor,SCF)SCF 与与KIT 在细胞在细胞膜外结合，后者成为二聚体并膜外结合，后者成为二聚体并 激活。激活。信号呈瀑布式向下游多种目标信号呈瀑布式向下游多种目标蛋白传递，其生理作用在于刺激细蛋白传递，其生理作用在于刺激细胞增殖，增强细胞存活能力。胞增殖，增强细胞存活能力。正常情况干细胞因子通过正常情况干细胞因子通过Kit TK信号传达信号传达C-Kit突变突变 Kit TK 被激活被激活 突变的突变的KIT不需不需SCF聚合聚合的磷酸化而同的磷酸化而同样具有活性。样具有活性。引发连续不引发连续不受抑制的受抑制的KIT 受体信号瀑布受体信号瀑布激活，导致细激活，导致细胞无法控制的胞无法控制的抗凋亡作用，抗凋亡作用，促使肿瘤发生促使肿瘤发生和肿瘤细胞快和肿瘤细胞快速生长。速生长。Cajal 细胞，细胞，CD117免疫染色免疫染色GISTGIST的组织来源的组织来源临床特点临床特点性别：性别：男性略多或男女相等；男性略多或男女相等；年龄：年龄：高峰年龄高峰年龄55-65岁，也常见于中年轻患者岁，也常见于中年轻患者 但儿童极罕见。但儿童极罕见。GIST Sites Stomach 50-60 Small bowel 20-30 Large bowel 10 Esophagus 5 Mesentery,Omentum Retroperitoneum rare病理学所见病理学所见大小不一，大小不一，境界清楚，境界清楚，但无包膜。但无包膜。位于：位于：肌壁间肌壁间 66%浆膜层、外浆膜层、外表面表面 26%粘膜下、突粘膜下、突起息肉状起息肉状 8%Gastric GIST Tumoral nodules under the gastric mucosa GIST tumor arising in small bowel.Note the mass lies underneath and is separate from the bowel mucosal layer and there is no disruption of the overlying mucosa.The deep location of the tumor makes it difficult to obtain endoscopic biopsies in many cases.Colonic GIST Colonic GIST 组织形态组织形态 两种基本的细胞类型两种基本的细胞类型 梭形细胞梭形细胞 70 上皮样细胞上皮样细胞 15 混合型混合型 15梭形细胞梭形细胞 上皮样细胞上皮样细胞 梭形细胞和上皮样细胞混合梭形细胞和上皮样细胞混合CD117 staining in spindle cell GISTCD117 staining in spindle cell GISTGIST的生物学行为的生物学行为 至今尚无可靠指标预测至今尚无可靠指标预测GISTGIST的生物学行的生物学行为；为；推荐依据肿瘤大小和核分裂数来估计转移推荐依据肿瘤大小和核分裂数来估计转移的危险性；的危险性；认为至少在目前使用认为至少在目前使用“良性良性”GIST”GIST这一术这一术语是不明智的。语是不明智的。Risk of Aggressive BehaviorRisk of Aggressive Behaviorin GI Stromal Tumorsin GI Stromal TumorsRiskRiskSizeSizeMitosesMitoses(per 50 hpf)(per 50 hpf)Very lowVery low 2 cm 2 cm 5 5LowLow2-5 cm2-5 cm55IntermediateIntermediate556-106-105-105-10555551010Any numberAny numberAny sizeAny size1010From:Fletcher,CDM et al.2002 Hum.Pathol.33:459-465治疗和预后治疗和预后 手术一度为唯一治疗手段；术后复发手术一度为唯一治疗手段；术后复发 率高；率高；对放疗、化疗不敏感，邻近胃肠组织对放疗、化疗不敏感，邻近胃肠组织 易受损伤；易受损伤；5 5年总生存率：年总生存率：2828-65-65；新的治疗方法新的治疗方法 酪胺酸激酶受体抑制剂治疗酪胺酸激酶受体抑制剂治疗 甲磺酸伊马替尼甲磺酸伊马替尼(imatinib mesylate)（商品名商品名:格列卫格列卫，Glivic 或或 Gleevec）为苯胺嘧啶的衍生物，是一特异性的酪氨酸激为苯胺嘧啶的衍生物，是一特异性的酪氨酸激酶抑制剂。酶抑制剂。2001 年年5 月被月被FDA 批准用于治疗慢性批准用于治疗慢性粒细胞白血病粒细胞白血病(CML),2003年又被年又被FDA批准用于批准用于治疗治疗GIST。Imatinib 阻断信号传导阻断信号传导特点特点 为口服胶囊剂，使用方便；为口服胶囊剂，使用方便；适用于没能切除干净和适用于没能切除干净和/或有转移的恶性或有转移的恶性GISTGIST；PDGFR 突变所致的突变所致的GIST同样有效；同样有效；53%53%有确定的反应，肿瘤减小有确定的反应，肿瘤减小50%50%96%96%；28%28%病情稳定。病情稳定。完全无反应者很少；完全无反应者很少；长期治疗中的轻长期治疗中的轻/中度毒副作用可处理；中度毒副作用可处理；价格贵价格贵 对其它软组织肉瘤疗效很小或无效；对其它软组织肉瘤疗效很小或无效；远期疗效、停药后是否复发、复发后再用是否耐药等问远期疗效、停药后是否复发、复发后再用是否耐药等问 题目前尚不能回答。题目前尚不能回答。